По оформлению историй

Более 30 лет назад был издан приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения”, В 1988 г. приказ был отменен.

Рассматривается судами, как утративший силу, несмотря на письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/ 242888, в соответствии с которым разрешается использовать бланки, утвержденные приказом № 1030. В судебных решениях, в частности, указывается, что это письмо носит исключительно информационный характер.

Приказ управление здравоохранения администрации Красноярского края от 29 июля 1996 г. № 121-орг«Об утверждении методических рекомендацийпо оформлению историй болезни стационарного больного».

Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”, в котором содержатся требования к заполнению документации.

В январе 2013г. представлены предварительные образцы историй для новорожденных

Женщины из групп высокого риска должны рожать в стационарах III уровня.

Недоношенные дети не должны рождаться в учреждениях I и II уровня.

Женщины с пороками развития у плода должны родоразрешаться там, где есть хирургическая помощь новорожденным.

В 1-2 сутки тяжелый ребенок не должен переводится на 2-й этап, его нужно стабилизировать (3 и более дней), а затем решать вопрос о перетранспортировке. Транспортировка даже на 50 км значительно увеличивает риск ВЖК.

Не допустима перетранспортировка недоношенного из одного стационара в другой и обратно.

Любая транспортировка новорожденных приводит к нарушению охранительного режима, возникновению осложнений, инвалидизации, увеличению показателя младенческой смертности.

0 баллов 1 балл 2 балла

Окраска кожного покрова

Генерализованная бледность или генерализованный цианоз

Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)

Розовая окраска всего тела и конечностей

Частота С.С. Отсутствует <100 >100

Рефлекторная возбудимость Не реагирует

Реакция слабо выражена (гримаса,

движение)

Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого

крика

Мышечный тонус Отсутствует,конечности свисают

Снижен, некоторое сгибание

конечностей

Выражены активныедвижения

Дыхание ОтсутствуетНерегулярное, крик

слабый (гиповентиляция)

Нормальное, крик громкий

Не заполняются реанимационные карты Наиболее значимые признаки по шкале Апгар –

сердцебиение и рефлекс с трахеи. Во многих историях указано: кожа порозовела, рефлекторная деятельность угнетена, так не может быть, упускается время для реанимации!

При рождении оценка по шкале Апгар 0 балл, а реанимационные мероприятия проводятся.

Первичная реанимационная помощь новорожденным не требует специальных знаний, а требует навыков. Любая м/с должна уметь это делать.

Не проводится проверка неонатологов на умение реанимировать.

Нет симуляционных центров.

Нередко встречались ситуации, когда статус – «сам по себе», диагноз – «сам по себе», лечение – «само по себе».

Не выполняются стандарты обследования у многих больных. Слишком много обследований у здоровых новорожденных (а это

деньги!) Стартовая АБТ после рождения – не с ампицилина с гентамицином,

как принято во всем мире, а с цефалоспоринов III поколения с амикацином.

Применяются препараты с не доказанной эффективностью: контрикал, актовегин, кортексин и др.

Нет расчета инфузионной терапии. Нет обоснования перехода с одной терапии на другую – с

добутамина на адреналин. Все, что отличается в лечении от стандарта, протокола

должно быть оформлено ВК или консилиумом. Есть записи «мочится адекватно водной нагрузке», должен быть

указан диурез. Поздно назначается дифлюкан. На втором этапе широко назначается АБТ не обосновано.

From the American Academy of Pediatrics (Clinical Report) Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial SepsisPolin R. A. and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, Pediatrics 2012; 129:1006 - 15;

Оптимальная терапия детей, у которых имеется подозрение на возникновение «раннего» сепсиса является стартовая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра (ампициллин и аминогликозиды).

После того, как возбудитель идентифицирован, антимикробная терапия должна быть «сужена». Последние данные указывают на связь между длительным проведением антибактериальной эмпирической терапии у недоношенных детей (≥5 дней) антибиотиками широкого спектра действия и более высокими рисками возникновения позднего сепсиса, некротического энтероколита и смертностью.

Чтобы уменьшить эти риски, антимикробная терапия должна быть прекращена через 48 часов в клинических ситуациях, при которых вероятность развития сепсиса является низкой.

Нет расчета Б, Ж, У, т.е. питание не оценивается При наличии молока у матери ребенку

назначается стандартная смесь для кормления. Ребенок после операции на ЖКТ начинает

крмиться по 4-5 мл, срыгивает, дают церукал, продолжают в той же дозе кормить, продолжает срыгивать и т.д.

Нет оценки по шкале Сильвермана. Не выполняется стандарт по введению

сурфактанта: не выполняется доза введения, вводится ребенку, родившемуся с массой 2050,0 при сроке гестации 34 нед.

При врожденной пневмонии сурфактант вводится в течение 3-х дней.

Основной диагноз – это то, что сейчас составляет тяжесть состояния. Он может меняться даже через сутки.

Частый диагноз – ВУИ, не уточненная. Почему не уточнена? Нет обследования ИФА, ПЦР, микробиологического.

Диагнозов «гиповолемический синдром», «ССВО» в МКБ нет.

Ребенок умирает в возрасте 7 дней от врожденной пневмонии, вероятней всего – внутрибольничная инфекция и септический шок.

Практически во всех историях есть указание на болевой синдром, который ставится на основании одного симптома – стон. Стон - это выдох через закрытую голосовую щель, отсюда вопрос об адекватности оценки по Апгар и реанимации.

Не диагностируются гипогликемические и гипергликемические состояния, а это неврологическая симптоматика

В раннем неонатальном периоде в ОПН переведены 18 детей, что составило 56,3% от общего количества детей из роддомов;из них 3 ребенка поступили в стационар в первые сутки жизни.

Перинатальное поражение нервной системы в виде основного или сопутствующего диагноза имели 90,6% детей в отделении патологии новорожденных.

Оценка неврологического статуса новорожденных ни по одной из существующих неврологических шкал не проводилась.

При клиническом обследовании ребенка «легкое снижение мышечного тонуса и неустойчивость рефлекса опоры» расценивалось как патологическая неврологическая симптоматика.

Поставленный диагноз повлек за собой целый ряд последующих действий и рекомендаций:

ребенок задерживался в стационаре, при выписке даны рекомендации продолжить

лечение ноотропными препаратами, медицинский отвод от профилактических

прививок, дополнительные посещения детской

поликлиники (врача-педиатра, невролога), неоднократное проведение

нейросонографии.

Проанализированы истории болезни 32 детей, находящихся в октябре-ноябре 2012 года на лечении в отделении патологии новорожденных (2 этапа) в ОДКБ одного из регионов РФ.

Из 32 детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных, доношенные дети составили 53% (17 детей), недоношенные – 47% (15 детей). Всего 1 ребенок с массой тела менее 1000 гр.

С оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов родились 29 детей (90,6%).

Огромные вопросы к прозектуре. Например, основной диагноз: ВУИ, не уточненная., осложнение: НЭК.

В диагнозе звучат ДН и СН. Реанимировали мертворожденного ребенка, а умер

от генерализованной инфекции, не уточненной. Ребенок умер на 18 с жизни, перенес РДСН, у него

ОНМТ, на 10 с. оперирован на ЖКТ, а патанатомический д-з: основной: «Внутричерепной геморрагический синдром», осложнение: СПОН. РДС.

Есть расхождения патолого анатомического и клинического диагнозов, но нет анализа данной ситуации и пат.анат. конференции.

Есть истории, в которых насчитывается 22-24 лекарственных препаратов. Вопрос: от чего умер больной?