Тернопільський державний медичний університет імені...

Тернопільський державний медичний університетімені І.Я. Горбачевського

лікування переломів кісток тазу та нижньої

кінцівки

Переломи кісток тазу Переломи кісток тазу

становлять від 3,9 до 7,0 % відносно загальної кількості переломів. Частіше всього переломи кісток тазу зустрічаються у людей в віці від 20 до 50 років. У чоловіків вони зустрічаються в 2 рази частіше ніж у жінок.

Частота ушкоджень кісток, що формують таз різна. Переважають переломи лонних кісток, дещо рідше сідничні.

Ушкодження тазових органів при переломах таза діагностується у 8-19% випадків.

Переломи тазу. Класифікація

А. В. Переломи крила клубової кістки.С. D. Переломи крижової кістки.Е. Переломи на рівні клубово-крижового зчленування.F. Переломи лонної та сідничної кісток (вертикальних гілок).G. Перелом лонної кістки (горизонтальна гілка).H. Перелом сідничної кістки.І. Переломи лонного зчленування

Без пошкодження цілісності тазового кільця

Переломи тазуЗ пошкодженням цілісності тазового кільця (Мальгеня)

1. Перелом в ділянці клубово-крижового зчленування зі зміщенням.

2. Перелом лобкової кістки зі зміщенням

3. Перелом сідничної кістки зі зміщенням

1

Переломо-вивих половини тазу

Перелом лонного та крижово-клубового зчленування з вивихом тазового півкільця

Перелом таза (Тип В) (ротаційно-нестабільні пошкодження тазу)

Види переломів тазу (Тип В)

В1В1

В1В1 В2В2 В3В3

В3В3В2В2

Види переломів тазу (Тип С)

С1С1

С1С1 С2С2 С3С3

С2С2 С3С3

Переломи тазуМеханізм травми – прямий, не прямий.

Клініка: біль, деформація тазового кільця, вимушене положення кінцівки, в залежності від виду перелому, наявність патологічної рухомості.Як правило клініка перелому тазу з розривом тазового кільця супроводжується травматичним або геморагічним шоком.При переломах тазу внутрішньотазова гематома може досягати 2 -2,5 літрів.Клініка може ускладнюватись пошкодженням внутрішньотазових м’якотканних органів (матка, сечовий міхур, кишечник).Рентгенобстеження - обов’язково.При підозрі на розрив м’якотканних органів додаткове обстеження (контрасні методи, УЗД, консультація уролога, гінеколога).

Переломи тазу Клінічні приклади

Проблеми в лікуванні переломів тазу

Близько 60 % Близько 60 % неоперованих(дані неоперованих(дані України)України)

Близько 70% невірно Близько 70% невірно оперованіоперовані

Близько 90% Близько 90% інвалідизованих інвалідизованих пацієнтівпацієнтів

Діагностика перелому таза

Анамнез травмиАнамнез травми Дані клінічного Дані клінічного

обстеженняобстеження Результати Результати

додаткових методів додаткових методів дослідженнядослідження

Лікування переломів тазу

При переломах без пошкодження цілісності тазового кільця – консервативне лікування (суворий ліжковий режим в положенні згинання 30-40° в колінних та кульшових суглобах, та відведенні кінцівок до 10°)Таке положення найбільш фізіологічно розслаблює м’язи, які кріпляться до тазових кісток і не викликає додаткового зміщення.(положення типу “жабки”).Термін лікування до 6-7 тижнів ліжковий режим, після цього ходьба на милицях до 3-х місяців з моменту травми, ЛФК, масаж, фізіофункціональне лікування, санаторно-курортне лікування.

Переломи без пошкодження цілісності тазового кільця

Алгоритм лікувальних дій при Алгоритм лікувальних дій при пошкодженнях тазу типу В і Спошкодженнях тазу типу В і С

1. Стабілізація тазового кільця, тампонада 1. Стабілізація тазового кільця, тампонада тазової кровотечі (невідкладно)тазової кровотечі (невідкладно)

2. Стабілізація стану пацієнта 2. Стабілізація стану пацієнта (1-5 діб)(1-5 діб)

3. Замена зовнішньої фіксації на внутрішню (з 5 3. Замена зовнішньої фіксації на внутрішню (з 5 по 10 добу)по 10 добу)

Методика накладання апарату Методика накладання апарату зовнішньої фіксаціїзовнішньої фіксації

Стабілізація тазу апаратом зовнішньої фіксації

Приклад наклдання тазових щипців

Лікування переломів тазу

При переломах тазового кільця зі зміщенням накладається скелетний витяз за надвиростки обох стегнових кісток для вправлення та утримання відламків у репонованому стані.Противитяг за протилежну (здорову) кінцівку накладається з метою попередження перекосу тазу.

Схема скелетного витягу при нестабільних переломах тазу

Лікування переломів тазу

Схема скелетного витягу при переломах дна вертлюгової западини

При переломах дна вертлюгової западини (центральний вивих стегна) накладається скелетний витяг за надвиростки стегна. Додатково в ділянку великого вертлюга встановлюють бокову тягу для витягання голівки з порожнини тазу та утримання її у репонованому стані.

Лікування переломів тазу

За допомогою гамака

Стержневий апарат при розривах лонного симфізу

Консервативне лікуванняКонсервативне лікуваннянестабільних переломівнестабільних переломів

кісток тазукісток тазу

50% - больовий 50% - больовий синдромсиндром

46% - неврологічні 46% - неврологічні розладирозлади

38% - втрата38% - втрата працездатностіпрацездатності

32% - кульгавість32% - кульгавість

Виключення :

- Зміщенні переломи(„pubic spike“)

-Відривні переломи у спортсменів

Покази до операції

тип A =стабільне кільце

консервативне лікування

оперативне лікування:стабілізація переднього півкільця

тип В =ротаційна нестабільність

Покази до операції

тип С =горизонтально-вертикальна

нестабільністьоперативне лікування стабілізація

Заднього півкільця

Переднього півкільця

Покази до операції

Необхідно дотримуватись послідовності фіксації

П А Т О Г Е Н Е Т И Ч Е С К И Е А С П Е К Т Ы В Л Е Ч Е Н И ИВ Н У Т Р И С У С Т А В Н Ы Х П Е Р Е Л О М О В Ш Е Й К ИБ Е Д Р Е Н Н О Й К О С Т ИН . А .К о р ж , А . В . Р о л и к , П . М .В о р о н ц о вЛ . Д . Г о р и д о в а , Д и р е к т о р и н с т и т у т а - п р о ф . Н .А .К о р ж

Внутрішньосуглобові Внутрішньосуглобові переломи шийки переломи шийки

стегнастегна

Зустрічаються у 5-7 % від усіх переломів скелету, у людей старше 60 років – виникають у 25-30 % випадків.

Переломи шийки стегнової кістки

Pawles I – кут 30° (стабільний)

Pawles II – кут до 50° (відносно стабільний)

Pawles III – кут 70° і більше (не стабільний)

Схема Pawles стабільності переломів

І. ІІІ.ІІ.

Класифікація переломів проксимального відділу стегна

Кровопостачання прокси- мального відділу стегна

Сучасні методи лікування переломів ШСК у пацієнтів старших вікових груп

вколочений перелом шийки стегна

Остеосинтез кутовою пластинкою Остеосинтез кутовою пластинкою перелому шийки стегнаперелому шийки стегна

Остеосинтез шийки стегна Остеосинтез шийки стегна DHS DHS системоюсистемою

Ендопротезування Ендопротезування однополюсне.однополюсне.

Переваги: мала Переваги: мала крововтрата,час.крововтрата,час.

Недоліки:Недоліки: Швидка поява болюШвидка поява болю Протрузія Протрузія ННакульгуванняакульгування

Ендопротезування при незрощених переломах та при неадекватному

остеосинтезі

1) “Ерзац-лікування”: огляд, Ro-графія, деротаційний “чобіток” на 1,5-2,0 місяці, амбулаторне лікування призводить до летальності 80% пацієнтів протягом року.2) Стандартна соматична патологія у паці- єнтів с ВПШСК (ІХС, атерокоронарокардіоскле- роз, цукровий діабет І та ІІ типу та інше) – розглядються як абсолютні протипоказання до оперативного втручання.3) Накладання деротаційного “чобітка”, як самостійного методу лікування за умов ВПШСК, є лікарською помилкою.

Консервативне лікування при ВПШСК

ПОМИЛКИ

Класифікація вертельних переломів

Вимоги до сучасного імплантаВимоги до сучасного імпланта

Нам необхідний міцний імплантНам необхідний міцний імплантСтабільність системи “остеопорозна Стабільність системи “остеопорозна

кістка - імплант”, що забезпечує раннє кістка - імплант”, що забезпечує раннє навантаження вагою тіла.навантаження вагою тіла.

Забезпечення динамічного Забезпечення динамічного навантаження поверхні зламунавантаження поверхні зламу

Проста та малотравматична процедура Проста та малотравматична процедура імплантаціі імплантаціі

Основна ідея сучасних імплантів-Основна ідея сучасних імплантів-динамічний гвинт . Міцна конструкціядинамічний гвинт . Міцна конструкція

DHS EXPERT PFNADHS EXPERT PFNA

Остеосинтез черезвертлюгового Остеосинтез черезвертлюгового перелому перелому PFNaPFNa

Переломи діафізу стегнаПереломи даної локалізації складають близько 40 % всіх переломів стегнової кістки

Механізм травми – прямий та не прямий

В залежності від місця ушкодження виділяють переломи: верхньої, середньої та нижньої третини стегна.

Клініка: біль, набряк, патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків.Особливість даної травми полягає у частому розвитку травматичного шоку та крововтрати (0,5 – 1,5 л.).

Лікування переломів стегна

При порушенні цілосності кожного із сегментів лікувальна тактика – різноманітна.Консервативне лікування – скелетний витягПокази до скелетного витягу: косі та спіральні переломи стегнаЗастосовуючи скелетний витяг необхідно дотримуватися правила – чим вище перелом, тим відведення стегна повинно бути більшим.

Можливості скелетного витягу при багатоуламковому переломі стегнової кістки

Система скелетного витягу з

репонуючими тягами

До репозиції

Після репозиції

Остеосинтез перелому стегна Остеосинтез перелому стегна LISS LISS пластиноюпластиною

МОС при переломах стегнової кістки

Інтрамедулярно - стержнем Пластина Стержньовий апаратАп. Ілізарова

Багатоуламковий перелом дистального метаепідіафіза стегнової кістки

Ro”-після операціїЗагальний вигляд через 1

міс. після операції

Переломи виростків стегна

Механізм травми – непрямий.

Клініка: біль, набряк, порушення функції суглоба і опороздатності кінцівки. При огляді – варусна або вальгусна деформація, колінний суглоб збільшений в об’ємі, контури згладжені, позитивний симптом осьового навантаження. Активні рухи неможливі, пасивні – болючі і можеть супроводжуватися крепітацією. Ro” – графія дозволяє уточнити діагноз

Переломи надколінника

Клініка: біль, набряк, гемартроз в колінному суглобі, крепітація відламків, неможливість активних і пасивних рухів у суглобі.

Види переломів: поперечний, крайовий, багатоуламковий

Потрібно пам’ятати що m. quadriceps femoris кріпиться до верхнього полюсу наколінка, тому при переломах завжди є розходження відламків за рахунок ретракції м’язів.

Переломи кісток гомілкиРозрізняють переломи: верхньої, середньої та нижньої третини

Зміщення відламків визначається механізмом травми і тягою чотириголового м’язу, який відхиляє центральний відламок допереду і в середину. Периферичний відламок розташовується дозаду і під дією власної маси кінцівки ротується назовні.

Клініка: біль, набряк, патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків.Рентгенобстеження уточнює характер пошкодження.

Внутрішньосуглобові переломи дистального метаепіфізу великогомілкової кістки і види остеосинтезу

Переломи кісток гомілкиВнутрішньосуглобовий перелом дистального метаепіфізу

великогомілкової кістки

Клінічний приклад внутрішньосуглобового Клінічний приклад внутрішньосуглобового перелому гомілкиперелому гомілки

КТ- скани перелому гомілки

РРентгенограмиентгенограми виконані через 2 міс. Після виконані через 2 міс. Після

втручаннявтручання..

Переломи кісток гомілкиВнутрішньосуглобовий перелом дистального метаепіфізу

великогомілкової кістки

Остеосинтез перелому гомілки Остеосинтез перелому гомілки блокованим стержнемблокованим стержнем

Остеосинтез перелому гомілки Остеосинтез перелому гомілки LSP LSP пластиноюпластиною

Види остеосинтезу при переломах гомілкиАп. Ілізарова

Пластина БІОС

Переломи кісточокПереломи щиколоток складають 20-22 % від усіх пошкоджень кісток скелету

Механізм травми – прямий та непрямий

Клініка: біль, набряк, обмеження функції гомілково-ступневого суглобу. Суглоб деформований, переважно за рахунок набряку в місці ушкодження.При пальпації – локальна болючість, патологічна рухомість, крепітація.Рентгендіагностика підтверджує діагноз

ПереломДюпюітрена

Перелом Мальгеня

RRÖ--діагностика

Передньо-задня рентгенграма:

1. Медіальна кісточка;

2. Латеральна кісточка;

3. Нахил таранної кістки;

4. Тібіо-фібулярна накладка ≈ 10 мм

5. Тібіо-фібулярна вирізка ‹ 5мм

1

2

3

4

5

RRÖ--діагностика

Бокова рентгенограма1.1. Задній край великогомілкової Задній край великогомілкової

кісткикістки

2.2. Підвивих таранної кісткиПідвивих таранної кістки

3.3. Кутова деформація Кутова деформація малогомілкової кісткималогомілкової кістки

Супутні ушкодження

1. Перелом латерального відростка таранної кістки

2. Задній відросток таранної кістки

3. Передній відросток п’яткової кістки

Види оперативних втручань при травмах гомілковоступневого суглобу

МОС зовнішньої кісточки МОС міжгомілкового синдесмозу

МОС внутрішньої кісточки

МОС заднього та переднього країв os tibia (передній та задній Десто)

RRÖ--діагностикаПередньо-задня рентгенографія з

внутрішньою ротацією 15-20º1. Тібіо-фібулярна накладка ≤ 1 мм2. Talocrural кут = 83±4º3. Ширина суглобової щілини з медіальної сторони < 4 мм

Репозиція переломів щиколоток за рахунок тракції по вісі гомілки за стопу з протитягою за стегно, усунення зовнішнього підвивиху, мануальна компресія міжгомілкового синдесмозу.Накладається гіпсова пов’язка (чобіток) терміном від 1,5 до 3-х місяців в залежності від виду перелому.

Консервативне лікування переломів кісточок

лікування оперативне

При нестабільних переломах – відкрита репозиція та внутрішня фіксація

Застосування апарата позавогнищевої фіксації при переломі кісточок

Клінічні приклади

Переломи п’яткової кістки

Зустрічаютьсу у 3 - 4 % від переломів усіх кісток

Клініка: набряк, крововилив у задньому відділу стопи, пальпація у задній ділянці болісна, позитивний симптом осьового навантаження (опора на травмовану кінцівку неможлива через біль).

Види переломів Схема репозиції та скелетного витягу

ВІДРИВНИЙ (АВУЛЬСИВНИЙ) ПЕРЕЛОМ ГОРБА П'ЯТКОВОЇ КІСТКИ

КласифікаціяІснує три основні типи відривних переломів горба п'яткової кістки: 1. З великим за розмірами відірваним уламком; 2. З малим за розмірами відірваним уламком; 3. З фрагментацією відірваного уламка.

1

2

3

Хірургічне лікування відривного Хірургічне лікування відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової (авульсивного) перелому горба п'яткової

кісткикістки

Б

Хірургічний доступ. При закритих пошкодженнях в якості доступу до місця перелому використовується вертикальний задньо-латеральний розріз, або

комбінація задньо-латерального із задньо-медіальним

А

(А) Задньо-латеральний та (Б) задньо-медіальний хірургічні доступи до правої п'яткової кістки, які використовують для візуалізації, репозиції та внутрішньої фіксації відривних

переломів її горба.

А

Внутрішньосуглобові переломи Внутрішньосуглобові переломи пп’’яткової кісткияткової кістки

Приблизно 75% переломів Приблизно 75% переломів п'яткової кістки є п'яткової кістки є

внутрішньосуглобовимивнутрішньосуглобовими

Робоча класифікаціяРобоча класифікаціявнутрішньосуглобових переломіввнутрішньосуглобових переломів

п'яткової кісткип'яткової кістки

Тип А1 – простий відривний перелом, т.з. "качиний дзьоб" (з пошкодженням тільки задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба);

Тип А2 - простий перелом сустентакулярного відростку (з пошкодженням середньої, а іноді із незначним залученням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба);

Тип В1 - язикоподібний простий перелом ( з пошкодженням тільки задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба);

Тип В2 - язикоподібний уламковий перелом ( з пошкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п'ятково-кубоподібного суглоба);

Тип СІ - центрально-депресійний простий перелом (з пошкодженням тільки задньоїсуглобової фасетки

підтаранного суглоба); Тип С2 - центрально-депресійний уламковий перелом ( з

пошкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п'ятково-кубоподібного суглоба);

Тип D "вибуховий" багатоуламковий перелом (з пошкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п'ятково-кубоподібного суглоба).

Хірургічне лікування відривного Хірургічне лікування відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової (авульсивного) перелому горба п'яткової

кісткикістки

Контрольні рентгенограми після відкритої репозиції МОС відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової кістки шурупами

Хірургічне лікування відривного Хірургічне лікування відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової (авульсивного) перелому горба п'яткової

кісткикістки

Контрольні рентгенограми після відкритої репозиції МОС відривного (авульсивного) перелому горба п'яткової кістки шурупами

Перелом медіальної суглобової підпори п’яткової кістки

Перелом медіальної суглобової Перелом медіальної суглобової підпори ппідпори п’’яткової кісткияткової кістки

Контрольні рентгенограми після відкритої репозиції МОС перелому медіальної суглобової підпори п’яткової кістки

Переваги Переваги LCP LCP пластин при переломах пластин при переломах п’яткип’ятки

Моделюються на Моделюються на місці;місці;

Можливість Можливість позиціонування позиціонування шурупів які шурупів які залишаються в кістці залишаються в кістці (підтримуючі, (підтримуючі, горбкові);горбкові);

Жорстка стабільна Жорстка стабільна фіксація;фіксація;

Застосування при Застосування при остеопорозі та погані остеопорозі та погані якості кістки; якості кістки;

Клінічний приклад

Схематичне зображення Схематичне зображення зміщення кісткових уламків зміщення кісткових уламків пацієнтапацієнта

11 вказано ключовий уламок вказано ключовий уламок

1

Клінічний приклад