Μωυσίδης Κυριάκος Β΄Ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ...

Μωυσίδης ΚυριάκοςΒ΄Ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ

Διευθυντής Καθηγητής Ε.Ιωαννίδης

Αποκατάσταση της σεξουαλικής λειτουργίας μετά από θεραπεία του καρκίνου του

προστάτη.Ενάντια στη θέση

Ουρολογική Εταιρία Βορείου ΕλλάδοςΣάββατο 30/3/20013

Από τα πιο συχνά προβλήματα που έχει να αντιμετωπίσει ο ουρολόγος• Το 26-100% των

ασθενών μετά από την ριζική προστατεκτομή θα βιώσουν την στυτική δυσλειτουργία.• Burnett, A.L (2007) J. Urol.

178, 597–601.

• Το 53-57% μετά εξωτερική ακτινοβολία στα πρώτα 2 χρόνια.• Sanda et al 2008 N. Engl. J.

Med. 358, 1250–1261.

Συνέπειες τη κάκωσης του αγγειονευρώδους

Κάκωση αγγειονευρώδους

Μη χάλαση των λείων

μυικών ινών

Απόπτωση λείων μυικών

ινώνΔομικές αλλαγές

σηραγγωδών σωμάτων

Συμπαθητικήυπερνεύρωση

Φλεβική διαφυγή

Mulhall, J.P., Secin, F.P., and Guillonneau, B.(2008) Artery sparing radical prostatectomy: myth or reality? J. Urol.179, 827–831.

Η ιστική υποξία και η ,,ευχή ,, των PDE5.

• Προκαλεί μείωση του μήκους του πέους κατά 9%.

• Μείωση της μάζας του πέους κατά 22%.

• Mc Cullough et al. Mol Urol 1999.• Munding et al. 2001.

• Contrero et al. J Urol 2007.

Απονεύρωση και λείο μυικό κύτταρο

• Σε πειραματικά μοντέλα (ποντίκια) την απονεύρωση του πέους ακολουθεί η απόπτωση.• Klein et all The Journal of

Urology. 1997;158(2):626–630.

• Την επόμενη ημέρα αρχίζει• Mc VaryThe Journal of Urology.

2003;169(3):1175–1179

• Ατροφία και ίνωση.• BJU International.

2008;101(2):203–210

Kάκωση νεύρου

• Η κάκωση (απονεύρωση) του πέους , έχει επίδραση στις λείες μυικές ίνες του πέους.

• Είναι αντίστοιχη με την μυική ατροφία μετά από κάκωση νωτιαίου μυελού.

• Adv Urol. 2009; 2009: 852437.

Νυκτερινές στύσεις μετά την ριζική• 27 ασθενείς οι 17 με

αμφοτερόπλευρη διατήρηση δεματίου και οι 10 με μονόπλευρη.

• NPTR αμέσως μετά την αφαίρεση του καθετήρα.

• Είχαν μία (1-5) επεισόδια σκληρότητας >70%.

• Σε μη διατήρηση των δεματίων δεν υπάρχουν νυκτερινές στύσεις.• Bannowsky A, Schulze H, van der Horst C, et aJ Urol 2006;175:2214–7.

Νυκτερινές στύσεις μετά ριζική

23 Sildenafil 25mg 18 placebo

43 ασθενείς με NSRP

Οι 41 είχαν 1-5 νυκτερινές στύσεις

IIEF Π.χειρ 6 εβδ. 12η εβδ 24η εβδ 36η εβδ 52η εβδ

Sildenafil 25mg

20,8 3,6 3,8 5,9 9,6 14,1

Control group

21.2 2,4 3,8 5,3 6,4 9,3

Bannowsky, A., Schulze, H., BJU Int. 101, 1279–1283.2008

Κλινικές μελέτες

• Οι ενδοπεϊκές ενέσεις φάνηκε να προστατεύουν τον στυτικό μηχανισμό.

1. Σε μικρό αριθμό ασθενών.2. Χωρίς προεγχειρητική

εκτίμηση παραμέτρων, και καταξιωμένα ερωτηματολόγια.

3. Μικρός χρόνος παρακολούθησης.• Montorsi F. The Journal of

Urology. 1997;158(4):1408–1410.

The use of an erectogenic pharmacotherapy regimen following radical prostatectomy improves recovery of spontaneous erectile function.

• 58 ασθενείς έπαιρναν θεραπεία .

• 74 δεν πήραν θεραπεία1. Αποφάσιζαν οι ασθενείς από

μόνοι τους σε ποια ομάδα θα ανήκουν.

2. Δεν υπήρχε εικονικό φάρμακο.

3. Βγήκαν συμπεράσματα μόνο από όσους συμπλήρωσαν 18 μήνες μελέτης.• Mulhall JP Journal of Sexual

Medicine. 2005;2(4):532–540.

Montorsi F. There is no significant difference between on-demand PDE5-I vs PDE5-I as rehabilitative treatment in patients treated by bilateral nerve-

sparing radical prostatectomy. The Journal of Urology. 2006;175:p. S225

• Σε μελέτη ομάδας ασθενών (80) χωρισμένων σε 4 ομάδες.

• Καμία θεραπεία.• Ενδοπεική ένεση κατ επίκληση.• PDE5 κατ επίκληση• PDE5 καθημερινά

Γιατί να μην υπάρχουν διαφορές μεταξύ της καθημερινής λήψης και κατ επίκληση ?Διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη

87 κέντρα

• 628 άνδρες τυχαιοποιήθηκαν

• Ομάδα εικονικού φαρμάκου

• Καθημερινή λήψη• Κατ επίκληση για 9

μήνες.• Ακολούθησε περίοδος

κάθαρσης δύο μηνών

• IIEF Score >22• 28,9 placebo• 24,1 vardenafil nightly• 29,1 on demand.• Χωρίς στατιστικά

σημαντική διαφορά.• European Urology.

2008;54(4):924–931.

Για ποιο λόγο δεν επηρεάζεται στα μεσοδιαστήματα ο στυτικός ιστός

• 435 ασθενείς με αμφοτερόπλευρη διατήρηση δεματίων.

• Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε τρεις κατηγορίες χαμηλού μέσου και υψηλού ρίσκου

• Ομάδες θεραπείας είναι σε χρόνια λήψη και κατ επίκληση.

• Μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπάρχουν διαφορές.• Οι ενδιάμεσου κινδύνου είναι αυτοί που

ωφελούνται περισσότερο από την θεραπεία.• J Sex Med. 2012 Feb;9(2):608-17

Συσκευές κενού και θεραπεία.

• Οι συσκευές κενού πιθανόν να αποτελούν λύση , και περπατάνε τώρα μελέτες για θεραπεία μετά ακτινοβολία και βραχυθεραπεία.

• J Sex Medicin 2012 Apr;9(4):1182-9.

Βραχυθεραπεία και πρόληψη για στυτική δυσλειτουργία

• Τα ποσοστά εμφάνισης πραγματικά ποικίλουν.

• Βλάβη του αγγειονευρώδους δεματίου.

• Βλάβη αγγειακού δικτύου.• Ίνωση στυτικού ιστού.• Παρόλη την έλλειψη

τεκμηρίωσης προληπτικά πρόγραμμα θεραπείας

• Brachytherapy 2012 Dec;110(11 Pt C):E954-7.

Ότι ισχύει στα ποντίκια δεν ισχύει απαραίτητα και τους ανθρώπους

• Eur Urol2009 Feb;55(2):334-47.

• Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application.

• Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR, Montorsi F, Mulhall JP.

Η πραγματικότητα• 430 ασθενείς.• 157 (36,5%) αρνήθηκαν συμμετοχή.1. 50,2% ελαττωμένη ερωτική

επιθυμία2. 30,2% απόρριψη συντρόφου.3. 26,7% ακράτεια ούρων.

• 16.8 % παράτησαν την μελέτη.1. 64% ελαττωμένη

αποτελεσματικότητα2. 45% πόνος ένεσης3. 32% σύντροφος.Οι υπόλοιποι δεν συγκρίθηκαν με ομάδα

placebo.BJU Int 2012 Dec;110(11 Pt C):E954-7.

Πόσοι επανέρχονται

• 24% μετά κρυοχειρουργική.• Asterling S. 2008 BJU Int.

103(6),788–792. • 36-63% μετά από

εξωτερική ακτινοβολία.• Pinkawa 2008 Eu Urol

• 18% μετά από βραχυθεραπεία.• Burnett A.L. 2007 J. Urol. 178, 597–

601.

Ερωτήματα

• Η χορήγηση των PDE5 προλαμβάνει την ιστική υποξία στο πέος σε χάλαση?

• Γιατί αξιολογούμε σαν ισχαιμικό ένα πέος σε χάλαση χωρίς την επίδραση των PDE5.

• Υπάρχει ισχαιμία μετά ριζική προστατεκτομή.

Συμπεράσματα

• Δεν έχει διευκρινιστεί το παθοφυσιολογικό μονοπάτι.

• Οι μέχρι τώρα κλινικές μελέτες έχουν μικρό αριθμό ασθενών και πολλά μεθοδολογικά προβλήματα.

• Η αποτελεσματικότητα δεν είναι σημαντική. • Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για

ασφαλή συμπεράσματα.