16. hernia cirugia

Romerito Evangelista de Almeida

A.- Hernias Epigastrica. B.-Hernia IncisionalC.-Hernias Umbilical. D.-Hernias inguinal directa.E.- Herniasinguinal indirectaF.-Femoral Hernias

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN

• Protrusión o salida ocasional o permanente de una víscera o tejido a través de un orificio de la pared abdominal anatómicamente constituido

ANATOMIA

• Cavidad abdominal está limitada por 6 paredes:

1.-Anterior2.-Posterior4.-Laterales5.-Superior6.-Inferior

SITIOS DE HERNIACIÓN

• Sitios usuales de herniación son: • Ingle.• Cicatriz umbilical.• Línea alba.• Línea semilunar de Spiegel.• Diafragma.• Incisiones quirúrgicas

SITIOS DE HERNIACIÒNOtros sitios muy raros son:

• Peritoneo.

• Triángulo lumbar inferior de Grinfelt.• Triángulo lumbar superior de Petit.• Orificio del obturador y el ciático en la pelvis.

ZONAS HERNIÓGENAS

Son las comunicaciones anatómicas durante el periodo fetal que por diversas razones no

cerraron completamente Ej:*Ombligo hernia umbilical.*Conducto peritoneo vaginal hernia inguinal indirecta.

ETIOPATOGENIA

1.-Factores predisponentes: son congénitos.

2.-Factores desencadenantes: de la presión abdominal

PARTES CONSTITUTIVAS DE UNA HERNIA

• 1.- SACO: Compuesto por:• Boca• Cuello• Cuerpo• Fondo

• 2.- CONTENIDO: Epiplon, ileon, yeyuno, sigmoide, ciego, vejiga, ovario, trompa, etc.

• 3.- ENVOLTURAS DEL SACO Y DE SU CONTENIDO: Varía según la localización y tipo de hernia.

PARTES CONSTITUTIVAS DE UNA HERNIA

CUADRO CLÍNICO

• Aparición de una tumoración o abultamiento.• Dolor de distinta intensidad local o referido• Trast. Digestivos: dispepsia, cólicos,

constipación.

EXÁMEN FÍSICO

• Se siguen los sgtes. Pasos:1.- Inspección de pie.2.- Inspección acostado.3.- Palpación de pie.4.- Palpación acostado.

METODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

• Rx. Simple de abdomen en complicaciones agudas(atascada, estrangulada)

• Rx. Contrastadas de colon deslizamiento sigmoideo en grandes hernias

COMPLICACIONES• Es la “Estrangulación”.• La manifest. Local están dada por: dolor de inicio brusco, alta

intensidad y continuo localizado sobre una tumoración de tamaño, tensa, irreductible; tb. nauseas, vómitos, sudoración, hipotensión (signos vagales).

• La sintomatología está regida por un cuadro de “Abdomen agudo oclusivo” con compromiso del estado gral.

• Rx simple de abdomen: obstrucción con presencia de niveles de líquidos

TRATAMIENTO

• QUIRÚRGICO.• Métodos:• 1.-Hernioráficos(utilización de tejidos)• 2.-Hernioplásticos (utilización de material

protésico bicompatible) mas usado.

TRATAMIENTO

• Hernias complicadas se contemplan 3 aspectos:

• 1.- Liberación de la estrangulación x seccíón del anillo estrangulado.

• 2.- Evaluación de la resección o no del contenido comprometido.

• 3.- Solución del defecto parietal.

HERNIA INGUINAL• Es la que produce su exteriorización a

través de un defecto en la región inguinal.

HERNIA INGUINAL• La ingle es un área débil natural en la pared del

abdomen y el sitio más común de herniación. • Es 25 veces más probable en varones. • Las que surgen arriba del pliegue inguinal son

inguinales y las situadas abajo del mismo son crurales.

CLASIFICACIÓN1.INDIRECTAS, INTRAINGUINALES U OBLICUO EXT.:El

contenido de la cavidad abdominal se abre paso a través del conducto inguinal

• 2.-DIRECTAS, RETROINGUINALES U OBLICUO INTERNAS: El contenido de la cav. Abdominal emerge a través de la pared posterior.

ANATOMÍA DE LA REGION INGUINAL• Region inguinal

• Músculo recto anterior (medial)• Psoas iliaco (lateral).• Cresta pectíneo del pubis (abajo)• Oblicuo menor transverso (arriba)

ANATOMIA DE LA REGIÓN INGUINAL

• También está presente el trayecto o conducto inguinal creado por el descenso de las gonadas y ocupado por el cordón espermático en .

• En la se denomina canal de Nuk y da paso al lig. Redondo.

• Mide 4-5 cm.

ANATOMIA DE LA REGIÓN INGUINAL

• El canal inguinal tiene 4 paredes , la posterior tiene mayor importancia quirúrgica constituida por la fascia tranversalis.

• Triángulo de Hesselbach

Triángulo de Hesselbach

ETIOPATOGENIA

• 1.- Factores predisponentes:• Herencia• Edad• Sexo• Obesidad

ETIOPATOGENIA

• 2.- Factores desencadenantes:

• de la presión abdominal.

EPIDEMIOLOGÍA• Constituyen el 80% de todas las hernias.

• Mas comunes en 9:1.

• En el hombre: 80% indirectas, 15 % directas y 5% mixtas.

• Es rara en la • Las indirectas son mas frecuentes lado derecho por dif. del

descenso testicular de uno y otro lado

CLASIFICACIÓN

• 1.- INDIRECTAS: Fuera de la arteria epigastrica, su saco cubierto por la fibrosa común del cordón espermático, frec. en

CLASIFICACIÓN

2.-DIRECTAS: Empujan desde atrás de pared abd., dentro de arteria

epigástrica, saco recubierto por fascia

transversali

CLASIFICACIÓN

• 3.-MIXTAS: Voluminosas con doble saco componente directo e indirecto.

CUADRO CLÍNICO

• Motivo de consulta: “TUMORACIÓN INGUINAL”.

• Síntomas variables: dolor, pesadez, dispepsia, constipación.

CUADRO CLÍNICO

• Exámen físico: • A) Inspección de pie: se debe observar la

localización, tamaño, forma, propulsión.

• B)Inspección acostado: Se determina la condición de reductibilidad espontánea de la misma, se observa lo mismo que la ant.

CUADRO CLÍNICO

• C) Palpación de pie. • Signo de Landivar • Maniobra de Andrews.• D) Palpación decubito dorsal:• Signo de Landívar• Maniobra de Andrews

DIAGNOSTICO DIFRENCIAL

Quiste de cordón espermático izquierdo . 

Hydrocele

•Adenopatías

Hematocele

•Varicocele

Hernia crural

COMPLICACIONES

• Estrangulación• Hay dos tipos de hernias estrangulables:• A) Hernia de Richter (enterocele parcial)• B) Hernia en W o Maydl

TRATAMIENTO• 1.- Técnicas a tensión, hernioráficas. Entre

ellas tenemos Bassini y sus variedades; Mac Bay, Shouldice.

TRATAMIENTO

• 2.-Técnicas sin tensión o con material protésico: Gilbert, Lichtenstein, Rutwok

3.- Laparoscópicas

COMPLICACIONES• 1.-PRECOCES.-• Hematomas• Equimosis• Neuralgia

• 2.-TARDÍAS• Orquitis• Atrofia Testicular• Neuralgias

• 3.-RECIDIVAS

HERNIA CRURAL

DEFINICIÓN• Es la que atraviesa la región inguinal y se

exterioriza por debajo de la arcada inguinal emergiendo a nivel del anillo crural hace prominencia en la parte anterosuperior del muslo, en relación de los vasos femorales

RELACIONES ANATÓMICAS

• Los límites del anillo crural son:• La arcada inguinal x arriba• La cintilla ileopectínea x debajo• El ligamento de Gimbernat x dentro (ángulo).• Los vasos femorales x dentro.

ETIOPATOGENIA

• Mas frecuente en la adulta que ya ha tenido hijos.

• Elevado índice de estrangulación.• Frecuente a la derecha.

ETIOPATOGENIA

• Factor predisponente: Origen congénito, por lo que existiría una bolsa o divertículo que no completó su obliteración normal.

ETIOPATOGENIA• Factor desencadenante: Los que aumentan la presión

intraabdominal.

CLASIFICACIÓN• 1.-Incompleta• 2.-Completa• 3.-Variedades• a) Crural interna.-H. de Laugier• b) Crural externa.-H. de Hesselbach.• • c) Pectínea: H. de cloquet.• d) Retrovascular.• e) Prevascular.

CUADRO CLÍNICO

• Pequeña tumoración redondeada.• Son gralmente. Pequeñas, dolorosas,

irreductibles o parcialmente reductibles.

EXÁMEN FÍSICO

• Con el pacte. descubierto.• En posición erecta y en decúbito dorsal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Hernia inguinal (irreductible)

• Lipomas

• Adenopatías regionales

COMPLICACIONES• Estrangulación• Es más grave debido a que:• a) Puede pasar indvertida por su pequeño

tamaño.• b) Rápido compromiso vascular .

COMPLICACIONES

• c) La hernia de Richter es muy frecuente por la estrangulación parcial del borde libre del intestino.

• d) Diagnóstico es tardío.

TRATAMIENTO

• Quirúrgico• En los casos no complicados se recomienda el

acceso crural y el uso de un tapón de polipropileno (cigarillo).

HERNIA UMBILICAL

DEFINICIÓN• Es la que protuye a través del orificio

umbilical ocluido y permite el paso del contenido abdominal en el interior del saco.

EPIDEMIOLOGÍA

• Frecuente en la infante como en el adulto en 2 a 18% .

• Frecuente en la mujer 4:1 obesas y multíparas.

EPIDEMIOLOGÍA

• Es la mas frecuente en pactes. Cirróticos: 10% sin ascitis, 25% con ascitis

EPIDEMIOLOGÍA

• En los niños aparece en 1 de cada 6 lactantes.

• Es la mas frecuente en prematuros y niños de bajo peso al nacer

ETIOPATOGENIA

• En el niño es un defecto congénito y pasajero en la mayoría de los casos, ya que los anillos de hasta 1,5 cm. Cierran antes de los 4 años espontáneamente.

ETIOPATOGENIA

• En el adulto es el resultado de dos fuerzas que actúan sobre el ombligo, una de tracción ejercida por los músculos anchos del abdomen y una fuerza de pulsión que es la expresión de la presión intraabdominal.

ETIOPATOGENIA

• La hernia se produce y crece con la acción permanente de la Fuerza de pulsión

ANATOMÍA• El ombligo es un anillo fibroso

formado en la línea media, obturado por delante por un tapón cicatrizal estrechado en la parte inferior por un nudo fibroso en la confluencia de las arterias umbilicales y el uraco y tapizado por detrás por el peritoneo.

• El ligamento se • inserta en el contorno del orificio.

ANATOMÍA• Entre el plano aponeurótico se observa una

formación anatómica que pasa sobre la línea media y se inserta lateralmente a corta distancia de ella es la Fascia de Richet.

CLASIFICACIÓN• Según etapas de la vida en

que aparezca:

• 1.-Hernia umbilical congénita: Onfalocele congénito, se acompaña de otras anomalías: labio leporino, espina bífida, fisura palatina.

CLASIFICACIÓN

• 2.-Hernia umbilical infantil: Se manifiesta unas semanas después del nacimiento o dentro del 1er. Año de vida. Tiende a cerrarse espont. antes de los 3 años.

CLASIFICACIÓN

• 3.-Hernia umbilical del adulto: A partir de la segunda década de la vida con predominio femenino

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

• 1.-Directa: La fascia de Richet no oblitera el orificio umbilical.

• 2.-Indirecta superior: La fascia se halla fijada por sui borde inf. Y libre en la parte superior.

• 3.-Indirecta inferior: La disposición inversa a la anterior da lugar a la formación de un conducto umbilical abierto por debajo y cerrado por arriba, es la mas frecuente.

CUADRO CLÍNICO

• Rara vez sintomática en el niño, con baja tasa de complicaciones.

• Masa umbilical que protuye al esfuerzo.

CUADRO CLÍNICO

• Adulto: Crecimiento paulatino de la tumoración.• Sintomatología es variable desde ninguna en la

mayoría de los casos, hasta síntomas digestivos reflejos: dolor epigástrico, nauseas, vómitos

EXÁMEN FÍSICO

• Inspección: de pie y acostado el paciente.• Palpación.

COMPLICACIONES

• Rara en los niños.• En el adulto gralmente. Es irreductible por lo

que son plausibles de estrangulamiento.

TRATAMIENTO• En el niño será QUIRÚRGICA.

• En el adulto es quirúrgico procediéndose al cierres del defecto parietal mediante:

• A) métodos herniorráficos (imbricación transversal en tapa de sobre o técnica de Mayo) .

• B) métodos hernioplásticos (parche de polipropileno o tapón de polipropileno).

HERNIA UMBILICAL

• HERNIA UMBILICAL EN PACIENTE OBESA

HERNIA UMBILICAL

• MARCAMOS LA ZONA DE INCISIÓN, QUE ES PERIUMBILICAL

HERNIA UMBILICAL

• Se infiltra la zona operatoria con Scandicaín al 1% con suero fisiológico y un cm de bicarbonato

HERNIA UMBILICAL

• Se practica incisión periumbilical

HERNIA UMBILICAL

• Se disecciona el saco herniario con su contenido

HERNIA UMBILICAL

• Se rodea por debajo de la cicatriz umbilical

HERNIA UMBILICAL

• Se aisla el saco herniario y se reintroduce el contenido en cavidad abdominal

HERNIA UMBILICAL

• Se extirpa el saco herniario

HERNIA UMBILICAL

• Se abre elsaco herniario, apreciando epiplón en su interior

HERNIA UMBILICAL

• Se sutura el peritoneo

HERNIA UMBILICAL

• Se sutura la aponeurosis, practicando cierre del orificio herniario con ethibond

HERNIA UMBILICAL

• Se realiza plastia de la cicatriz umbilical, para que permanezca hundida

HERNIA UMBILICAL

• La piel se cierra con sutura mecánica

HERNIA EPIGÁSTRICA

DEFINICIÓN

• Son las protruciones del contenido abdominal a través de intersticios que quedan por la separación de las fibras aponeuróticas de los músc. Rectos abdominales en la línea media situados entre el ombligo y apéndice xifoides.

EPIDEMIOLOGÍA• Frecuencia 1-4% de todas las hernias.• Es más frecuente en el hombre

• Con una relación 5:1 en la edad media.

ETIOPATOGENIA

• Es desconocida , se presume que es resultado dde una debilidad congénita de la línea alba entre el ombligo y apéndice xifoides.

ETIOPATOGENIA• La presión intraabdominal

aumentada hace que la grasa peritoneal se introduzca en esas pequeñas soluciones de continuidad y los atraviese, quedando formada la hernia.

ETIOPATOGENIA

• Gralmente. Está constituida sólo por tej. Graso muy pocas veces aloja tejido peritoneal.

• Cuando el saco es grande puede alojar epiplón, asas delgadas, colon incluso estómago.

CUADRO CLÍNICO

• Por lo común es asintomático , cuando es sintomático hay dolor leve en la masa tumoral.

• Este dolor se exacerba con el esfuerzo y se alivia con la posición supina.

• A veces hay síntomas G.I. reflejos.

TRATAMIENTO

• QUIRÚRGICO:• Se puede realizar cierre del defecto mediante sutura

anatómica de toda la línea blanca. • Actualmente hay buenos resultados con el uso de

tapón o parche de polipropileno.

HERNIAS INSICIONALES

HERNIAS INSICIONALES• Este tipo de hernias son un

problema quirúrgico importante. Sus dos causas principales son obesidad e infecciones. El peso del panículo separa literalmente la incisión quirúrgica y una infección impide que cicatrice la herida.

HERNIAS INSICIONALES• Una hernia incisional grande causa un movimiento

abdominal respiratorio paradójico similar a un tórax fláccido. La función diafragmática se torna ineficiente. El diafragma ya no se contrae contra las vísceras del abdomen; por El contrario, las fuerza al saco herniario. Es esencial valorar la función respiratoria y los gases sanguíneos.

HERNIAS INSICIONALES• En hernias incisionales grandes de la

larga duración las vísceras pierden su derecho de dominio en el abdomen. En este caso, la reducción de las vísceras durante la operación puede causar la muerte por compresión de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria debida a la elevación e inmovilización forzada del diafragma.

HERNIAS INSICIONALES

• El neumoperitoneo progresivo es una técnica útil en la preparación de pacientes para hernioplastia incisional porque supera algunos de los trastornos de la eventración.

• El neumoperitonea estira la pared del abdomen y las adherencias intraabdominales, facilita el retorno de las vísceras al abdomen y mejora la función diafragmática.

HERNIAS INSICIONALES• Casi todas las hernias

incisionales pequeñas se tratan con un cierre simple del defecto aponeurótico. Sin embargo, en las grandes, con defectos aponeuróticos mayores de 10 cm, la frecuencia de recurrencias es tan alta como 50%.

•Fístula intestinal externa en hernia incisional voluminosa

HERNIAS INSICIONALES

• En consecuencia, para tener éxito en la reparación de casi todas las hernias incisionales y la totalidad de las recurrentes se requiere una prótesis. A fin de lograr los objetivos de la hernioplastia incisional se prefiere la técnica de Stoppa.

HERNIOPLATÍA DE STOPPA

• La hernioplastia de Stoppa consiste en una prótesis de Mersilene muy grande que se implanta en la profundidad de los músculos de la pared del abdomen, en la parte superior de la vaina posterior del recto o el peritoneo, y se extiende mucho más alla de los bordes de los defectos mioaponeuróticos; al inicio se sostiene en su sitio con firmeza por la presión intraabdominal y después por el crecimiento fibroso. La prótesis impide la eventración peritoneal porque evita que el saco visceral se distienda y une y consolida de manera sólida la pared del abdomen.

HERNIAS INSICIONALES

• . El espacio muerto que origina la prótesis grande siempre requiere drenaje por aspiración cerrada para evitar seromas y hematomas y permitir la incorporación fibrosa rápida de la prótesis en la pared del abdomen.

INFECCIÓN

Es una complicación importante. Las tempranas se tratan mediante la exposición rápida y total de la prótesis. Con el tratamiento antimicrobiano intenso local y sistémico cabe antiipar la integración total de la prótesis. Cuando ocurren infecciones tardías, no suele reintegrarse la prótesis infectada y es necesario eliminar su porción secuestrada. En estos casos, no se necesita extraer la prótesis integrada restante.

Hernia diafragmática

• Es una anomalía congénita en la cual hay una abertura anormal en el diafragma, el músculo que le ayuda a uno a respirar. Esta abertura permite que parte de los órganos abdominales (estómago, bazo, hígado e intestinos) se suban hasta la cavidad torácica cerca de los pulmones.

• Una hernia diafragmática es causada por una unión inapropiada de estructuras durante el desarrollo fetal. Como resultado, los órganos abdominales como el estómago, el intestino delgado, el bazo, parte del hígado y el riñón aparecen en la cavidad torácica. De esta manera, al tejido pulmonar del lado afectado no se le permite que se desarrolle completamente.

Síntomas• La dificultad respiratoria grave casi siempre se

presenta poco después de que el bebé nace, debido al movimiento ineficaz del diafragma y al apiñamiento del tejido pulmonar, lo cual causa atelectasia.

• Otros síntomas abarcan:• Coloración azulada de la piel debido a la falta

de oxígeno• Respiración rápida (taquipnea)• Frecuencia cardíaca rápida (taquicardia)

• Tratamiento• Una hernia diafragmática es una emergencia

que requiere cirugía, la cual se practica para colocar los órganos abdominales en la posición apropiada y reparar la abertura en el diafragma.

Hernia de hiato

• Es una afección en la cual una porción del estómago sobresale dentro del tórax, a través de un orificio que se encuentra ubicado en el diafragma, la capa muscular que separa el tórax del abdomen y que se utiliza en la respiración.

Causas

• Se desconoce la causa de este tipo de hernias, pero puede ser el resultado del debilitamiento del tejido de soporte. En los adultos, hay factores de riesgo conocidos tales como el envejecimiento, la obesidad y el tabaquismo.

• Los niños con esta afección por lo general nacen con ella (congénita) y a menudo ocurre con reflujo gastroesofágico en bebés.

• Las hernias de hiato son muy comunes, especialmente en personas mayores de 50 años. La afección pueden ocasionar reflujo (regurgitación) del ácido gástrico desde el estómago hasta el esófago.

Síntomas

• Dolor torácico• Acidez gástrica que empeora al agacharse o

acostarse• Dificultad para deglutir • Una hernia de hiato en sí rara vez presenta

síntomas. El dolor y la molestia generalmente se deben al reflujo del ácido gástrico, el aire o la bilis.

Pruebas y exámenes

• Esofagografía• Esofagogastroduodenoscopia (EGD

Esta radiografía muestra una protrusión, a través del diafragma, de la porción superior del

estómago (hernia hiatal).

Tratamiento

• El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones.

• Cuando los síntomas causados por una hernia de hiato son tan severos que se asocia a un reflujo ácido crónico del abdomen, a menudo se recomienda un procedimiento quirúrgico conocido como fundoplicación de Nissen.

Posibles complicaciones

• Aspiración pulmonar• Sangrado lento y anemia ferropénica(debido a

una hernia grande)• Estrangulación (obstrucción) de la hernia

GRACIAS