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04/2008 - 1
A-t-on les moyens pour mettre en œuvre ces mesures ?
04/2008 - 2
Ratio IDE+AS / lits de réa en 1990
> 4.0
3.7
2.5-3.0
2.0-2.4
D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark
Source: EURO.NIS A (unpublished data).
04/2008 - 3
Décrets de 2002
Réanimation adulte
L’équipe paramédicale comprend, par unité de réanimation, au minimum– 2 infirmiers pour 5 patients– 1 aide-soignant pour 4 patients
Délai de 5 ans pour mise en conformité, soit avril 2007
Réanimation pédiatrique
L’équipe paramédicale comprend, par unité de réanimation, au minimum– 2 infirmiers pour 5 patients– 1 aide-soignant pour 4 patients– 1 puéricultrice
Délai de 5 ans pour mise en conformité, soit avril 2007
04/2008 - 4
Décrets de 2006
Réanimation adulte
Pas de modification des besoins en personnel paramédical
Pas de prolongation de la mise en conformité
Réanimation pédiatrique
Pas de modification des besoins en personnel paramédical
(? Puéricultrice)
Prolongation de la mise en conformité, délai de 5 ans, soit janvier 2011
Respectés dans moins de 50% des réa
04/2008 - 5
Y-a-t-il des risques liés à ces mesures ?
04/2008 - 6
Risques liés au strict respect des précautions complémentaires
• Pour le patient
– les contraintes liées à ces mesures sont dissuasives : examen médical moins fréquent= moindre suivi et surmortalité
– « solitude » mal supportée par les personnes agées, notamment en moyen et long séjour
• Pour le personnel
– mesures non applicables et d’efficacité +/- prouvée• frustration• culpabilité• démotivation
04/2008 - 7
Conclusions (1)
• Socle des « Précautions standard » +++
• Politique « Tout Précautions Standard » ou « Précautions Standard + Complémentaires » au choix de l’établissement … avec des conditions très strictes
• Cohérence entre recherche d’un portage–infection et mise en place (éventuelle) des PC
• Place des mesures spécifiques restreintes… à condition de respecter à haut niveau les PS
04/2008 - 8
Conclusions (2)
• Responsabilité collective médicale et administrative avec des obligations associées
• Responsabilité individuelle
Time for a « No Excuses/No Tolerance » (NET) strategy
Larson EL. AJIC 2005;33:548-57
04/2008 - 9
Maîtrise du SARM
Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires
Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée
Place de la maîtrise de l’antibiothérapie
04/2008 - 10
Rationnel du dépistage (1)
• Colonisation à Staphylococcus aureus– 20 % de porteurs permanents– (seulement 3.5 % de SARM)– 60 % de porteurs intermittents– (souvent alternance de souches
différentes)– 20 % de jamais colonisés
04/2008 - 11
Portage de SARM en réanimation en France
Lepelletier D, AFAR 2006
04/2008 - 12
Relation colonisation – infection à SARM
04/2008 - 13
Von Eiff C et al. NEJM 2001;344:11-6.
Relation colonisation – infection à SARM : double approche
04/2008 - 14
Intérêt du dépistage de SARM
Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.
04/2008 - 15
Intérêt du dépistage de SARM
Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.
04/2008 - 16
Intérêt du dépistage de SARM
Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.
Les FR isolés ne permettent pas de développer un score (spécifique, par manque de sensibilité
(aucun FR chez 7/43 pts colonisés et admis directement)
Existence probable de risques locaux (écologie des services d’amont +++) non pris
en compte↓
pas de dépistage ciblé↓
nécessité de dépister tous les patients
04/2008 - 17
Impact du dépistage
Ridenour GA, ICHE 2006
04/2008 - 18
Méthode de dépistage du SARM
Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.
04/2008 - 19
Efficience du dépistage de SARM ?
04/2008 - 20
Quelle stratégie de dépistage ?
• Selon le secteur :
• Selon le micro-organisme :
– réa-SI– MCO en situation d’épidémie récente ou installée– SSR ?
– SARM (nasal, technique rapide, cutané ?)– ELSE en anal– A baumannii
04/2008 - 21
ouiStaphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
ouiEnterocoque résistant à la vanco.
nonAcinetobacter baumannii phénotype sauvage
nonA. baumannii résistant à la ticarcilline
ouiA. baumannii sensible uniquement à l’imipenem
ouiEntérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu
nonStaphylocoque à coagulase négative résistant à la méticilline
oui en NN,non ailleurs
Entérobactéries hyperproductrice de céphalosporinase déréprimée
nonPseudomonas aeruginosa phénotype sauvage ou résistance isolée à l’imipenem
ouiP. aeruginosa résistant à l’imipenem et à d’autres antibiotiques P. aeruginosa résistant ou intermédiaire à ceftazidime
pas de consensus
04/2008 - 22
Maîtrise du SARM
Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires
Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée
Place de la maîtrise de l’antibiothérapie
04/2008 - 23
Ex. : Les Glycopeptides : Connaître les « Non - Indications »
• Antibioprophylaxie
• Neutropénie fébrile (sauf argument écologique)
• Traitement local (traitement de porteur de SARM, …)
• Poursuite d’une antibiothérapie empirique alors que les données microbiologiques disponibles n’en justifie plus l’utilisation
04/2008 - 24
1997
Apparition des SA de sensibilité intermédiaire à la Vanco
= “ Glycopeptide intermediate S. aureus (VISA -> GISA)
→ SAMR gentamicineR …
2002
1ère souche GRSA isolée d’un patient (USA)
04/2008 - 25
Interrégion
Est 0 -
Sud-ouest 0,12 0,015
Sud-est 0,15 0,009
Paris-Nord 0,38 0,043
Ouest 0,10 0,023
Incidence GISA 2000-2001
/1000 adm. /1000 JH
Raisin
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