С овреме ные методы диагностики и лечения рака почки

ССовремеовременые методы ные методы диагностики и лечения диагностики и лечения

рака рака почки

Професор В.С.Сакало

Державна установа

“Інститут урології НАМН України”

Сравнение заболеваемости (на 100 тыс.) раком почки в мире в 2009 р.

0

2

4

6

8

10

12

Украина Россия Мировойпоказатель

Структура онкоурологической заболеваемости в Украине в 2009

ПатологияЗаболева-емость, случаев

На 100 тыс.

населения

Смертность, свучаев

Рак простати 6692 14,5 3322

Ракпочки 5146 11,2 2446

Рак мочевого пузыря

5064 11,0 2314

Рак почки в Украине (2009 г.)

Охвачено специальным лечением первичных больных, % – 67,7

Из них получили: только хирургическое лечение, % – 72,7Комбинированое или комплексное

лечение, % – 17,4

Смертность (Украина) – 5,32Смертность (мировой показатель) – 3,20

Не прожили 1 года из числа впервые заболевших, % – 28,5

Рак в Україні, 2009-2010. Національний канцер-реєстр №12

Факторы прогноза рака почкиФакторы прогноза рака почки

АнатомическиеГистологическиеКлиническиеМолекулярные

Клинические факторыКлинические факторы

Общий статус больногоМестные симптомыПотеря весаАнемияКоличество тромбоцитов

Анатомические факторыАнатомические факторы

Размер опухолиИнвазия в капсулу почкиВенозная инвазияВовлечение надпочечникаРегионарных лимфоузловОтдаленные метастазы

ГистологическиеГистологические факторыфакторы

Градация по Фурману (1, 2, 3)Гистологический тип опухолиНаличие саркоматозных

элементовМикрососудистая инвазияНаличие некрозовПрорастание в собирательную

систему почки

Молекулярные факторыМолекулярные факторы

VEGFHIF (фактор индуцированный

гипоксией)Ki-67P53E-caderinCD44 (клеточная адгезия)CaIX (карбонангидраза)

Некоторые этиологические факторы рака почки

Курение Ожирение Гипертония Питание Химические канцерогены Органические растворители Радиационное облучение Хроническая почечная недостаточность Пересадка почки. Хронический гемодиализ Генетические факторы

Гистологические формы рака почки

Почечноклеточный рак – это 80-85% случаев рака почки 5 основных типов рака почки Светлоклеточный - 75%

Jermann M et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2006;57:533-539; Linehan WM et al. J Urol. 2003;170:2163-2172; Motzer RJ et al. N Engl J Med. 1996;335:856-875.

Type Clear cell Papillary type 1 Papillary type 2 Chromophobe Oncocytoma

75% 5% 10% 5% 5%

Gene VHL Met FH BHD

Метастазирование рака почкиМетастазирование рака почки

Легкие - 50-60% Кости - 30-40% Печень - 30-40% Мозг - 20%

Химиотерапия, Радиотерапия

RCC резистентный к ХТ83 клинических трайла, 4000 б-х, общая

эффективность – 6%RCC относительно радиорезистентный

Облучение иногда применяется при метастатическом раке почки:

Боли про костных, абдоминальных

Метастазы в мозг

Иммунотерапия метастатического рака

Агент

Інтерферон альфа

Інтерферон бета

Інтерферон гамма

Інтерлейкин-2

Високие дозы, болюс

Стационарно

Низкие дозы амбулат

Інтерферон + Інтерлейкин-2

К-во исслед

29

3

10

10

22

6

23

К-вобольных

1042

56

234

537

650

104

607

% эффективности

12

14

12

19

15

20

19

Ref. Robert J. Motzer et al. Renal Cell Carcinoma, NEJM Sept 1996;vol. 335, no 12, 865-875

Билатеральный рак почкиОпухоль единственной функционирующей

почкиОпухоль почки при функционирующей

противоположной почке, функция которой в будущем может снизиться в связи с сопутствующими причинами (камень, множественные кисты, патология почечной артерии)

Рак почки у больных с синдромом von Hippel-Lindau (VHP)

Локализованный рак почки со здоровой контрлатеральной почкой

Показания к парциальной Показания к парциальной нефрэктомиинефрэктомии

Результаты лечения радикальной и парциальной Результаты лечения радикальной и парциальной нефрэктомии у больных раком почкинефрэктомии у больных раком почки

Опыт клиники онкоурологии ГУ «Институт урологии НАМНУ»

Положительный хирургический крайПоложительный хирургический край

Основной целью хирургии рака почки является удаление всей опухоли. В прошлом, для верификация полноты удаления проводили экспресс исследования замороженных кусочков ткани из ложа опухоли. В настоящий момент исследования полноты удаления проводится путем оценки чистоты краев резекции удаленного макропрепарата в парафиновых блоках. Диагностическая значимость образцов паренхимы из ложа опухоли во время ПНЭ неоднозначна.

В ретроспективном исследовании, которое включало 17 академических центров Европы и США, провели анализ хирургических краев удаленных опухолей почки после 855 случаев лапароскопической ПНЭ. Средний размер опухоли был 2,7см. Положительный хирургический край был выявлен в 21 (2,4%) случае.

Два центра никогда не проводили экспресс исследования краев ложа опухоли. 10 центров проводили исследования выборочно при клинически подозрительных положительных краях, и только 5 центров выполняли эти исследования во всех случаях.

Breda et al., J.Urol., 2007

Наличие опухолевых клеток по краю резекцииНаличие опухолевых клеток по краю резекции

Большинство полагает, что расстояние от края опухоли 1 см достаточно для профилактики рецидива

При опухолях < 2,5 см достаточно 1 мм ширины здоровой ткани

Негативный гистологический край резекции не гарантирует от рецидива

Положительный гистологический край резекции не всегда приводит к возникновению рецидива

Нормальный край резекции 1 мм является адекватным для профилактики местного рецидива

* Van Poppel et al. Eur. UROL. 2007; 6(issue 8): 533-39

(а) Традиционная парциальная нефректомия с иссечением перитуморальной почечной паренхимы (5-10 мм); (б) минимальная парциальная нефректомия с иссечением 1 мм здоровой ткани Ficarra V. et all, Eur. Urol.2009

Безрецидивная выживаемость в зависимости от позитивного (оранжевый) и негативного (голубой)

хирургического края

Bensalah K. et al., Eur.urol., 2010

Сохранение почечной функцииСохранение почечной функции

В последние годы показано, что сохранение адекватной почечной функции очень важно для улучшения общей выживаемости. Снижение степени гломерулярной фильтрации (GFRGFR) коррелирует с повышением общей и кардиоваскулярной смертности.

Имеются сообщения об улучшении общей выживаемости больных после ПНЭ в сравнении с радикальной нефрэктомией.

Сохранение почечной функции может зависеть от нескольких факторов, включая количество нормально функционирующей почечной ткани, удаляемой вместе с опухолью, степень метаболических нарушений в почке после пережатия почечной артерии, длительность тепловой ишемии. Возраст пациента, сопутствующая патология, базисная почечная функция также является важными предикторами функциональной сохранности.

Russo, Curr.Urol.Rep., 2008

СРАВНЕНИЕ ОТКРЫТОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

Показатели Открытая Лапароскопическая

Количество больных 595 454

Длительность операции, мин

266 206 (р < 0,0001)

Койко-дни 6,1 3,3 (р < 0,0001)

Время тепловой ишемии, мин

20 32 (р < 0,0001)

Осложнения, % 5,9 11,2 (р = 0,006)

Кровотечение, % 2,0 5,7 (р = 0,001)

Дополнительные вмешательства, %

3,2 7,9 (р < 0,001)

Потеря функции оперированной почки

1 (0,2%) 9 (2%)

* Novick A. The Second European Internat. Kidhey Cancer Symposium. 2007; 11-13

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПКР НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПКР << 4 см (в стадии изучения) 4 см (в стадии изучения)

КриоабляцияРадиочастотная абляцияВысокоинтенсивный сфокусированный

ультразвук (HIFU)Лазерная термотерапия

Показания: ПКР солитарной или трансплантированной почкиБилатеральный ПКР синхронныйЛокальный рецидив ПКР

Пять таргетных агентов показали эффективность при распространенном раке почки в исследованиях III фазы

Дизайн исследования Линия терапии Эффективность

Nexavar® (сорафениб) vs плацебо1,2

после цитокиновой терапии

Медиана ВБП: 5.5 vs 2.8 мес(p<0.001)

Медиана ОВ: 17.8 vs 14.3 мес (p=0.0287)

Sutent® (сунитиниб) vs IFNα3,4

1 линия Медиана ВБП: 11 vs 5 мес (p<0.001)

Медиана ОВ: 26.4 vs 20.0 мес (p=0.0362)

Avastin®

(бевацизумаб) + IFNα vs плацебо + IFNα5

1 линия Медиана ВБП: 10.2 vs 5.4 мес (p=0.0001)

Avastin (бевацизумаб) + IFNα vs IFNα6

1 линия Медиана ВБП: 8.5 vs 5.2 мес (p<0.0001)

Torisel®

(темсоролимус) vs IFNα7

1 линия у больных плохим прогнозом

Медиана ВБП: 5.5 vs 3.1 мес (p<0.001) Медиана ОВ: 10.9 vs 7.3 мес (p=0.008)

Everolimus vs плацебо8

после терапии TKI

Медиана ВБП: 4.0 vs 1.9 мес (p<0.0001)

ВБП – выживаемость без прогрессирования, ОВ – общая выживаемость

Мишени таргетных агентов, Мишени таргетных агентов, эффективных при раке почкиэффективных при раке почки

Сорафениб Сунитиниб АкситинибТемсиролимус/

ЭверолимусБевацизумаб

C-Raf VEGFR2 VEGFR2 m-TOR VEGF

B- Raf wild type

VEGFR1 VEGFR1

B- Raf V599E mutant

VEGFR3 PDGFR

hVEGFR2 PDGFRa/b

mVEGFR2 KIT

mVEGR3 FLT3 ITD

mPDGFR-β FLT3

FLT3 RET

C-KIT

FGFR1

p38α

TARGET: уменьшение размеров опухоли на фоне терапии сорафенибом

*измерение исследователем

Изм

ен

ени

е п

о с

рав

нен

ию

с и

схо

дн

ым

и р

азм

ер

ами

о

пух

ол

и (

%)

*

150

100

50

0

–50

–100

–150

Сорафениб: уменьшение

опухоли у 76% больных

Плацебо:уменьшение

опухоли у 25%

больных

Уменьшение

Стабилизация

Ответ

10

-30

Escudier B, et al. N Engl J Med 2007

Плацебо

Общий ответ 2%

Сорафениб

Общий ответ 11%

TARGET: уменьшение размеров опухоли на фоне терапии сорафенибом

До лечения Через 8 недель

Image courtesy of Laura Wood, RN, MSN, OCN.

Объективный ответ – 10%Контроль над опухолью – 84%

*Больных рандомизировали не менее чем за 6 недель до оценки эффекта 28.01.2005

Escudier B, et al. 2005 Eur J Cancer. 2005;3(suppl):227. Abstract 794.

Ответ (RECIST),

n (%)

Сорафениб

(n = 335)*

Плацебо

(n = 337)*

Частичный 7 (2%) 0 (0%)

Стабилизация 261 (78%) 186 (55%)

Прогрессирование 29 (9%) 102 (30%)

Не оценен 38 (11%) 49 (15%)

TARGET: объективный ответ

TARGET: плановый анализ беспрогрессивной выживаемости*

Медиана беспрогрессивной выживаемости**

Сорафениб = 24 недель

Плацебо = 12 недель

HR = 0,44 (95% CI: 0,35-0,55)

P<0,000001

До

ля

вы

жи

вш

их

без

пр

огр

есси

ро

ван

ия

0

0.25

0.50

0.75

1.00

Время от рандомизации (недели)

0 6 12 18 24 36 48 60 6654

Прогрессирование

Плацебо

Сорафениб

Escudier B, et al. ASCO 2005. Abstract 4510 (Oral presentation)

*независимая оценка **анализ беспрогрессивной выживаемости проведен в марте 2005 (окончание 28.01. 2005)

КТ органов брюшной полости

До лечения Через 12 мес приема сорафениба

ВЫВОДЫ

Онкологические результаты резекции почки не уступают результатам нефрэктомии

Сохранение функционирующей паренхимы улучшает качество жизни больных, а в ряде случаев избежать программного гемодиализа

Элективным показанием к резекции почки служит опухоль с Т1 до 4 см в диаметре. При большем размере опухоли (до 7 см) необходим тщательный отбор пациентов

Светлоклеточный рак почки постепенно переходит в группу заболеваний, при которых даже в запущенном состоянии возможно достигнуть существенного увеличечения длительности жизни и улучшения ее качества

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕБЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ