View
251
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
4/12/2015 1
الهيئة القومية للكهرباء
2004يناير –إجتماع مدراء المحطات
:إعداد
أحمد علي الماحي/ المهندس
تحليل الحوادث و فصل الوحدات
(الوسائل و نماذج التقارير)
الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم
الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 2
المحتويات
األهداف.
(.عظم السمكة و شكل الشجرة)وسائل التحليل
أمثلة لحوادث مختلفة.
إستعراض نماذج التقارير و األمثلة.
النقاش و األسئلة.
الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 3
األهداف
منع تكرار الحوادث و األعطال لرفع معدل الجاهزية و
.مستوى السالمة
بحث و تحديد األسباب الجذرية للحدث.
وضع الحلول الفاعلة .
تطبيق خطة العمل المتفق عليها .
ة تحسين و تفعيل روح الفريق و العمل الجماعي و زياد
.معلومات الفريق
EVENT ANALYSIS 4
دراسة و تحليل المشاكل
STUDY and SOLVE the problems (SSP)
5 Steps 2 Tools
STUDY and SOLVE
EVENT ANALYSIS 5
MAP of « S.S.P »
تجميع المعلومات و . 1البيانات
Identification & Catching data
الترتيب الزمني. 2
Timing & Sequences
(Facts)
وضع الخطة و . 5
متابعتها
To plan & follow
action plan
وضع الحلول. 4
To create solutions
بحث األسباب. 3
Looking for causes
PROBLEM SOLVED
Dreaming Solutions
Slow down DANGER
Take care bypass by easy solutions
Decision & validation
Danger
Complex Solutions
Frequently FOG
!
No way
Unrein el problems
Evident Solutions, not easy to implement
MAP
حلول خيالية أو غير قابلة للتطبيق
4/12/2015 الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 6
وسائل التحليل
شكل عظم السمكة:
يطة يناسب تحليل حوادث السالمة لتناوله الجوانب المح.كالبيئة و الناس
شكل الشجرة:
يناسب تحليل األعطال الفنية.
األفعال و األوضاع: رصد الحقائق.
لماذا؟ و هل يكفي؟: تعتمد على سؤالين
Why? & Is it enough?
4/12/2015 الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 7
ماهي أشكال عظم السمكة و الشجرة؟
ف و هي وسائل شكلية تساعد في تحديد و تصني
إستعراض كل األسباب الممكنة للعطل أو
.الحادث
الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 8
يلفوائد و إيجابيات إستخدام وسائل التحل
تساعد في تحديد األسباب الجذرية.
تنمي عملية جمع المعلومات و رصدها.
ده فريق يقو)تدعم روح عمل الفرق بين العاملين
(.شخص واحد
تستخدم نماذج سهلة القراءة و العرض.
تطبيقها يزيد مستوى المعرفة في الموقع.
الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 9
وسيلة شكل عظم السمكة
فريق لدراسة األسباب.
البحث عن األسباب الجذرية.
تصنف األسباب لخمسة مجموعات:
.(Management)اإلدارة 1.
. (Equipments & Tools)األجهزة و المعدات2.
. (Working Environment)بيئة العمل3.
. (Methods)طرق العمل4.
. (Manpower/People)القوة العاملة و الناس5.
EVENT ANALYSIS 10
رسم شكل العظم و توضيح المجموعات
Event
Working Environment Manpower/People
Equipment and Tools Methods Management
EVENT ANALYSIS 11
إعداد الشكل و كتابة األسباب الخاصة بكل
(مثال)مجموعة
JOSEPH missthe bus toPort Sudan
Working Environment
StreetExternalAccident
Traffic
Manpower/People
Distance
Timeto wake up
Management
Information
Equipment and Tools
CarWatch
ShoesLuggage
Methods
Trip preparation
Always late
Drive slowly
EVENT ANALYSIS 12
شكل الشجرة
WHY?EVENT(fact)
First Question: Why?
Only ONE FACT(Action or Status)
Only ONE FACT(Action or Status)
WHY?
TIMING
EVENT ANALYSIS 13
شكل الشجرة
EVENT(fact)
Only ONE FACT(Action or Status)
First Question: Why?
Only ONE FACT(Action or Status)
WHY?
IS IT ENOUGH?
Only 2 answers: Yes or No
Second Question: Is it enough?
EVENT ANALYSIS 14
- KNPS Unit 4- Fire close to the turbine
(مثال)شكل الشجرة
EVENT ANALYSIS 15
(مثال)إعداد الشكل و تسلسل األسئلة
FIRETurbine U4
Oil leakage
Isolatingvalve passing
FilterReplacement
Bad positionIsolation
not correct
No checkingPFW
DC
Delta P
Ambient T°
Steam pipewithoutlaggingLagging not
done
Normal status High T°
O2
U4 running
الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 16
كيفية تحديد األسباب الرئيسية
يمكن تقسيمها لصنفين من األسباب
األوضاع غير الصحيحة:
معدة عجزت عن العمل.
خطأ في التصميم أو اإلعداد.......
األفعال غير الصحيحة أو غير المالئمة:
عدم عمل الروتين أو الفحص المطلوب.
خطأ بشري.
(.مثالا المعالجات المؤقته)عدم تنفيذ عمل أو فعل متفق عليه
الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 17
كيفية وضع الحلول
تحليل األوضاع غير الصحيحة.
تحليل األفعال غير الصحيحة أو غير المالئمة.
وضع حلول لكل سبب يتم التوصل اليه.
بحث و تصنيف الحلول.
الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 18
كيفية وضع الخطة و متابعتها
إختيار الحلول الفاعلة.
وضع خطة عمل.
تنفيذ خطة العمل.
متابعة تنفيذ أعمال الخطة.
اإلفادة الراجعة حول تنفيذ خطة العمل.
EVENT ANALYSIS 19
مالحظات/ كيف من متى النشــاط/الموضــوع
كيفية وضع خطة العمل
EVENT ANALYSIS 20
ملخصتجميع المعلومات و البيانات:
إلخ....دفتر األحوال, العاملين, العالمات, أوراق القراءات.
األزمان و التوقيت:
ترتيب البيانات و األحداث.
(:عظم السمكة أو الشجرة)إعداد شكل التحليل
وضع المجموعات و كتابة ما يتبعها من بيانات.
اإلعتماد على الحقائق و الترتيب الزمني ألسئلة لماذا؟ و هل هذا كاف؟
التحليل:
(.أوضاع أو أفعال) تحديد األسباب الرئيسية
الحلول:
وضع الحلول المناسبة و الفاعلة لألسباب الجذرية.
خطة العمل و نقل المعلومات:
متابعة تنفيذها و عمل إفادة راجعة, وضع الخطة.
نقل و تبادل المعلومات في كل الهيئة.
EVENT ANALYSIS 21
أسئلة و نقاش
Recommended