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Programma della continuità assistenzialeCoordinatori: Rita Cavazzini e Dario Parravicini
Gruppi Coordinatori1. Diabete Carlo Coscelli
2. Insufficienza respiratoria Gianfranco Consigli
3. Nutrizione artificiale domiciliare Pierantonio Muzzetto
4. Rete Cardiologica Mario Di Blasi
5. Terapia anticoagulante orale Rossella Emanuele
6. Lungodegenza
Riabilitazione
GRACER - GRADA
Loris Borghi
Marsilio Saccavini
Leonardo Marchesi
7. Palliazione oncologica Francesco Ghisoni
Andrea Ardizzoni
8. Demenze Rita Cavazzini
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Programma della continuità assistenziale
LINEE COMUNI
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE COME Integrazione dei servizi: ospedalieri e territoriali, MMG e
professionisti aziendali, servizi sociali Definizione dei piani di cura che tengono conto della
molteplicità dei bisogni di cui il MMG è attore fondamentale Integrazione dei professionisti della rete: da buone prassi a
modalità di collaborazione strutturata Necessità di coordinamenti scientifici tematici a livello
provinciale e interaziendale a garanzia di metodologie di presa in carico e percorsi diagnostici condivisi
Sviluppo e potenziamento dei sistemi informatici interaziendali e piena applicazione del Progetto SOLE
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Programma della continuità assistenziale
DIABETECRITICITA’
SUPERABILI NEL
BREVE MEDIO PERIODO
Registri di patologia
Follow-up
Cartella Eurotouch e
Reti informatiche
Reti interaziendali
Protocolli di fornitura dei materiali
Nursing
SUPERABILI NEL
MEDIO LUNGO PERIODO
Rapporti di rete provinciale tra livelli differenziati (I-II)
MMG e gli specialisti ambulatoriali
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Programma della continuità assistenziale
DIABETEPROSPETTIVE DI SVILUPPO
Obiettivo 1 : Implementazione del registro di patologia
Incrocio delle banche dati in possesso delle Aziende Sanitarie e del Sistema Informativo Sanitario
Obiettivo 2 : Nuove modalità di follow up
Piena applicazione delle Direttive regionali da parte dei MMG e delle Strutture Diabetologiche
Obiettivo 3 : Sperimentazione dell’applicazione del progetto SOLE alla cartella diabetologica Eurotouch
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Programma della continuità assistenziale
DIABETEPROSPETTIVE DI SVILUPPO
Obiettivo 4 : Perfezionamento del collegamento delle reti informatiche tra le due aziende sanitarie
Obiettivo 5 : Piena applicazione dei protocolli condivisi per la fornitura del materiale di autocontrollo della glicemia
Obiettivo 6 : Valorizzazione delle professioni sanitarie nel nursing del paziente diabetico
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Programma della continuità assistenziale
DIABETEPROSPETTIVE DI SVILUPPO
Obiettivo 7 : Costruzione della rete fra le strutture diabetologiche provinciali territoriali e ospedaliere e i MMG
1° livello
- organizzazione del percorso di accoglienza del paziente diabetico con nuova diagnosi
- potenziamento dell’attività ambulatoriale per il diabete in età pediatrica in collaborazione con le Associazioni dei familiari
- follow-up dei pazienti
- educazione sanitaria
2° livello
- definizione di ambulatori per patologia (piede diabetico e retinopatia)
- lntegrazione tra i livelli ospedalieri provinciali per la presa in carico e la gestione dei pazienti con complicanze
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Programma della continuità assistenziale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRITICITA’
Mancanza di follow up dei pazienti in ossigenoterapia e OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno)
Verifica costante dell’uso appropriato dei presidi a domicilio
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Programma della continuità assistenziale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Obiettivo 1 : Follow up: monitoraggio e procedure condivise – linee guida
Obiettivo 2 : Rete ambulatoriale provinciale
Obiettivo 3 : Monitoraggio delle applicazioni delle linee guida
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Programma della continuità assistenziale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1 :
Condivisione tra specialisti ambulatoriali e territoriali delle linee guida per l’ossigenoterapia con particolare riferimento all’ossigeno liquido
Sperimentazione uso cartella informatizzata Progetto SOLE
Definizione procedure per la prescrizioni dei ventilatori e della TOLT (Trattamento ossigeno a lungo termine)
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Programma della continuità assistenziale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 2 :
Attivazione di una rete di ambulatori a livello distrettuale per il monitoraggio dei pazienti in ossigenoterapia e ventiloterapia
Obiettivo 3:
Istituzione di una Commissione permanente interaziendale integrata con i MMG per il monitoraggio delle applicazioni delle linee guida
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Programma della continuità assistenziale
NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Valutazione e prevenzione della malnutrizione dell’anziano nel proprio domicilio e nelle strutture residenziali
Formazione e integrazione del personale che si occupa di nutrizione artificiale nel territorio e negli ospedali
Ridefinizione delle linee guida interaziendali per l’omogeneizzazione degli interventi; condivisione dei criteri di eligibilità; appropriatezza
Sviluppo delle tematiche nutrizionali in ambito pediatrico
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Programma della continuità assistenziale
NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Nuove esigenze terapeutiche per patologie infiammatorie intestinali, anoressia nervosa e SLA
Ottimizzazione del flusso informativo
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Programma della continuità assistenziale
NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1: Valorizzazione delle professioni sanitarie nel percorso di cura del
paziente in nutrizione artificiale domiciliare
Obiettivo 2: Ridefinizione delle linee guida interaziendali con riferimento ai
criteri di eligibilità, appropriatezza clinica ed etica degli interventi
Obiettivo 3: Gestione informatizzata dei pazienti in N.A.
Obiettivo 4: Nuove indicazioni alla N.A. in ambito pediatrico e non
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Programma della continuità assistenziale
CARDIOLOGIA CRITICITA’
Riqualificazione dell’offerta di prestazioni di I e II livello con criteri di appropriatezza, individuando priorità d’intesa con i MMG
Riconversione delle attività di I e II livello sul modello Day Service e rendere operativa una struttura provinciale di cardiologia territoriale
Miglioramenti nell’informatizzazione
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Programma della continuità assistenziale
CARDIOLOGIAPROSPETTIVE DI SVILUPPO
STRATEGIA DI COMUNITA’
Programma di prevenzione delle malattie cardiovascolari come integrazione dell’attività tra cardiologi e MMG
Promozione della salute e prevenzione dell’insorgere dei fattori a rischio
Educazione sul territorio (MMG, popolazione, scuole) e divulgazione delle linee guida di prevenzione
STRATEGIA INDIVIDUALE
Valutazione del rischio prospettico con la Carta del Rischio Cardiovascolare
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Programma della continuità assistenziale
CARDIOLOGIA PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1: Ridefinizione della strategia terapeutica della rete IMA
Obiettivo 2: Costruzione di una rete per la gestione dello scompenso cardiaco
cronicoObiettivo 3: Miglioramento e innovazione delle attività ambulatoriali
Obiettivo 4: Consolidare la continuità assistenziale
Obiettivo 5: Rafforzare i progetti di prevenzione delle malattie cardiovascolari
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CRITICITA’
Adesione incompleta (65%) dei pazienti in carico dei MMG sulla totalità dei pazienti in TAO
Motivi logistici e comodità e di accesso al centro emostasi rispetto all’ambulatorio del MMG
Pazienti domiciliari allettati
Scelta del paziente di rimanere in carico ad un centro di sorveglianza
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALEPROSPETTIVE DI SVILUPPO
Coinvolgimento diretto del personale infermieristico
per i pazienti seguiti a domicilio
Potenziamento e miglioramento della
integrazione tra Centri di Sorveglianza e MMG
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1: Migliorare la partecipazione del MMG alla gestione del paziente in
TAO con particolare riferimento alle zone disagiate/disagiatissime Maggiore coinvolgimento del MMG anche attraverso il coinvolgimento del personale infermieristico addetto all’assistenza domiciliare Definire un percorso integrato tra MMG e personale infermieristico per valorizzare le competenze e l’autonomia professionale Formazione teorico pratica al personale infermieristico Informazione/formazione dei pazienti
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 2: Potenziare e migliorare l’integrazione fra i Centri di Sorveglianza e i MMG Condivisione di protocolli per situazioni particolari
(manovre invasive, interventi chirurgici) Definire il percorso per il paziente in condizioni critiche Attivare in ambito distrettuale ambulatori dedicati per controlli sui pazienti critici o a rischio di complicanze
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Programma della continuità assistenziale
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 3: Completare il sistema informativo nei principali punti prelievi
territoriale loro collegamento in rete via Internet con i Centri di Sorveglianza
Obiettivo 4: Migliorare la tempestività della consegna del referto ai pazienti
nei punti decentrati
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Programma della continuità assistenziale
PALLIAZIONE ONCOLOGICA CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Necessità di un approccio multidisciplinare al tema
Offerta assistenziale diversificata in relazione ai bisogni multidimensionali dei pazienti e delle loro famiglie
N° di posti letto Hospice insufficienti
Raggiungimento degli obiettivi previsti dai LEA per la palliazione
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Programma della continuità assistenziale
PALLIAZIONE ONCOLOGICA CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Potenziamento dell’attuale dotazione degli ambulatori di cure palliative e terapia antalgica in affiancamento al Centro AOU
Necessità di integrazione tra le strutture ospedaliere, i centri di lungodegenza, gli hospice e il domicilio per garantire un’effettiva continuità assistenziale
Formazione continua degli operatori
Valorizzazione del ruolo del volontariato
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Programma della continuità assistenziale
PALLIAZIONE ONCOLOGICA PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1: Sviluppo della palliazione domiciliare
Le visite specialistiche domiciliari(oncologi, terapisti del dolore)
Supporto alle famiglie per la gestione deimalati terminali
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Programma della continuità assistenziale
PALLIAZIONE ONCOLOGICA PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 2: Coordinamento provinciale Cure Palliative
• omogeneizzazione delle linee guida• ambulatorio specifico per terapia antalgica delle cure palliative e per il dolore
Obiettivo 3: Revisione dei posti letto Hospice
Monitoraggio posti letto attuali
Piani di sviluppo 2010-2011
Monitoraggio dello sviluppo dei posti letto in Hospice con l’appropriatezza di utilizzo dei posti in lungodegenza
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO
Ruolo dei MMG e dei servizi per la valutazione dei bisogni e l’attivazione della rete
Superamento delle buone pratiche verso modalità di collaborazione strutturate (protocolli)
Trasformazione del ruolo del MMG in componente del team multiprofessionale del progetto assistenziale
Ruolo dei DCP e dei consultori nei confronti dei NCP per migliorare: la sensibilità diagnostica e la tempestività degli invii
Mantenimento di una funzione di coordinamento tecnico scientifico a livello provinciale
Piena attuazione della rete consultoriale dell’integrazione dei servizi sociali e sanitari
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 1: Sviluppo dei rapporti con le strutture ospedaliere a livello provinciale
Congrua disponibilità di risorse per la diagnosi in tempi omogenei nelle varie strutture
Piano di consulenze strutturate e posti letto dedicati per pazienti con scompenso
Linee guida per i rapporti tra UVG e reparti ospedalieri
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 2: Continuità e sviluppo dell’attività formativa ai MMG dei NCP
Incrementare la sensibilità diagnostica Saper gestire le ansie dei familiari e dei pazienti Aumentare le capacità di gestione dei pazienti e dei familiari
Obiettivo 3: Miglioramento dei processi di comunicazione fra Consultori e MMG
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 5: Sviluppare il sostegno alle famiglie da parte delle competenze cliniche e psicologiche del
Consultorio Supporto informativo e individuale ai caregiver
Percorsi formativi per la rete dei servizi per la diffusione dell’attività di riattivazione cognitiva
Collaborazione strutturata con le Associazioni dei familiari
Obiettivo 4: Regolamentazione degli accessi
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Programma della continuità assistenziale
DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE
Obiettivo 6: Qualificazione dell’accoglienza temporanea degli anziani nelle strutture residenziali
Sviluppo dell’accoglienza temporanea anche per pazienti dementi
Progetti comuni tra i Consultori, SAA e UVG
Obiettivo 7: Qualificazione delle strutture residenziali Superamento dei Nuclei Alzheimer
Miglioramento dei programmi di assistenza
Consulenze agli Enti gestori
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