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日サ会誌 2009, 29（1） 　　15

サルコイド脊髄症と変形性脊椎症 〔原著〕

サルコイド脊髄症と変形性脊椎症松田　希1），山本悌司2），添田智子1），遠藤一博3），谷野功典4），棟方　充4），宇川義一1）

【要旨】　当科におけるサルコイド脊髄症症例では，変形性脊椎症をしばしば合併していたため，サルコイド脊髄症と変形性脊椎症との関係について検討した．1989年から2008年までにサルコイド脊髄症と診断した５例全てを対象とし，変形性脊椎症の合併の有無を脊椎・脊髄MRIで評価した．５例のサルコイド脊髄症は全例で頸椎レベルに先天性脊柱管狭窄と変形性脊椎症を合併し，脊柱管狭窄レベルとMRIのサルコイド脊髄症病変レベルは一致していた．サルコイド脊髄症のMRI所見は，変形性脊椎症性脊髄症としては不釣り合いの長大な脊髄T2高信号病変，結節状あるいは斑状のガドリニウム造影病変を特徴とし，鑑別上重要と考えた．サルコイド脊髄症と変形性脊椎症の高率の合併から，変形性脊椎症が血液脳関門の破綻, 静脈のうっ滞，ミクログリアの活性化などの機序により，サルコイド脊髄症の発症誘因となる可能性を推測した．

［日サ会誌　2009; 29: 15-19］

キーワード：サルコイド脊髄症，変形性脊椎症，変形性脊椎症性脊髄症，MRI

１）福島県立医科大学神経内科２）脳神経疾患研究所総合南東北病院神経内科３）国立病院機構沖縄病院神経内科４）福島県立医科大学呼吸器内科

はじめに　サルコイドーシスの神経・筋病変に関する詳細な新診断基準が最近，作田らにより公表された1）．サルコイド脊髄症はこの新基準による分類の脊髄病変に該当するが，その頻度は非常に稀である2）．今回，変形性脊椎症性脊髄症（以下，変形性脊椎症に直接起因する脊髄症を意味する）の診断で手術を検討されたが，精査によりサルコイド脊髄症と診断し，ステロイド治療が奏功した56歳男性の１例を経験した．この症例を含め，当科におけるこれまでのサルコイド脊髄症症例は変形性脊椎症をしばしば合併しており，その関連について検討が必要と考えた．変形性脊椎症は稀な疾患ではなく，サルコイドーシス罹患者に脊髄病変を認める際，サルコイド脊髄症と変形性脊椎症性脊髄症の鑑別は治療の観点からきわめて重要である．ここでは，はじめに今回の検討の発端となった代表症例（症例１）を提示し，次に当科で経験したサルコイド脊髄症全５例の変形性脊椎症の合併に関する検討結果を示し，最後に変形性脊椎症がサルコイド脊髄症の成立基盤となる可能性および機序について考察した．

代表症例（症例１）　症例は56歳男性，主訴は胸部以下のしびれと歩行

困難であった．2004年１月から動作時に胸部の圧迫感‘いわゆるgirdle sensation’を自覚し，徐々に両下肢と左上肢にしびれが拡大し，３月に近医の整形外科に入院した．その後下肢に脱力を生じ，発症３ヵ月の経過で歩行困難となった．頸椎X線写真でC5，C6椎体に後方骨棘形成と脊柱管狭窄を認め，頸椎MRIでC5/6を中心とした変形性頸椎症による脊髄圧迫所見があった．しかしながらT2強調画像で変形性頸椎症に起因する脊髄症（頸椎症性脊髄症）としては不釣り合いに長大な脊髄病変を認め，ガドリニウム（Gd）で斑状の特徴的な造影を認めた（Figure 1a，1b）．4月当科転院後の検査では，両側ぶどう膜炎を認め，神経学的に，左C5・右Th2レベル以下に全感覚低下があり，徒手筋力試験では左上肢に4/5，両下肢に3/5の筋力低下を認めた．左上肢，両下肢で四肢腱反射は亢進し，踵クローヌスを認め，バビンスキー徴候は両側陽性であった．排尿障害も認めた．神経学的局在診断は亜急性の頸髄レベルの横断性脊髄症であった．ACEの上昇，胸部X線写真および胸部CTでBHLを認め，Gaシンチグラフィーでラムダ徴候陽性，経気管支肺生検で非乾酪性肉芽腫を認め，サルコイドーシスと診断した．脊髄病変はサルコイド脊髄症と診断し，プレドニゾロン50 mg/日で治療を開始し，症状は改

著者連絡先：松田　希（まつだ　のぞむ） 〒960-1295 福島県福島市光ヶ丘１ 福島県立医科大学神経内科 E-mail：nozomu@fmu.ac.jp

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サルコイド脊髄症と変形性脊椎症〔原著〕

善した．

目的　当科で経験したサルコイド脊髄症症例における，変形性脊椎症の合併の有無を脊椎・脊髄MRIで検討する．

対象と方法　1989年から2008年の期間に当科で経験したサルコイド脊髄症の５例すべてを対象にした．サルコイドーシスの診断は，2006年に本邦で改定された新診断基準3）に従い，組織診断群，臨床診断群に分類した．サルコイド脊髄症の診断は，作田らの新しいサルコイドーシスの神経・筋病変に関する診断基準1）に従った．脊椎・脊髄MRIでサルコイド脊髄症と変形性脊椎症の合併の有無，変形性脊椎症の原因，変形性脊椎症の狭窄レベルと脊髄病変の分布の関係，具体的にはT2強調画像の高信号病変の性状，Gd造影病変の部位とパターンを評価した．

結果　当科で経験した５例のサルコイド脊髄症は，サルコイドーシスの新診断基準で３例が組織診断群，２例が

臨床診断群に該当した．新しいサルコイドーシスの神経・筋病変に関する診断基準によるサルコイド脊髄症の診断は，脊髄生検を実施していないため，５例とも神経・筋臨床診断群に該当した．　冒頭で提示した代表症例を症例１とし，その他の４例をTable 1に症例２－症例５として記載した．５例のサルコイド脊髄症は，男性３例，女性２例であり，発症年齢は48歳－68歳（平均61.2歳）であった．４例でBHL，縦隔リンパ節病変あるいは肺野病変を認め，２例でブドウ膜炎を認めた．血清ACEは３例で上昇していた．髄液検査は４例で実施され，３例で単核球優位の細胞増加を認め，４例でタンパク上昇を認めた．組織診断のための生検は４例で実施され，３例で非乾酪性肉芽腫が証明された．生検は１例で経気管支肺生検，１例で前斜角筋生検，２例で筋生検を実施された．筋生検を実施した１例で非乾酪性肉芽腫を認めず組織診断に至らなかった．　脊椎・脊髄MRI所見の検討では，サルコイド脊髄症と変形性脊椎症は５例すべてに合併を認めた（Figure 1：全例のT2強調画像，症例１のGd造影T1強調画像）．サルコイド脊髄症の病変部位は全例で中下位頸髄を中心としていた．これらの症例は，頸椎X線写真，MRI所見から，全例に先天性脊柱管狭窄があり，

診断基準 2006 症例1 症例2 症例3 症例4 症例5

組織診断群 臨床診断群 組織診断群 臨床診断群 組織診断群

性別 男性 女性 女性 男性 男性

脊髄症の発症年齢 56歳（2004年） 68歳（2003年） 68歳（2005年） 66歳（2000年） 48歳（1998年）

肺病変 BHL（＋） BHL（－） 縦隔リンパ節腫脹, 肺病変 BHL（＋） BHL（＋）

眼病変 ブドウ膜炎（＋） ブドウ膜炎（＋） ブドウ膜炎（－） ブドウ膜炎（－） ブドウ膜炎（－）

ACE 上昇 正常 上昇 上昇 正常

髄液細胞数（5以下） 実施せず 11/μL 5/μL 87/μL 39/μL

髄液蛋白（10-40） 実施せず 134 mg/dL 135mg/dL 56mg/dL 48mg/dL

病理診断 経気管支肺生検非乾酪肉芽腫（＋） 実施せず 筋生検

非乾酪肉芽腫（＋）筋生検非乾酪肉芽腫（－）

前斜角筋LN生検非乾酪肉芽腫（＋）

治療 ステロイドに反応 ステロイドに反応 ステロイドに反応 ステロイドにわずかに反応 ステロイドに反応せず

経過 改善 徐々に症状悪化 症状改善（MTXを追加） 階段状に症状悪化 症状に改善なく固定

脊椎・脊髄のMRI画像 頸椎症 頸椎椎間板へルニア 頸椎症 頸椎椎間板ヘルニア 頸椎症

変形性脊椎症 C5骨棘，C6骨棘 C5/6，C6/7椎間板突出

C4/5，5/6椎間板突出C5-6黄縦靭帯骨化症 C5/6椎間板突出 C3-7椎弓根切除術後

T2強調画像病変 C3-Th1 C3-7 C3-7 C4-7 C4-5

Gd造影病変 C5，C6の2 ヵ所の斑状造影 C5の1カ所の斑状造影 C5，C6の2 ヵ所の

斑状造影C5-6の1 ヵ所の斑状造影 造影画像なし

Table 1. Clinical Features of Patients with Spinal Cord Sarcoidosis.

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サルコイド脊髄症と変形性脊椎症 〔原著〕

症例１（Figure 1a）では変形性頸椎症（C5，C6骨棘形成），症例２（Figure 1c）では頸椎椎間板ヘルニア（C5/6，C6/7椎間板突出），症例３（Figure 1d）では頸椎椎間板ヘルニア（C4/5，C5/6椎間板突出）および黄色靭帯骨化症（C5/6），症例４（Figure 1e）では頸椎椎間板ヘルニア（C5/6椎間板突出），そして症例５（Figure 1f）では変形性頸椎症（C3-7椎弓根切除術後）と考えられた．

　脊髄MRIでは，症例５を除く４例で変形性脊椎症性脊髄症としては不釣合いに長大なT2高信号病変を認め，症例１，２，３では脊髄の腫脹を認めた．症例５はC3-7椎弓根切除術後例であるが，脊髄は萎縮しており，T2高信号域は１－２椎体の範囲の変化であった．Gd造影画像は症例５を除く４例で撮影されており，全例で結節状あるいは斑状の特徴的なパターンの造影を１－２箇所認め，これらは変形性脊椎症による

Figure 1. MRI findings of midsagittal cervical spine. T2-weighted MRI shows disproportionally extensive longitudinal high intensity lesions for spondylotic myelopathy in

case 1(a), 2(c), 3(d), and 4(e), and spinal cord swelling (a, e, f ). Gadolinium enhanced T1-wighted MRI shows two nodular enhanced lesions at the levels of spinal cord compression

by posterior osteophyte formation in case 1(b). T2-weighted MRI shows postoperative findings in case 5(f). Thin lon-gitudinal high signals are identified at decompressed segments even after cervical laminectomy.

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サルコイド脊髄症と変形性脊椎症〔原著〕

脊柱管狭窄レベルと一致していた． 　ステロイド治療（プレドニゾロン１mg/kg/日）は３例で奏効し，奏効例ではMRIで脊髄腫脹を認め，Jungerらの提案4）する早期脊髄症であった．その他１例では軽度の改善のみ，１例では反応なく，これらのMRI画像では脊髄に腫脹がなく，Jungerらの提案する早期脊髄から晩期脊髄症に移行した症例であった．ステロイドの奏効した３例の治療経過は，ステロイド漸減中に悪化した症例，ステロイドの副作用のために低用量メトトレキサートを追加した症例，プレドニゾロン10 mg/隔日内服で再燃なく維持している症例がそれぞれ１例であった．

考察　サルコイドーシスによる神経病変（中枢神経・末梢神経病変）の合併は，臨床的検討では５％とされるが5），サルコイド脊髄症の合併は0.5 ％以下と報告され非常に稀であり2），その臨床的な特徴の詳細はまだ不明な点が多い．今回，当科で経験した５症例を検討したところ，すべてのサルコイド脊髄症で変形性脊椎症を合併しており，サルコイド脊髄症と変形性脊椎症は高率に合併している可能性が示唆された．しかも，これらの症例では先天性脊柱管狭窄症が存在し，椎間板ヘルニアや骨棘による脊髄圧迫が脊髄症の原因と見なしても不自然ではなかった．これまで，変形性脊椎症を合併したサルコイド脊髄症の報告は散見され6－8），今後より大規模で詳細な検討が必要と考える． サルコイド脊髄症と変形性脊椎症が高率に合併している結果から，変形性脊椎症が何らかの機序でサルコイド脊髄症の成立を促進している可能性を推測した．サルコイドーシスは多臓器に非乾酪性肉芽腫を形成する全身性疾患であり，その病態の背景には後天性，先天性もしくは両方に起因する細胞性免疫の異常がある（注: 若年性サルコイドーシスの中のBlau症候群は先天性の自然免疫異常による疾患で，おそらく全く病態が異なる）．中枢神経系は血液脳関門の存在およびリンパ組織の欠如ゆえに，古典的な概念では全身の免疫系から隔絶された免疫学的特権部位とされる．したがって，CD4陽性リンパ球，マクロファージの動員によって形成されるサルコイドーシスの肉芽腫病変は，中枢神経系には通常形成されにくいと予想される．Nathanらは，サルコイドーシスによる脳と脊髄の肉芽種は血管周囲に形成され，他の臓器の肉芽種より小さい傾向があるとその特殊性を指摘している9）．サルコイドーシスの中枢神経病変の好初部位は髄膜，脳神

経系，視床下部・下垂体系である10, 11）．視床下部・下垂体系で血液脳関門が欠如していることは，サルコイドーシスの中枢神経病変の好初部位と関連があるかもしれない．Nagaiらの脊髄サルコイドーシスの報告によると，脊髄内では中下位頸髄と中下位胸髄の病変が多い8）．われわれの５例も全例頸髄レベルに病変がみられ，従来の報告の結果と一致していた．中下位頸髄は変形性脊椎症の好初部位であり，脊髄圧迫が高度になると脊髄症を生じる（変形性脊椎症性脊髄症）．その病理は，直接的な脊髄の圧迫・伸展による脊髄白質病変，前脊髄動脈の圧迫や静脈のうっ滞などの循環障害による脊髄灰白質病変である12）．脊髄内の静脈うっ滞による循環障害の際には血液脳関門の破綻を伴うであろう．以上から，変形性脊椎症は脊髄の圧迫により，１）血液脳関門の障害，２）静脈うっ滞などによる脊髄の循環障害をきたし，中枢神経系である脊髄にサルコイド病変形成の契機を生じると推察した．また，脊髄外傷による脊髄内のグリア細胞の反応を参照すると，受傷近傍で速やかにミクログリアの活性化が起こり，ミクログリアがクラスⅡ組織適合抗原を表出し抗原提示細胞（APC）になる14）．変形性脊椎症脊髄症の病変ではAPC化したミクログリアを介した免疫応答を介し，サルコイド脊髄症を発症する機序も考えられる． 　　Jungerら4）はサルコイド脊髄症が，まず髄膜病変（Virchow-Robin腔中心の病変）を生じ，次に早期脊髄症（脊髄腫脹）に至り，やがて晩期脊髄症（脊髄萎縮）を生じるとの仮説を提案している．この仮説に従って考えた場合，変形性脊椎症はサルコイド脊髄症において髄膜病変から早期脊髄症に至る時期に影響するかもしれない．Figure 2に以上の仮説をまとめたシェーマを示す．一方，Terunumaらは自検を含めた９例のサルコイド脊髄症の剖検をまとめて報告しているが，２例でしか髄膜（軟膜・くも膜）にサルコイドーシス病変を認めていない13）．すなわち，Jungerらの髄膜病変からサルコイド脊髄症への進展仮説では説明できない症例があり，サルコイド脊髄症に関する異なる発症機序の存在も推測される． 最後にサルコイド脊髄症と変形性脊椎症脊髄症とのMRI上の鑑別のポイントを検討した．鑑別のポイントは従来の報告15）通り，第一に変形性脊椎症による脊髄症では説明できない長大な（多髄節にわたる）T2高信号病変を認め，かつ炎症性の脊髄の腫脹を伴うこと，第二には結節状あるいは斑状の特徴的なGd造影病変を認めることである．ただし，このサルコ

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サルコイド脊髄症と変形性脊椎症 〔原著〕

Figure 2. The Hypothetic Interaction of Spinal Cord Sarcoidosis with Spondylosis.

イド脊髄症のMRI所見は疾患に特異的ではなく，鑑別診断に留意しなければならない．具体的には脊髄腫瘍，脊髄炎，特に多発性硬化症の除外が重要である．通常型多発性硬化症においては脊髄白質の１－２髄節に限局した病変が特徴的であり，鑑別は比較的容易と思われる．しかし，近年病態が明らかになりつつある抗アクアポリン－４抗体陽性の視神経脊髄型多発性硬化症（Neuromyelitis optica）は脊髄中心部の長大病変を認めるため慎重な鑑別が必要である．今回提示した椎弓根切除後の症例５では上記のMRI所見が見られず，進行したサルコイドーシスの晩期脊髄症症例にはMRIで鑑別が困難な場合があると思われる．

結論　今回の検討でサルコイド脊髄症は変形性脊椎症に合併する可能性が高いことが示唆された．サルコイドーシス患者に変形性脊椎症を合併している際には，サルコイド脊髄症も念頭に置き検査を進める必要がある．早期のサルコイド脊髄症ではステロイド治療が奏効する可能性が高く，サルコイド脊髄症の脊椎・脊髄MRIの特徴の認識が重要と考えた．

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