1996

AmnioinfusioAmnioinfusioIntraamnialis

surfactantIntraamnialis

surfactant

Direct magzati steroid

ÚJ LEHETŐSÉGEKÚJ LEHETŐSÉGEK

„Táncolni kell Uram, a zene

majd csak megjön

magától”

„Táncolni kell Uram, a zene

majd csak megjön

magától”Kazantsakis

AZ INTRAUTERIN MAGZATI STEROID KEZELÉS ELŐNYEIAZ INTRAUTERIN MAGZATI STEROID KEZELÉS ELŐNYEI

A hatás nem függ a steroid placentáris

transferétől és metabolizmusától

Az adott dózis pontosabban szabályozható

A steroidok kedvező hatásukat gyorsabban

fejtik ki (8 - 10 óra)

Nincs anyai mellékhatás

A hatás nem függ a steroid placentáris

transferétől és metabolizmusától

Az adott dózis pontosabban szabályozható

A steroidok kedvező hatásukat gyorsabban

fejtik ki (8 - 10 óra)

Nincs anyai mellékhatás

Szükség esetén és amennyiben a feltételei

adottak - amnioinfúzió alkalmazása

Szükség esetén és amennyiben a feltételei

adottak - amnioinfúzió alkalmazása

Direkt magzati steroid kezelés indikációja

24-32. gest. hét 1500g-nál kisebb magzati súly A koraszülés várhatóan 24 órán belül lezajlik

(fájástevékenység, anatómiai lelet) Az anyai steroid profilaxis kontraindikált

(súlyos diabetes, praeeclampsia, stb.) Súlyos intrauterin retardatio A magzat intrauterin veszélyeztetettsége miatt

szülésindukciót kell végezni és korábban az anya nem részesült steroid profilaxisban

24-32. gest. hét 1500g-nál kisebb magzati súly A koraszülés várhatóan 24 órán belül lezajlik

(fájástevékenység, anatómiai lelet) Az anyai steroid profilaxis kontraindikált

(súlyos diabetes, praeeclampsia, stb.) Súlyos intrauterin retardatio A magzat intrauterin veszélyeztetettsége miatt

szülésindukciót kell végezni és korábban az anya nem részesült steroid profilaxisban

„Bírálni , gáncsolni könnyű, alkotni, méltányolni nehéz”

Destouches

„Alkonyatkor ha a nap lefelé halad,

jelentősen megnő a törpék árnyéka”

„Alkonyatkor ha a nap lefelé halad,

jelentősen megnő a törpék árnyéka”

„Ha fát ültettél,légy türelmes.

Nem húzhatod ki minden nap a földből,hogy megnézd, mennyit nőtt a gyökere.”Nem húzhatod ki minden nap a földből,

hogy megnézd, mennyit nőtt a gyökere.”

Direct magzati steroid kezelés24 – 32 hét (i.e. burokrepedés)

No.No. Születési súly átlag Születési súly átlag (g)(g) 28 napos túlélés28 napos túlélés

100100 1053,81053,8(530 – 1720)(530 – 1720)

88 %88 %

6060 1125,31125,3(410 – 1750)(410 – 1750)

86,66 %86,66 %

I.u. retardatio, súlyos praeeclampsia

Direkt szteroid kezelésDirekt szteroid kezelés

• Szignifikánsan csökkenti:– súlyos IRDS

– intraventricularis vérzést

– átlagos gépi lélegeztetési időt

– mortalitást

• Szignifikánsan csökkenti:– súlyos IRDS

– intraventricularis vérzést

– átlagos gépi lélegeztetési időt

– mortalitást

Direkt fetalis betamethasone hatása a magzati tüdőperfúzióra

Előtt 2 perc 4 perc 8 perc 10 perc 4 óra 8 óra 26 óra

steroid

steroidNaCl

kezelés előtt

MAGZATI TÜDŐ PERFÚZIÓJÁNAK VÁLTOZÁSA A DIRECT STEROID KEZELÉS UTÁN

AmnioinfusioAmnioinfusio

Direct magzati steroid

Intraamnialis surfactant

ÚJ LEHETŐSÉGEKÚJ LEHETŐSÉGEK

Intraamnialis surfactans indikációja

24-32. terhességi hét

Minimális magzatvíz

Terhességet be kell fejezni rövid időn

belül (szülésindukció)

1500g alatti a magzat becsült súlya

24-32. terhességi hét

Minimális magzatvíz

Terhességet be kell fejezni rövid időn

belül (szülésindukció)

1500g alatti a magzat becsült súlya

INTRAAMNIALIS SURFACTANT ADÁSÁNAK MÓDSZEREINTRAAMNIALIS SURFACTANT ADÁSÁNAK MÓDSZERE

UH vizsgálat

Magzati légzőmozgások indukálása

(anyának adott aminophyllin infúzióval)

Transzabdominális behatolásból a magzat

szájüregéhez vezetett tűn keresztül

100 mg/b.tskg dózisban természetes

surfactant adása

UH vizsgálat

Magzati légzőmozgások indukálása

(anyának adott aminophyllin infúzióval)

Transzabdominális behatolásból a magzat

szájüregéhez vezetett tűn keresztül

100 mg/b.tskg dózisban természetes

surfactant adása

Burokrepedés

Nőgyógyászati vizsgálat

Általánosvizsgálat

CTGUltrahang

•méhszáj tágassága•cervix állapota•cervicalis

váladékvétel (leoltás)

• RR, vizelet, testsúly• Hőmérséklet• Vérvétel(vérkép fvs

• Magzat– nagysága– i.u. állapota– fekvése– fejlődési rendell.

• Magzatvíz mennyisége• Lepényi

anomália

• fájástevékenység• magzati szívfrekvencia

nincs igen

Előrehaladott szülés (méhszáj >2cm)Láz – infekcio

AmnionitisFoetális distress

Fejlődési rendellenesség

Konzervatívkezelés

Szülés

Konzervatívkezelés

(22?) 23-32 hét 33-35 hét

•Béta mimeticum infúzió (24 óra)•Steroid profilaxis

–Anyai –magzati (anyai kontraindikált

szülés 12 órán belül)•Antibiotikum i.v – per os•Szigorú ellenőrzés

anyai hőmérséklet 4-6 óra CRP

fehérvéjsejt magzati CTG (2x/nap) UH naponta

– magzatvíz mennyisége < 4cm AFI

amnioinfúzió– magzat állapota(pulmonális hypoplasia?)

•Tüdő érettség–L/S–Hab teszt

Éretlen Érett

•Béta mimetikum 24 óra

•Steroid•Antibiotikum

•Szülésindukció

48 óra múlvavagy35. hét

Szülésindukció

Neonatologiai háttér

1. Magasabb súlykategória elérése in utero

2. IRDS profilaxis

3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása

2. IRDS profilaxis

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSIESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK

ASPHYXIAASPHYXIA ASPHYXIA NÉLKÜLASPHYXIA NÉLKÜL

30%30% 5%5%

14%14%47%47%

CTG lelet alapján

Súlyos intracranialis vérzés

Exitus (2 éven belül)

KORASZÜLÉSEK VEZETÉSÉNÉL FIGYELEMBE VEENDŐ SZEMPONTOKKORASZÜLÉSEK VEZETÉSÉNÉL FIGYELEMBE VEENDŐ SZEMPONTOK

A koraszülött magzatok szülési stresszre való adaptációja rossz (<1500 g / < 32 hét)

Fájások alatt csökken az uterinális vérátfolyás - intermittáló hypoxia

Képlékeny magzati koponya - fokozott intracranialis nyomásnövekedés

A fokozott intracranialis nyomásnövekedés könnyen vezethet lokális agyi ischaemia, hypoxia, mikrotrauma kialakulásához

Gyakoriak a patológiás fájásformák (koordinációs zavarok) és a fájásgyengeség

Az éretlenség miatt gyakoribb a hypoxia és az agyvérzés

A koraszülött magzatok szülési stresszre való adaptációja rossz (<1500 g / < 32 hét)

Fájások alatt csökken az uterinális vérátfolyás - intermittáló hypoxia

Képlékeny magzati koponya - fokozott intracranialis nyomásnövekedés

A fokozott intracranialis nyomásnövekedés könnyen vezethet lokális agyi ischaemia, hypoxia, mikrotrauma kialakulásához

Gyakoriak a patológiás fájásformák (koordinációs zavarok) és a fájásgyengeség

Az éretlenség miatt gyakoribb a hypoxia és az agyvérzés

KÍMÉLETES SZÜLÉSVEZETÉS ALAPVETŐ KÖVETELMÉNYE

HYPOXIA- TRAUMAHYPOXIA- TRAUMA

MEGELŐZÉSE

ELKERÜLÉSE

KORAI FELISMERÉSE

MEGELŐZÉSE

ELKERÜLÉSE

KORAI FELISMERÉSE

Transzverzális

2. IRDS profilaxis

4. A szülésvezetés módjának megválasztása

2. IRDS profilaxis

Spontán Császármetszés

Corporalis – longitudinalis

TEENDŐK HÜVELYI SZÜLÉSNÉL - KORASZÜLÉS ESETÉN

1. Oldalra fektetés(uteroplacentaris keringés befolyásolása)

2. Cardiotocographos ellenőrzés(hypoxia, asphyxia korai kiszűrése)

3. Megfelelő anaesthesia biztosítása (PDA)

4. Nagy korai gátmetszés

5. Koponya kézzel irányított, lassú megszületése

6. Neonatológus jelenléte, a magzat azonnali ellátása

1. Oldalra fektetés(uteroplacentaris keringés befolyásolása)

2. Cardiotocographos ellenőrzés(hypoxia, asphyxia korai kiszűrése)

3. Megfelelő anaesthesia biztosítása (PDA)

4. Nagy korai gátmetszés

5. Koponya kézzel irányított, lassú megszületése

6. Neonatológus jelenléte, a magzat azonnali ellátása

CSÁSZÁRMETSZÉS INDIKÁCIÓIMEDENCEVÉGŰ FEKVÉS ESETÉNCSÁSZÁRMETSZÉS INDIKÁCIÓI

MEDENCEVÉGŰ FEKVÉS ESETÉN

ÁLTALÁNOS SZABÁLY:

Medencevégű fekvés+

Bármilyen egyéb szövődmény=

CSÁSZÁRMETSZÉS

MEDENCEVÉGŰ FEKVÉSBEN ELHELYEZKEDŐ MAGZATOK SÚLYKATEGÓRIA SZERINT

41 % 15 % 5 % 2 %

500 -999gramm

1500 -1999gramm

2500 -2999gramm

>= 3000gramm

CORPORALIS, LONGITUDINALIS CSÁSZÁRMETSZÉS

1. Az 1500 gramm alatti és/vagy 32. terhességi

hétnél fiatalabb medencevégű magzatoknál

idő előtti burokrepedés esetén

2. Kedvezőtlen anatómiai leletnél

(kifejtetlen cervix, zárt nyakcsatorna)

1. Az 1500 gramm alatti és/vagy 32. terhességi

hétnél fiatalabb medencevégű magzatoknál

idő előtti burokrepedés esetén

2. Kedvezőtlen anatómiai leletnél

(kifejtetlen cervix, zárt nyakcsatorna)

A CSÁSZÁRMETSZÉS ELŐNYEI KORASZÜLÉSEKNÉLA CSÁSZÁRMETSZÉS ELŐNYEI KORASZÜLÉSEKNÉL

Jobb az újszülött szülést követő

állapota, nagyobb a túlélés aránya

Kíméletesebb a magzat kiemelése

Elkerülhetők az egyéb sérülések,

suffusiok

Kisebb a későbbi károsodások

(idegrendszeri, stb) előfordulása

Jobb az újszülött szülést követő

állapota, nagyobb a túlélés aránya

Kíméletesebb a magzat kiemelése

Elkerülhetők az egyéb sérülések,

suffusiok

Kisebb a későbbi károsodások

(idegrendszeri, stb) előfordulása

A CSÁSZÁRMETSZÉS KEDVEZŐTLEN HATÁSA

A megelőző fájások nélkül elvégzett császármetszés

hajlamosít az IRDS kialakulására

Mechanikus hatás hiánya

Magzati fej kompressziójának hiánya

Magzatvíz aspiráció

Placentaris transfusio elmaradása

A megelőző fájások nélkül elvégzett császármetszés

hajlamosít az IRDS kialakulására

Mechanikus hatás hiánya

Magzati fej kompressziójának hiánya

Magzatvíz aspiráció

Placentaris transfusio elmaradása

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Horvátország

Oroszország

Svédország

Románia

Dánia

Ausztria

Anglia

Magyarország

Németország

Portugália

Olaszország

Brazília

Sectio caesareagyakorisága néhány országban a 2000-es évek elején

WHO 1985-ös ajánlása: „A császármetszés gyakorisága:

10-15%.”

WHO 1985-ös ajánlása: „A császármetszés gyakorisága:

10-15%.”

USA 24-25% 1982 – 4%

2002 – 26%2006 – 29%

Ausztrália 21% (26 hét alatt minden esetben)

UK 22% 1972 – 4%

Latin-Amerika:közkórház 12-28%

magánkórház 35-85%

Chile, Brazília 40%

Sectio caesareagyakoriságának alakulása a világban, 2000-2001.

Császármetszés gyakorisága Magyarországon 1989-2006 között

11,0 12,7 13,714,9 15,8

17,6 18,9 20,1 21,7 23,228,6

1989 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2006

11,0 12,7 13,714,9 15,8

17,6 18,9 20,1 21,7 23,228,6

1989 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2006

Sectio caesarea gyakoriságának alakulása hazánk

különböző intézeteiben (%)

1999-2002 2004 szélső értékek

Egyetemi klinikák: 28,4-30,4 25,2–37,8

Megyei kórházak: 20,3-23,2 18,8–30,0

Városi kórházak: 18,5-20,8 12,5–35,9

Fővárosi kórházak: 21,3-23,6 17,0–39,4

Átlag: 21,3-23,6 26,1

2006 28,6

Császármetszésekemelkedésének okaiCsászármetszések

emelkedésének okai

Medencevégű fekvés – koraszülés

41% 15% 5% 2%

500-999 g 1500-1999 g 2500-2999 g >=3000 g

33,3% 27,8% 14% 8,8% 6,7%

21-24. hét 25-28. hét 29-32. hét 33-36. hét 37-40. hét

Medencevégű fekvés – koraszülés

41% 15% 5% 2%

500-999 g 1500-1999 g 2500-2999 g >=3000 g

33,3% 27,8% 14% 8,8% 6,7%

21-24. hét 25-28. hét 29-32. hét 33-36. hét 37-40. hét

Sectio caesarea

Média:– „Császárveszély a szülészeteken”– „Császármetszésért több pénzt kap az intézet is

(OEP)– Olyan császármetszést is elszámolnak

amit el sem végeztek– Kérésre végeznek sectiót

terminus előtt

Diagnosztikus módszerek fejlődése

- intrauterin- szülés alatt

Diagnosztikus módszerek fejlődése

- intrauterin- szülés alatt

Cardiotocograph

Magzati distress

Szülésindukció Sectio

Pulzoxymeter !?

Császármetszésekemelkedésének okai

A szülések az idősebb kor felé tolódtak el és nőtt a primiparák aránya

Jelenlegi átlagéletkor: 26 év <

Egyetemet végzettek: 29 év

Növekedett a 30-35 év felettiek aránya:

•1985 óta a 35 év feletti szülőnők aránya megkétszereződött

(USA: a 30 évnél idősebbek aránya 25% feletti)

Jelenlegi átlagéletkor: 26 év <

Egyetemet végzettek: 29 év

Növekedett a 30-35 év felettiek aránya:

•1985 óta a 35 év feletti szülőnők aránya megkétszereződött

(USA: a 30 évnél idősebbek aránya 25% feletti)

Medencevégű fekvés – érett magzat

• spontán szülés - szövődmények – köldökzsinór-előesés– fájásgyengeség– szülési trauma

• császármetszés?– Londoni nő nőgyógyászok 31%-a sectioval szülne– Londoni férfi nőgyógyászok 8%-a végezne feleségénél

sectiot– dán nő nőgyógyászok 1,4%-a szülne sectioval– svéd férfi nőgyógyászok 8%-a végezne feleségénél sectiot– svéd szülésznők 96%-a a hüvelyi szülést választaná

Medencevégű fekvés – érett magzat

• spontán szülés - szövődmények – köldökzsinór-előesés– fájásgyengeség– szülési trauma

• császármetszés?– Londoni nő nőgyógyászok 31%-a sectioval szülne– Londoni férfi nőgyógyászok 8%-a végezne feleségénél

sectiot– dán nő nőgyógyászok 1,4%-a szülne sectioval– svéd férfi nőgyógyászok 8%-a végezne feleségénél sectiot– svéd szülésznők 96%-a a hüvelyi szülést választaná

Egyszerű fartartás + szövődmény = sectio

Asszisztált reprodukciós technikákAsszisztált reprodukciós technikák

• 1500 – 2000 újszülött/év• iker- vagy többes terhesség• koraszülés

A műtét biztonságosan végezhető

• narkózis• PDA – spinal anaesthesia• antibiotikumok• transfusio

A műtét biztonságosan végezhető

• narkózis• PDA – spinal anaesthesia• antibiotikumok• transfusio

Előzetes császármetszésen átesettek száma emekedett.

A „császármetszés – még egyszer császármetszés” elvet sokan vallják – helytelenül.(Anglia: 44%)

Előzetes császármetszésen átesettek száma emekedett.

A „császármetszés – még egyszer császármetszés” elvet sokan vallják – helytelenül.(Anglia: 44%)

„Műhibaperrel” való fenyegetettségDefenzív szemlélet – jogi

következmények

1552. HamburgWert: női ruhába öltözve szülést vezetett

megégették1749.: szicíliai orvost halálra ítéltek,

mert halott terhesnél nem végezteel a magzat kiemelését

Ma jobb a helyzet csak feljelentik az orvost

„Műhibaperrel” való fenyegetettségDefenzív szemlélet – jogi

következmények

1552. HamburgWert: női ruhába öltözve szülést vezetett

megégették1749.: szicíliai orvost halálra ítéltek,

mert halott terhesnél nem végezteel a magzat kiemelését

Ma jobb a helyzet csak feljelentik az orvost

Császármetszésekemelkedésének okai

Profilaktikus szemlélet

„Minden olyan esetben elvégezzük amikor a magzatot jobb állapotban segítjük a világra”

Zoltán

Általános elv – javul a perinatális mortalitás.

A császármetszések és a perinatális mortalitás alakulása 1935-től napjainkig

Általános elv – javul a perinatális mortalitás.

A császármetszések és a perinatális mortalitás alakulása 1935-től napjainkig

0,50 0,92

24,6726,1126,1028,60

7,007,408,348,718,909,079,719,8010,10

23,2021,70

Perinatális mortalitás (ezrelék) Császármetszések aránya(%)

Perinatalis mortalitas alakulása Magyarországon (ezrelék)

13,8 12,811,1 10,56 10,1 9,78 9,25

10,73 9,8 9,71 9,07 8,9 7,00

1985 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2006

13,8 12,811,1 10,56 10,1 9,78 9,25

10,73 9,8 9,71 9,07 8,9 7,00

1985 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2006

Miért csinál császármetszést?

Miért nem csinál császármetszést

Sectiot! Sectiot!

Feljelentem!

Szemét orvosok!Benne lesztek a

Fókuszban!

A hüvelyi szülés mindenáron való

erőltetése azért, hogy a császármetszést

csökkentsük, nem mehet a magzat rovására,

nem fokozhatja

a magzati

kockázatot.

A hüvelyi szülés mindenáron való

erőltetése azért, hogy a császármetszést

csökkentsük, nem mehet a magzat rovására,

nem fokozhatja

a magzati

kockázatot.

2. IRDS profilaxis

5. Optimális anaesthesia biztosítása

2. IRDS profilaxis

PDA Spinal

Kedvező hatás a lepényi keringésre

Csökkenti a félelmet és a stresszt

csökken az anyai katekolamin-szint

megelőzi az anyai hyperventillációs

alkalózist

elmarad a kompenzatorikus

metabolikus acidosis

nem jön létre perifériás vazokonstrictio

A hüvely és gát izomzatának relaxációjával elősegíti a kíméletes szülésvezetéstSzükség esetén ideális anaesthesia császármetszéshez

Kedvező hatás a lepényi keringésre

Csökkenti a félelmet és a stresszt

csökken az anyai katekolamin-szint

megelőzi az anyai hyperventillációs

alkalózist

elmarad a kompenzatorikus

metabolikus acidosis

nem jön létre perifériás vazokonstrictio

A hüvely és gát izomzatának relaxációjával elősegíti a kíméletes szülésvezetéstSzükség esetén ideális anaesthesia császármetszéshez

CSÁSZÁRMETSZÉS ESETÉN

Gyors anesztéziát biztosít

Nem szükséges narkotikum adása

CSÁSZÁRMETSZÉS ESETÉN

Gyors anesztéziát biztosít

Nem szükséges narkotikum adása

Spinal anesztézia

2. IRDS profilaxis

6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

2. IRDS profilaxis

6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

KORASZÜLÉSEK VEZETÉSÉNEK FELTÉTELEI 1. Személyi feltételek

Koraszülés vezetésében jártas szakember

Anaesthesiológiai háttér

Magas színtű neonatológiai háttér

A császármetszés bármely időpontban

történő elvégzéséhez megfelelő team álljon

rendelkezésre

Koraszülés vezetésében jártas szakember

Anaesthesiológiai háttér

Magas színtű neonatológiai háttér

A császármetszés bármely időpontban

történő elvégzéséhez megfelelő team álljon

rendelkezésre

Intézet Halálozás Halálozás

% % % %

Klinikák 46,91 57,23 52,88 23,2

Megyei kórházak 29,56 75,0 28,95 35,79

Városi kórházak 10,56 90,0 5,98 82,14

Fővárosi kórházak 12,97 80,2 12,18 48,20

% % % %

Klinikák 46,91 57,23 52,88 23,2

Megyei kórházak 29,56 75,0 28,95 35,79

Városi kórházak 10,56 90,0 5,98 82,14

< 750g< 750g

KORASZÜLÖTTEK ARÁNYA AZ EGYES INTÉZETEKBEN

750-999g750-999g

% % % %

Klinikák 50,86 7,3 50,72 20,65

Megyei kórházak 31,31 13,9 30,39 31,0

Városi kórházak 7,25 32,6 7,4 59,77

% % % %

Klinikák 50,86 7,3 50,72 20,65

Megyei kórházak 31,31 13,9 30,39 31,0

Városi kórházak 7,25 32,6 7,4 59,77

KORASZÜLÖTTEK ARÁNYA AZ EGYES INTÉZETEKBEN

1000-1499g1000-1499g < 1499g< 1499g

Koraszülések vezetése csak olyan intézetben történhet, ahol maradéktalanul adottak az ehhez szükséges személyi és tárgyi feltételek !

„Az életnek értéket csak a szolgálat ad, amellyel az emberek ügye felé fordulunk.”

(Márai)

„ Amikor az asszony szül fájdalma van mert eljött az órája.

De amikor megszülte gyermekét nem emlékszik többé a gyötrelmekre az öröme miatt, hogy ember született a világra”

„Minden az életért van, minden az életnek van alárendelve,

az élet önmagában is abszolút érték.”

A jövő generáció minősége a szülészeti

tevékenységen

múlik !

A jövő generáció minősége a szülészeti

tevékenységen

múlik !

A szülészet felelős :A szülészet felelős :

Magzatért

Anyáért

Családért

Társadalomért

Magzatért

Anyáért

Családért

Társadalomért

„ tartsd az orvost tiszteletben, hogy rendelkezésedre álljon. Művészete olyan, hogy

felemelheti fejét és még a nagyok között is csodálatraméltó ”

1996

Documents

ΠΔ.252/1996 (ΦΕΚ Α' 186/1996)

1996 газета для женщин №14 1996

1996 газета для женщин №15 1996

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie ... · 2/4 3/3 3/3 2/2 3/2 4/4 3/3 2/2 Rok budowy 1994 1994 1994 1996 1996 1996 2000 1994 1991 1996 1996 1996 1997 ... Dáwig

1996 - Nummer 211 - januari 1996

qu.edu.iqqu.edu.iq/art/wp-content/uploads/2016/10/خريجو-سنة-1995-1996.pdf · rv 04/07/1996 04/07/1996 01/10/1996 04/07/1996 04/07/1996 04/07/1996 04/07/1996 04/07/1996 3093

Quintana 1996

1996 patent op 1996 een gentechnologisch en wervelend jaar verslagkrant 1996

1996 газета для женщин №24 1996

1996 1992 11 - hrcap.org¸اهرة الاختفاء القسري فــى... · 35 – – 65 11 – 4 – 1996 7 7 – 1983 1 27 1981 1996 8 10 1997 5 7 1996 30751 1996 33134 1996

1996 - TCVN 6102 - 1996 - PCCC - Chat Chua Chay - Bot

JaarboekDeFonteine.Jaargang1995-1996 · JaarboekDeFonteine.Jaargang1995-1996 bron JaarboekDeFonteine.Jaargang1995-1996.KoninklĳkeSoevereineHoofdkamervanRetorica ‘DeFonteine’,Gent1997

Citroen Berlingo I (1996 – 2008) Peugeot Partner I (1996 – …1 Citroen Berlingo I (1996 – 2008) Peugeot Partner I (1996 – 2008) MONTÁŽNÍ A UŽIVATELSKÝ NÁVOD MONTAGE

tcn_68_160 1996

Bobcat 1996

1996 Los Enigmas Del Poder (Fujimori 1990-1996)

Mishkin 1996

1996 газета для женщин №8 1996

1996 газета для женщин №11 1996

1996 газета для женщин №27 28 1996