13.conociendo los ventiladores de ultima generacion lobitoferoz13

CONOCIENDO LOS VENTILADORES DE ULTIMA GENERACION

LIC. DIANA VILLANUEVA LLANOS

Servicio de Cuidados Intensivos I HNERM- ESSALUD

La historia es necesaria

Es sentir orgullo de las raicesEs respetar lo antiguo para poder

gestionar lo nuevo

El moderno ventilador, que produce una presión negativa, es la pequeña caja ubicada en frente del

tanque en donde se encuentra el paciente

Un pulmón de acero Emerson. El paciente se acuesta dentro de la cámara, que cuando se cierra provee una efectiva presión atmosférica.

Sala de pulmones de acero llenas con pacientes de poliomielitishospítal Rancho Los Amigos, ca. 1953

HISTORIA DE LA

VENTILACION MECANICA

La época de los 60 está marcada por el predominio de los ventiladores ciclados por presión

Ventilacion Mecanica en Insuficiencia Respiratoriade Origen PulmonarDr. Mario Cerda S. ; Di. Rolando Saavedra O.1 ;3; Dr. Manuel Aspillaga E. ; Dr. Tomas Mesa L. ; Enf. Saia PenaR.1; Kin. Elizabeth Arenas G.1

Rev Med Hered 1992; 3(3): 109-112

El paciente respiratorio crítico en una sala de hospitalización de emergencia.Critical respiratory patient in an emergency unitREY DE CASTRO Jorge1y DURAND Enrique1

VENTILADOR BIRD y VENTILADOR BENET PR 2

Time

Pressure

Patient effort

Resp. Mandatoria Sincronizada

VENTILADOR MA 1Con su sistema espirométrico incorporado de concertina, una adecuada sensibilidad para la ventilación en asistida y la presencia de alarmas de volumen y presión.

INCORPRACION DE NUEVAS MODALIDADES SIMV

BIRD 8400 STA ADULTO

BIRD 6400 ST

SERVO 300

NEW PORT E-500

Los cambios y mejoras en el desarrollo técnico de los respiradores fue asimismo seguido en modificaciones en la forma de ventilar a los pacientes

HAMILTON VEOLAR

Las nuevas generaciones de respiradores la computarización hizo su entrada en la ventilación mecánica.

MICROPROCESADORES- TECNOLOGIA EN EVOLUCION

VENTILADORES DE ULTIMA GENERACIONCAPNOGRAFIA VOLUMETRICA

Mide, y muestra gráficas, de niveles de oxido de carbono en respiración exhalada en la vía aérea

Capnografia provee advertencia temprana de problemas ventilatorios y aproxima presión arterial de CO2.

Capnógrafia de Flujo CentralCapnógrafia de Flujo Central

CapnografíaCapnografía

Mainstream

Side stream

CapnografíaCapnografía• Mainstream Technology

Sensor colocado en el circuito del ventilador

El sensor no puede ser contaminado por las secreciones del paciente

Medidas hechas en la via aérea del paciente

Tiempo de respuesta rápido

Circuito sin agua

No agua atrapada

• Sidestream Technology

Sensor localizado fuera de la via aérea

Mediciones hechas dentro del monitor.

Tiempo de respuesta mas lento

Water traps and tubing required making set-up difficult

Sensorinside monitor

ETCO 2

RR

CapnografíaCapnografía

Capnografía Convencional: CO2 Vs Tiempo

• End-tidal CO2 ( La concentration Pico de C02 durante la exhalación ) puede no reflejar el nivel de CO2 Alveolar

• No suminstra informacion del volumen de CO2• No es posible las mediciones de espacio muerto• El capnograma puede ser engañoso• La Inhalacion y exhalation no refleja una ventilación efectiva

A-B: InhalationB-D: Exhalation

Medición de C02 Vs Time es el C02 al final de la espiración?

• El C02 al final del volúmen tidal puede no reflejar el nivel de CO2 alveolar• No hay información del volúmen de CO2• Las mediciones de espacio muerto no son posibles

A-B: InhalationB-D: Exhalation

Integración de Flujo y CO2

CO2 Volumétrico

• CO2 Elimination• Deadspace• Alveolar Ventilation• Physiologic Vd/Vt

Lo grandioso de combinar el flujo y la medida de CO2

… Para mejorar la seguridad de los pacientes

• Mostrar y evitar la ventilación ineficiente

• Cuantificar el espacio muerto• Identificar intubación gastrica,

embolismo pulmonar• Monitor de evolución de la sepsis• Lo acerca al conocimiento del

consumo metabolico• Mostrar COPD, asma• Use la capnografía volumetrica como

un predictor temprano de riesgo en los pacientes

• Indicador muy sensible del estatus cardio-Respiratorio del paciente

¿Porqué es importante medir el espacio muerto ?

• ¿Ayuda a comprender que ocurre con la interfase alveolo capilar ?

• Medidas efectivas de la ventilación• Define la severidad de la enfermedad

VENTILADORES DE ULTIMA GENERACIONPRESION ESOFAGICA

Conector Paux

Medida de la Pes en Hamilton

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Avea with BICORE tehcnology

withBICORETechnology

P. Traqueal (Pt)P. Intratraquealp. En Carina(Paw,tr)

P. Pleural (Ppl)P. IntrapleuralP. Intratorácicap. Esofágica (pes)

P. Transmural (Ptp)P. Transpulmonar, P. Transalveolar Ptp = PA - PPL

P. Alveolar (PA)P. IntrapulmonarP. IntralveolarP. Plateau (Phold)

P. Disten. Tórax (Pcw) Pcw = Ppl - Patm.P. Transtorácica

(Ptt) Ptt = PA - Patm.

PUNTOS DE INTERES PARA MEDICIÓN DE PRESIONES DURANTE VM

P. De entrada (Paw,o)

VENTILADOR

Mec.CircuitoTubo e.t.paciente

Mec.

Tubo e.t.paciente

Mec.

paciente

mecPared del torax

Espon.

ventilador

Espon.Ventiladorcircuito

Espont.

VentiladorcircuitoTubo e.t.

Espont.

PulmónTubo,cto.ventilador

Implicaciones del punto de Medición de la presión en el trabajo respiratorio

.

Adaptado de:Banner M, Jaeger J, Kirby R: Componenets of the work of breathing and implicationsfor monitoring ventilator-dependent patients .Critical care medicine1994;3:515-523

G. Lotti, A. Braschi. Measurements of respiratory mechanics during mechanical ventilation. Hamilton medical scientific 1999

Medida de la presión esofágica con Ventilación Mecánica pte relajado

Tiempo (s)

P (

cm H

2O)

Paw,o

Pes

G. Lotti, A. Braschi. Measurements of respiratory mechanics during mechanical ventilation. Hamilton medical scientific 1999

Medida de la presión esofágica con Ventilación Activa + PSV

P (

cm H

2O )

Tiempo (s)

Pes

Pao

presión esofágica durante respiración pasiva y activa

Pes

Pes

Pes

Pes

Tiempo

Tiempo

Tiempo

Tiempo

Respiración Pasiva

Actividad inspiratoria

Solo al inicio de la inspiración

Actividad inspiratoria

Durante toda la fase inspiratoria

Actividad inspiratoria

Extendida al inicio de la fase espiratoria

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Esophageal Balloon

Balloon is 10 cm long, catheter is 100 cm long

Aproximates to Pleural Pressure

Information of Pulmonary Mechanics

WOBp,

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EL SIGNIFICADO DEL TRABAJO RESPIRATORIO ( WOB )

– El trabajo del paciente es uno de los indicadores más sensibles de la dependencia del ventilador.

– La sincronía ventilador- trabajo del paciente es un buen indicador de liberación

– El trabajo puede ser alterado por cambios en la compliance, resistencia, esfuerzo del paciente, niveles de soporte, PEEP, sensibilidad y parametros programados.

– Elevado trabajo respiratorio puede se una contraindicación del proceso de destete

MEDICIONES DEL TRABAJO RESPIRATORIO

• Ventilator Work: Es la fuerza física que provee el ventilador para mover un gas dentro de los pulmones

• Patient Work: Es la fuerza física hecha por los músculos respiratorios.

• El trabajo impuesto por el tubo endotraqueal

– El trabajo del paciente es uno de los mas sensibles indicadores de la dependencia del ventilador.

– La sincronia del ventilador con el trabajo del paciente es un indicador muy util durante el proceso de destete

Optimizar el trabajo y el confort del paciente

• Garantizar un adecuado flujo y volumen tidal por cada respiración durante los cambios mecánicos respiratorios y esfuerzos.

• Maximizar la sincronía paciente ventilador

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WOB• Text

Esophageal Monitoring

WOBvNormal: 0.1 – 0.8 Joules/L Adults

0.05 - .6 Joule/L Pediatrics

WOBpNormal: 0.4 – 0.6 Joules/L Adults

0.2 – 0.5 Joules/L PediatricsNote: For weaning from mechanical

ventilation:< 0.98 Joules/L Adults< 0.50 Joules/L Pediatrics

WOBiNormal: 0.15 – 0.3 Joules/L Adults

0.1 – 0.2 Joules/L PediatricsNote: Requires a tracheal catheter

VENTILADORES DE ULTIMA GENERACIONNUEVO MODOS VENTILATORIO: ASV

VENTILADORES DE ULTIMA GENERACIÓNNAVA ( ASISTENCIA RESPIRATORIA AJUSTADA NEUROLOGICAMENTE)

NAVA - Definición

NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) Asistencia respiratoria ajustada neurológicamente

– Es un modo vetilatorio de asistencia proporcional o proporcional asistido.

– El control del trigger y el nivel de presión y duración de la presión de soporte estan controlados por el monitoreo de la señal de EMG del diafragma.

– Este modo fue desarrollado por Christer Sinderby, PhD, en Toronto como una opción para el ventilador Maquet Servo-I

Ideal (Maquet)

NAVA

Tec Convencional

NAVA – ConceptoNAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)

Asistencia respiratoria ajustada neurológicamente

Sistema Nervioso Central

Nervio Diafragmático

Excitación del diafragma

Contracción del diafragma

Expansión de la caja torácica y pulmones

Caída de presión en vía aérea, flujo y

volumen

PACIENTE EQUIPO

Ventilador

Disp Flujo

Tubo Nasogástrico

Unidad deprocesamiento

VentiladorServo

Sistema de Neuro control

Arreglo de electrodos

Cateter de Electrodos (Edi)

Tubo gasonastrico

9 electrodos

Conector

Beneficios potenciales • Sincronía mejorada: en NAVA el ventilador inicia su ciclo tan pronto como comienza la inspiración

neural. Además, el nivel de asistencia ofrecido durante la inspiración está determinado por la demanda del centro respiratorio del propio paciente. Lo mismo tiene validez para la fase de ciclo de apagado: el ventilador termina el ciclo de inspiración en el instante en que recibe el aviso del comienzo de la espiración neural. Al utilizar la señal de la Edi, mejora el mantenimiento de la sincronía entre el paciente y el respirador.

• Protección pulmonar: con NAVA las propias demandas respiratorias del paciente determinan el nivel de asistencia. NAVA ofrece la posibilidad de evitar la asistencia en exceso o por defecto del paciente.

• Comodidad del paciente: con NAVA, a los músculos respiratorios y al ventilador los impulsa la misma señal. La asistencia prestada corresponde a las demandas neurales. Esta sincronía entre el paciente y el ventilador ayuda a minimizar la incomodidad y agitación del paciente, estimulando la respiración espontánea.

• Apoyo para las decisiones de descarga y extubación: la señal Edi puede utilizarse como indicador para establecer el nivel de asistencia del ventilador y para optimizar la descarga. A medida que la afección del paciente mejora, la amplitud Edi disminuye, lo que provoca una reducción de la presión suministrada por el ventilador. Este descenso de la presión es un indicador que permite considerar la desconexión y la extubación.

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

- Se inicia su uso para adultos para SDRA , luego de la VM convencional- El circuito del paciente es un sistema CPAP.-Las oscilaciones son dadas por un diafragma impulsado electrónicamente.- La frecuencia puede establecerse entre 3 y 15 ciclos por segundo.- La presión media puede fijarse entre 5 y 55 cm de H2O- Los volúmenes son pequeños, el máximo es de 250 ml, dependiendo de la flexibilidad pulmonar del paciente, tamaño del tubo y configuración del ventilador

SENSORMEDICS 3100B

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

La ventilación de alta frecuencia oscilatoria VAFO surge como una alternativa en el tratamiento de diversas formas de fallas respiratorias ante el fracaso de la ventilación mecánica convencional.

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

• Definida como una modalidad de ventilación mecánica invasiva caracterizada por la protección pulmonar, disminuyendo las posibilidades de Barotrauma y volotrauma, atelectrauma y biotrauma

• Entrega volúmenes tidales muy pequeños (1-2ml/kg) iguales o inferiores al espacio muerto y a frecuencias supra fisiológicas

EN QUE CONSISTE

• Consiste en un motor eléctrico controlado electrónicamente diafragma que oscila gracias a una fuerza electromagnética a frecuencias de 180 a 900 ciclos por minuto o 3 a 15 Hz. (1Hz. = 1 ciclo/seg o 60 ciclos por minuto) creando ondas de presión en un circuito que tiene una via inspiratoria y otra expiratoria.

• Paw : 5 - 55 cmH2O• Presión Amplitud : 8 - 130 cmH2O• Tiempo Inspiratorio 30% - 50%• Flujo base 0 - 60 LPM

CUAL ES EL OBJETIVO

• Lograr el reclutamiento alveolar y mantención del volumen pulmonar optimo esto es una estrategia de apertura pulmonar (open lung) o pulmón abierto

• Ventilando por medio de la VAFO en una zona de seguridad entre los puntos de inflexión superior e inferior de la curva presión volumen donde se evitan los ciclos de colapso pulmonar seguidos de sobre distensión pulmonar.

Unidad de Terapia Respiratoria y Tecnología Aplicada- R.A.R

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EL RETO:

CALIDAD

EFECTIVA

OPORTUNA

SEGURA

EFICIENTE

EQUITATIVA

CENTRADA EN EL PACIENTE

Todas las dimensiones se sustentan en las competencias de los profesionales que prestan el servicio, es decir, en su idoneidad profesional y en sus calidades personales y humanas.

Unidad de Terapia Respiratoria y Tecnología Aplicada- R.A.R

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CALIDAD DE ATENCION A PACIENTE CRITICO

CONOCIMIENTO TECNICO Y CIENTIFICO TECNOLOGIA FACTOR HUMANO

GRACIAS

14.FBC UCI HVLE.pptx