View
220
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
- 2 -
Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4884);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentangPemerintahan Aceh (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4633);
3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang PartaiPolitik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4801) sebagaimana telah diubahdengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentangPerubahan atas Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008tentang Partai Politik (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5189);
4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang PemilihanUmum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 6109);
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2017tentang Tahapan, Program dan Jadwal PenyelenggaraanPemilihan Umum Tahun 2019 (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2017 Nomor 1225);
MEMUTUSKAN:Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG
PENDAFTARAN, VERIFIKASI, DAN PENETAPAN PARTAIPOLITIK PESERTA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWANPERWAKILAN RAKYAT DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYATDAERAH.
- 3 -
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1Dalam Peraturan Komisi ini yang dimaksud dengan:1. Undang-Undang adalah Undang-Undang Nomor 7 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum.2. Pemilihan Umum yang selanjutnya disebut Pemilu adalah
sarana pelaksanaan kedaulatan rakyat untuk memilihAnggota Dewan Perwakilan Rakyat, Anggota DewanPerwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden danuntuk memilih Anggota Dewan Perwakilan RakyatDaerah, yang dilaksanakan secara langsung, umum,bebas, rahasia, jujur, dan adil dalam Negara KesatuanRepublik Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik IndonesiaTahun 1945.
3. Pemilihan Umum Terakhir yang selanjutnya disebutPemilu Terakhir adalah Pemilu Anggota DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, DewanPerwakilan Rakyat Daerah yang diselenggarakan palingakhir.
4. Dewan Perwakilan Rakyat yang selanjutnya disingkatDPR adalah Dewan Perwakilan Rakyat sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara KesatuanRepublik Indonesia Tahun 1945.
5. Dewan Perwakilan Daerah yang selanjutnya disingkatDPD adalah Dewan Perwakilan Daerah sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara KesatuanRepublik Indonesia Tahun 1945.
6. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnyadisingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerahprovinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik IndonesiaTahun 1945.
- 4 -
7. Dewan Perwakilan Rakyat Papua yang selanjutnyadisebut DPRP adalah Dewan Perwakilan Rakyat DaerahProvinsi Papua sebagai badan legislatif Daerah ProvinsiPapua.
8. Dewan Perwakilan Rakyat Aceh yang selanjutnya disebutDPRA adalah unsur penyelenggara Pemerintahan DaerahAceh yang anggotanya dipilih melalui pemilihan umum.
9. Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota yangselanjutnya disebut DPRK adalah unsur penyelenggarapemerintahan kabupaten/kota yang anggotanya dipilihmelalui pemilihan umum.
10. Penyelenggara Pemilu adalah lembaga yangmenyelenggarakan Pemilu yang terdiri atas KomisiPemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilu, dan DewanKehormatan Penyelenggara Pemilu sebagai satu kesatuanfungsi Penyelenggaraan Pemilu untuk memilih AnggotaDPR, Anggota DPD, Presiden dan Wakil Presiden, danuntuk memilih Anggota DPRD secara langsung olehrakyat.
11. Penyelenggaraan Pemilu adalah pelaksanaan tahapanPemilu yang dilaksanakan oleh Penyelenggara Pemilu.
12. Komisi Pemilihan Umum yang selanjutnya disingkat KPUadalah lembaga Penyelenggara Pemilu yang bersifatnasional, tetap, dan mandiri dalam melaksanakan Pemilusebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentangPemilihan Umum.
13. Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi IndependenPemilihan Aceh yang selanjutnya disebut KPUProvinsi/KIP Aceh adalah lembaga Penyelenggara Pemiludi provinsi sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pemilihan Umum.
- 5 -
14. Komisi Independen Pemilihan Aceh yang selanjutnyadisebut KIP Aceh adalah lembaga Penyelenggara Pemilu diProvinsi Aceh yang merupakan bagian dari KPU yangdiberi wewenang oleh Undang-Undang tentangPemerintahan Aceh untuk menyelenggarakan PemiluPresiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, Anggota DPD,Anggota DPRA, dan Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur.
15. Komisi Pemilihan Umum/Komisi Pemilihan IndependenKabupaten/Kota yang selanjutnya disebut KPU/KIPKabupaten/Kota adalah lembaga Penyelenggara Pemilu dikabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pemilihan Umum.
16. Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kotaselanjutnya disebut KIP Kabupaten/Kota adalah lembagaPenyelenggara Pemilu yang merupakan bagian dari KPUyang diberi wewenang oleh Undang-Undang tentangPemerintahan Aceh untuk menyelenggarakan PemiluPresiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, Anggota DPD,Anggota DPRK dan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupatidan Wali Kota dan Wakil Wali Kota.
17. Badan Pengawas Pemilu yang selanjutnya disebutBawaslu adalah lembaga Penyelenggara Pemilu yangmengawasi Penyelenggaraan Pemilu di seluruh wilayahNegara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang tentang PemilihanUmum.
18. Badan Pengawas Pemilu Provinsi yang selanjutnyadisebut Bawaslu Provinsi adalah badan yang mengawasiPenyelenggaraan Pemilu di wilayah daerah provinsisebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentangPemilihan Umum.
19. Badan Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota yangselanjutnya disebut Bawaslu Kabupaten/Kota adalahbadan yang mengawasi Penyelenggaraan Pemilu diwilayah kabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalamUndang-Undang tentang Pemilihan Umum.
- 6 -
20. Peserta Pemilu adalah partai politik untuk Pemiluanggota DPR, anggota DPRD Provinsi, anggota DPRDKabupaten/Kota, perseorangan untuk Pemilu anggotaDPD, dan pasangan calon yang diusulkan oleh partaipolitik atau gabungan partai politik untuk PemiluPresiden dan Wakil Presiden.
21. Partai Politik adalah organisasi yang bersifat nasional dandibentuk oleh sekelompok warga negara Indonesia secarasukarela atas dasar kesamaan kehendak dan cita-citauntuk memperjuangkan dan membela kepentingan politikanggota, masyarakat, bangsa dan negara, sertamemelihara keutuhan Negara Kesatuan RepublikIndonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-UndangDasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945.
22. Pimpinan Partai Politik adalah Ketua dan SekretarisPartai Politik sesuai dengan tingkatannya atau dengansebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar danAnggaran Rumah Tangga Partai Politik yangbersangkutan.
23. Pengurus Partai Politik adalah Ketua, Sekretaris, danBendahara Partai Politik sesuai dengan tingkatannya ataudengan sebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar danAnggaran Rumah Tangga Partai Politik yangbersangkutan.
24. Anggaran Dasar Partai Politik yang selanjutnya disingkatAD adalah peraturan dasar Partai Politik.
25. Anggaran Rumah Tangga Partai Politik yang selanjutnyadisingkat ART adalah peraturan yang dibentuk sebagaipenjabaran AD.
26. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia yangbertempat tinggal di wilayah Republik Indonesia.
27. Penelitian Administrasi adalah penelitian terhadapkelengkapan dan keabsahan dokumen sebagaipemenuhan persyaratan Partai Politik menjadi PesertaPemilu.
- 7 -
28. Verifikasi Faktual adalah penelitian dan pencocokanterhadap kebenaran objek di lapangan dengan dokumenpersyaratan Partai Politik menjadi Peserta Pemilu.
29. Kantor Tetap adalah tempat yang digunakan untukpenyelenggaraan aktivitas atau kegiatan Pengurus danAnggota Partai Politik secara rutin dalam menjalankanorganisasi Partai Politik yang memiliki alamat, statuskepemilikan, papan nama, struktur kepengurusan, danperalatan kantor sampai dengan berakhirnya tahapanPemilu yaitu pengucapan sumpah/janji anggota DPR danDPRD.
30. Sistem Informasi Partai Politik yang selanjutnya disebutSipol adalah seperangkat sistem dan teknologi informasiuntuk mendukung kerja Partai Politik dan PenyelenggaraPemilu dalam melakukan pendaftaran, PenelitianAdministrasi dan Verifikasi Faktual terhadap pemenuhanpersyaratan Partai Politik menjadi peserta Pemilu.
31. Petugas Penghubung adalah Pengurus Partai Politik yangdiberikan mandat oleh pimpinan Partai Politik sebagaipenghubung antara Partai Politik dengan KPU, KPUProvinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota dalamproses pendaftaran, Penelitian Administrasi, VerifikasiFaktual, penetapan, dan pengundian nomor urut.
32. Surat Keterangan adalah surat yang diterbitkan olehdinas kependudukan dan catatan sipil sebagai penggantisementara kartu tanda penduduk elektronik.
33. Hari adalah hari kalender.
Bagian KesatuPenyelenggara Pemilu
Pasal 2Penyelenggara Pemilu berpedoman pada asas:a. mandiri;b. jujur;c. adil;d. berkepastian hukum;
- 8 -
e. tertib;f. terbuka;g. proporsional;h. profesional;i. akuntabel;j. efektif; dank. efisien.
Pasal 3(1) KPU menerima pendaftaran Partai Politik calon Peserta
Pemilu selama waktu pendaftaran.(2) KPU melaksanakan Penelitian Administrasi dan Verifikasi
Faktual terhadap kelengkapan, keabsahan dankebenaran persyaratan Partai Politik calon PesertaPemilu.
(3) KPU menetapkan Partai Politik Peserta Pemiluberdasarkan hasil Penelitian Administrasi dan VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
(4) KPU mengumumkan hasil Penelitian Administrasi danpenetapan Partai Politik Peserta Pemilu sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) melalui media cetak,media elektronik, papan pengumuman dan laman KPU.
Pasal 4(1) KPU Provinsi/KIP Aceh menerima dokumen persyaratan
Partai Politik calon Peserta Pemilu hasil PenelitianAdministrasi yang disampaikan oleh KPU.
(2) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan Verifikasi Faktualberdasarkan dokumen persyaratan Partai Politik calonPeserta Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
Pasal 5(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dokumen
persyaratan Partai Politik calon Peserta Pemilu yangdisampaikan oleh:a. KPU; dan
- 9 -
b. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atausebutan lain melalui Petugas Penghubung berupabukti keanggotaan Partai Politik.
(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan PenelitianAdministrasi dan Verifikasi Faktual terhadap keabsahan,kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan PartaiPolitik calon Peserta Pemilu sebagaimana dimaksud padaayat (1).
Bagian KeduaPeserta Pemilu
Pasal 6(1) Peserta Pemilu untuk memilih Anggota DPR, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota adalah PartaiPolitik.
(2) Partai Politik wajib mendaftar kepada KPU danmemenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan dalamundang-undang, untuk dapat ditetapkan sebagai PesertaPemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
Pasal 7Partai Politik yang telah lulus verifikasi dan ditetapkan sebagaiPeserta Pemilu pada Pemilu Terakhir wajib mendaftar kepadaKPU dengan menyerahkan dokumen persyaratan.
Pasal 8Partai Politik calon Peserta Pemilu mempunyai hak,kesempatan, dan perlakuan yang adil dan setara dalampendaftaran, Penelitian Administrasi, Verifikasi Faktualpenetapan Partai Politik dan pengundian nomor urut PesertaPemilu sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang.
Pasal 9Pimpinan Partai Politik sesuai dengan tingkatannya menunjukdan menetapkan 2 (dua) orang Pengurus Partai Politik yangbertugas sebagai Petugas Penghubung antara Partai Politik
- 10 -
dengan KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIPKabupaten/Kota untuk keperluan pendaftaran, PenelitianAdministrasi, Verifikasi Faktual, penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu dan pengundian nomor urut.
BAB IIPERSYARATAN DAN PENDAFTARAN PARTAI POLITIK
CALON PESERTA PEMILU
Bagian KesatuPersyaratan Partai Politik menjadi Peserta Pemilu
Pasal 10(1) Partai Politik dapat menjadi Peserta Pemilu wajib
memenuhi persyaratan sebagai berikut:a. berstatus badan hukum sesuai dengan ketentuan
dalam Undang-Undang tentang Partai Politik;b. memiliki kepengurusan di seluruh daerah provinsi;c. memiliki kepengurusan paling sedikit di 75% (tujuh
puluh lima persen) jumlah daerah kabupaten/kotadi provinsi yang bersangkutan;
d. memiliki kepengurusan paling sedikit di 50% (limapuluh persen) jumlah kecamatan di daerahkabupaten/kota yang bersangkutan;
e. menyertakan paling sedikit 30% (tiga puluh persen)keterwakilan perempuan pada kepengurusan PartaiPolitik tingkat pusat, dan memperhatikan 30% (tigapuluh persen) keterwakilan perempuan padakepengurusan Partai Politik tingkat provinsi dankabupaten/kota;
f. memiliki anggota paling sedikit 1.000 (seribu) orangatau 1/1.000 (satu perseribu) dari jumlah Pendudukpada kepengurusan Partai Politik sebagaimanadimaksud dalam huruf c yang dibuktikan dengankepemilikan kartu tanda anggota dan kartu tandapenduduk elektronik atau Surat Keterangan;
- 11 -
g. memiliki Kantor Tetap untuk kepengurusan padatingkatan pusat, provinsi, dan kabupaten/kotasampai berakhirnya tahapan Pemilu;
h. mengajukan nama, lambang, dan tanda gambarPartai Politik kepada KPU;
i. menyerahkan nomor rekening atas nama PartaiPolitik tingkat pusat, provinsi, dan kabupaten/kotakepada KPU; dan
j. menyerahkan salinan AD dan ART Partai Politik.(2) Partai Politik dalam mengajukan nama, lambang dan
tanda gambar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hurufh, dilarang sama dengan:a. bendera atau lambang negara Republik Indonesia;b. lambang lembaga negara atau lambang pemerintah;c. nama, bendera, lambang negara lain atau
lembaga/badan internasional;d. nama, bendera, lambang organisasi gerakan
separatis atau organisasi terlarang;e. nama atau gambar seseorang; atauf. sesuatu yang mempunyai persamaan pada pokoknya
atau keseluruhannya dengan nama, lambang,dan/atau tanda gambar Partai Politik lain.
Bagian KeduaPendaftaran Partai Politik sebagai Peserta Pemilu
Pasal 11(1) KPU meminta secara tertulis data jumlah penduduk dari
Kementerian Dalam Negeri.(2) KPU menetapkan persyaratan jumlah keanggotaan Partai
Politik calon Peserta Pemilu berdasarkan data jumlahpenduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) denganKeputusan KPU.
(3) Persyaratan jumlah keanggotaan Partai Politiksebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit:a. 1.000 (seribu) orang; ataub. 1/1.000 (satu perseribu) dari jumlah Penduduk,
- 12 -
pada setiap kepengurusan Partai Politik di tingkatkabupaten/kota.
(4) Dalam hal hasil penghitungan sebagaimana dimaksudpada ayat (3) huruf b menghasilkan angka pecahan,dilakukan pembulatan ke bawah.
Pasal 12(1) KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota
melakukan sosialisasi kepada Partai Politik mengenaipendaftaran, Penelitian Administrasi, Verifikasi FaktualPartai Politik calon Peserta Pemilu dan tata carapenggunaan Sipol.
(2) Sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan sebelum pendaftaran Partai Politik calonPeserta Pemilu.
Pasal 13(1) Sebelum mendaftar sebagai calon Peserta Pemilu, Partai
Politik wajib memasukkan data Partai Politik ke dalamSipol.
(2) Data Partai Politik sebagaimana dimaksud pada ayat (1),mencakup:a. data kepengurusan Partai Politik tingkat pusat,
provinsi, kabupaten/kota, dan kecamatan;b. data keanggotaan Partai Politik tingkat
kabupaten/kota; danc. data pendukung sebagai pemenuhan syarat Partai
Politik menjadi Peserta Pemilu sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf a, huruf e,huruf g, huruf h, dan huruf i.
(3) Pemasukan data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dan ayat (2) dilakukan sebelum Partai Politik mendaftarsebagai calon Peserta Pemilu ke KPU.
(4) Partai Politik mencetak formulir persyaratan pendaftarandari Sipol setelah memasukkan data ke dalam Sipolsebagaimana dimaksud pada ayat (3), untuk diserahkankepada KPU pada saat pendaftaran.
- 13 -
(5) Partai Politik yang tidak memasukkan data ke dalamSipol sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tidakmenyerahkan dokumen sebagaimana dimaksud padaayat (4), tidak dapat mendaftar sebagai Peserta Pemilu.
Pasal 14(1) KPU mengumumkan pendaftaran Partai Politik calon
Peserta Pemilu selama 3 (tiga) Hari.(2) Pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan melalui media cetak, media elektronik,papan pengumuman, dan laman KPU.
(3) Pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud padaayat (1), memuat informasi:a. waktu penyerahan dokumen persyaratan;b. tempat penyerahan dokumen persyaratan;c. tempat penyerahan bukti keanggotaan Partai Politik
dan salinan kartu tanda penduduk elektronik atauSurat Keterangan; dan
d. dokumen persyaratan pendaftaran Partai Politik.(4) Waktu pendaftaran Partai Politik calon Peserta Pemilu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 14 (empatbelas) Hari.
(5) KPU menerima pendaftaran Partai Politik calon PesertaPemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a danhuruf b dengan jadwal sebagai berikut:a. hari pertama sampai dengan hari ketiga belas
dilaksanakan mulai pukul 08.00 sampai denganpukul 16.00 Waktu Indonesia Barat; dan
b. hari terakhir pendaftaran dilaksanakan mulai pukul08.00 sampai dengan pukul 24.00 Waktu IndonesiaBarat.
(6) KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima penyerahan buktikeanggotaan Partai Politik dan salinan kartu tandapenduduk elektronik atau Surat Keterangan sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf c dengan jadwal sebagaiberikut:
- 14 -
a. hari pertama sampai dengan hari ketiga belasdilaksanakan mulai pukul 08.00 sampai denganpukul 16.00 waktu setempat; dan
b. hari terakhir pendaftaran dilaksanakan mulai pukul08.00 sampai dengan pukul 24.00 waktu setempat.
Pasal 15(1) Dalam pendaftaran Partai Politik calon Peserta Pemilu,
KPU bertugas:a. menerima persyaratan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 10 ayat (1) yang diserahkan oleh PartaiPolitik;
b. menerima rekapitulasi keanggotaan Partai Politikuntuk setiap kabupaten/kota;
c. meneliti kelengkapan pemenuhan dokumenpersyaratan yang terdapat dalam Sipol dan dokumendalam bentuk hardcopy yang telah diserahkansebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b;
d. mencatat penerimaan dokumen pendaftaranmenggunakan formulir MODEL TT.KPU-PARPOLyang berisi:1. nama Partai Politik;2. hari, tanggal, dan waktu penerimaan;3. tempat penerimaan dokumen;4. nama Pengurus Partai Politik yang melakukan
pendaftaran;5. jabatan Pengurus Partai Politik yang melakukan
pendaftaran;6. nomor telepon genggam Pengurus Partai Politik
yang melakukan pendaftaran; dan7. tanda tangan Pengurus Partai Politik yang
melakukan pendaftaran;e. memberikan tanda terima penyerahan dokumen
persyaratan dengan menggunakan formulir MODELTT.KPU-PARPOL sebagaimana dimaksud dalamhuruf d kepada Partai Politik calon Peserta Pemilu;dan
- 15 -
f. dalam hal berdasarkan penelitian sebagaimanadimaksud dalam huruf a terdapat kekurangandokumen hardcopy yang diserahkan, KPUmengembalikan seluruh dokumen persyaratan danmeminta Partai Politik untuk kembali mendaftarsampai dengan batas akhir waktu pendaftaran.
(2) Dalam pendaftaran Partai Politik calon Peserta Pemilu,KPU/KIP Kabupaten/Kota bertugas:a. menerima salinan kartu tanda anggota Partai Politik
dan salinan kartu tanda penduduk elektronik atauSurat Keterangan yang disampaikan oleh PengurusPartai Politik tingkat kabupaten/kota atau sebutanlain melalui Petugas Penghubung;
b. menerima daftar nama dan alamat anggota PartaiPolitik yang disampaikan oleh Pengurus PartaiPolitik tingkat kabupaten/kota atau sebutan lainmelalui Petugas Penghubung menggunakan formulirLAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL;
c. meneliti kelengkapan dan kebenaran salinan kartutanda anggota Partai Politik dan salinan kartu tandapenduduk elektronik atau Surat Keterangansebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan daftarnama dan alamat anggota Partai Politiksebagaimana dimaksud dalam huruf b, dengandaftar nama dan alamat yang terdapat dalam Sipol;dan
d. memberikan tanda terima penyerahan dokumensebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf bmenggunakan formulir MODEL TT.KPU/KIPKABUPATEN/KOTA-PARPOL kepada PengurusPartai Politik melalui Petugas Penghubung PartaiPolitik calon Peserta Pemilu tingkat kabupaten/kotaatau sebutan lain.
(3) Dalam hal berdasarkan penelitian sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf c, terdapat kekurangandokumen hardcopy yang telah diserahkan, KPU/KIPKabupaten/Kota mengembalikan dokumen pemenuhan
- 16 -
persyaratan keanggotaan dan meminta Partai Politikuntuk melengkapi dan menyampaikan kembali sampaidengan batas akhir waktu pendaftaran.
Pasal 16(1) Partai Politik melakukan pendaftaran untuk menjadi
Peserta Pemilu kepada KPU, selama waktu pendaftaransebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (4) dan ayat(5).
(2) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan oleh Pengurus Partai Politik tingkat pusatdengan mengajukan surat pendaftaran yangditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik tingkat pusatsesuai dengan Keputusan Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia tentang kepengurusan Partai Politik yangsah, dengan menggunakan formulir MODEL F-PARPOLyang dibubuhi cap basah Partai Politik.
(3) Dalam melakukan pendaftaran sebagaimana dimaksudpada ayat (1), Partai Politik wajib menyerahkan dokumenpersyaratan pendaftaran, dengan ketentuan:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat wajib
menyerahkan dokumen persyaratan Partai Politikmenjadi Peserta Pemilu sebagaimana dimaksuddalam Pasal 10 ayat (1) dan formulir pendaftaransebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (4)kepada KPU; dan
b. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atausebutan lain wajib menyerahkan dokumenpersyaratan keanggotaan Partai Politik sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf f kepadaKPU/KIP Kabupaten/Kota.
- 17 -
Bagian KetigaDokumen Persyaratan Pendaftaran
Pasal 17(1) Dokumen persyaratan yang wajib diserahkan kepada
KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dan Pasal 16ayat (3) huruf a, meliputi:a. surat pendaftaran yang ditandatangani oleh
Pimpinan Partai Politik tingkat pusat sebagaimanadimaksud dalam Pasal 16 ayat (2), yang dibuatdengan menggunakan formulir MODEL F-PARPOLdalam 1 (satu) rangkap asli yang dibubuhi capbasah;
b. surat keterangan yang menyatakan Partai Politiktingkat pusat telah terdaftar sebagai badan hukum,yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia, sebagai bukti pemenuhanpersyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10ayat (1) huruf a, sebanyak 1 (satu) rangkap.
c. surat pernyataan memiliki kepengurusan PartaiPolitik di seluruh provinsi, tingkat kabupaten/kotadan tingkat kecamatan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 10 ayat (1) huruf b, huruf c, dan hurufd dengan menggunakan formulir MODEL F1-PARPOL yang ditandatangani oleh Pimpinan PartaiPolitik tingkat pusat disertai cap basah, dilampiri:1. daftar susunan pengurus dan alamat Kantor
Tetap Partai Politik tingkat pusat denganmenggunakan formulir LAMPIRAN 1 MODELF1-PARPOL;
2. daftar susunan pengurus dan alamat KantorTetap Partai Politik tingkat provinsi denganmenggunakan formulir LAMPIRAN 2 MODELF1-PARPOL;
3. daftar susunan pengurus dan alamat KantorTetap Partai Politik tingkat kabupaten/kota
- 18 -
dengan menggunakan formulir LAMPIRAN 3MODEL F1-PARPOL; dan
4. daftar susunan pengurus Partai Politik tingkatkecamatan dengan menggunakan formulirLAMPIRAN 4 MODEL F1-PARPOL;
d. salinan keputusan kepengurusan Partai Politiktentang:1. Pengurus Partai Politik tingkat pusat;2. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi; dan3. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota;
e. surat pernyataan dari Pimpinan Partai Politik tingkatpusat tentang penyertaan keterwakilan perempuanpaling sedikit 30% (tiga puluh persen) kepengurusanPartai Politik tingkat pusat, dan memperhatikan30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuanpada kepengurusan Partai Politik tingkat provinsidan kabupaten/kota sebagai bukti pemenuhanpersyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10ayat (1) huruf e, dengan menggunakan formulirMODEL F3-PARPOL dan formulir LAMPIRAN MODELF3-PARPOL, yang dibuat dalam 1 (satu) rangkap asliyang dibubuhi cap basah;
f. surat pernyataan memiliki anggota Partai Politikpaling sedikit 1.000 (seribu) orang atau 1/1.000(satu perseribu) dari jumlah Penduduk padakepengurusan Partai Politik tingkat kabupaten/kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1)huruf f dengan menggunakan formulir MODEL F2-PARPOL, yang dibuat dalam 1 (satu) rangkap asliyang dibubuhi cap basah;
g. rekapitulasi jumlah anggota Partai Politik setiapkabupaten/kota dengan menggunakan formulirLAMPIRAN 1 MODEL F2-PARPOL yang dibuat dalambentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy;
- 19 -
h. surat keterangan domisili Kantor Tetapkepengurusan Partai Politik tingkat pusat, provinsidan kabupaten/kota dari Camat atau sebutan lainatau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain, sebagaibukti pemenuhan persyaratan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf g, dengandilampiri surat pernyataan pimpinan partai politiktingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkatkabupaten/kota yang menyatakan bahwa KantorTetap kepengurusan Partai Politik sesuai dengantingkatannya tersebut digunakan sampai dengantahapan terakhir Pemilu, yang dibuat dalam 1 (satu)rangkap asli yang dibubuhi cap basah menggunakanformulir MODEL F4-PARPOL;
i. surat keterangan tentang pendaftaran nama,lambang, dan/atau tanda gambar Partai Politik dariKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, dalam1 (satu) rangkap asli yang dibubuhi cap basah,sebagai bukti pemenuhan persyaratan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf h;
j. salinan bukti kepemilikan nomor rekening atasnama Partai Politik tingkat pusat, provinsi, dankabupaten/kota sebanyak 1 (satu) rangkap, sebagaibukti pemenuhan persyaratan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf i;
k. salinan AD dan ART Partai Politik sebanyak 1 (satu)rangkap; dan
l. nama dan tanda gambar Partai Politik yang akandigunakan dalam Pemilu dengan ukuran 10 x 10 cm(sepuluh kali sepuluh sentimeter) berwarna,sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy.
(2) Dalam hal alamat kepengurusan Partai Politik tingkatpusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h tidaksesuai dengan Keputusan Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia tentang susunan kepengurusan dewan
- 20 -
pimpinan pusat Partai Politik sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf d angka 1, partai politik memintasurat keterangan dari Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia.
(3) Dokumen persyaratan keanggotaan Partai Politik yangwajib diserahkan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (3) huruf b,meliputi:a. daftar nama dan alamat anggota Partai Politik dalam
wilayah kabupaten/kota dengan menggunakanformulir LAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL yangdibuat dalam bentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy; dan
b. salinan bukti kartu tanda anggota Partai Politik dankartu tanda penduduk elektronik atau SuratKeterangan, paling sedikit 1.000 (seribu) orang atau1/1.000 (satu perseribu) dari jumlah Penduduk padasetiap kabupaten/kota dalam bentuk hardcopy yangdisusun secara berurutan sesuai dengan daftarnama anggota Partai Politik sebagaimana dimaksuddalam huruf a untuk setiap desa/kelurahan atausebutan lain dalam satu kecamatan.
(4) Penyerahan dokumen persyaratan keanggotaan PartaiPolitik kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimanadimaksud pada ayat (2), dilakukan selama waktupendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat(4) dan ayat (6).
Pasal 18(1) Dalam hal Partai Politik memenuhi kelengkapan
dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalamPasal 17 ayat (1), KPU menerima dokumen danmenyerahkan tanda terima pendaftaran denganmenggunakan formulir MODEL TT.KPU-PARPOL.
- 21 -
(2) Partai Politik yang tidak kembali mendaftar sebagaimanadimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) huruf f, tidak dapatmengikuti tahap Penelitian Administrasi.
BAB IIIPENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL
PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
Pasal 19Penelitian kelengkapan, keabsahan dan kebenaran dokumenpersyaratan Partai Politik calon Peserta Pemilu dilakukandengan tahap:a. Penelitian Administrasi; danb. Verifikasi Faktual.
Bagian KesatuPenelitian Administrasi
Pasal 20(1) KPU melakukan Penelitian Administrasi terhadap Partai
Politik calon Peserta Pemilu yang telah melengkapidokumen persyaratan pendaftaran sebagaimanadimaksud dalam Pasal 17 ayat (1).
(2) Penelitian Administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dilakukan paling lama 30 (tiga puluh) Hari setelahbatas akhir waktu pendaftaran.
Pasal 21Penelitian Administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal20 ayat (1) meliputi penelitian kelengkapan, kebenaran dankeabsahan terhadap:a. surat pendaftaran yang ditandatangani oleh Pimpinan
Partai Politik tingkat pusat yang dibubuhi cap basahPartai Politik sesuai dengan Keputusan KementerianHukum dan Hak Asasi Manusia tentang kepengurusanPartai Politik yang sah;
- 22 -
b. salinan Berita Negara Republik Indonesia yangmenyatakan Partai Politik terdaftar sebagai badanhukum, yang telah dilegalisir oleh Kementerian Hukumdan Hak Asasi Manusia;
c. keputusan Partai Politik tingkat pusat tentangkepengurusan di tingkat provinsi, kabupaten/kota dankecamatan untuk meneliti pemenuhan syarat:1. jumlah kepengurusan paling sedikit di 75% (tujuh
puluh lima persen) jumlah kabupaten/kota diprovinsi yang bersangkutan; dan
2. jumlah kepengurusan paling sedikit di 50% (limapuluh persen) jumlah kecamatan di kabupaten/kotayang bersangkutan;
d. surat pernyataan yang ditandatangani oleh PimpinanPartai Politik tingkat pusat tentang susunankepengurusan dan alamat Kantor Tetap pada tingkatprovinsi, dan kabupaten/kota serta susunankepengurusan tingkat kecamatan;
e. surat pernyataan yang ditandatangani oleh PimpinanPartai Politik tingkat pusat yang menyatakanketerwakilan perempuan telah memenuhi jumlah palingsedikit 30% (tiga puluh persen) pada kepengurusanPartai Politik tingkat pusat, dan memperhatikan 30%(tiga puluh persen) keterwakilan perempuan pada tingkatprovinsi dan kabupaten/kota;
f. surat pernyataan yang ditandatangani oleh PimpinanPartai Politik tingkat pusat yang menyatakan jumlahkeanggotaan Partai Politik telah memenuhi paling sedikit1.000 (seribu) orang atau 1/1.000 (satu perseribu) darijumlah Penduduk pada setiap kabupaten/kota;
g. surat keterangan domisili Kantor Tetap dan alamat dariCamat atau sebutan lain atau Lurah/Kepala Desa atausebutan lain dan surat pernyataan pimpinan PartaiPolitik tingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkatkabupaten/kota yang menyatakan bahwa Kantor Tetapkepengurusan Partai Politik sesuai dengan tingkatannya
- 23 -
tersebut digunakan sampai dengan tahapan terakhirPemilu;
h. surat keterangan tentang pendaftaran nama, lambang,dan/atau tanda gambar Partai Politik dari KementerianHukum dan Hak Asasi Manusia;
i. salinan bukti nomor rekening atas nama Partai Politiktingkat pusat, provinsi, dan kabupaten/kota;
j. salinan AD dan ART Partai Politik; dank. nama, lambang dan/atau tanda gambar Partai Politik
ukuran 10 x 10 cm (sepuluh kali sepuluh sentimeter)berwarna.
Pasal 22(1) KPU melakukan Penelitian Administrasi terhadap dugaan
keanggotaan ganda Partai Politik dan keanggotaan PartaiPolitik yang tidak memenuhi syarat berdasarkanrekapitulasi jumlah anggota Partai Politik dalam wilayahkabupaten/kota menggunakan formulir LAMPIRAN 1MODEL F2-PARPOL dan daftar nama anggota PartaiPolitik yang telah dimasukkan melalui Sipol sebagaimanatercantum dalam formulir LAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL.
(2) Keanggotaan ganda sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terjadi apabila:a. 1 (satu) orang menjadi anggota lebih dari 1 (satu)
Partai Politik; dan/ataub. 1 (satu) orang menjadi anggota lebih dari 1 (satu)
dalam 1 (satu) Partai Politik yang sama.(3) Keanggotaaan Partai Politik yang tidak memenuhi syarat
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terjadi apabila:a. anggota Partai Politik berstatus sebagai Anggota
Tentara Nasional Indonesia, anggota KepolisianRepublik Indonesia dan Aparatur Sipil Negara;dan/atau
b. anggota Partai Politik belum berusia 17 (tujuh belas)tahun pada waktu pendaftaran dan/atau belummenikah.
- 24 -
(4) Dalam hal berdasarkan hasil Penelitian Administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhadap dugaankeanggotaan ganda terdapat:a. keanggotaan ganda sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a, KPU menyampaikan kepadaKPU/KIP Kabupaten/Kota untuk dilakukanVerifikasi Faktual;
b. keanggotaan ganda sebagaimana dimaksud padaayat (2) huruf b, keanggotaan hanya dihitung 1(satu); dan
c. keanggotaan Partai Politik yang tidak memenuhisyarat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), KPUmenyampaikan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kotauntuk dilakukan Verifikasi Faktual.
Pasal 23(1) Dalam hal terdapat keraguan terhadap keabsahan
dokumen persyaratan Partai Politik, masyarakat dapatmenyampaikan laporan tertulis kepada KPU, KPUProvinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIP Kabupaten/Kota sampaidengan sebelum penetapan Partai Politik Peserta Pemilu.
(2) Laporan tertulis dari masyarakat sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dilampiri dengan:a. identitas kependudukan pelapor yang jelas;b. bukti-bukti yang mendasari/memperkuat
laporannya; danc. uraian mengenai penjelasan objek masalah yang
dilaporkan.(3) Dalam hal laporan tertulis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atauKPU/KIP Kabupaten/Kota, laporan tersebut diteruskankepada KPU.
(4) KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIPKabupaten/Kota dapat melakukan klarifikasi ataslaporan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)kepada instansi yang berwenang.
- 25 -
(5) KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIPKabupaten/Kota dan instansi yang berwenangmenuangkan hasil klarifikasi sebagaimana dimaksudpada ayat (4) ke dalam berita acara.
(6) KPU akan mempertimbangkan berita acara hasilklarifikasi sebagai bahan pertimbangan dalam penetapanPartai Politik Peserta Pemilu.
Pasal 24(1) KPU menuangkan hasil Penelitian Administrasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 dan Pasal 22dengan menggunakan formulir MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL beserta lampirannya formulir LAMPIRAN 1MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL sampai denganLAMPIRAN 4 MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL.
(2) KPU menyampaikan salinan berita acara hasil PenelitianAdministrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)kepada:a. Pengurus Partai Politik melalui Petugas Penghubung
Partai Politik tingkat pusat; danb. Bawaslu.
(3) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 2 (dua)Hari setelah Penelitian Administrasi berakhir.
Pasal 25(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan Penelitian
Administrasi terhadap Partai Politik yang telahmelengkapi dokumen persyaratan keanggotaan PartaiPolitik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (3).
(2) Penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan paling lama 30 (tiga puluh) Hari sejak batasakhir waktu pendaftaran.
- 26 -
Pasal 26(1) Penelitian Administrasi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 25 ayat (1) dilakukan dengan cara mencocokkandaftar nama anggota Partai Politik yang tercantum dalamformulir LAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL dengan salinanbukti kartu tanda anggota Partai Politik dan kartu tandapenduduk elektronik atau Surat Keterangan.
(2) Dalam hal terdapat dugaan keanggotaan gandasebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (2) huruf adan keanggotaan yang tidak memenuhi syaratsebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (3), KPU/KIPKabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktual.
(3) Dalam hal pada saat ditemui anggota Partai Politikmenyatakan sebagai anggota Partai Politik lain danbukan menjadi anggota Partai Politik tertentu,keanggotaannya dinyatakan tidak memenuhi syarat dandicoret dari daftar anggota Partai Politik tertentutersebut, dan yang bersangkutan diminta untuk mengisiformulir LAMPIRAN 2 MODEL BA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.
(4) Dalam hal anggota Partai Politik menyatakan sebagaianggota Partai Politik lain dan bukan menjadi anggotaPartai Politik tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat(3), namun anggota yang bersangkutan tidak bersediamengisi formulir LAMPIRAN 2MODEL.BA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOL,keanggotannya tetap dinyatakan sah untuk Partai Politiktertentu tersebut.
(5) KPU/KIP kabupaten/kota menuangkan hasil PenelitianAdministrasi keanggotaan Partai Politik ke dalam beritaacara hasil Penelitian Administrasi dengan menggunakanformulir MODEL BA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOLbeserta lampirannya formulir LAMPIRAN 1 MODELBA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOL dan LAMPIRAN 2MODEL BA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.
- 27 -
(6) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan beritaacara hasil Penelitian Administrasi sebagaimanadimaksud pada ayat (2) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atau
sebutan lain melalui Petugas Penghubung;b. KPU melalui KPU Provinsi/KIP Aceh;c. Bawaslu Kabupaten/Kota; dand. KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagai arsip.
(7) Penyampaian salinan sebagaimana dimaksud pada ayat(4) dilakukan paling lama 2 (dua) Hari setelah PenelitianAdministrasi berakhir.
Pasal 27(1) Dalam hal berdasarkan hasil Penelitian Administrasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1) dan Pasal26 ayat (3), dokumen persyaratan Partai Politikdinyatakan belum lengkap dan/atau belum memenuhisyarat dan/atau tidak memenuhi syarat, Partai Politikdapat memperbaiki dan/atau melengkapi persyaratanadministrasi.
(2) Partai Politik menyampaikan perbaikan dokumenpersyaratan administrasi dengan ketentuan:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat melalui
Petugas Penghubung menyampaikan perbaikandokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalamPasal 17 ayat (1) kepada KPU; dan
b. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atausebutan lain melalui Petugas Penghubungmenyampaikan perbaikan dokumen persyaratankeanggotaan Partai Politik sebagaimana dimaksuddalam Pasal 17 ayat (3) kepada KPU/KIPKabupaten/Kota.
(3) Perbaikan syarat jumlah keanggotaan Partai Politikdilakukan dengan ketentuan:a. perbaikan rekapitulasi jumlah anggota Partai Politik
dalam wilayah kabupaten/kota paling sedikitsejumlah kekurangan keanggotaan, dengan
- 28 -
menggunakan formulir LAMPIRAN 1 MODEL F2.HP-PARPOL dalam bentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy;
b. perbaikan daftar nama dan alamat anggota PartaiPolitik dalam wilayah kabupaten/kota paling sedikitsejumlah kekurangan keanggotaan, denganmenggunakan formulir LAMPIRAN 2 MODEL F2.HP-PARPOL dalam bentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy;
c. jumlah salinan kartu tanda anggota Partai Politikdan kartu tanda penduduk elektronik atau SuratKeterangan yang diserahkan paling sedikit sejumlahkekurangan keanggotaan berdasarkan hasilPenelitian Administrasi.
(4) Penyampaian perbaikan persyaratan dokumenadministrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) danayat (3) dilakukan paling lama 14 (empat belas) Harisetelah KPU dan KPU/KIP Kabupaten/Kotamenyampaikan hasil Penelitian Adminsitrasisebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) huruf adan Pasal 26 ayat (6) huruf a.
(5) Perbaikan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) dan ayat (3) dilakukan hanya terhadapdokumen yang dinyatakan belum lengkap dan/ataubelum memenuhi syarat dan/atau tidak memenuhisyarat pada Penelitian Administrasi.
(6) Dalam hal Partai Politik telah memenuhi kelengkapanperbaikan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf a, KPU menerima dokumen danmenyerahkan tanda terima perbaikan dokumenpersyaratan dengan menggunakan formulir MODELTT.HP.KPU-PARPOL.
(7) Dalam hal Partai Politik telah memenuhi kelengkapanperbaikan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf b dan ayat (3), KPU/KIP
- 29 -
Kabupaten/Kota menerima dokumen dan menyerahkantanda terima perbaikan dokumen persyaratan denganmenggunakan formulir MODEL TT.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.
Pasal 28(1) KPU melakukan Penelitian Administrasi terhadap
perbaikan persyaratan yang disampaikan oleh PartaiPolitik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (2)huruf a dengan menempuh prosedur sebagaimanadimaksud dalam Pasal 22 dan Pasal 23.
(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan PenelitianAdministrasi terhadap perbaikan persyaratankeanggotaan Partai Politik sebagaimana dimaksud dalamPasal 27 ayat (2) huruf b dengan menempuh prosedursebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 dan Pasal 26.
(3) Penelitian Administrasi terhadap perbaikan persyaratansebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)dilakukan paling lama 10 (sepuluh) Hari setelah batasakhir waktu perbaikan dokumen persyaratanadministrasi.
Pasal 29(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota menuangkan hasil Penelitian
Administrasi perbaikan persyaratan keanggotaan PartaiPolitik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (2)dengan menggunakan formulir MODELBA.ADM.HP.KPU.KAB/KOTA♠PARPOL besertalampirannya sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN 1MODEL BA.ADM.HP.KPU.KAB/KOTA♠PARPOL danLAMPIRAN 2 MODEL BA.ADM.HP.KPU.KAB/KOTA♠PARPOL.
(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan beritaacara hasil Penelitian Administrasi perbaikan persyaratansebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atau
sebutan lain melalui Petugas Penghubung;
- 30 -
b. KPU melalui KPU Provinsi/KIP Aceh;c. Bawaslu Kabupaten/Kota; dand. KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagai arsip.
(3) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lama 1 (satu)Hari setelah Penelitian Administrasi perbaikan berakhir.
Pasal 30(1) KPU menyusun berita acara hasil Penelitian Administrasi
perbaikan persyaratan dengan menggunakan formulirMODEL BA.ADM.HP.KPU-PARPOL beserta lampirannyasebagaimana tercantum dalam formulir LAMPIRAN 1MODEL BA.ADM.HP.KPU-PARPOL sampai denganLAMPIRAN 4 MODEL BA.ADM.HP.KPU-PARPOL,berdasarkan:a. hasil Penelitian Administrasi perbaikan persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1); danb. hasil Penelitian Administrasi perbaikan persyaratan
keanggotaan Partai Politik sebagaimana dimaksuddalam Pasal 28 ayat (2).
(2) KPU menyampaikan salinan berita acara hasil PenelitianAdministrasi perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (1) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat melalui
Petugas Penghubung; danb. Bawaslu.
(3) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lama 3 (tiga)Hari setelah Penelitian Administrasi perbaikan berakhir.
(4) KPU mengumumkan hasil Penelitian Administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1) di media cetak,media elektronik, papan pengumuman dan laman KPU.
- 31 -
Bagian KeduaVerifikasi Faktual Partai Politik Calon Peserta Pemilu
Paragraf 1KPU
Pasal 31(1) KPU menyampaikan dokumen hasil Penelitian
Administrasi Partai Politik calon Peserta Pemilu untukdilakukan Verifikasi Faktual, kepada:a. KPU Provinsi/KIP Aceh; danb. KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui KPU Provinsi/KIP
Aceh.(2) Penyampaian dokumen hasil Penelitian Administrasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan palinglama 4 (empat) Hari setelah Penelitian Administrasiperbaikan berakhir.
(3) KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIPKabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktual terhadapPartai Politik yang lulus Penelitian Administrasi.
Pasal 32(1) KPU melakukan Verifikasi Faktual sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 31 ayat (3) untuk membuktikankeabsahan dan kebenaran persyaratan Partai Politikcalon Peserta Pemilu yang meliputi:a. jumlah dan susunan Pengurus Partai Politik di
tingkat pusat;b. pemenuhan keterwakilan perempuan pada
kepengurusan Partai Politik tingkat pusat palingsedikit 30% (tiga puluh persen); dan
c. domisili Kantor Tetap untuk kepengurusan PartaiPolitik tingkat pusat sampai berakhirnya tahapanPemilu.
(2) KPU melakukan Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dengan ketentuan:
- 32 -
a. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan denganmendatangi Kantor Tetap Pengurus Partai Politiktingkat pusat untuk mencocokkan kebenaran daftarnama pengurus yang tercantum dalam formulirLAMPIRAN 1 MODEL F1-PARPOL, dengan namaPengurus Partai Politik yang bersangkutan;
b. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan denganmendatangi Kantor Tetap Pengurus Partai Politiktingkat pusat untuk mencocokkan kebenaran daftarnama pengurus perempuan yang tercantum dalamformulir LAMPIRAN MODEL F3-PARPOL, denganPengurus Partai Politik yang bersangkutan; dan
c. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf c dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap Pengurus PartaiPolitik tingkat pusat untuk:1. mencocokkan domisili Kantor Tetap yang
tercantum dalam surat keterangan alamatKantor Tetap Partai Politik tingkat pusat dariCamat atau sebutan lain atau Lurah/KepalaDesa atau sebutan lain; dan
2. memastikan kebenaran surat pernyataanpimpinan partai politik tingkat pusat mengenaipenggunaan kantor tetap berlaku sampaidengan tahapan terakhir Pemilu.
(3) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dan ayat (2) dilakukan paling lama 7 (tujuh) Hari setelahpenyampaian hasil Penelitian Administrasi.
(4) KPU menuangkan hasil Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dalam berita acaradengan menggunakan formulir MODEL BA.FK.KPU-PARPOL dan formulir LAMPIRAN MODEL BA.FK.KPU-PARPOL.
(5) KPU menyampaikan salinan berita acara hasil VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (4) kepada:
- 33 -
a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat melaluiPetugas Penghubung; dan
b. Bawaslu.(6) Penyampaian salinan berita acara hasil Verifikasi Faktual
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan palinglama 2 (dua) Hari setelah Verifikasi Faktual berakhir.
Paragraf 2KPU Provinsi/KIP Aceh
Pasal 33(1) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan Verifikasi Faktual
setelah menerima dokumen hasil Penelitian AdministrasiPartai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat(1) huruf a.
(2) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan untuk membuktikan keabsahan dankebenaran persyaratan Partai Politik calon Peserta Pemiluyang meliputi:a. jumlah dan susunan kepengurusan Partai Politik di
tingkat provinsi;b. pemenuhan 30% (tiga puluh persen) keterwakilan
perempuan pada kepengurusan Partai Politik tingkatprovinsi; dan
c. domisili Kantor Tetap kepengurusan Partai Politiktingkat provinsi sampai dengan tahapan terakhirPemilu.
(3) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan Verifikasi Faktualsebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan ketentuan:a. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap pengurus PartaiPolitik tingkat provinsi untuk mencocokkankebenaran daftar nama pengurus yang tercantumdalam formulir LAMPIRAN 2 MODEL F1-PARPOL,dengan nama pengurus Partai Politik yangbersangkutan; dan
- 34 -
b. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap pengurus PartaiPolitik tingkat provinsi untuk:1. mencocokkan domisili Kantor Tetap yang
tercantum dalam surat keterangan alamatKantor Tetap Partai Politik tingkat provinsi dariCamat atau sebutan lain atau Lurah/KepalaDesa atau sebutan lain; dan
2. memastikan kebenaran surat pernyataanPimpinan Partai Politik tingkat provinsimengenai penggunaan kantor tetap berlakusampai dengan tahapan terakhir Pemilu.
(4) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dan ayat (3) dilakukan paling lama 7 (tujuh) Hari setelahmenerima hasil Penelitian Administrasi dari KPU.
(5) KPU Provinsi/KIP Aceh menuangkan hasil VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)dalam berita acara dengan menggunakan formulirMODEL BA.FK.KPU.PROV-PARPOL dan formulirLAMPIRAN MODEL BA.FK.KPU.PROV-PARPOL.
(6) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan salinan beritaacara hasil Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksudpada ayat (5) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau sebutan
lain melalui Petugas Penghubung;b. KPU; danc. Bawaslu Provinsi.
(7) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (6) dilakukan paling lama 2 (dua)Hari setelah Verifikasi Faktual berakhir.
- 35 -
Paragraf 3KPU/KIP Kabupaten/Kota
Pasal 34(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktual
setelah:a. menerima dokumen hasil Penelitian Administrasi
Partai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31ayat (1) huruf b; dan
b. melakukan Penelitian Administrasi terhadapdokumen persyaratan keanggotaan Partai Politiksebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (2).
(2) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan untuk membuktikan keabsahan dankebenaran persyaratan Partai Politik yang meliputi:a. jumlah dan susunan kepengurusan Partai Politik di
tingkat kabupaten/kota atau sebutan lain;b. pemenuhan 30% (tiga puluh persen) keterwakilan
perempuan pada kepengurusan Partai Politik tingkatkabupaten/kota;
c. domisili Kantor Tetap kepengurusan Partai Politiktingkat kabupaten/kota atau sebutan lain sampaidengan tahapan terakhir Pemilu; dan
d. keanggotaan Partai Politik paling sedikit 1.000(seribu) orang atau 1/1.000 (satu perseribu) darijumlah Penduduk pada setiap kepengurusan PartaiPolitik tingkat kabupaten/kota.
(3) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktualsebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan ketentuan:a. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap Pengurus PartaiPolitik tingkat kabupaten/kota untuk mencocokkankebenaran daftar nama pengurus yang tercantumdalam formulir LAMPIRAN 4 MODEL F1-PARPOLdengan nama pengurus Partai Politik yangbersangkutan;
- 36 -
b. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap Pengurus PartaiPolitik tingkat daerah kabupaten/kota untuk:1. mencocokkan domisili Kantor Tetap yang
tercantum dalam surat keterangan alamatKantor Tetap Partai Politik tingkat daerahkabupaten/kota dari Camat atau sebutan lainatau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain; dan
2. memastikan kebenaran surat pernyataanpimpinan partai politik tingkat kabupaten/kotamengenai penggunaan Kantor Tetap berlakusampai dengan tahapan terakhir Pemilu; dan
c. Verifikasi Faktual persyaratan keanggotaan PartaiPolitik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf cdilakukan dengan menemui anggota Partai Politikyang tercantum dalam LAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL untuk mencocokkan kebenaran dankesesuaian dengan identitas anggota pada kartutanda anggota dan kartu tanda penduduk elektronikatau Surat Keterangan melalui metode sensus ataumetode sampel acak sederhana.
(4) Dalam melaksanakan Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf c, KPU/KIPKabupaten/Kota membentuk verifikator lapangan yangjumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan.
(5) Dalam melaksanakan Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf c, KPU/KIPKabupaten/Kota atau verifikator lapangan dapatdidampingi Bawaslu Kabupaten/Kota.
(6) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (3)dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) Hari setelahmenerima hasil Penelitian Administrasi dari KPU.
Pasal 35(1) Metode sensus yang dilakukan oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34
- 37 -
ayat (3) huruf c digunakan dalam hal jumlah anggotaPartai Politik pada kepengurusan di tingkat daerahkabupaten/kota sampai dengan 100 (seratus) orang.
(2) Mekanisme sensus sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan mencocokkan kebenaran dankesesuaian dengan seluruh data anggota yangdiserahkan oleh Partai Politik kepada KPU.
Pasal 36(1) Metode sampel acak sederhana yang dilakukan oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalamPasal 34 ayat (3) huruf c digunakan dalam hal jumlahanggota Partai Politik lebih dari 100 (seratus) orang.
(2) Mekanisme metode sampel acak sederhana sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dengan ketentuan sebagaiberikut:a. menghitung jumlah sampel yang diambil dengan
rumus 10% (sepuluh persen) dikalikan jumlahanggota yang diserahkan oleh Partai Politik;
b. dalam hal pengambilan sampel menghasilkan angkapecahan, dilakukan pembulatan ke bawah;
c. menentukan sampel awal dengan cara melakukanpengundian nomor awal dimulai dari nomor 1 (satu)sampai dengan nomor 10 (sepuluh) pada jumlahanggota di setiap wilayah daerah kabupaten/kotasebagai nomor awal pencuplikan jumlah anggotayang akan dilakukan Verifikasi Faktual;
d. menentukan interval sampel yang akan dicuplikdengan cara membagi jumlah anggota denganjumlah sampel; dan
e. pencuplikan sampel berikutnya dimulai dari nomorurut jumlah anggota hasil sampel awal ditambahdengan kelipatan interval sampel sebagaimanadimaksud dalam huruf d sampai dipenuhi jumlahanggota sebanyak 10% (sepuluh persen) daripopulasi anggota di setiap wilayah daerahkabupaten/kota.
- 38 -
(3) Contoh perhitungan pengambilan sampel, penentuaninterval sampel, dan pencuplikan jumlah anggotasebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalamLampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkandari Peraturan Komisi ini.
Pasal 37(1) Syarat untuk menjadi verifikator lapangan sebagaimana
dimaksud Pasal 34 ayat (4) sebagai berikut:a. warga negara Republik Indonesia;b. berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun;c. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan
adil;d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan
dengan surat pernyataan;e. berdomisili di wilayah kerja KPU/KIP
kabupaten/kota;f. mampu secara jasmani dan rohani; dang. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan
Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat.(2) Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf e dibuktikan denganfotokopi kartu tanda penduduk elektronik atau SuratKeterangan.
(3) Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf c dan huruf d dibuktikan dengan suratpernyataan.
(4) Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf f dibuktikan surat keterangan kesehatandari Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
(5) Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf g dibuktikan dengan fotokopi ijazah yangdilegalisir.
- 39 -
Pasal 38Verifikator lapangan yang memenuhi syarat sebagaimanadimaksud dalam Pasal 37, ditetapkan dengan KeputusanKPU/KIP Kabupaten/Kota.
Pasal 39(1) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan supervisi dan
monitoring pelaksanaan Verifikasi Faktual yangdilakukan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimanadimaksud dalam Pasal 34.
(2) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan laporan hasilsupervisi dan monitoring sebagaimana dimaksud padaayat (1) kepada KPU.
Pasal 40(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota atau verifikator lapangan
menemui anggota Partai Politik melalui pertemuan tatapmuka untuk dilakukan Verifikasi Faktual keanggotaanPartai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat(3) huruf c.
(2) Dalam hal pada saat ditemui anggota Partai Politikmenyatakan kebenaran keanggotaannya, keanggotaantersebut dinyatakan sah dan memenuhi syarat.
(3) Dalam hal pada saat ditemui anggota Partai Politikmenyatakan bukan sebagai anggota suatu Partai Politiktertentu, keanggotaannya dinyatakan tidak memenuhisyarat dan dicoret dari daftar anggota Partai Politiktertentu tersebut, dan yang bersangkutan diminta untukmengisi formulir LAMPIRAN 3 MODELBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.
(4) Dalam hal anggota Partai Politik menyatakan bukansebagai anggota suatu Partai Politik tertentusebagaimana dimaksud pada ayat (3), dan anggota yangbersangkutan tidak bersedia mengisi formulir LAMPIRAN3 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL,keanggotannya tetap dinyatakan sah.
- 40 -
(5) Dalam hal anggota Partai Politik telah mengundurkan diridari keanggotaan Partai Politik pada masa VerifikasiFaktual, keanggotaan yang bersangkutan tetapdinyatakan sah.
(6) Dalam hal terdapat anggota Partai Politik tidak dapatditemui, KPU/KIP Kabupaten/Kota atau petugasverifikator memberikan catatan pada kolom keterangandalam formulir LAMPIRAN 2 MODELBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL dan anggota keluargaatau seseorang yang mengenal membubuhkan tandatangan sebagai bukti bahwa verifikator lapangan telahmendatangi tempat tinggal anggota yang bersangkutantetapi tidak dapat ditemui.
(7) KPU/KIP Kabupaten/Kota meminta Pengurus PartaiPolitik menghadirkan anggota Partai Politik yang tidakdapat ditemui sebagaimana dimaksud pada ayat (6), padasuatu tempat untuk dilakukan verifikasi faktual olehKPU/KIP Kabupaten/Kota atau verifikator lapangan gunamembuktikan keanggotaannya paling lambat sampaidengan batas akhir masa Verifikasi Faktual.
(8) Dalam hal anggota Partai Politik tidak dapat dihadirkanoleh pengurus Partai Politik sebagaimana dimaksud padaayat (7), keanggotaan Partai Politik yang bersangkutandinyatakan tidak memenuhi syarat.
Pasal 41(1) Verifikasi Faktual melalui metode sampel acak sederhana
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 diproyeksikanterhadap jumlah populasi, untuk diketahui pemenuhansyarat minimal 1.000 (seribu) orang atau 1/1.000 (satuper seribu) anggota Partai Politik di wilayah daerahkabupaten/kota yang bersangkutan sebagaimanadimaksud dalam formulir LAMPIRAN 2 MODELBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.
(2) Contoh proyeksi terhadap jumlah populasi dalam metodesampel acak sederhana sebagaimana dimaksud pada
- 41 -
ayat (1) tercantum dalam Lampiran III yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini.
Pasal 42(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota menuangkan hasil Verifikasi
Faktual sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 danPasal 41 dalam berita acara menggunakan formulirMODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL besertalampirannya tercantum dalam Lampiran 1 MODELBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL sampai denganLAMPIRAN 4 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.
(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan beritaacara hasil Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksudpada ayat (1) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atau
sebutan lain melalui Petugas Penghubung;b. KPU melalui KPU Provinsi/KIP Aceh; danc. Bawaslu Kabupaten/Kota.
(3) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lama 3 (tiga)Hari setelah Verifikasi Faktual berakhir.
Bagian KetigaPerbaikan Persyaratan Partai Politik
Hasil Verifikasi Faktual
Pasal 43(1) Dalam hal berdasarkan hasil Verifikasi Faktual
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32, Pasal 33, danPasal 34 persyaratan Partai Politik dinyatakan belummemenuhi syarat, Partai Politik dapat memperbaikipersyaratan.
(2) Perbaikan persyaratan untuk kepengurusan danketerwakilan perempuan paling sedikit 30% (tiga puluhpersen) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukandengan ketentuan:
- 42 -
a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat menghadirkanPengurus dan/atau menunjukkan dokumen yangdiperlukan untuk dilakukan Verifikasi Faktual olehKPU;
b. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau sebutanlain menghadirkan pengurus dan/ataumenunjukkan dokumen yang diperlukan untukdilakukan Verifikasi Faktual oleh KPU Provinsi/KIPAceh; dan
c. Pengurus Partai Politik tingkat daerahkabupaten/kota atau sebutan lain menghadirkanpengurus dan/atau menunjukkan dokumen yangdiperlukan untuk dilakukan Verifikasi Faktual olehKPU/KIP Kabupaten/Kota.
(3) Perbaikan persyaratan Kantor Tetap sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat menunjukkan
dokumen yang diperlukan untuk dilakukanVerifikasi Faktual oleh KPU;
b. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau sebutanlain menunjukkan dokumen yang diperlukan untukdilakukan Verifikasi Faktual oleh KPU Provinsi/KIPAceh; dan
c. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atausebutan lain menunjukkan dokumen yangdiperlukan untuk dilakukan Verifikasi Faktual olehKPU/KIP Kabupaten/Kota.
(4) Perbaikan persyaratan keanggotaan Partai Politiksebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan denganketentuan:a. Dalam hal verifikasi faktual keanggotaan Partai
Politik dilakukan dengan metode sensus, perbaikanpersyaratan dilakukan dengan:1. menyerahkan rekapitulasi anggota partai politik
paling sedikit sejumlah kekurangan olehPimpinan Partai Politik tingkat pusat kepadaKPU; dan
- 43 -
2. menyerahkan salinan kartu tanda anggotaPartai Politik dan kartu tanda pendudukelektronik atau Surat Keterangan paling sedikitsejumlah kekurangan sebagaimana dimaksudpada angka 1, oleh Pimpinan Partai Politiktingkat daerah kabupaten/kota kepadaKPU/KIP Kabupaten/Kota;
b. Dalam hal verifikasi faktual keanggotaan PartaiPolitik dilakukan dengan metode sampel acaksederhana, perbaikan persyaratan dilakukan denganmenyerahkan keanggotaan paling sedikit 1.000(seribu) atau 1/1.000 (satu perseribu) dari jumlahPenduduk pada setiap daerah kabupaten/kota yangbelum memenuhi syarat keanggotaan.
(5) Partai Politik tingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkatdaerah kabupaten/kota melakukan perbaikanpersyaratan kepengurusan, keterwakilan perempuanpaling sedikit 30% (tiga puluh persen), dan Kantor Tetappaling lama 5 (lima) Hari setelah pemberitahuan hasilVerifikasi Faktual.
(6) Partai Politik tingkat pusat dan tingkat daerahkabupaten/kota melakukan perbaikan persyaratankeanggotaan paling lama 14 (empat belas) Hari setelahpenyampaian hasil Verifikasi Faktual.
Pasal 44Perbaikan persyaratan keanggotaan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 43 ayat (6) meliputi rekapitulasi jumlah anggotaPartai Politik hasil perbaikan dalam wilayah daerahkabupaten/kota tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELF2.HP-PARPOL dan daftar nama dan alamat anggota PartaiPolitik hasil perbaikan dalam wilayah daerah kabupaten/kotasebaimana tercantum dalam formulir LAMPIRAN 2 MODELF2.HP-PARPOL.
- 44 -
Bagian KeempatVerifikasi Faktual Hasil Perbaikan Persyaratan Partai Politik
Paragraf 1KPU/KIP Kabupaten/Kota
Pasal 45(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktual
terhadap hasil perbaikan sebagaimana dimaksud dalamPasal 43 ayat (2) huruf c, ayat (3) huruf c dan ayat (4)dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksuddalam Pasal 34.
(2) Verifikasi Faktual terhadap hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 14 (empatbelas) Hari setelah batas akhir masa perbaikan.
(3) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyusun berita acaraVerifikasi Faktual hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dengan menggunakan formulirMODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL besertalampirannya tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELBA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL sampai denganLAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL dalam rapat pleno terbuka yang dapat dihadirioleh partai politik calon peserta pemilu dan BawasluKabupaten/Kota.
(4) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan beritaacara Verifikasi Faktual hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (3) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atau
sebutan lain melalui Petugas Penghubung;b. KPU;c. KPU Provinsi/KIP Aceh; dand. Bawaslu Kabupaten/Kota.
(5) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi hasilPenelitian Administrasi dan Verifikasi Faktualkepengurusan, keterwakilan perempuan, domisili KantorTetap, dan keanggotaan Partai Politik calon Peserta
- 45 -
Pemilu dan disampaikan kepada pihak-pihaksebagaimana dimaksud pada ayat (4) denganmenggunakan formulir MODELBA.REKAP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL beserta lampirannyatercantum dalam LAMPIRAN MODELBA.REKAP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.
(6) Penyusunan dan penyampaian salinan berita acaraVerifikasi Faktual hasil perbaikan dan rekapitulasisebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (4) dan ayat(5) dilakukan paling lama 2 (dua) Hari setelah VerifikasiFaktual perbaikan.
Paragraf 2KPU Provinsi/KIP Aceh
Pasal 46(1) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan Verifikasi Faktual
terhadap hasil perbaikan sebagaimana dimaksud dalamPasal 43 ayat (2) huruf b dan ayat (3) huruf b denganmenempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal33.
(2) Verifikasi Faktual terhadap hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 3 (tiga)Hari setelah batas akhir masa perbaikan.
(3) KPU Provinsi/KIP Aceh menyusun berita acara VerifikasiFaktual Hasil Perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (1) dengan menggunakan formulir MODELBA.FK.HP.KPU.PROV-PARPOL beserta lampirannyatercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELBA.FK.HP.KPU.PROV-PARPOL dan LAMPIRAN 2 MODELBA.FK.HP.KPU.PROV-PARPOL.
(4) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan salinan beritaacara Verifikasi Faktual Hasil Perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (3), kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi melalui
Petugas Penghubung;b. KPU; dan
- 46 -
c. Bawaslu Provinsi.(5) Penyusunan dan penyampaian berita acara Verifikasi
Faktual Hasil Perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (3) dan ayat (4) dilakukan paling lama 3 (tiga) Harisetelah Verifikasi Faktual perbaikan.
Pasal 47(1) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan rekapitulasi hasil
Verifikasi Faktual Partai Politik calon Peserta Pemiludalam rapat pleno terbuka paling lama 4 (empat) Harisetelah menerima berita acara hasil Verifikasi Faktualdari KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksuddalam Pasal 43 ayat (4) huruf b yang dapat dihadiri olehPartai Politik calon Peserta Pemilu dan Bawaslu Provinsi.
(2) Hasil rekapitulasi Penelitian Administrasi dan VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkandalam berita acara dengan menggunakan formulirMODEL BA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL besertalampirannya tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELBA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL dan LAMPIRAN 2 MODELBA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL.
(3) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan berita acararekapitulasi hasil Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (2) kepada:a. KPU;b. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau sebutan
lain melalui Petugas Penghubung; danc. Bawaslu Provinsi.
(4) Penyampaian salinan berita acara hasil Verifikasi Faktualsebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan palinglama 2 (dua) Hari setelah rekapitulasi hasil VerifikasiFaktual berakhir.
- 47 -
Paragraf 3KPU
Pasal 48(1) KPU melakukan Verifikasi Faktual terhadap hasil
perbaikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat(2) huruf a dan ayat (3) huruf a dengan menempuhprosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32.
(2) Verifikasi Faktual terhadap hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 3 (tiga)Hari setelah batas akhir masa perbaikan.
(3) KPU menyusun berita acara Verifikasi Faktual HasilPerbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) denganmenggunakan formulir MODEL BA.FK.HP.KPU-PARPOLdan lampirannya tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELBA.FK.HP.KPU-PARPOL dan LAMPIRAN 2 MODELBA.FK.HP.KPU-PARPOL.
(4) KPU menyampaikan salinan berita acara VerifikasiFaktual hasil perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (3), kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat melalui
Petugas Penghubung; danb. Bawaslu.
(5) Penyusunan dan penyampaian berita acara VerifikasiFaktual Hasil Perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (3) dan ayat (4) dilakukan paling lama 3 (tiga) Harisetelah Verifikasi Faktual perbaikan.
Pasal 49(1) KPU melakukan rekapitulasi nasional hasil Verifikasi
Faktual setelah menerima berita acara hasil rekapitulasidari KPU Provinsi/KIP Aceh sebagaimana dimaksuddalam Pasal 47 ayat (3) huruf a.
(2) Hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dituangkan dalam berita acara menggunakan formulirMODEL BA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL besertalampirannya tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODEL
- 48 -
BA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL dan LAMPIRAN 2 MODELBA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL.
(3) KPU menyampaikan salinan berita acara hasil VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada:a. Pengurus Partai Politik melalui Petugas Penghubung
Partai Politik tingkat pusat; danb. Bawaslu.
(4) Berita acara rekapitulasi sebagaimana dimaksud padaayat (1) digunakan sebagai dasar untuk menetapkanPartai Politik menjadi Peserta Pemilu Anggota DPR, DPRDProvinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.
(5) Rekapitulasi dan penyusunan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilaksanakan dalam rapat plenoterbuka.
BAB IVPENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU
Pasal 50(1) KPU menuangkan hasil Penelitian Administrasi dan
Verifikasi Faktual persyaratan Partai Politik calon PesertaPemilu ke dalam berita acara penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu dengan menggunakan formulir MODELBA.TAP.KPU-PARPOL.
(2) Berdasarkan berita acara penetapan sebagaimanadimaksud pada ayat (1), KPU menetapkan Partai PolitikPeserta Pemilu dengan Keputusan KPU.
(3) Penetapan Partai Politik sebagai peserta Pemilu AnggotaDPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota olehKPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukandalam rapat pleno terbuka.
(4) KPU menyampaikan salinan Keputusan KPU tentangpenetapan Partai Politik Peserta Pemilu sebagaimanadimaksud pada ayat (1) kepada:a. Pengurus Partai Politik melalui Petugas Penghubung
Partai Politik tingkat pusat; danb. Bawaslu.
- 49 -
(5) KPU mengumumkan hasil penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikantor KPU, dan diumumkan melalui media elektronik,media cetak, papan pengumuman dan laman KPU.
Pasal 51KPU menyampaikan pemberitahuan kepada Partai Politik yangtidak memenuhi persyaratan dan tidak ditetapkan sebagaiPartai Politik Peserta Pemilu Anggota DPR, DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kota dengan disertai alasannya.
Pasal 52(1) KPU melakukan pengundian nomor urut Partai Politik
Peserta Pemilu dalam rapat pleno terbuka.(2) KPU menyusun nomor urut Partai Politik dalam daftar
Partai Politik Peserta Pemilu berdasarkan hasilpengundian nomor urut sebagaimana dimaksud padaayat (1).
(3) Pengundian nomor urut sebagaimana dimaksud padaayat (1) dituangkan ke dalam berita acara hasilpengundian nomor urut Partai Politik Peserta Pemiludengan menggunakan formulir MODEL BA.UND.KPU-PARPOL.
(4) Rapat pleno sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dihadiri oleh:a. Pengurus Partai Politik Peserta Pemilu tingkat pusat;
danb. Bawaslu.
(5) Pengurus Partai Politik Peserta Pemilu tingkat pusatwajib hadir dalam rapat pleno pengundian nomor urutsebagaimana dimaksud pada ayat (2).
(6) KPU menetapkan hasil pengundian nomor urutsebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan KeputusanKPU.
(7) KPU menyampaikan salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dan Keputusan KPUsebagaimana dimaksud pada ayat (6) kepada:
- 50 -
a. Pengurus Partai Politik Peserta Pemilu tingkat pusat;dan
b. Bawaslu.(8) KPU mengumumkan hasil pengundian nomor urut Partai
Politik Peserta Pemilu Anggota DPR, DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat(1) melalui media elektronik, media cetak, papanpengumuman dan laman KPU.
BAB VPENDAFTARAN, PENELITIAN ADMINISTRASI, VERIFIKASI
FAKTUAL, DAN PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTAPEMILU TERAKHIR SEBAGAI PESERTA PEMILU
Pasal 53(1) KPU menerima dokumen persyaratan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10 dan Pasal 16 ayat (1) dariPartai politik tingkat pusat sebagaimana dimaksud dalamPasal 7 pada waktu pendaftaran.
(2) KPU/KIP kabupaten/kota menerima salinan kartu tandaanggota Partai Politik dan kartu tanda pendudukelektronik atau Surat Keterangan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 10 ayat (1) huruf f dan Pasal 15 ayat (2) danayat (3) dari Partai politik tingkat daerah kabupaten/kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 pada waktupendaftaran.
(3) Sebelum mendaftar sebagai peserta Pemilu, Partai Politiksebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memasukkandata Partai Politik ke dalam Sipol sebagaimana dimaksuddalam Pasal 13.
Pasal 54(1) KPU melakukan penelitian administrasi terhadap
dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalamPasal 53.
(2) Dalam hal berdasarkan hasil Penelitian Administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1), dokumen
- 51 -
persyaratan Partai Politik dinyatakan belum lengkapdan/atau belum memenuhi syarat dan/atau tidakmemenuhi syarat, Partai Politik wajib memperbaikidan/atau melengkapi persyaratan administrasi.
(3) KPU melakukan penelitian administrasi hasil perbaikandokumen persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat(2).
Pasal 55(1) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan Verifikasi Faktual
terhadap kepengurusan, 30% (tiga puluh persen)keterwakilan perempuan dan Kantor Tetap Partai Politiktingkat daerah provinsi pada daerah provinsi yangdibentuk setelah tahapan verifikasi Partai Politik padaPemilu Terakhir.
(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota pada daerah provinsi yangdibentuk setelah tahapan verifikasi Partai Politik padaPemilu Terakhir melakukan Penelitian Administrasi danVerifikasi Faktual terhadap:a. kepengurusan, 30% (tiga puluh persen) keterwakilan
perempuan dan Kantor Tetap Partai Politik tingkatdaerah kabupaten/kota; dan
b. keanggotaan Partai Politik paling sedikit 1.000(seribu) orang atau 1/1.000 (satu perseribu) darijumlah Penduduk.
Pasal 56KPU/KIP Kabupaten/Kota yang dibentuk setelah tahapanverifikasi Partai Politik pada Pemilu Terakhir melakukanPenelitian Administrasi dan Verifikasi Faktual terhadap:a. kepengurusan, 30% (tiga puluh persen) keterwakilan
perempuan dan Kantor Tetap Partai Politik tingkat daerahkabupaten/kota; dan
b. keanggotaan Partai Politik paling sedikit 1.000 (seribu)orang atau 1/1.000 (satu perseribu) dari jumlahPenduduk.
- 52 -
Pasal 57(1) KPU melakukan Penelitian Administrasi terhadap
kegandaan personil pengurus Partai Politik.(2) Kegandaan pengurus sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terjadi apabila:a. 1 (satu) orang pengurus menjadi pengurus pada 1
(satu) atau lebih kepengurusan Partai Politik lain;dan/atau
b. 1 (satu) orang pengurus menjadi pengurus lebih dari1 (satu) kepengurusan dalam 1 (satu) Partai Politikyang sama.
(3) Dalam hal terdapat kegandaan sebagaimana dimaksudpada ayat (2), KPU melakukan klarifikasi terhadappengurus Partai Politik yang bersangkutan.
Pasal 58(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 55 ayat (2) dan Pasal 56 melakukan PenelitianAdministrasi terhadap dokumen keanggotaan PartaiPolitik yang terdapat dalam Sipol dan salinan kartu tandaanggota Partai Politik dan kartu tanda pendudukelektronik atau Surat Keterangan.
(2) Dalam hal berdasarkan hasil penelitian administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdapatkekurangan dokumen yang telah diserahkan, KPU/KIPKabupaten/Kota mengembalikan dokumen pemenuhanpersyaratan keanggotaan dan meminta Partai Politikuntuk menyampaikan kembali dokumen persyaratankeanggotaan sampai dengan batas akhir waktupendaftaran.
Pasal 59KPU dan KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan PenelitianAdministrasi hasil perbaikan terhadap dokumen persyaratansebagaimana dimaksud dalam Pasal 54, Pasal 55 ayat (2), dan
- 53 -
Pasal 56 dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksuddalam Pasal 28 sampai dengan Pasal 30.
Pasal 60KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kotamelakukan Verifikasi Faktual hasil perbaikan terhadapdokumen persyaratan hasil Penelitian Administrasisebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 dengan menempuhprosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 sampaidengan Pasal 44.
Pasal 61(1) Partai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dan
telah memenuhi persyaratan sebagai Peserta Pemilusetelah melalui Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksuddalam Pasal 60 ditetapkan sebagai Partai Politik pesertaPemilu dengan Keputusan KPU.
(2) Penetapan Partai Politik sebagai peserta Pemilusebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pengundiannomor urut Partai Politik Peserta Pemilu, denganmenempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal50 dan Pasal 52.
BAB VIPENYELESAIAN SENGKETA
Pasal 62Sengketa proses pendaftaran, Penelitian Administrasi,Verifikasi Faktual dan penetapan Partai Politik Peserta Pemilumerupakan sengketa yang timbul antara Partai Politik calonPeserta Pemilu dengan KPU yang terjadi akibat diterbitkannyaKeputusan KPU tentang penetapan Partai Politik PesertaPemilu.
Pasal 63(1) Penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 62 diselesaikan melalui upaya administrasi diBawaslu.
- 54 -
(2) Dalam hal masih terdapat keberatan atas putusanBawaslu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapatdiajukan gugatan di Pengadilan Tata Usaha Negara.
(3) Tata cara penyelesaian sengketa tata usaha negarasebagaimana dimaksud pada ayat (2) berpedoman sesuaidengan ketentuan Undang-Undang.
BAB VIIKETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 64Pengundian nomor urut Partai Politik Lokal Aceh pesertaPemilu dilakukan oleh KPU setelah pengundian nomor urutPartai Politik Nasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal52.
Pasal 65(1) Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan Pendaftaran,
Penelitian Administrasi, Verifikasi Faktual dan penetapanPartai Politik calon Peserta Pemilu sebagaimanatercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagiantidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini.
(2) Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilaksanakan oleh Sekretariat Jenderal KPU, SekretariatKPU Provinsi/KIP Aceh atau Sekretariat KPU/KIPKabupaten/Kota.
BAB VIIIKETENTUAN PENUTUP
Pasal 66Pada saat Peraturan Komisi ini mulai berlaku:a. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2012
tentang Pendaftaran, Verifikasi, dan Penetapan PartaiPolitik Peserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota;
- 55 -
b. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun2012 tentang Perubahan atas Peraturan KomisiPemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2012 tentangPendaftaran, Verifikasi, dan Penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 897);
c. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 14 Tahun2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan KomisiPemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2012 tentangPendaftaran, Verifikasi, dan Penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1048A),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 67Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggaldiundangkan.
LAMPIRAN I
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
PENDAFTARAN, VERIFIKASI, DAN PENETAPAN
PARTAI POLITIK PESERTA PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
FORMULIR PENDAFTARAN, VERIFIKASI, DAN PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAN DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
A. SYARAT PARTAI POLITIK
1. MODEL F-PARPOL : PENDAFTARAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT,
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI,
DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN/KOTA
2. MODEL F1-PARPOL : SURAT PERNYATAAN KEBERADAAN
KEPENGURUSAN DAN ALAMAT KANTOR TETAP
PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT, POVINSI,
KABUPATEN/KOTA, DAN KECAMATAN
LAMPIRAN 1 MODEL F1-
PARPOL
: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN ALAMAT
KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT
LAMPIRAN 2 MODEL F1-
PARPOL
: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN ALAMAT
KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI
LAMPIRAN 3 MODEL F1-
PARPOL
: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN ALAMAT
KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT
KABUPATEN/KOTA (PALING SEDIKIT 75% JUMLAH
KABUPATEN/KOTA)
- 2 -
LAMPIRAN 4 MODEL F1-
PARPOL
: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PARTAI POLITIK
TINGKAT KECAMATAN (PALING SEDIKIT 50%
JUMLAH KECAMATAN)
3. MODEL F2-PARPOL : SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN PARTAI
POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 1 MODEL F2-
PARPOL
: REKAPITULASI JUMLAH ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 2 MODEL F2-
PARPOL
: DAFTAR NAMA DAN ALAMAT ANGGOTA PARTAI
POLITIK DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA
4. MODEL F2.HP-PARPOL : SURAT PERNYATAAN PERBAIKAN KEANGGOTAAN
PARTAI POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 1 MODEL
F2.HP-PARPOL
: REKAPITULASI JUMLAH ANGGOTA PARTAI POLITIK
HASIL PERBAIKAN DALAM WILAYAH
KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 2 MODEL
F2.HP-PARPOL
: DAFTAR NAMA DAN ALAMAT ANGGOTA PARTAI
POLITIK HASIL PERBAIKAN DALAM WILAYAH
KABUPATEN/KOTA
5. MODEL F3-PARPOL : SURAT PERNYATAAN KETERWAKILAN PEREMPUAN
PALING SEDIKIT 30% (TIGA PULUH PERSEN) PADA
KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT
DAN MEMPERHATIKAN 30% (TIGA PULUH PERSEN)
KETERWAKILAN PEREMPUAN PADA
KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT
PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN MODEL F3-
PARPOL
: REKAPITULASI KETERWAKILAN PEREMPUAN
6. MODEL F4-PARPOL : SURAT PERNYATAAN STATUS KANTOR TETAP
PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT, PROVINSI, DAN
KABUPATEN/KOTA
- 3 -
B. PENDAFTARAN PARTAI POLITIK
1. MODEL
TT.KPU-PARPOL
: TANDA BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN
PERSYARATAN PENDAFTARAN PARTAI POLITIK
CALON PESERTA PEMILU TAHUN 2019
MODEL
TT.HP.KPU-PARPOL
: TANDA BUKTI PENERIMAAN HASIL PERBAIKAN
DOKUMEN PENDAFTARAN PARTAI POLITIK
CALON PESERTA PEMILU TAHUN 2019
2. MODEL
TT.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
: TANDA BUKTI PENERIMAAN KARTU TANDA
ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN KARTU TANDA
PENDUDUK ELEKTRONIK/SURAT KETERANGAN
MODEL
TT.HP.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
: TANDA BUKTI PENERIMAAN HASIL PERBAIKAN
KARTU TANDA ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN
KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK/SURAT
KETERANGAN
C. PENELITIAN ADMINISTRASI
1. MODEL
BA.ADM.KPU-PARPOL
: BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI
DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.ADM.KPU-PARPOL
: HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DOKUMEN
PERSYARATAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.ADM.KPU-PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DI
TINGKAT PROVINSI
LAMPIRAN 3 MODEL
BA.ADM.KPU-PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DI
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 4 MODEL
BA.ADM.KPU-PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
KEPENGURUSAN DI TINGKAT KECAMATAN
- 4 -
2. MODEL
BA.ADM.HP.KPU-
PARPOL
: BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI HASIL
PERBAIKAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.ADM.HP.KPU-
PARPOL
: HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI HASIL
PERBAIKAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.ADM.HP.KPU-
PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
PERBAIKAN KEPENGURUSAN DI TINGKAT PROVINSI
LAMPIRAN 3 MODEL
BA.ADM.HP.KPU-
PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
PERBAIKAN KEPENGURUSAN DI TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 4 MODEL
BA.ADM.HP.KPU-
PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
PERBAIKAN KEPENGURUSAN DI TINGKAT
KECAMATAN
3. MODEL
BA.ADM.KPU.KAB/KOTA
-PARPOL
: BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI
KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.ADM.KPU.KAB/KOTA
-PARPOL
: LEMBAR PENELITIAN ADMINISTRASI
KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.ADM.KPU.KAB/KOTA
-PARPOL
: SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK
CALON PESERTA PEMILU TERHADAP DUGAAN
POTENSI KEGANDAAN LEBIH DARI SATU PARTAI
POLITIK
4. MODEL
BA.ADM.HP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI HASIL
PERBAIKAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
- 5 -
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.ADM.HP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: LEMBAR PENELITIAN ADMINISTRASI HASIL
PERBAIKAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.ADM.HP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK
CALON PESERTA PEMILU TERHADAP DUGAAN
POTENSI KEGANDAAN LEBIH DARI SATU PARTAI
POLITIK
D. VERIFIKASI FAKTUAL
1. MODEL
BA.FK.KPU-PARPOL
: BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU TINGKAT PUSAT
LAMPIRAN MODEL
BA.FK.KPU-PARPOL
: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN,
KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI
KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
TINGKAT PUSAT
2. MODEL
BA.FK.HP.KPU-PARPOL
: BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL HASIL
PERBAIKAN KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN
PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT PUSAT
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.FK.HP.KPU-PARPOL
: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU TINGKAT PUSAT
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.FK.HP.KPU-PARPOL
: REKAPITULASI VERIFIKASI FAKTUAL HASIL
PERBAIKAN KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN
PEREMPUAN DAN DOMISILI KANTOR PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT PUSAT
3. MODEL
BA.REKAP.NAS.KPU-
PARPOL
: BERITA ACARA REKAPITULASI NASIONAL HASIL
PENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI
FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN
- 6 -
PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR DAN
KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.REKAP.NAS.KPU-
PARPOL
: REKAPITULASI NASIONAL HASIL PENELITIAN DAN
VERIFIKASI KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN
PEREMPUAN DAN DOMISILI KANTOR PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.REKAP.NAS.KPU
: REKAPITULASI NASIONAL HASIL PENELITIAN DAN
VERIFIKASI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU
4. MODEL
BA.FK.KPU.PROV-
PARPOL
: BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU TINGKAT PROVINSI
LAMPIRAN MODEL
BA.FK.KPU.PROV-
PARPOL
: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN,
KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI
KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
TINGKAT PROVINSI
5. MODEL
BA.FK.HP.KPU.PROV-
PARPOL
: BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL HASIL
PERBAIKAN KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN
PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT
PROVINSI
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.FK.HP.KPU.PROV-
PARPOL
: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU TINGKAT PROVINSI
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.FK.HP.KPU.PROV-
PARPOL
: VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU TINGKAT PROVINSI
- 7 -
6. MODEL
BA.REKAP.KPU.PROV-
PARPOL
: BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENELITIAN
ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DOMISILI KANTOR, DAN KEANGGOTAAN PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.REKAP.KPU.PROV-
PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
DAN VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN,
KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR
DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU DI SETIAP KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.REKAP.KPU.PROV-
PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
DAN VERIFIKASI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK
CALON PESERTA PEMILU DI SETIAP
KABUPATEN/KOTA
7. MODEL
BA.FK.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
: BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI FAKTUAL
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DOMISILI KANTOR, DAN KEANGGOTAAN PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.FK.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN,
KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI
KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.FK.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN
PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 3 MODEL
BA.FK.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
: REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI FAKTUAL
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DOMISILI KANTOR, DAN KEANGGOTAAN PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
- 8 -
LAMPIRAN 3.1 MODEL
BA.FK.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
: HASIL VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN PARTAI
POLITIK
LAMPIRAN 4 MODEL
BA.FK.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
: SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU
8. MODEL
BA.FK.HP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL HASIL
PERBAIKAN KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN
PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR, DAN
KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.FK.HP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.FK.HP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN
KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 3 MODEL
BA.FK.HP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: REKAPITULASI VERIFIKASI FAKTUAL HASIL
PERBAIKAN KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN
PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR, DAN
KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN 3.1 MODEL
BA.FK.HP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: HASIL VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN HASIL
PERBAIKAN PARTAI POLITIK
9. MODEL BA.REKAP.KPU.
KAB/KOTA-PARPOL
: BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENELITIAN
ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,
DOMISILI KANTOR, DAN KEANGGOTAAN PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU
- 9 -
LAMPIRAN MODEL
BA.REKAP.KPU.KAB/
KOTA-PARPOL
: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
DAN VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN,
KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR,
DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON
PESERTA PEMILU
E. PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU
1. MODEL
BA.TAP.KPU-PARPOL
: BERITA ACARA PENETAPAN PARTAI POLITIK
PESERTA PEMILU TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL
BA.TAP.KPU-PARPOL
: PARTAI POLITIK YANG DINYATAKAN MEMENUHI
DAN TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN MENJADI
PESERTA PEMILU TAHUN 2019
2. MODEL
BA.UND.KPU-PARPOL
: BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR URUT PARTAI
POLITIK PESERTA PEMILU TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL
BA.UND.KPU-PARPOL
: NOMOR URUT PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU
TAHUN 2019
PENDAFTARAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU ANGGOTADEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PROVINSI, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN/KOTA
Partai▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.......,Didirikan dengan Akte Notaris : ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁Tanggal▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.Nomor ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.Dan telah terdaftar di Kementerian Hukum dan Hak Asasi ManusiaNomor▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.tanggal ▁▁▁▁▁.................................beralamatdi▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ nomor telepon ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.......Email ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.sesuai Undang-Undang Nomor 2 Tahun2008 sebagaimana diubah oleh Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011.
Berdasarkan ketentuan Pasal 176 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017tentang Pemilihan Umum, bersama ini Pimpinan Partai.................................................. mendaftarkan diri untuk menjadi calonpeserta Pemilihan Umum Anggota DPR, DPRD provinsi dan DPRDkabupaten/kota tahun 2019.
Pendaftaran ini dilengkapi dengan dokumen persyaratan sebagaimanadimaksud dalam 173 ayat (2) dan Pasal 177 Undang-Undang Nomor 7Tahun 2017 sebanyak 1 (satu) rangkap, terdiri:1. Salinan Berita Negara Republik Indonesia yang menyatakan bahwa
Partai Politik terdaftar sebagai Badan Hukum dan telah dilegalisasi olehKementerian yang hukum dan hak asasi manusia;
2. Surat Pernyataan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat yangmenyatakan memiliki kepengurusan, alamat dan Kantor TetapKepengurusan Partai Politik Tingkat Pusat, Povinsi, Kabupaten/Kota,dan Kecamatan (Model F1- PARPOL beserta lampirannya);
3. Keputusan pengurus partai politik tentang kepengurusan Partai Politiktingkat provinsi, kabupaten/kota, dan kecamatan;
4. Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentangKepengurusan Partai Politik tingkat Pusat;
5. Surat Pernyataan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat yangmenyatakan memiliki anggota sekurang-kurangnya 1.000 orang atau1/1.000 dari jumlah penduduk pada setiap kepengurusan partai politik
MODEL F-PARPOL
2
tingkat kabupaten/kota (Formulir Model F2-PARPOL besertalampirannya);
6. Surat Pernyataan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat yangmenyatakan penyertaan keterwakilan perempuan paling sedikit 30%(tiga puluh persen) dari jumlah kepengurusan Partai Politik Tingkatpusat, Provinsi, dan Kabupaten/Kota (Model F3- PARPOL besertalampirannya);
7. Surat Keterangan domisili kantor tetap untuk kepengurusan partaipolitik di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/kota dari Camat atauLurah/Kepala Desa atau sebutan lain, dilampiri dengan SuratPernyataan Pimpinan Partai Politik yang menyatakan bahwa keberadaankantor tetap dipergunakan sampai dengan berakhirnya tahapan Pemilu;
8. Surat Keterangan tentang pendaftaran nama, lambang, dan/atau tandagambar Partai Politik dari Kementerian hukum dan hak asasi manusia;
9. Salinan bukti kepemilikan Nomor Rekening atas nama partai politiktingkat Pusat, provinsi, dan kabupaten/kota;
10. Salinan Anggaran Dasar dan Anggaran RumahTangga partai politik; dan11. Nama dan tanda gambar partai politik ukuran 10x10 cm berwarna
sebanyak 2 (dua) lembar.
Jakarta, ▁▁▁▁▁▁.
PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT
PARTAI ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.
Ketua Umum atauSebutan Lain*),
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁(tanda tangan dan nama terang)
Sekretaris Jenderal atauSebutan Lain*),
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁..(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:*) Pilih salah satu
Capbasah
�✁✂✄☎ ✆✝✂✞✟✄☎✄✄✞
✠✝✡✝✂✄☛✄✄✞ ✠✝✆✝✞☞✁✂✁�✄✞ ☛✄✞ ✄✌✄✍✄☎ ✠✄✞☎✎✂ ☎✝☎✄✆ ✆✄✂☎✄✏
✆✎✌✏☎✏✠ ☎✏✞☞✠✄☎ ✆✁�✄☎✑ ✆✂✎✒✏✞�✏✑ ✠✄✡✁✆✄☎✝✞✓✠✎☎✄✑ ☛✄✞ ✠✝✔✄✍✄☎✄✞
✟✕✖✗ ✘✙✚✛✕✖✜✕ ✛✕✖✗✕✖ ✜✢✘✕✣✕✤ ✢✖✢ ✥
✦✧ ✞✕★✕ ✥ ✩▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁...Jabatan : Ketua Umum Partai▁▁▁▁▁▁.▁▁▁▁▁▁▁▁▁......
2. Nama : ......▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁...Jabatan : Sekretaris Jenderal Partai▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Partai ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.telah memiliki kepengurusan lengkap dengan rincian sebagai berikut:1. Tingkat pusat sesuai dengan Keputusan Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Nomor .................... tanggal............. dan beralamat di..................................................................... (sebagaimana tercantumpada lampiran Surat Pernyataan ini**);
2. Tingkat Provinsi di seluruh provinsi sebagaimana tercantum padalampiran Surat Pernyataan ini serta masing-masing memiliki alamat dankantor tetap***;
3. Tingkat Kabupaten/Kota paling sedikit 75% (tujuh puluh lima persen)dari jumlah Kabupaten/Kota di tingkat provinsi serta memiliki alamatdan kantor tetap sebagaimana tercantum pada lampiran SuratPernyataan ini****; dan
4. Tingkat Kecamatan paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari jumlahKecamatan di Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum pada lampiranSurat Pernyataan ini.*****
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabilaternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, maka sanggup diproses sesuaidengan ketentuan hukum yang berlaku.
Jakarta, ▁▁▁▁▁▁..Ketua Umum atau
Sebutan Lain*),
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁(tanda tangan dan nama terang)
Sekretaris Jenderal atauSebutan Lain*),
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁..(tanda tangan dan nama terang)
Materai
Capbasah
MODEL F1-PARPOL
2
✪✫✬✫✭✮✯✰✮✯✱
* pilih salah satu.** dilampiri dengan fotokopi Keputusan Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia tentang kepengurusan Partai Politik tingkat Pusat yang telahdilegalisasi
*** dilampiri dengan fotokopi Keputusan Partai Politik tingkat Pusat tentangkepengurusan Partai Politik tingkat Provinsi yang telah dilegalisasi.
**** dilampiri dengan fotokopi Keputusan Partai Politik tingkat Pusat atautingkat Provinsi tentang kepengurusan Partai Politik tingkatKabupaten/Kota yang telah dilegalisasi.
*****dilampiri dengan fotokopi Keputusan Partai Politik tingkatKabupaten/Kota tentang kepengurusan Partai Politik tingkat Kecamatanyang telah dilegalisasi.
✲✳✴✵✳✶ ✲✷✸✶✵✶✹ ✵✶✺✻✹✳✵ ✲✼✽✳✵✲✳✴✵✳✶ ✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✿✿
❀✳❁✵✳✴ ✽✼✽✼✺✳✺ ✲❂✺✻✼✴✼✽ ❀✳✺ ✳✸✳❃✳✵ ✹✳✺✵✷✴ ✵❂✵✳✲
✲✳✴✵✳✶ ✲✷✸✶✵✶✹ ✵✶✺✻✹✳✵ ✲✼✽✳✵
✽✼✽✼✺✳✺ ✲❂✺✻✼✴✼✽ ✺✳❃✳✺✷✿ ✹✳✴✵✼
✵✳✺❀✳ ✳✺✻✻✷✵✳✺✶✹
✳✸✳❃✳✵
✹✳✺✵✷✴
❄✿ ✹❅❆❇❄ ✼❈❇❈
❉✿ ✽❅❊❋❅❆❄❋●❍ ■❅❏❑❅❋❄▲
▼✿ ◆❅❏❑❄❖❄❋❄ ✼❈❇❈
■❄❊❄❋❆❄P ✾✾✾✾✾✾✿✿
✲●❈◗●❏❄❏ ✲❄❋❆❄● ✲❘▲●❆●❊ ✵●❏❙❊❄❆ ✲❇❍❄❆
✲❄❋❆❄● ✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✿
✹❅❆❇❄ ✼❈❇❈ ❄❆❄❇
✽❅❉❇❆❄❏ ✸❄●❏❚❯P
✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾
❱❆❄❏❑❄ ❆❄❏❙❄❏ ❑❄❏ ❏❄❈❄ ❆❅❋❄❏❙❯
✽❅❊❋❅❆❄❋●❍ ■❅❏❑❅❋❄▲ ❄❆❄❇
✽❅❉❇❆❄❏ ✸❄●❏❚❯P
✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✿✿
❱❆❄❏❑❄ ❆❄❏❙❄❏ ❑❄❏ ❏❄❈❄ ❆❅❋❄❏❙❯
❚ ◗●▲●❖ ❍❄▲❄❖ ❍❄❆❇
Capbasah
❲❳❨❩IRAN 1 MODEL F1-PARPOL
❬❭❪❫❭❴ ❬❵❛❴❫❴❜ ❫❴❝❞❜❭❫ ❬❡❢❭❫❬❭❪❫❭❴ ❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❤❤
✐❭❥❫❭❪ ❢❡❢❡❝❭❝ ❬❦❝❞❡❪❡❢ ✐❭❝ ❭❛❭❧❭❫
❬❭❪❫❭❴ ❬❵❛❴❫❴❜ ❫❴❝❞❜❭❫ ❬❪❵♠❴❝❢❴
❝❵❤❢❡❢❡❝❭❝
❬❦❝❞❡❪❡❢❝❭❧❭
❝❵❤ ❜❭❪❫❡
❫❭❝✐❭
❭❝❞❞❵❫❭
❝❴❜
❝❵❧❵❪
❢❡❪❭❫
❜❦❬❡❫❡❢❭❝
❭❛❭❧❭❫
❜❭❝❫❵❪
♥❤ ❬♦♣qrstr ✉
❣❣❣❣❣❣❣❤
✈❤ ❜✇①②✈
③❤ ❢✇④♦✇①✈♦rt
⑤❤ ⑥✇s⑦✈⑧✈♦✈
⑨❤ ❬♦♣qrstr ✉
❣❣❣❣❣❣❤❤
✈❤ ❜✇①②✈
③❤ ❢✇④♦✇①✈♦rt
⑤❤ ⑥✇s⑦✈⑧✈♦✈
⑩✈④✈♦①✈❶ ❣❣❣❣❣❣❤❤
❬❴❧❬❴❝❭❝ ❬❭❪❫❭❴ ❬❵❛❴❫❴❜ ❫❴❝❞❜❭❫ ❬❡❢❭❫❬❭❪❫❭❴ ❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❤
❜✇①②✈ ❡❷②❷ ✈①✈②
❢✇③②①✈s ❛✈rs❸❹❶
❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣
❺①✈s⑦✈ ①✈s❻✈s ⑦✈s s✈❷✈ ①✇♦✈s❻❹
❢✇④♦✇①✈♦rt ⑩✇s⑦✇♦✈❼ ✈①✈②
❢✇③②①✈s ❛✈rs❸❹❶
❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❤❤
❺①✈s⑦✈ ①✈s❻✈s ⑦✈s s✈❷✈ ①✇♦✈s❻❹
❜✇①✇♦✈s❻✈s✉
❸ ❽r❼r⑧ t✈❼✈⑧ t✈①②
Capbasah
❾❿MP➀R❿➁ 2 MODEL F1-PARPOL
➂➃➄➅➃➆ ➂➇➈➆➅➆➉ ➅➆➊➋➉➃➅ ➂➌➍➃➅➂➃➄➅➃➆ ➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➏➏
➐➃➑➅➃➄ ➍➌➍➌➊➃➊ ➂➒➊➋➌➄➌➍ ➐➃➊ ➃➈➃➓➃➅➂➃➄➅➃➆ ➂➇➈➆➅➆➉ ➅➆➊➋➉➃➅ ➉➃➔➌➂➃➅➒➊→➉➇➅➃
(➂➃➈➆➊➋ ➍➒➐➆➉➆➅ ➣↔↕ ➙➌➓➈➃➛ ➉➃➔➌➂➃➅➒➊→➉➇➅➃)
➂➄➇➜➆➊➍➆ ➝ ➎➎➎➎➎➎➎➎➏➏
➊➇➏➍➌➍➌➊➃➊
➂➒➊➋➌➄➌➍➊➃➓➃
➊➇➏ ➉➃➄➅➌
➅➃➊➐➃
➃➊➋➋➇➅➃
➊➆➉
➊➇➓➇➄
➍➌➄➃➅
➉➒➂➌➅➌➍➃➊
➃➈➃➓➃➅
➉➃➊➅➇➄
➞➏ ➉➟➠→➉➡➢➟➤) ➝➎➎➏➏
➟➏ ➉➥➢➦➟
➠➏ ➍➥➧➨➥➢➟➨➩➫
➭➏ ➔➥➯➲➟➳➟➨➟
➵➏ ➉➟➠→➉➡➢➟➤) ➝➎➎➏➏
➟➏ ➉➥➢➦➟
➠➏ ➍➥➧➨➥➢➟➨➩➫
➭➏ ➔➥➯➲➟➳➟➨➟
➙➟➧➟➨➢➟, ➎➎➎➎➎➎➏➏
➂➆➓➂➆➊➃➊ ➂➃➄➅➃➆ ➂➇➈➆➅➆➉ ➅➆➊➋➉➃➅ ➂➌➍➃➅
➂➃➄➅➃➆ ➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➏
➉➥➢➦➟ ➌➸➦➸ ➟➢➟➦
➍➥➠➦➢➟➯ ➈➟➩➯➤),
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
(➢➟➯➲➟ ➢➟➯➺➟➯ ➲➟➯ ➯➟➸➟ ➢➥➨➟➯➺)
➍➥➧➨➥➢➟➨➩➫ ➙➥➯➲➥➨➟➻ ➟➢➟➦
➍➥➠➦➢➟➯ ➈➟➩➯➤),
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➏➏
(➢➟➯➲➟ ➢➟➯➺➟➯ ➲➟➯ ➯➟➸➟ ➢➥➨➟➯➺)
➉➥➢➥➨➟➯➺➟➯➝
* ➼➩➻➩➳ ➫➟➻➟➳ ➫➟➢➦
Capbasah
LAMPIRAN 3 MODEL F1-PARPOL
➽➾➚➪➾➶ ➽➹➘➶➪➶➴ ➪➶➷➬➴➾➪ ➽➮➱➾➪➽➾➚➪➾➶ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃❐❐
❒➾❮➪➾➚ ➱➮➱➮➷➾➷ ➽❰➷➬➮➚➮➱➽➾➚➪➾➶ ➽➹➘➶➪➶➴ ➪➶➷➬➴➾➪ ➴❰Ï➾Ð➾➪➾➷
(➽➾➘➶➷➬ ➱❰❒➶➴➶➪ ÑÒÓ Ô➮Ð➘➾Õ ➴❰Ï➾Ð➾➪➾➷)
➽➚➹Ö➶➷➱➶ × ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
➴➾Ø➮➽➾➪❰➷Ù➴➹➪➾Ú) × ❐✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃❐❐
➷➹❐➱➮➱➮➷➾➷
➽❰➷➬➮➚➮➱➷➾Ð➾
➷➹❐ ➴➾➚➪➮
➪➾➷❒➾
➾➷➬➬➹➪➾
➷➶➴
➷➹Ð➹➚
➱➮➚➾➪
➴❰➽➮➪➮➱➾➷
Û❐ ➴ÜÝÞßÞàÞá ×
✃✃✃✃✃✃✃❐
Þ❐ ➴ÜàâÞ
ã❐ ➱ÜäåÜàÞåæç
Ý❐ ØÜáèÞéÞåÞ
ê❐ ➴ÜÝÞßÞàÞá ×
✃✃✃✃✃✃✃❐
Þ❐ ➴ÜàâÞ
ã❐ ➱ÜäåÜàÞåæç
Ý❐ ØÜáèÞéÞåÞ
ÔÞäÞåàÞ, ✃✃✃✃✃✃❐❐
➽➶Ð➽➶➷➾➷ ➽➾➚➪➾➶ ➽➹➘➶➪➶➴ ➪➶➷➬➴➾➪ ➽➮➱➾➪➽➾➚➪➾➶ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃❐
➴ÜàâÞ ➮ßâß ÞàÞâ
➱ÜãâàÞá ➘ÞæáÚ),
✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
(àÞáèÞ àÞáëÞá èÞá áÞßÞ àÜåÞáë)
➱ÜäåÜàÞåæç ÔÜáèÜåÞì ÞàÞâ
➱ÜãâàÞá ➘ÞæáÚ),
✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃❐❐
(àÞáèÞ àÞáëÞá èÞá áÞßÞ àÜåÞáë)
➴ÜàÜåÞáëÞá×
* íæìæé çÞìÞé çÞàâ
Capbasah
LAMPIRAN î MODEL F1-PARPOL
ïðñòó ôõñö÷òóòòöøõòöùùúóòòö ôòñóòû ôúüûóûø óûöùøòó øòýðôòóõöþøúóò
÷ÿ�✁ ✂✄☎✆ÿ�✝ÿ ✆ÿ�✁ÿ� ✝✞✂ÿ✟ÿ✠ ✞�✞ ✡
☛☞ öÿ✌ÿ ✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞
✍ÿ✂ÿ✆ÿ� ✡ ø✄✆✎ÿ ð✌✎✌ ôÿ☎✆ÿ✞✥✥✥✥✥✥☞✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞
✏☞ öÿ✌ÿ ✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞
✍ÿ✂ÿ✆ÿ� ✡ ï✄✑☎✄✆ÿ☎✞✒ ✍✄�✝✄☎ÿ✓ ôÿ☎✆ÿ✞✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞☞
✔✄�✕ÿ✆ÿ✑ÿ� ✝✄�✁ÿ� ✒✄✒✎�✁✁✎✠�✕ÿ ✂ÿ✠✟ÿ ôÿ☎✆ÿ✞ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞
✆✄✓ÿ✠ ✌✄✌✞✓✞✑✞ ÿ�✁✁✖✆ÿ ✒✄✂ÿ�✕ÿ✑ ☛☞✗✗✗ ✘✒✄☎✞✂✎✙ ÿ✆ÿ✎ ☛þ☛☞✗✗✗ ✘✒ÿ✆✎ ✚✄☎
✒✄☎✞✂✎✙ ✖☎ÿ�✁ ✚ÿ✝ÿ ✒✄✆✞ÿ✚ ✑✄✚✄�✁✎☎✎✒ÿ� ✚ÿ☎✆ÿ✞ ✚✖✓✞✆✞✑ ✆✞�✁✑ÿ✆
✑ÿ✂✎✚ÿ✆✄�þ✑✖✆ÿ ✝✞ ✒✄✆✞ÿ✚ ô☎✖✛✞�✒✞ ✝✄�✁ÿ� ☎✞�✜✞ÿ� ✒✄✂ÿ✁ÿ✞✌ÿ�ÿ ✆✄☎✜ÿ�✆✎✌
✝ÿ✓ÿ✌ ✓ÿ✌✚✞☎ÿ� ï✎☎ÿ✆ ô✄☎�✕ÿ✆ÿÿ� ✞�✞ ✝ÿ� ✢✣✤✦✧✣★✩ ✝ÿ✪✆ÿ☎ �ÿ✌ÿ ÿ�✁✁✖✆ÿ
ôÿ☎✆ÿ✞ ô✖✓✞✆✞✑ ✕ÿ�✁ ✆✄✓ÿ✠ ✝✞✌ÿ✒✎✑✑ÿ�✑✄ ✝ÿ✓ÿ✌ ï✞✚✖✓☞
✫ÿ✪✆ÿ☎ �ÿ✌ÿ ÿ�✁✁✖✆ÿ ✎�✆✎✑ ✆✞ÿ✚ øÿ✂✎✚ÿ✆✄�þø✖✆ÿ ✌ÿ✒✞�✁✬✌ÿ✒✞�✁ ✆✄✓ÿ✠
✝✞✓✄�✁✑ÿ✚✞ ✤✣✦✣✧✣★✩ ✑ÿ☎✆✎ ✆ÿ�✝ÿ ÿ�✁✁✖✆ÿ ✝ÿ� ✑ÿ☎✆✎ ✆ÿ�✝ÿ ✚✄�✝✎✝✎✑
✄✓✄✑✆☎✖�✞✑þ✒✎☎ÿ✆ ✑✄✆✄☎ÿ�✁ÿ� ✕ÿ�✁ ✝✞✆✄☎✂✞✆✑ÿ� ✖✓✄✠ ✝✞�ÿ✒ ✑✄✚✄�✝✎✝✎✑ÿ� ✝ÿ�
✜ÿ✆ÿ✆ÿ� ✒✞✚✞✓ ✝ÿ� ✆✄✓ÿ✠ ✝✞✒ÿ✌✚ÿ✞✑ÿ� ✖✓✄✠ ô✞✌✚✞�ÿ� ôÿ☎✆ÿ✞ ô✖✓✞✆✞✑✥✥✥
✆✞�✁✑ÿ✆ øÿ✂✎✚ÿ✆✄�þø✖✆ÿ ✑✄✚ÿ✝ÿ øôð øÿ✂✎✚ÿ✆✄�þø✖✆ÿ☞✫✄✌✞✑✞ÿ� ✒✎☎ÿ✆ ✚✄☎�✕ÿ✆ÿÿ� ✞�✞ ✝✞✂✎ÿ✆ ✝✄�✁ÿ� ✒✄✂✄�ÿ☎�✕ÿ✭ ✝ÿ� ÿ✚ÿ✂✞✓ÿ
✆✄☎�✕ÿ✆ÿ ✝✞✑✄✌✎✝✞ÿ� ✠ÿ☎✞ ✆✄☎✂✎✑✆✞ ✆✞✝ÿ✑ ✂✄�ÿ☎✭ ✌ÿ✑ÿ ✒ÿ�✁✁✎✚ ✝✞✚☎✖✒✄✒
✒✄✒✎ÿ✞ ✝✄�✁ÿ� ✑✄✆✄�✆✎ÿ� ✠✎✑✎✌ ✕ÿ�✁ ✂✄☎✓ÿ✑✎☞
✍ÿ✑ÿ☎✆ÿ✭ ✥✥✥✥✥✥✥✥
ôû✔ôûöòö ôòñóòû ôúüûóûø óûöùøòó ôðïòó
ôòñóòû ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞
ø✄✆✎ÿ ð✌✎✌ ÿ✆ÿ✎ï✄✂✎✆ÿ� üÿ✞�✮✙✭
✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✘✆ÿ�✝ÿ ✆ÿ�✁ÿ� ✝ÿ� �ÿ✌ÿ ✆✄☎ÿ�✁✙
ï✄✑☎✄✆ÿ☎✞✒ ✍✄�✝✄☎ÿ✓ ÿ✆ÿ✎
ï✄✂✎✆ÿ� üÿ✞�✮✙✭
✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞
✘✆ÿ�✝ÿ ✆ÿ�✁ÿ� ✝ÿ� �ÿ✌ÿ ✆✄☎ÿ�✁✙
ø✄✆✄☎ÿ�✁ÿ�✡
✮✙ ô✞✓✞✠ ✒ÿ✓ÿ✠ ✒ÿ✆✎☞
Materai
Capbasah
MODEL F2-PARPOL
✯✰✱✲✳✴✵✶✷✲✸✴ ✹✶✺✷✲✻ ✲✼✽✽✾✵✲ ✳✲✯✵✲✴ ✳✾✷✴✵✴✱✿✲✷✲✺ ❀✴✷✲❁✲✻ ✱✲❂✶✳✲✵✰✼❃✱✾✵✲
✳✲✯✵✲✴❄❄❄❄
✳✯✾❅✴✼✸✴ ❆❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄
✼✾❇ ✱✲❂✶✳✲✵✰✼❃✱✾✵✲ ✹✶✺✷✲✻ ✱✰✵✰✯✲✼✽✲✼
✹❈❉❈❊❋❈● ❄❄❄❄❄❄❇❇
✳✴✺✳✴✼✲✼ ✳✲✯✵✲✴ ✳✾✷✴✵✴✱ ✵✴✼✽✱✲✵ ✳✶✸✲✵
✳✲✯✵✲✴ ❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❇
✱❍❋■❈ ✶❏■❏ ❈❋❈■
✸❍❑■❋❈▲ ✷❈▼▲◆❖●
❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄
P❋❈▲◗❈ ❋❈▲❘❈▲ ◗❈▲ ▲❈❏❈ ❋❍❊❈▲❘❖
✸❍❉❊❍❋❈❊▼❙ ✹❍▲◗❍❊❈❚ ❈❋❈■
✸❍❑■❋❈▲ ✷❈▼▲◆❖●
❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❇❇
P❋❈▲◗❈ ❋❈▲❘❈▲ ◗❈▲ ▲❈❏❈ ❋❍❊❈▲❘❖
✱❍❋❍❊❈▲❘❈▲❆
◆❖ ✳▼❚▼❯ ❙❈❚❈❯ ❙❈❋■
❱❲❳
❨❲❩❲❬
LAMPIRAN 1 MODEL F2-PARPOL
❭❪❫❴❪❵ ❛❪❜❪ ❭❪❛ ❪❝❪❜❪❴ ❪❛❞❞❡❴❪ ❢❪❵❴❪❣ ❢❡❝❣❴❣❤❭❪❝❪❜ ✐❣❝❪❥❪❦ ❤❪❧♠❢❪❴♥❛♦❤❡❴❪
❢❪❵❴❪❣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣
❢❵❡q❣❛r❣ s ttttttttttttttttttttttttt♣♣
❤❪❧♠❢❪❴♥❛♦❤❡❴❪ ✉✈ s ttttttttttttttttttttttttt♣♣
❛✇♣ ❛❪❜❪ ♠❜♠❵ ❛❡♣ ❤❴❪ ❛❣❤ ❪❝❪❜❪❴ ❤♥①❪❜❪❴❪❛ ❤♥❝♠❵❪❦❪❛♦❭♥r❪
②♣ ❪♣ ②♣
③♣ ③♣
④♣ ④♣
⑤♣ ⑤♣
⑥♣ ❧♣ ②♣
⑦♣ ③♣
⑧♣ ④♣
⑨♣ ⑤♣
⑩♣ ①♣ ❶❷❸♣♣ ②♣
②❹♣ ③♣
❺❻❼❽❾❿❻➀ ➁ ❼➂➃➄❺ ➅➁-❽❻❿❽➂❺
➆➇➈ ➆➉➊➉ ➋➊➋➌ ➆➍➈ ➎➏➉ ➆➐➎ ➉➑➉➊➉➏ ➎➒➓➉➊➉➏➉➆ ➎➒➑➋➌➉➔➉➆→➣➒↔➉
↕↕➈ ➙➈
↕➛➈ ➜➈
➈➈➈➈➈➈➈➈➈➝ ➞➞➞➞➞➞➈➈
➟➐➊➟➐➆➉➆ ➟➉➌➏➉➐ ➟➍➑➐➏➐➎ ➏➐➆➠➎➉➏ ➎➉➡➋➟➉➏➒➆→➎➍➏➉➢➤
➟➉➌➏➉➐ ➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➈
➎➥➦➧➨➝
➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞
➩➦➨➫➭➨ ➦➨➫➯➨➫ ➭➨➫ ➫➨➲➨ ➦➥➳➨➫➯➤
↔➥➵➳➥➦➨➳➸➺
➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➈➈
➩➦➨➫➭➨ ➦➨➫➯➨➫ ➭➨➫ ➫➨➲➨ ➦➥➳➨➫➯➤
➎➥➦➥➳➨➫➯➨➫➻
↕➈ ➢➤ ➟➸➼➸➽ ➺➨➼➨➽ ➺➨➦➧➾
➛➈ ➎➏➉ ➭➨➫ ➎➏➟ ➥➼➥➵➦➳➇➫➸➵→↔➧➳➨➦ ➎➥➦➥➳➨➫➯➨➫ ➧➫➦➧➵ ➲➨➺➸➫➯➚➲➨➺➸➫➯ ➫➨➲➨ ➨➫➯➯➇➦➨ ➪➨➳➦➨➸ ➪➇➼➸➦➸➵ ➭➸➺➥➳➨➽➵➨➫ ➇➼➥➽ ➟➨➳➦➨➸ ➟➇➼➸➦➸➵ ➦➸➫➯➵➨➦
➵➨➶➧➪➨➦➥➫→➵➇➦➨ ➵➥➪➨➭➨ ➎➟➋ ➵➨➶➧➪➨➦➥➫→➵➇➦➨➈
➹➘➴
➷➘➬➘➮
➱✃❐❒❮ ❰Ï❐ÐÑ❒❮❒❒Ð ❰Ï❐Ò❒ÓÔ❒ÐÔÏ❒ÐÕÕÖ❮❒❒Ð ❰❒❐❮❒Ó ❰Ö×Ó❮ÓÔ ❮ÓÐÕÔ❒❮ Ô❒Ò✃❰❒❮ÏÐØÔÖ❮❒
ÑÙÚÛ ÜÝÞßÙÚàÙ ßÙÚÛÙÚ àáÜÙâÙã áÚá ä
åæ ÐÙçÙ ä èèèèèèèèèèèèèèèèææææææææææææææææææææææææææææææææ
éÙÜÙßÙÚ ä ÔÝßêÙ ✃çêç ❰ÙÞßÙáèèèèèèæèèèèèèèèèææ
ëæ ÐÙçÙ ä èèèèèèèèèèèèèèèèæææææææææææææææææææææææææææææææ
éÙÜÙßÙÚ ä ➱ÝìÞÝßÙÞáí éÝÚàÝÞÙî ❰ÙÞßÙáèèèèèèèèèèèèæææ
ïÝÚðÙßÙìÙÚ ÜÙãâÙ ÜÝÞàÙíÙÞìÙÚ ãÙíáî ❰ÝÚÝîáßáÙÚ ❒àçáÚáíßÞÙíá íÝÜÙÛÙáçÙÚÙ
àáçÙìíêà àÙîÙç ÒÝÞáßÙ ❒ñÙÞÙ ❰ÝÚÝîáßáÙÚ ❒àçáÚáíßÞÙíá ❰ÝÞíðÙÞÙßÙÚ ❰ÙÞßÙá
❰òîáßáì óÙîòÚ ❰ÝíÝÞßÙ ❰Ýçáîê ôïÖõÏ× Ò❒æÔ❰✃ö❰❒❐❰Ö×÷ àÝÚÛÙÚ áÚá
àáíÙçøÙáìÙÚ ìÝìêÞÙÚÛÙÚ ùêçîÙã àêìêÚÛÙÚ ìÝÙÚÛÛòßÙÙÚ ❰ÙÞßÙá ❰òîáßáìä
åæ ÔÙÜêøÙßÝÚØÔòßÙææææææææææ íÝÜÙÚðÙìæææææææææÙÚÛÛòßÙú
ëæ ÔÙÜêøÙßÝÚØÔòßÙææææææææææ íÝÜÙÚðÙìæææææææææÙÚÛÛòßÙú
ûæ àíß
àÝÚÛÙÚ ÞáÚñáÙÚ íÝÜÙÛÙáçÙÚÙ ßÝÞñÙÚßêç àÙîÙç îÙçøáÞÙÚ ➱êÞÙß ❰ÝÞÚðÙßÙÙÚ
áÚá àÙÚ üýþÿ�ý✁✂ çÝîÙîêá ➱áøòîæ
õÙ✄ßÙÞ ÚÙçÙ ìÝìêÞÙÚÛÙÚ ÙÚÛÛòßÙ êÚßêì ßáÙø ÔÙÜêøÙßÝÚØÔòßÙ çÙíáÚÛö
çÙíáÚÛ ßÝîÙã àáîÝÚÛìÙøá þýÿý�ý✁✂ ìÙÞßê ßÙÚàÙ ÙÚÛÛòßÙ àÙÚ ìÙÞßê ßÙÚàÙ
øÝÚàêàêì ÝîÝìßÞòÚáìØíêÞÙß ìÝßÝÞÙÚÛÙÚ ðÙÚÛ àáßÝÞÜáßìÙÚ òîÝã àáÚÙí
ìÝøÝÚàêàêìÙÚ àÙÚ ñÙßÙßÙÚ íáøáî íÝÞßÙ ßÝîÙã àáíÝÞÙãìÙÚ òîÝã õ❰ó ❰ÙÞßÙá
❰òîáßáìèèææ ÙßÙê íÝÜêßÙÚ îÙáÚ ìÝøÙàÙ Ô❰✃ ÔÙÜêøÙßÝÚØÔòßÙæõÝçáìáÙÚ íêÞÙß øÝÞÚðÙßÙÙÚ áÚá àáÜêÙß àÝÚÛÙÚ íÝÜÝÚÙÞÚðÙ☎ àÙÚ ÙøÙÜáîÙ
ßÝÞÚðÙßÙ àáìÝçêàáÙÚ ãÙÞá ßÝÞÜêìßá ßáàÙì ÜÝÚÙÞ☎ çÙìÙ íÙÚÛÛêø àáøÞòíÝí
íÝíêÙá àÝÚÛÙÚ ìÝßÝÚßêÙÚ ãêìêç ðÙÚÛ ÜÝÞîÙìêæ
éÙìÙÞßÙ☎ èèèèèèèè
❰Óï❰ÓÐ❒Ð ❰❒❐❮❒Ó ❰Ö×Ó❮ÓÔ ❮ÓÐÕÔ❒❮ ❰✃➱❒❮
❰❒❐❮❒Ó èèèèèèèèèèèèèèèèæ
ÔÝßêÙ ✃çêç ÙßÙê➱ÝÜêßÙÚ ×ÙáÚ✆÷☎
èèèèèèèèèèèèè
ôßÙÚàÙ ßÙÚÛÙÚ àÙÚ ÚÙçÙ ßÝÞÙÚÛ÷
➱ÝìÞÝßÙÞáí éÝÚàÝÞÙî ÙßÙê
➱ÝÜêßÙÚ ×ÙáÚ✆÷☎
èèèèèèèèèèèèèèææ
ôßÙÚàÙ ßÙÚÛÙÚ àÙÚ ÚÙçÙ ßÝÞÙÚÛ÷
ÔÝßÝÞÙÚÛÙÚä
✆÷ ❰áîáã íÙîÙã íÙßê
Materai Capbasah
✝✞✟✠✡ ☛☞.HP-PARPOL
✌✍✎✏✑✒✓✔✕✏✖✒ ✗✔✘✕✏✙ ✏✚✛✛✜✓✏ ✑✏✌✓✏✒ ✑✜✕✒✓✒✎ ✙✏✖✒✕ ✑✍✌✢✏✒✎✏✚
✣✏✕✏✘ ✤✒✕✏✥✏✙ ✎✏✢✔✑✏✓✍✚✦✎✜✓✏✑✏✌✓✏✒✧✧✧✧★
✑✌✜✩✒✚✖✒ ✪✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧
✚✜★ ✎✏✢✔✑✏✓✍✚✦✎✜✓✏ ✗✔✘✕✏✙ ✎✍✓✍✌✏✚✛✏✚
✗✫✬✫✭✮✫✯ ✧✧✧✧✧✧★★
✑✒✘✑✒✚✏✚ ✑✏✌✓✏✒ ✑✜✕✒✓✒✎ ✓✒✚✛✎✏✓ ✑✔✖✏✓
✑✏✌✓✏✒ ✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧★
✎✰✮✱✫ ✔✲✱✲ ✫✮✫✱
✖✰✳✱✮✫✴ ✕✫✵✴✶✷✯
✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧
✸✮✫✴✹✫ ✮✫✴✺✫✴ ✹✫✴ ✴✫✲✫ ✮✰✭✫✴✺✷
✖✰✬✭✰✮✫✭✵✻ ✗✰✴✹✰✭✫✼ ✫✮✫✱
✖✰✳✱✮✫✴ ✕✫✵✴✶✷✯
✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧★★
✸✮✫✴✹✫ ✮✫✴✺✫✴ ✹✫✴ ✴✫✲✫ ✮✰✭✫✴✺✷
✎✰✮✰✭✫✴✺✫✴✪
✶✷ ✑✵✼✵✽ ✻✫✼✫✽ ✻✫✮✱
✾✿❀
❁✿❂✿❃
❄❅❆❇❈R❅❉ ❊ ❆❋●❍❄ ■❏.HP-PARPOL
❑▲▼◆▲❖ P▲◗▲ ❑▲P ▲❘▲◗▲◆ ▲P❙❙❚◆▲ ❯▲❖◆▲❱ ❯❚❘❱◆❱❲ ❳▲❨❱❘ ❯❩❖❬▲❱❲▲P
❑▲❘▲◗ ❭❱❘▲❪▲❳ ❲▲❬❫❯▲◆❩P❴❲❚◆▲
❯▲❖◆▲❱❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵
❯❖❚❛❱P❨❱ ❜ ❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝
❲▲❬❫❯▲◆❩P❴❲❚◆▲ ❞❡ ❜ ❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❵❵
P❢❵ P▲◗▲ ❫◗❫❖P❚❵ ❲▲❖◆❫
◆▲P❑▲ ▲P❙❙❚◆▲
P❚◗❚❖ ❱P❑❫❲
❲❩❯❩P❑❫❑❫❲▲P▲❘▲◗▲◆ ❲❩❣▲◗▲◆▲P ❲❩❘❫❖▲❳▲P❴❑❩❨▲
❤❵ ▲❵ ❤❵
✐❵ ✐❵
❥❵ ❥❵
❦❵ ❦❵
❧❵ ❬❵ ❤❵
♠❵ ✐❵
♥❵ ❥❵
♦❵ ❦❵
♣❵ ❣❵ qrs❵❵ ❤❵
❤t❵ ✐❵
✉A✈✇①RA② 2 ✈③DE✉ F2④H✇-✇AR✇③✉
⑤⑥⑦ ⑤⑧⑨⑧ ⑩⑨⑩❶⑤❷⑦ ❸⑧❶❹⑩
❹⑧⑤❺⑧ ⑧⑤❻❻❷❹⑧
⑤❷⑨❷❶ ❼⑤❺⑩❸
❸❽❾❽⑤❺⑩❺⑩❸⑧⑤⑧❿⑧⑨⑧❹ ❸❽➀⑧⑨⑧❹⑧⑤ ❸❽❿⑩❶⑧➁⑧⑤➂❺❽➃⑧
➄➄⑦ ➅⑦
➄➆⑦ ➇⑦
⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦➈ ➉➉➉➉➉➉⑦⑦
❾❼⑨❾❼⑤⑧⑤ ❾⑧❶❹⑧❼ ❾❷❿❼❹❼❸ ❹❼⑤❻❸⑧❹ ❸⑧➊⑩❾⑧❹❽⑤➂❸❷❹⑧➋➌
❾⑧❶❹⑧❼ ➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉⑦
❸➍➎➏➐➈
➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉
➑➎➐➒➓➐ ➎➐➒➔➐➒ ➓➐➒ ➒➐→➐ ➎➍➣➐➒➔➌
➃➍↔➣➍➎➐➣↕➙
➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉⑦⑦
➑➎➐➒➓➐ ➎➐➒➔➐➒ ➓➐➒ ➒➐→➐ ➎➍➣➐➒➔➌
❸➍➎➍➣➐➒➔➐➒➛
➄⑦ ➋➌ ❾↕➜↕➝ ➙➐➜➐➝ ➙➐➎➏➞
➆⑦ ❸❹⑧ ➓➐➒ ❸❹❾ ➍➜➍↔➎➣⑥➒↕↔➂➙➏➣➐➎ ↔➍➎➍➣➐➒➔➐➒ ➏➒➎➏↔ →➐➙↕➒➔➟→➐➙↕➒➔ ➒➐→➐ ➐➒➔➔⑥➎➐ ➠➐➣➎➐↕ ➠⑥➜↕➎↕↔ ➓↕➙➍➣➐➝↔➐➒ ⑥➜➍➝ ❾➐➣➎➐↕ ❾⑥➜↕➎↕↔ ➎↕➒➔↔➐➎
↔➐➡➏➠➐➎➍➒➂↔⑥➎➐ ↔➍➠➐➓➐ ❸❾⑩ ↔➐➡➏➠➐➎➍➒➂↔⑥➎➐⑦
➢➤➥
➦➤➧➤➨
➩➫➭➯➲ ➳➵➭➸➺➯➲➯➯➸➻➵➲➵➭➼➯➻➽➾➯➸ ➳➵➭➵➚➳➫➯➸ ➳➯➾➽➸➪ ➩➵➶➽➻➽➲ ➹➘➴ (➲➽➪➯ ➳➫➾➫➷ ➳➵➭➩➵➸) ➳➯➶➯➻➵➳➵➸➪➫➭➫➩➯➸ ➳➯➭➲➯➽ ➳➬➾➽➲➽➻ ➲➽➸➪➻➯➲ ➳➫➩➯➲ ➶➯➸ ➚➵➚➳➵➭➷➯➲➽➻➯➸ ➹➘%(➲➽➪➯ ➳➫➾➫➷ ➳➵➭➩➵➸) ➻➵➲➵➭➼➯➻➽➾➯➸ ➳➵➭➵➚➳➫➯➸ ➳➯➶➯ ➻➵➳➵➸➪➫➭➫➩➯➸
➳➯➭➲➯➽ ➳➬➾➽➲➽➻ ➲➽➸➪➻➯➲ ➳➭➬➮➽➸➩➽ ➶➯➸ ➻➯➱➫➳➯➲➵➸✃➻➬➲➯
❐❒❮❰ ÏÐÑÒ❒❮Ó❒ Ò❒❮❰❒❮ ÓÔÏ❒Õ❒Ö Ô❮Ô ×
ØÙ Ú❒Û❒ × ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙ
Ý❒Ï❒Ò❒❮ × ÞÐÒß❒ àÛßÛ á❒ÑÒ❒ÔÜÜÜÜÜÜÙÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙ
âÙ Ú❒Û❒ × ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙ
Ý❒Ï❒Ò❒❮ × ãÐäÑÐÒ❒ÑÔå ÝÐ❮ÓÐÑ❒æ á❒ÑÒ❒ÔÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙ
ÛÐ❮ç❒Ò❒ä❒❮ ÓÐ❮❰❒❮ åÐåß❮❰❰ßÖ❮ç❒ Ï❒ÖÕ❒ á❒ÑÒ❒Ô ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙ
ÒÐæ❒Ö ÛÐÛÔæÔäÔ äÐÒÐÑÕ❒äÔæ❒❮ èÐÑÐÛèß❒❮ è❒æÔ❮❰ åÐÓÔäÔÒ éêë (ÒÔ❰❒ èßæßÖ èÐÑåÐ❮)Ó❒ÑÔ ìßÛæ❒Ö äÐèÐ❮❰ßÑßå❒❮ ÒÔ❮❰ä❒Ò èßå❒Ò Ó❒❮ ÛÐÛèÐÑÖ❒ÒÔä❒❮ éêë (ÒÔ❰❒ èßæßÖ
èÐÑåÐ❮) äÐÒÐÑÕ❒äÔæ❒❮ èÐÑÐÛèß❒❮ è❒Ó❒ äÐèÐ❮❰ßÑßå❒❮ è❒ÑÒ❒Ô èíæÔÒÔä ÒÔ❮❰ä❒Ò
èÑíîÔ❮åÔ Ó❒❮ ä❒Ïßè❒ÒÐ❮ïäíÒ❒Ù
ðÐÛÔäÔ❒❮ åßÑ❒Ò èÐÑ❮ç❒Ò❒❒❮ Ô❮Ô ÓÔÏß❒Ò ÓÐ❮❰❒❮ åÐÏÐ❮❒Ñ❮ç❒ñ Ó❒❮ ❒è❒ÏÔæ❒
ÒÐÑ❮ç❒Ò❒ ÓÔäÐÛßÓÔ❒❮ Ö❒ÑÔ ÒÐÑÏßäÒÔ ÒÔÓ❒ä ÏÐ❮❒Ññ Û❒ä❒ å❒❮❰❰ßè ÓÔèÑíåÐå åÐåß❒Ô
ÓÐ❮❰❒❮ äÐÒÐ❮Òß❒❮ ÖßäßÛ ç❒❮❰ ÏÐÑæ❒äßÙ
Ý❒ä❒ÑÒ❒ñ ÜÜÜÜÜÜÜÙ
áòóáòÚôÚ áôõöôò á÷øòöòÞ öòÚùÞôö áàãôö
áôõöôò ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙ
ÞÐÒß❒ àÛßÛ ❒Ò❒ßãÐÏßÒ❒❮ ø❒Ô❮ú),
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
(Ò❒❮Ó❒ Ò❒❮❰❒❮ Ó❒❮ ❮❒Û❒ ÒÐÑ❒❮❰)
ãÐäÑÐÒ❒ÑÔå ÝÐ❮ÓÐÑ❒æ ❒Ò❒ß
ãÐÏßÒ❒❮ ø❒Ô❮ú),
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙÙ
(Ò❒❮Ó❒ Ò❒❮❰❒❮ Ó❒❮ ❮❒Û❒ ÒÐÑ❒❮❰)
ÞÐÒÐÑ❒❮❰❒❮×
*) áÔæÔÖ å❒æ❒Ö å❒Òß
MODEL F3-PARPOL
Materai
ûüý
þüÿü�
REKAPITULASI KETERWAKILAN PEREMPUANA. KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT
NO. PENGURUSJUMLAH SELURUH
PENGURUSJUMLAH
PENGURUSPEREMPUAN
PERSENTASE✁✂ ✄☎✆✝✞ ✟✠✡☛✠✞✝✞ ✟☞✌✝✍
B. KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI
NO. PENGURUSJUMLAH SELURUH
PENGURUSJUMLAH
PENGURUSPEREMPUAN
PERSENTASE✁✂ ✟✎✏✑✠✞✌✠ ✥✂✒✂ ✟✎✏✑✠✞✌✠ ✥✥✥✂✓✂ ✟✎✏✑✠✞✌✠ ✥✥✥✂✔✂ ✕✌✍
C. KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA*)PROVINSI : ▁▁▁▁▁▁..
NO. PENGURUSJUMLAH TOTAL
PENGURUSJUMLAH
PEREMPUANDALAM
KEPENGURUSANPERSENTASE
✁✂ ✖✝✗✘✖✏✍✝ ✥✥✂✂✒✂ ✖✝✗✘✖✏✍✝ ✥✥✂✂✓✂ ✖✝✗✘✖✏✍✝ ✥✥✂✂✔✂ ✕✌✍
✙✝✚✝✎✍✝✛ ✥✥✥✥✥✥✂✂
✟✜✢✟✜✣✤✣ ✟✤✦✧✤✜ ✟★✩✜✧✜✖ ✧✜✣✪✖✤✧ ✟✫✬✤✧
✟✤✦✧✤✜ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✂
✖☎✍☞✝ ✫✡☞✡ ✝✍✝☞✬☎✗☞✍✝✞ ✩✝✠✞✭✮✛
✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✯✍✝✞✕✝ ✍✝✞✰✝✞ ✕✝✞ ✞✝✡✝ ✍☎✎✝✞✰✮
✬☎✚✎☎✍✝✎✠✌ ✙☎✞✕☎✎✝✱ ✝✍✝☞✬☎✗☞✍✝✞ ✩✝✠✞✭✮✛
✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✂✂
✯✍✝✞✕✝ ✍✝✞✰✝✞ ✕✝✞ ✞✝✡✝ ✍☎✎✝✞✰✮
✖☎✍☎✎✝✞✰✝✞✲
✭✮ ✟✠✱✠✳ ✌✝✱✝✳ ✌✝✍☞
LAMPIRAN MODEL F3-PARPOL
✴✵✶✷✵✸✵✹
✺✻✼✽✾ ✿❀✼❁❂✽✾✽✽❁✺✾✽✾✻✺ ❃✽❁✾❄✼ ✾❀✾✽✿ ✿✽✼✾✽❅ ✿❄❆❅✾❅❃ ✾❅❁❇❃✽✾ ✿✻✺✽✾, ✿✼❄❈❅❁✺❅, ❉✽❁
❃✽❊✻✿✽✾❀❁❋❃❄✾✽ ●❍
❂■❏❑ ▲▼◆❖■❏P■ ❖■❏❑■❏ P◗▲■❘■❙ ◗❏◗ ❚
❯❱ ❁■❲■ ❚ ❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❱❱❱
❨■▲■❖■❏ ❚ ❃▼❖❩■ ✻❲❩❲❋❃▼❖❩■●❍✿■◆❖■◗❳❳❳❳❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱
❬❱ ❁■❲■ ❚ ❱❱❱❱❱❱❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❱❱❱
❨■▲■❖■❏ ❚ ✺▼❭◆▼❖■◆◗❪ ❨▼❏P▼◆■❫❋✺▼❭◆▼❖■◆◗❪●❍ ✿■◆❖■◗❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱
❴▼❏❵■❖■❭■❏ P▼❏❑■❏ ❪▼❪❩❏❑❑❩❙❏❵■ ▲■❙❘■ ✿■◆❖■◗ ❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❱
✾▼❫■❙ ❲▼❏▼❲❛■❖◗ ❭■❏❖❜◆ ❵■❏❑ P◗❛▼◆❑❩❏■❭■❏ ❩❏❖❩❭ ❛▼❏❵▼❫▼❏❑❑■◆■■❏ ■❭❖◗❝◗❖■❪
■❖■❩ ❭▼❑◗■❖■❏ ✿▼❏❑❩◆❩❪ P■❏ ✽❏❑❑❜❖■ ✿■◆❖■◗ ✿❜❫◗❖◗❭ ❪▼❞■◆■ ◆❩❖◗❏ P■❫■❲
❲▼❏❡■❫■❏❭■❏ ❜◆❑■❏◗❪■❪◗ ✿■◆❖■◗ ✿❜❫◗❖◗❭ P▼❏❑■❏ ❪❖■❖❩❪ ❢■❭ ❴◗❫◗❭❋✺▼❘■❋✿◗❏❡■❲
✿■❭■◗❋❳❳❳❳❱●❍ P■❏ P◗❛▼◆❑❩❏■❭■❏ ❪■❲❛■◗ P▼❏❑■❏ ❖■❙■❛■❏ ❛▼❲◗❫❩ ▲▼◆■❭❙◗◆
❵■◗❖❩ ❪■❲❛■◗ ❛▼❫■❭❪■❏■■❏ ❛▼❏❑■❲▲◗❫■❏ ❪❩❲❛■❙❋❡■❏❡◗ ■❏❑❑❜❖■ ❉✿✼❣ ❉✿❉❣ P■❏
❉✿✼❉❱
❉▼❲◗❭◗■❏ ❪❩◆■❖ ❛▼◆❏❵■❖■■❏ ◗❏◗ P◗▲❩■❖ P▼❏❑■❏ ❪▼▲▼❏■◆❏❵■❣ P■❏ ■❛■▲◗❫■
❖▼◆❏❵■❖■ P◗❭▼❲❩P◗■❏ ❙■◆◗ ❖▼◆▲❩❭❖◗ ❖◗P■❭ ▲▼❏■◆❣ ❲■❭■ ❪■❏❑❑❩❛ P◗❛◆❜❪▼❪ ❪▼❪❩■◗
P▼❏❑■❏ ❭▼❖▼❏❖❩■❏ ❙❩❭❩❲ ❵■❏❑ ▲▼◆❫■❭❩❱❨■❭■◆❖■❣ ❳❳❳❳❳❳❱❱
❃▼❖❩■ ✻❲❩❲❋❃▼❖❩■ ■❖■❩
✺▼▲❩❖■❏ ❆■◗❏●❍❣
❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳
❤❖■❏P■ ❖■❏❑■❏ P■❏ ❏■❲■ ❖▼◆■❏❑❍
✺▼❭◆▼❖■◆◗❪ ❨▼❏P▼◆■❫❋✺▼❭◆▼❖■◆◗❪ ■❖■❩
✺▼▲❩❖■❏ ❆■◗❏●❍❣
❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❱❱
❤❖■❏P■ ❖■❏❑■❏ P■❏ ❏■❲■ ❖▼◆■❏❑❍
❃▼❖▼◆■❏❑■❏❚
●❍ ✿◗❫◗❙ ❪■❫■❙ ❪■❖❩
Materai
✐❥❦
❧❥♠❥♥
MODEL F♦-PARPOL
TANDA BUKTI PENERIMAAN
DOKUMEN PERSYARATAN PENDAFTARAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TAHUN 2019
Telah diterima dokumen persyaratan pendaftaran Partai Politik calon peserta Pemilu Anggota DPR, DPRD provinsi, dan DPRD
kabupaten/kota tahun 2019 dari :
Nama Partai Politik : ........................................
Hari dan tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat penerimaan : ........................................
dengan rincian sebagai berikut :
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN JUMLAH KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Surat Pendaftaran Partai Politik Calon
Peserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi, dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten/Kota (Model F-PARPOL)
2. Salinan Berita Negara Republik Indonesia
yang menyatakan bahwa Partai Politik
tersebut terdaftar sebagai Badan Hukum
dan telah dilegalisasi oleh Kementerian
MODEL TT.KPU-PARPOL
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN JUMLAH KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
Hukum dan Hak Asasi Manusia
3. Surat Pernyataan kepengurusan Partai
Politik yang menyatakan memiliki
kepengurusan, alamat, dan kantor tetap di
tingkat pusat, tingkat provinsi, dan tingkat
kabupaten/kota, serta kepengurusan
tingkat kecamatan (Model F1-PARPOL)
4. Daftar susunan kepengurusan dan alamat
kantor tetap Partai Politik tingkat pusat
(Lampiran 1 Model F1-PARPOL)
5. Daftar susunan kepengurusan dan alamat
kantor tetap Partai Politik tingkat Provinsi
(Lampiran 2 Model F1-PARPOL)
6. Daftar susunan kepengurusan dan alamat
kantor tetap Partai Politik tingkat
Kabupaten/Kota (Lampiran 3 Model F1-
PARPOL)
7. Daftar susunan kepengurusan Partai
Politik tingkat kecamatan (Lampiran 4
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN JUMLAH KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
Model F1-PARPOL)
8. Salinan Keputusan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia tentang kepengurusan
partai politik tingkat pusat
9. Salinan Keputusan pengurus partai politik
tentang kepengurusan partai politik tingkat
provinsi
10. Salinan Keputusan pengurus partai politik
tentang kepengurusan partai politik tingkat
kabupaten/kota
11. Salinan Keputusan pengurus partai politik
tentang kepengurusan partai politik tingkat
kecamatan
12. Surat Pernyataan keanggotaan yang
menyatakan memiliki anggota paling
sedikit 1.000 orang atau 1/1.000 dari
jumlah penduduk pada setiap
kepengurusan partai politik tingkat
kabupaten/kota (Model F2-PARPOL)
13. Rekapitulasi jumlah anggota Partai Politik
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN JUMLAH KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
dalam wilayah kabupaten/kota (Lampiran
1 Model F2-PARPOL)
14. Daftar Nama dan alamat anggota partai
politik dalam wilayah Kabupaten/Kota
yang disampaikan melalui Sipol
15. Surat Pernyataan Terpenuhinya paling
sedikit 30% (tiga puluh perseratus)
keterwakilan perempuan pada
kepengurusan partai politik tingkat pusat
dan memperhatikan 30% (tiga puluh
persen) keterwakilan perempuan pada
kepengurusan partai politik tingkat
provinsi dan kabupaten/kota (Model F3-
PARPOL)
16. Rekapitulasi 30% (tiga puluh persen)
Keterwakilan Perempuan (Lampiran Model
F3-PARPOL)
17. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan partai politik tingkat
pusat dari Camat atau Lurah/Kepala Desa
atau sebutan lain
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN JUMLAH KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
18. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan partai politik tingkat
provinsi dari Camat atau Lurah/Kepala
Desa atau sebutan lain
19. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan partai politik tingkat
kabupaten/kota dari Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain
20. Surat pernyataan Pimpinan partai politik
mengenai status kantor tetap partai politik
tingkat pusat, provinsi, dan
kabupaten/kota (Model F4-PARPOL)
21. Surat Keterangan tentang pendaftaran
nama, lambang, dan/atau tanda gambar
Partai Politik dari Kementerian Hukum dan
Hak Asasi Manusia
22. Salinan bukti kepemilikan nomor Rekening
atas nama partai politik tingkat Pusat,
provinsi, dan kabupaten/kota
23. Salinan Anggaran Dasar dan Anggaran
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN JUMLAH KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
Rumah Tangga partai politik
24. Nama dan tanda gambar partai politik
ukuran 10x10 cm berwarna sebanyak 2
(dua) lembar
PETUGAS PENERIMA
Nama
Jabatan
No. Telp
Tanda Tangan
:
:
:
:
..........................
..........................
..........................
……………………..
YANG MENYERAHKAN
Nama
Jabatan
No. Telp
Tanda Tangan
:
:
:
:
..........................
..........................
..........................
……………………..
♣qrsq t✉✈♣✇ ①②r②③✇④qqr⑤q⑥✇⑦ ①②③tq✇✈qr s⑧✈✉④②r ①②rsq⑨♣q③qr ①q③♣q✇ ①⑧⑦✇♣✇✈ ⑩q⑦⑧r ①②⑥②③♣q ①②④✇⑦✉ ♣q⑤✉r ❶❷❸❹
♣❺❻❼❽ ❾❿➀❺➁❿➂❼ ❽❼➃❿❻ ➄❺➁➅❼❿➆❼➇ ❾➈➆➉➂❺➇ ➄❺➁➃➊❼➁❼➀❼➇ ➄❺➇❾❼➋➀❼➁❼➇ ①❼➁➀❼❿ ①➈❻❿➀❿➆ ➌❼❻➈➇ ➄❺➃❺➁➀❼ ①❺➂❿❻➉ q➇➍➍➈➀❼ s①③➎ s①③s ➄➁➈➏❿➇➃❿➎
❾❼➇ s①③s ➆❼➅➉➄❼➀❺➇➐➆➈➀❼ ➀❼❽➉➇ ❶❷❸❹ ❾❼➁❿➑
r❼➂❼ ①❼➁➀❼❿ ①➈❻❿➀❿➆ ➑ ➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒
⑤❼➁❿ ❾❼➇ ➀❼➇➍➍❼❻ ➑ ➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒
➓❼➆➀➉ ➑ ➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒
♣❺➂➄❼➀ ➄❺➇❺➁❿➂❼❼➇ ➑ ➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒
❾❺➇➍❼➇ ➁❿➇➌❿❼➇ ➃❺➅❼➍❼❿ ➅❺➁❿➆➉➀ ➑
r⑧➒ ➔②r✇⑥ s⑧✈✉④②r
①②r②⑦✇♣✇qr ✈②⑦②r→✈q①qr ⑤q⑥✇⑦
①②③tq✇✈qr ①②③⑥➣q③q♣qr➔✉④⑦q⑤ ✈②♣②③qr→qr
qsq ♣✇sq✈ qsq
❸➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔
❶➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔
↕➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔
➙➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔
➛➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔
➜➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔
➝➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔
➞➟➠➡➢ ➤➤➥➦➧➥➨➧➩➫➧➭➯➧➟➢
➲➳➵ ➸➺➲➻➼ ➽➳➾➚➪➺➲
➶➺➲➺➹➻➘➻➴➲ ➾➺➹➺➲➷➾➴➶➴➲ ➬➴➼➻➹
➶➺➮➱➴➻➾➴➲ ➶➺➮➼✃➴➮➴➘➴➲➸➚➪➹➴➬ ➾➺➘➺➮➴➲➷➴➲
➴➽➴ ➘➻➽➴➾ ➴➽➴
❐➵ ❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒
❮➵ ❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒
❰Ï➵ ➽ÐÑ➵
➶➺➘➚➷➴➼ ➶➺➲➺➮➻➪➴
➲ÒÓÒ
➸ÒÔÒÑÒÕ
➲Ö➵ ➘×ØÙ
➘ÒÕÚÒ ➘ÒÕÛÒÕ
Ü
Ü
Ü
Ü
➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵
➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵
➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵
❒❒❒❒❒❒❒❒➵➵
✃➴➲➷ ➪➺➲✃➺➮➴➬➾➴➲
➲ÒÓÒ
➸ÒÔÒÑÒÕ
➲Ö➵ ➘×ØÙ
➘ÒÕÚÒ ➘ÒÕÛÒÕ
Ü
Ü
Ü
Ü
➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵
➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵
➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵
❒❒❒❒❒❒❒❒➵➵
ÝÞßàÞ áâãÝä åæßæçäèÞÞß
ãÞçÝâ ÝÞßàÞ ÞßééêÝÞ åÞçÝÞä åêëäÝäã àÞß ãÞçÝâ ÝÞßàÞ åæßàâàâã æëæãÝçêßäãìíâçÞÝ ãæÝæçÞßéÞß
ãîïðñð åòïðóðôõö âï÷ï ãõø÷ùõúòöìãîúõûü ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý úòóõô ïòöòþðïõ ãõþú÷ Ýõöÿõ Þö��îúõ åõþúõð åîóðúð✁ ✂ãÝÞü ÿõö
ãõþú÷ Ýõöÿõ åòöÿ÷ÿ÷✁ æóò✁úþîöð✁ìí÷þõú ãòúòþõö�õö ñòøõ�õð ùòþñ✄õþõúõö ùòöÿõ☎úõþõö ùõþúõð ùîóðúð✁ ✆õóîö ùòñòþúõ ùòïðó÷ Þö��îúõ
àåç✝ àåçà ùþî✞ðöñð✝ ÿõö àåçà ✁õø÷ùõúòöì✁îúõ úõô÷ö ✟✠✡☛ ÿõþð ☞
ßõïõ åõþúõð åîóðúð✁ ☞ ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý
✌õþð ÿõö úõö��õó ☞ ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý
✍õ✁ú÷ ☞ ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý
Ýòïùõú ùòöòþðïõõö ☞ ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý
ÿòö�õö þðö✆ðõö ñòøõ�õð øòþð✁÷ú ☞
ßêý ✎æßäí àêãâèæß
✌Þíäë åæßæëäÝäÞß ãæëæßéãÞåÞß
åæçí✏ÞçÞÝÞß åæßàÞ✑ÝÞçÞß ✎âèëÞ✌ ãæÝæçÞßéÞß
ÞàÞ ÝäàÞã ÞàÞ
✡ý ãõþú÷ Ýõöÿõ Þö��îúõ åõþúõð åîóðúð✁ ✂ãÝÞü
✟ý ãõþú÷ Ýõöÿõ åòöÿ÷ÿ÷✁ òóò✁úþîöð✁ìñ÷þõú
✁òúòþõö�õö ✄õö� ÿðúòþøðú✁õö îóòô àðöõñ
ãòùòöÿ÷ÿ÷✁õö ÿõö ✒õúõúõö íðùðó
M✓✔✕L ✖✖✗✘✙U✗ ✘A✚✛✘✓✖A-✙A✜✙✓L
✢✣✤✥✦✧★ ✢✣✩✣✪✫✬✧
✩✭✮✭
✯✭✰✭✱✭✲
✩✳✴ ✤✵✶✷
✤✭✲✸✭ ✤✭✲✹✭✲
✺
✺
✺
✺
✺
✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✻✻✻✻✻✻✻✻✴✴
✼✧✩✦ ✬✣✩✼✣✪✧✽✾✧✩
✩✭✮✭
✯✭✰✭✱✭✲
✩✳✴ ✤✵✶✷
✤✭✲✸✭ ✤✭✲✹✭✲
✺
✺
✺
✺
✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✻✻✻✻✻✻✻✻✴✴
✾✵✱✵✿✭✲✹✭✲ ✺
❀✴ ❁❂ ✷❃✶❃❄ ❅✭✶✭❄ ❅✭✱❆✴❇✴ ✾✤✧ ✸✭✲ ✾✤✢ ✵✶✵❈✱✿✳✲❃❈❉★❆✿✭✱ ✾✵✱✵✿✭✲✹✭✲ ❊❃❅✸❆❈❋✭✷❃✶ ❄✭✿❆❅ ❅✵❅❆✭❃ ✸✵✲✹✭✲ ✲✭✮✭ ✭✲✹✹✳✱✭ ●✭✲✹ ✱✵✿❋✭✲✱❆✮ ✸✭✶✭✮ ✸✭❍✱✭✿
✭✲✹✹✳✱✭ ✷✭✿✱✭❃ ✷✳✶❃✱❃❈ ●✭✲✹ ✱✵✿❋✭✲✱❆✮ ✸✭✶✭✮ ★❃✷✳✶✴
■❏❑▲❏ ▼◆❖■P ◗❘❑❘❙P❚❏❏❑ ❯❏❱P❲ ◗❘❙▼❏P❖❏❑
❖❏❙■◆ ■❏❑▲❏ ❏❑❳❳❨■❏ ◗❏❙■❏P ◗❨❲P■P❖ ▲❏❑ ❖❏❙■◆ ■❏❑▲❏ ◗❘❑▲◆▲◆❖ ❘❲❘❖■❙❨❑P❖❩❱◆❙❏■ ❖❘■❘❙❏❑❳❏❑
❖❬❭❪❫❪ ◗❴❭❪❵❪❛❜❝ ◆❭❞❭ ❖❜❡❞❢❜❣❴❝❩❖❬❣❜❤✐ ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥ ❣❴❵❜❛ ❭❴❝❴❦❪❭❜ ❛❜❫❪❵ ❢❴❦❡❜❪❧❜❝ ❖❜❦❣❞ ■❜❝♠❜ ❏❝♥♥❬❣❜ ◗❜❦❣❜❪
◗❬❵❪❣❪❧ ♦❖■❏✐ ♠❜❝❩❜❣❜❞ ❖❜❦❣❞ ■❜❝♠❜ ◗❴❝♠❞♠❞❧ ❘❵❴❧❣❦❬❝❪❧❩❱❞❦❜❣ ❖❴❣❴❦❜❝♥❜❝ ❫❴❡❜♥❜❪ ❢❴❦❫♣❜❦❜❣❜❝ ❢❴❝♠❜q❣❜❦❜❝ ❢❜❦❣❜❪ ❢❬❵❪❣❪❧ r❜❵❬❝
❢❴❫❴❦❣❜ ❢❴❭❪❵❞ ❏❝♥♥❬❣❜ ▲◗❙s ▲◗❙▲ ❢❦❬t❪❝❫❪s ♠❜❝ ▲◗❙▲ ❧❜❡❞❢❜❣❴❝❩❧❬❣❜ ❣❜❛❞❝ ✉✈✇① ♠❜❦❪ ②
❑❜❭❜ ◗❜❦❣❜❪ ◗❬❵❪❣❪❧ ② ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥
❯❜❦❪ ♠❜❝ ❣❜❝♥♥❜❵ ② ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥
③❜❧❣❞ ② ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥
■❴❭❢❜❣ ❢❴❝❴❦❪❭❜❜❝ ② ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥
♠❴❝♥❜❝ ❦❪❝r❪❜❝ ❫❴❡❜♥❜❪ ❡❴❦❪❧❞❣ ②
❑❨❥ ④❘❑P❱ ▲❨❖◆❚❘❑
◗❘❑❘❲P■P❏❑ ❖❘❲❘❑❳❖❏◗❏❑
◗❘❙❱⑤❏❙❏■❏❑ ❯❏❱P❲ ◗❘❙▼❏P❖❏❑ ④◆❚❲❏❯ ❖❘■❘❙❏❑❳❏❑
❏▲❏ ■P▲❏❖ ❏▲❏
✇❥ ❖❜❦❣❞ ■❜❝♠❜ ❏❝♥♥❬❣❜ ◗❜❦❣❜❪ ◗❬❵❪❣❪❧ ♦❖■❏✐
✉❥ ❖❜❦❣❞ ❣❜❝♠❜ ❢❴❝♠❞♠❞❧ ❴❵❴❧❣❦❬❝❪❧❩❫❞❦❜❣
❧❴❣❴❦❜❝♥❜❝ ♣❜❝♥ ♠❪❣❴❦❡❪❣❧❜❝ ❬❵❴❛ ♠❪❝❜❫
❧❴❢❴❝♠❞♠❞❧❜❝ ♠❜❝ r❜❣❜❣❜❝ ❫❪❢❪❵
M⑥DEL ⑦⑦⑧⑨⑩⑧❶⑩U⑧ ❶❷❸❹❶⑥⑦❷❺
⑩❷❻⑩⑥L
❼❽❾❿➀➁➂ ❼❽➃❽➄➅➆➁
➃➇➈➇
➉➇➊➇➋➇➌
➃➍➎ ❾➏➐➑
❾➇➌➒➇ ❾➇➌➓➇➌
➔
➔
➔
➔
➔
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
→→→→→→→→➎➎
➣➁➃➀ ➆❽➃➣❽➄➁↔↕➁➃
➃➇➈➇
➉➇➊➇➋➇➌
➃➍➎ ❾➏➐➑
❾➇➌➒➇ ❾➇➌➓➇➌
➔
➔
➔
➔
➔
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎
→→→→→→→→➎➎
↕➏➋➏➙➇➌➓➇➌ ➔
➛➎ ➜➝ ➑➞➐➞➟ ➠➇➐➇➟ ➠➇➋➡➎
➢➎ ↕❾➁ ➒➇➌➤➇➋➇➡ ↕❾❼ ➏➐➏➥➋➙➍➌➞➥➤➂➡➙➇➋ ↕➏➋➏➙➇➌➓➇➌ ➦➞➠➒➡➥➧➇➑➞➐ ➟➇➙➡➠ ➠➏➠➡➇➞ ➒➏➌➓➇➌ ➌➇➈➇ ➇➌➓➓➍➋➇ ➨➇➌➓ ➋➏➙➧➇➌➋➡➈ ➒➇➐➇➈ ➒➇➩➋➇➙
➇➌➓➓➍➋➇ ➑➇➙➋➇➞ ➑➍➐➞➋➞➥ ➨➇➌➓ ➋➏➙➧➇➌➋➡➈ ➒➇➐➇➈ ➂➞➑➍➐➎
BERITA ACARA
PENELITIAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
NOMOR:…………..
Pada hari ini …………… tanggal ……………bulan ………………… tahun dua
ribu…………..bertempat di…………………., KPU telah melaksanakan
penelitian administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen
persyaratan Partai Politik calon peserta Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi
dan DPRD kabupaten/kota yang terdiri dari :
1. Surat Pendaftaran Partai Politik Calon Peserta Pemilu Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota (MODEL F-PARPOL);
2. Salinan Berita Negara Republik Indonesia yang menyatakan bahwa
Partai Politik terdaftar sebagai Badan Hukum dan telah dilegalisasi oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
3. Surat Pernyataan kepengurusan Partai Politik yang menyatakan
memiliki kepengurusan, alamat, dan kantor tetap di tingkat pusat,
tingkat provinsi, dan tingkat kabupaten/kota, serta kepengurusan
tingkat kecamatan (MODEL F1-PARPOL);
4. Daftar susunan kepengurusan dan alamat kantor tetap Partai Politik
tingkat pusat (Lampiran 1 MODEL F1-PARPOL);
5. Daftar susunan kepengurusan dan alamat kantor tetap Partai Politik
tingkat Provinsi (Lampiran 2 MODEL F1-PARPOL);
6. Daftar susunan kepengurusan dan alamat kantor tetap Partai Politik
tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran 3 MODEL F1-PARPOL);
7. Daftar susunan kepengurusan Partai Politik tingkat kecamatan
(Lampiran 4 MODEL F1-PARPOL);
8. Salinan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Kepengurusan partai politik tingkat pusat
9. Salinan Keputusan pengurus partai politik tentang kepengurusan partai
politik tingkat provinsi;
10. Salinan Keputusan pengurus partai politik tentang kepengurusan partai
politik tingkat kabupaten/kota;
11. Salinan Keputusan pengurus partai politik tentang kepengurusan partai
politik tingkat kecamatan;
MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL
12. Surat Pernyataan keanggotaan yang menyatakan memiliki anggota
paling sedikit 1.000 orang atau 1/1.000 dari jumlah penduduk
kabupaten/kota pada setiap kepengurusan partai politik tingkat
kabupaten/kota (MODEL F2-PARPOL);
13. Rekapitulasi jumlah anggota Partai Politik dalam wilayah
kabupaten/kota ( Lampiran 1 MODEL F2-PARPOL);
14. Daftar nama dan alamat anggota Partai Politik dalam wilayah
kabupaten/kota yang disampaikan melalui Sipol;
15. Surat Pernyataan terpenuhinya keterwakilan perempuan paling sedikit
30% (tiga puluh perseratus) dari jumlah kepengurusan Tingkat Pusat,
dan memperhatikan 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan
dari jumlah kepengurusan Tingkat Provinsi dan Kabupaten/kota
(MODEL F3-PARPOL);
16. Rekapitulasi 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan
(Lampiran Model F3-PARPOL);
17. Surat Keterangan domisili kantor tetap untuk kepengurusan tingkat
pusat dari Camat atau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain;
18. Surat Keterangan domisili kantor tetap untuk kepengurusan tingkat
provinsi dari Camat atau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain;
19. Surat Keterangan domisili kantor tetap untuk kepengurusan tingkat
kabupaten/kota dari Camat atau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain;
20. Surat pernyataan pimpinan partai politik mengenai status kantor tetap
partai politik tingkat pusat, provinsi, dan kabupaten/kota (MODEL F4-
PARPOL);
21. Surat Keterangan tentang pendaftaran nama, lambang, dan/atau tanda
gambar Partai Politik dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
22. Salinan bukti kepemilikan nomor Rekening atas nama partai politik
tingkat Pusat, provinsi, dan kabupaten/kota;
23. Salinan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga partai politik;
dan
24. Nama dan tanda gambar partai politik ukuran 10x10 cm berwarna
sebanyak 2 (dua) lembar.
Hasil penelitian terhadap kelengkapan dan keabsahan persyaratan Partai
Politik calon peserta Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD
kabupaten/kota untuk setiap Partai Politik sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing
rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Partai politik calon Peserta Pemilu sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. Bawaslu sebanyak 1 (satu) rangkap; dan
3. Arsip KPU sebanyak 1 (satu) rangkap.
KOMISI PEMILIHAN UMUM
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………
2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
6. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
7. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI
POLITIK CALON PESERTA PEMILU
PARTAI : ………………………….
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
MS BMS
1. Surat Pendaftaran Partai Politik Calon
Peserta Pemilu Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten/Kota (Model F-PARPOL)
2. Salinan Berita Negara Republik Indonesia
yang menyatakan bahwa Partai Politik
tersebut terdaftar sebagai Badan Hukum
dan telah dilegalisasi oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia
3. Surat pernyataan kepengurusan Partai
Politik yang menyatakan memiliki
kepengurusan, alamat, dan kantor tetap
di tingkat pusat, tingkat provinsi, dan
tingkat kabupaten/kota, serta
kepengurusan tingkat kecamatan (Model
F1-PARPOL)
4. Daftar susunan kepengurusan dan
alamat kantor tetap Partai Politik tingkat
pusat (Lampiran 1 Model F1-PARPOL)
5. Daftar susunan kepengurusan dan
alamat kantor tetap Partai Politik tingkat
Provinsi (Lampiran 2 Model F1-PARPOL)
6. Daftar susunan kepengurusan dan
alamat kantor tetap Partai Politik tingkat
Kabupaten/Kota (Lampiran 3 Model F1-
PARPOL)
LAMPIRAN 1 MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
MS BMS
7. Daftar susunan kepengurusan Partai
Politik tingkat kecamatan (Lampiran 4
Model F1-PARPOL)
8. Salinan Keputusan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia tentang
Kepengurusan Partai Politik tingkat
pusat
9. Salinan Keputusan pengurus partai
politik tentang kepengurusan Partai
Politik tingkat provinsi
10. Salinan Keputusan pengurus partai
politik tentang kepengurusan Partai
Politik tingkat kabupaten/kota;
11.
Salinan Keputusan pengurus partai
politik tentang kepengurusan Partai
Politik tingkat kecamatan
12. Surat Pernyataan keanggotaan yang
menyatakan memiliki anggota paling
sedikit 1.000 orang atau 1/1.000 dari
jumlah penduduk kabupaten/kota pada
setiap kepengurusan partai politik
tingkat kabupaten/kota (Model F2-
PARPOL)
13. Rekapitulasi jumlah anggota Partai
Politik dalam wilayah kabupaten/kota
(Lampiran 1 Model F2-PARPOL)
14. Daftar nama dan alamat anggota Partai
Politik dalam wilayah kabupaten/kota
yang disampaikan melalui Sipol
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
MS BMS
15. Surat Pernyataan terpenuhinya paling
sedikit 30% (tiga puluh perseratus)
keterwakilan perempuan Parati Politik,
dan memperhatikan 30 % (tiga puluh
persen) keterwakilan perempuan dari
jumlah kepengurusan Tingkat Provinsi
dan Kabupaten/kota (MODEL F3-
PARPOL)
16. Rekapitulasi 30% (tiga puluh persen)
keterwakilan perempuan (Lampiran
Model F3-PARPOL)
17. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan Partai Politik
tingkat pusat dari Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain
18. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan Partai Politik
tingkat provinsi dari Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain
19. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan Partai Politik
tingkat kabupaten/kota dari Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain
20. Surat pernyataan pimpinan partai politik
mengenai status kantor tetap partai
politik tingkat pusat, provinsi, dan
kabupaten/kota (MODEL F4-PARPOL)
21. Surat Keterangan tentang pendaftaran
nama, lambang, dan/atau tanda gambar
Partai Politik dari Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
MS BMS
22. Salinan bukti kepemilikan nomor
Rekening atas nama partai politik tingkat
Pusat, provinsi, dan kabupaten/kota
23. Salinan Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga partai politik
24. Nama dan tanda gambar partai politik
ukuran 10x10 cm berwarna sebanyak 2
(dua) lembar
Jakarta, ………………………
KOMISI PEMILIHAN UMUM
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………
2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
6. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
7. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
➫➭➯➲➳➵➸➺➻➲➼➵ ➽➲➼➵➻ ➳➭➾➭➻➵➸➵➲➾ ➲➚➪➵➾➵➼➸➫➲➼➵ ➚➵ ➸➵➾➶➯➲➸ ➳➫➹➘➵➾➼➵
➳➲➫➸➲➵➴➴➴➴➴➴➷➷
➬➮➱✃❐➮❒❮❰Ï❮ ÐÑÒÑ❰ÓÔ❐ÔÏÕ❰ Ö➮×❮Ï❮Ø❮ ÐÕ❰Ù➮❐ ÚÙÕÙÔÏ ÐÕ❰Ù➮❐ ÐÑÒÑ×❮Ø❮ÛÕ❰
ÜÑÛÑ❰❮❰Ó
ÐÑÙÑ❐ÝÕÛ❮ØÕ❰
✃Ñ❐Ñ×ÒÔÕ❰
Þ ß à á â ã ä
Þ➱ ✃❐➮❒❮❰Ï❮ååå
ß➱ ✃❐➮❒❮❰Ï❮ååå
à➱ ✃❐➮❒❮❰Ï❮ååå
á➱ ✃❐➮❒❮❰Ï❮ååå
â➱ æÏÙåå
çèéèêëè ì ➴➴➴➴➷➷➷➷➷➷➷
➯➹➪➵➼➵ ➳➭➪➵➻➵➽➲➾ ➺➪➺➪
➾➹ ➾➲➪➲ ç➲í➲➸➲➾ ➸➲➾➚➲ ➸➲➾➶➲➾
î➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➯ðëñèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴
ó➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴
÷➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴
ø➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴
ù➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴
ú➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴
û➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴
üýMPþRýN 2 MOÿEü Bý�ýÿM� ✁PU ✂PýRPOü
✄☎✆✝✞✟✠✡☛✝☞✟ ✌✝☞✟☛ ✞☎✍☎☛✟✠✟✝✍ ✝✎✏✟✍✟☞✠✄✝☞✟ ✎✟ ✠✟✍✑✆✝✠ ✆✝✒✡✞✝✠☎✍✓✆✔✠✝✞✝✄✠✝✟✥✥✥✥✥✥✕✕
✖✗✘ ✙✚✗✛✜✢✣✜✤✦✧★✩✪
✫✩✬✭✫✗✮✩
✤✦✧★✩✪
✯✜✢✜✧✦✧
(✰✱%)✫✲✳✲✢✴✦✚✦✣✩✢
✵✗✧✜✣✜★✜
✫✩✢✮✗✚
✶✮✩✮✦✣
✫✩✢✮✗✚
✫✲✳✲✧✜★✜✷✩✢
✸✲✷✲✢✜✢✴
✫✲✮✲✚✹✩✷✜★✩✢
✙✲✚✲✧✳✦✩✢
✺ ✻ ✼ ✽ ✱ ✾ ✰ ✿ ❀
✺✘ ✙✚✗✛✜✢✣✜ ✘✘✺✘✺✘ ✫✩✬✦✳✩✮✲✢✭✫✗✮✩❁
✺✘✻✘ ✫✩✬✦✳✩✮✲✢✭✫✗✮✩❁
✺✘✼✘ ✫✩✬✦✳✩✮✲✢✭✫✗✮✩❁
✺✘✽✘ ✫✩✬✦✳✩✮✲✢✭✫✗✮✩❁
✺✘✱✘ ❂✣✮❁❁
❃❄❅❄❆❇❄ ❈ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✆✔✏✟☞✟ ✞☎✏✟☛✟✌✝✍ ✡✏✡✏
✍✔ ✍✝✏✝ ❃✝✒✝✠✝✍ ✠✝✍✎✝ ✠✝✍✑✝✍
❉✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✆❊❇❋❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
●✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❑✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
▲✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
▼✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
◆✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❖✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
P◗MP❘R◗N❙ MO❚EP B◗❯◗❚M❯ ❱PU ❲P◗RPOP
1
❳❨❩❬❭❪❫❴❵❬❛❪ ❜❬❛❪❵ ❭❨❝❨❵❪❫❪❬❝ ❬❞❡❪❝❪❛❫❳❬❛❪ ❩❨❭❨❝❢❴❳❴❛❬❝ ❞❪
❫❪❝❢❩❬❫ ❩❨❣❬❡❬❫❬❝
❭❬❳❫❬❪❤❤❤✐✐
❥❦
❧
♠♥❦♦♣qr♣ stq
✉t✈✇①t②③q④✉❦②t
⑤✇⑥⑦t⑧
✉③⑨t⑥t②tq
⑩❶❷
✉③⑨t⑥t②tq
⑤✇⑥⑦t⑧ ❸✉✉③⑨t⑥t②tq
♠♥③r③q②tr③
✉③①③q❹✇♥✇rtq ❺♣✉③⑨t⑥t②tq
❻ ❼ ❽ ❾ ⑩ ❿
❻❧ ♠♥❦♦♣qr♣❧❧❧❧❧❧❧❧
➀➁➀➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➀➁➌➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➀➁➍➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➌➁ ♠♥❦♦♣qr♣❧❧❧❧❧❧❧❧
➀➁➀➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➀➁➌➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➀➁➍➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➍➁ ♠♥❦♦♣qr♣❧❧❧❧❧❧❧❧
➀➁➀➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➀➁➌➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➀➁➍➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁
➎➏➐➏➑➒➏ ➓ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤
❩➔❡❪❛❪ ❭❨❡❪❵❪❜❬❝ ❴❡❴❡
❝➔ ❝❬❡❬ ➎❬→❬❫❬❝ ❫❬❝❞❬ ❫❬❝❢❬❝
➣✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❩↔➒↕➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤
➙✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤
➞✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤
➟✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤
➠✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤
➡✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤
➢✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤
➤➥MP➦R➥N➧ MO➨E➤ B➥➩➥➨➫➩ ➭PU ➯P➥RPO➤
➲➳➵➸➺➻ ➻➼➻➵➻
➽➳➾➳➚➸➺➸➻➾ ➻➪➶➸➾➸➹➺➵➻➹➸ ➘➻➹➸➚ ➽➳➵➲➻➸➴➻➾ ➪➷➴➬➶➳➾ ➽➳➵➹➮➻➵➻➺➻➾➽➻➵➺➻➸ ➽➷➚➸➺➸➴ ➼➻➚➷➾ ➽➳➹➳➵➺➻ ➽➳➶➸➚➬
➾➷➶➷➵➱✃✃✃✃✃
➽❐❒❐ ❮❐❰Ï ÏÐÏ ✃✃✃✃✃ Ñ❐ÐÒÒ❐Ó ✃✃✃✃✃ÔÕÓ❐Ð ✃✃✃✃✃✃✃ Ñ❐❮ÕÐ ❒Õ❐
❰ÏÔÕ✃✃✃✃ÖÖÔ×❰Ñ×ØÙ❐Ñ ❒Ï✃✃✃✃✃✃✃ÖÚ ➴➽➬ Ñ×Ó❐❮ Ø×Ó❐ÛÜ❐Ð❐Û❐Ð
Ù×Ð×ÓÏÑÏ❐Ð ❐❒ØÏÐÏÜÑ❰❐ÜÏ ❮❐ÜÏÓ Ù×❰Ô❐ÏÛ❐Ð Ñ×❰❮❐❒❐Ù Û×Ó×ÐÒÛ❐Ù❐Ð ❒❐Ð Û×❐ÔÜ❐❮❐Ð
❒ÝÛÕØ×Ð Ù×❰ÜÞ❐❰❐Ñ❐Ð ➽❐❰Ñ❐Ï ➽ÝÓÏÑÏÛ ß❐ÓÝÐ Ù×Ü×❰Ñ❐ ➽×ØÏÓÕ ❐ÐÒÒÝÑ❐ ➪➽➵Ú ➪➽➵➪➽❰ÝàÏÐÜÏ ❒❐Ð ➪➽➵➪ Û❐ÔÕÙ❐Ñ×ÐáÛÝÑ❐ Þ❐ÐÒ Ñ×❰❒Ï❰Ï ❒❐❰Ï ➱
âÖ ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖãä
åÖ ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖãä
æÖ ❒ÜÑÖ
➘❐ÜÏÓ Ù×Ð×ÓÏÑÏ❐Ð ❐❒ØÏÐÏÜÑ❰❐ÜÏ Ù×❰Ô❐ÏÛ❐Ð Ñ×❰❮❐❒❐Ù Û×Ó×ÐÒÛ❐Ù❐Ð ❒❐Ð Û×❐ÔÜ❐❮❐Ð
❒ÝÛÕØ×Ð Ù×❰ÜÞ❐❰❐Ñ❐Ð ➽❐❰Ñ❐Ï ➽ÝÓÏÑÏÛ ß❐ÓÝÐ Ù×Ü×❰Ñ❐ ➽×ØÏÓÕ ❐ÐÒÒÝÑ❐ ➪➽➵Ú ➪➽➵➪
➽❰ÝàÏÐÜÏ ❒❐Ð ➪➽➵➪ Û❐ÔÕÙ❐Ñ×ÐáÛÝÑ❐ ÕÐÑÕÛ Ü×ÑÏ❐Ù ➽❐❰Ñ❐Ï ➽ÝÓÏÑÏÛ Ü×Ô❐Ò❐ÏØ❐Ð❐
Ñ×❰Ó❐ØÙÏ❰Ö
➪×ØÏÛÏ❐Ð ➲×❰ÏÑ❐ ➻ß❐❰❐ ÏÐÏ ❒ÏÔÕ❐Ñ ❒❐Ó❐Ø æ çÑÏÒ❐ä ❰❐ÐÒÛ❐Ù ❒❐Ð Ø❐ÜÏÐÒèØ❐ÜÏÐÒ
❰❐ÐÒÛ❐Ù ❒ÏÑ❐Ð❒❐Ñ❐ÐÒ❐ÐÏ ÝÓ×❮ ➴×ÑÕ❐ ❒❐Ð ❐ÐÒÒÝÑ❐ ➴➽➬Ö
➲×❰ÏÑ❐ ➻ß❐❰❐ ÏÐÏ ❒ÏÜ❐ØÙ❐ÏÛ❐Ð Û×Ù❐❒❐ ➱
âÖ ➽❐❰Ñ❐Ï ÙÝÓÏÑÏÛ ß❐ÓÝÐ ➽×Ü×❰Ñ❐ ➽×ØÏÓÕ Ü×Ô❐ÐÞ❐Û â çÜ❐ÑÕä ❰❐ÐÒÛ❐Ùé
åÖ ➲❐ê❐ÜÓÕ Ü×Ô❐ÐÞ❐Û â çÜ❐ÑÕä ❰❐ÐÒÛ❐Ùé
æÖ ➻❰ÜÏÙ ➴➽➬ Ü×Ô❐ÐÞ❐Û â çÜ❐ÑÕä ❰❐ÐÒÛ❐ÙÖ
➴➷➶➸➹➸ ➽➳➶➸➚➸➘➻➾ ➬➶➬➶
➾➷ ➾➻➶➻ ë➻➲➻➺➻➾ ➺➻➾➪➻ ➺➻➾ì➻➾
âÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➴×ÑÕ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
åÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
æÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
íÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
îÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
ïÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
ðÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃
➴×Ñ×❰❐ÐÒ❐Ð➱
ãä ❒ÏÏÜÏ ❒ÝÛÕØ×Ð Ù×❰ÜÞ❐❰❐Ñ❐Ð Ù×❰Ô❐ÏÛ❐Ð ➽❐❰Ñ❐Ï ➽ÝÓÏÑÏÛ ß❐ÓÝÐ Ù×Ü×❰Ñ❐ ➽×ØÏÓÕ
❐ÐÒÒÝÑ❐ ➪➽➵Ú ➪➽➵➪ ➽❰ÝàÏÐÜÏ ❒❐Ð ➪➽➵➪ Û❐ÔÕÙ❐Ñ×ÐáÛÝÑ❐ Þ❐ÐÒ Ô×ÓÕØ
Ó×ÐÒÛ❐ÙáÜ❐❮
ñòóôõ öA÷ADñ.HP.KPU-PARPOL
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI PERBAIKAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
PARTAI : ………………………….
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
MS TMS
1. Surat Pendaftaran Partai Politik Calon
Peserta Pemilu Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten/Kota (Model F-PARPOL)
2. Salinan Berita Negara Republik Indonesia
yang menyatakan bahwa Partai Politik
tersebut terdaftar sebagai Badan Hukum
dan telah dilegalisasi oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia
3. Surat pernyataan kepengurusan Partai
Politik yang menyatakan memiliki
kepengurusan, alamat, dan kantor tetap
di tingkat pusat, tingkat provinsi, dan
tingkat kabupaten/kota, serta
kepengurusan tingkat kecamatan (Model
F1-PARPOL)
4. Daftar susunan kepengurusan dan
alamat kantor tetap Partai Politik tingkat
pusat (Lampiran 1 Model F1-PARPOL)
5. Daftar susunan kepengurusan dan
alamat kantor tetap Partai Politik tingkat
Provinsi (Lampiran 2 Model F1-PARPOL)
6. Daftar susunan kepengurusan dan
alamat kantor tetap Partai Politik tingkat
Kabupaten/Kota (Lampiran 3 Model F1-
PARPOL)
LAMPIRAN 1 MODEL BA.ADM.HP.KPU-PARPOL
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
MS TMS
7. Daftar susunan kepengurusan Partai
Politik tingkat kecamatan (Lampiran 4
Model F1-PARPOL)
8. Salinan Keputusan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia tentang
Kepengurusan Partai Politik tingkat
pusat
9. Salinan Keputusan pengurus partai
politik tentang kepengurusan Partai
Politik tingkat provinsi
10. Salinan Keputusan pengurus partai
politik tentang kepengurusan Partai
Politik tingkat kabupaten/kota
11.
Salinan Keputusan pengurus partai
politik tentang kepengurusan Partai
Politik tingkat kecamatan
12. Surat Pernyataan keanggotaan yang
menyatakan memiliki anggota paling
sedikit 1.000 orang atau 1/1.000 dari
jumlah penduduk kabupaten/kota pada
setiap kepengurusan partai politik
tingkat kabupaten/kota (Model F2-
PARPOL)
13. Rekapitulasi jumlah anggota Partai
Politik dalam wilayah kabupaten/kota
(Lampiran 1 Model F2-PARPOL)
14. Daftar nama dan alamat anggota Partai
Politik dalam wilayah kabupaten/kota
yang disampaikan melalui Sipol
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
MS TMS
15. Surat Pernyataan terpenuhinya paling
sedikit 30% (tiga puluh perseratus)
keterwakilan perempuan Parati Politik,
dan memperhatikan 30 % (tiga puluh
persen) keterwakilan perempuan dari
jumlah kepengurusan Tingkat Provinsi
dan Kabupaten/kota (MODEL F3-
PARPOL)
16. Rekapitulasi 30% (tiga puluh persen)
keterwakilan perempuan (Lampiran
Model F3-PARPOL)
17. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan Partai Politik
tingkat pusat dari Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain
18. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan Partai Politik
tingkat provinsi dari Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain
19. Surat Keterangan domisili kantor tetap
untuk kepengurusan Partai Politik
tingkat kabupaten/kota dari Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain
20. Surat pernyataan pimpinan partai politik
mengenai status kantor tetap partai
politik tingkat pusat, provinsi, dan
kabupaten/kota (MODEL F4-PARPOL)
21. Surat Keterangan tentang pendaftaran
nama, lambang, dan/atau tanda gambar
Partai Politik dari Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia
NO. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
MS TMS
22. Salinan bukti kepemilikan nomor
Rekening atas nama partai politik tingkat
Pusat, provinsi, dan kabupaten/kota
23. Salinan Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga partai politik
24. Nama dan tanda gambar partai politik
ukuran 10x10 cm berwarna sebanyak 2
(dua) lembar
Jakarta, ………………………
KOMISI PEMILIHAN UMUM
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………
2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
6. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
7. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
øùúûüýþÿ�û✁ý ✂û✁ý� üù✄ù�ýþýû✄ û☎✆ý✄ý✁þøû✁ý üùø✝ûýúû✄ úùüù✄✞ÿøÿ✁û✄ ☎ý þý✄✞úûþ üø✟✠ý✄✁ýüûøþûý✥✥✥✥✥✥✡✡
☛☞✌✍✎☞✏✑✒✓✑ ✔✕✖✕✒✗✘✎✘✓✙✒ ✚☞✛✑✓✑✜✑ ✔✙✒✢☞✎ ✣✢✙✢✘✓ ✔✙✒✢☞✎ ✔✕✖✕✛✑✜✑✤✙✒
✦✕✤✕✒✑✒✗
✔✕✢✕✎✧✙✤✑✜✙✒
✍✕✎✕✛✖✘✙✒
★ ✩ ✪ ✫ ✬ ✭ ✮
★✌ ✍✎☞✏✑✒✓✑✯✯✯
✩✌ ✍✎☞✏✑✒✓✑✯✯✯
✪✌ ✍✎☞✏✑✒✓✑✯✯✯
✫✌ ✍✎☞✏✑✒✓✑✯✯✯
✬✌ ✰✓✢✯✯
✱✲✳✲✴✵✲ ✶ ✥✥✥✥✥✡✡✡
ú✟✆ý✁ý üù✆ý�ý✂û✄ ÿ✆ÿ✆
✄✟ ✄û✆û ✱û✝ûþû✄ þû✄☎û þû✄✞û✄
✷✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸ú✹✵✺✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✼✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❀✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❁✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❂✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❃✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❄✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
L❅MPIR❅❆ 2 ❇O❈❉❊ B❅❋❅❈❇❋ ●P❋❍PU ■P❅RPO❊
❏❑▲▼◆❖P◗❘▼❙❖ ❚▼❙❖❘ ◆❑❯❑❘❖P❖▼❯ ▼❱❲❖❯❖❙P❏▼❙❖ ◆❑❏❳▼❖▲▼❯ ▲❑◆❑❯❨◗❏◗❙▼❯ ❱❖ P❖❯❨▲▼P ▲▼❳◗◆▼P❑❯❩▲❬P▼◆▼❏P▼❖❭❭❭❭❭❭❪❪
❫❴❵ ❛❜❴❝❞❡❢❞ ❣❤✐❥❦❧
❣❤✐❥❦❧
♠❞❡❞✐❤✐
(♥♦%)♣qrq❡s❤❜❤❢❦❡
t❴✐❞❢❞❥❞
♣❦❡✉❴❜
✈✉❦✉❤❢
♣❦❡✉❴❜
♣qrq✐❞❥❞✇❦❡
①q✇q❡❞❡s
♣q✉q❜②❦✇❞❥❦❡
❛q❜q✐r❤❦❡
③ ④ ⑤ ⑥ ♦ ⑦ ♥ ⑧ ⑨
③❵ ❛❜❴❝❞❡❢❞ ❵❵③❵③❵ ♣❦⑩❤r❦✉q❡❶♣❴✉❦❷
③❵④❵ ♣❦⑩❤r❦✉q❡❶♣❴✉❦❷
③❵⑤❵ ♣❦⑩❤r❦✉q❡❶♣❴✉❦❷
③❵⑥❵ ♣❦⑩❤r❦✉q❡❶♣❴✉❦❷
③❵♦❵ ❸❢✉❷❷
❹❺❻❺❼❽❺ ❾ ❭❭❭❭❭❭❭❭
▲❬❲❖❙❖ ◆❑❲❖❘❖❚▼❯ ◗❲◗❲
❯❬ ❯▼❲▼ ❹▼❳▼P▼❯ P▼❯❱▼ P▼❯❨▼❯
❿❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▲➀❽➁❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭
➂❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭
➆❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭
➇❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭
➈❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭
➉❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭
➊❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭
L➋MPIR➋➌ ➍ ➎O➏➐➑ B➋ ➒➋➏➎➒➓P➒➔PU →P➋RPO➑
➣↔↕➙➛➜➝➞➟➙➠➜ ➡➙➠➜➟ ➛↔➢↔➟➜➝➜➙➢ ➙➤➥➜➢➜➠➝➣➙➠➜ ➛↔➣➦➙➜↕➙➢↕↔➛↔➢➧➞➣➞➠➙➢ ➤➜ ➝➜➢➧↕➙➝ ↕↔➨➙➥➙➝➙➢
➛➙➣➝➙➜➩➩➩➫➫
➭➯
➲
➳➵➯➸➺➻➼➺ ➽➾➻➚➾➪➶➹➾➘➴➻➷➚➯➘➾
➬➶➮➱➾✃
➚➴❐➾➮➾➘➾➻
❒❮❰
➚➴❐➾➮➾➘➾➻
➬➶➮➱➾✃ ÏÐ➚➴❐➾➮➾➘➾➻
➳➵➴➼➴➻➘➾➼➴
➚➴➹➴➻Ñ➶➵➶➼➾➻ ➽➺➚➴❐➾➮➾➘➾➻
Ò Ó Ô Õ ❒ Ö
Ò➲ ➳➵➯➸➺➻➼➺➲➲➲➲➲➲➲➲
×Ø×Ø ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
×ØãØ ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
×ØäØ ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
ãØ ➳➵➯➸➺➻➼➺➲➲➲➲➲➲➲➲
×Ø×Ø ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
×ØãØ ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
×ØäØ ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
äØ ➳➵➯➸➺➻➼➺➲➲➲➲➲➲➲➲
×Ø×Ø ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
×ØãØ ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
×ØäØ ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ
åæçæèéæ ê ➩➩➩➩➩➩➩➩➩
↕ë➥➜➠➜ ➛↔➥➜➟➜➡➙➢ ➞➥➞➥
➢ë ➢➙➥➙ å➙➦➙➝➙➢ ➝➙➢➤➙ ➝➙➢➧➙➢
ì➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (↕íéîæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩
ï➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩
ó➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩
ô➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩
õ➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩
ö➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩
÷➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩
øùMPIRùú û üýþÿø Bù�ùþü�✁✂�✄PU ☎PùRPOø
✆✝✞✟✠✡ ✡☛✡✞✡
☞✝✌✝✍✟✠✟✡✌ ✡✎✏✟✌✟✑✠✞✡✑✟ ✒✝✡✌✓✓✔✠✡✡✌ ☞✡✞✠✡✟ ☞✔✍✟✠✟✒ ☛✡✍✔✌☞✝✑✝✞✠✡ ☞✝✏✟✍✕ ✠✟✌✓✒✡✠ ✒✡✆✕☞✡✠✝✌✖✒✔✠✡
☞✞✔✗✟✌✑✟✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘
✌✔✏✔✞✙ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✘
☞✚✛✚ ✜✚✢✣ ✣✤✣ ✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✦✚✤✧✧✚★ ✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✩✪★✚✤ ✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✠✚✜✪✤ ✛✪✚✢✣✩✪ ✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✩✫✢✦✫✬✭✚✦ ✛✣✥✥✥✥✥✥✥✥✮ ✒☞✕✖✒✟☞ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚✰✱✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✦✫★✚✜ ✬✫★✚✲✳✚✤✚✲✚✤ ✭✫✤✫★✣✦✣✚✤ ✭✫✢✳✴✚✢✚✦✚✤ ✚✛✬✣✤✣✳✦✢✚✳✣
✲✫✚✤✧✧✯✦✚✚✤ ☞✚✢✦✚✣ ☞✯★✣✦✣✲ ✵✚★✯✤ ✭✫✳✫✢✦✚ ☞✫✬✣★✪ ✚✤✧✧✯✦✚ ✎☞✞✮ ✎☞✞✎ ☞✢✯✶✣✤✳✣✛✚✤ ✎☞✞✎ ✲✚✩✪✭✚✦✫✤✖✲✯✦✚ ✠✚✜✪✤ ✷✸✹✺✘
✻✚✳✣★ ✭✫✤✫★✣✦✣✚✤ ✚✛✬✣✤✣✳✦✢✚✳✣ ✲✫✚✤✧✧✯✦✚✚✤ ☞✚✢✦✚✣ ☞✯★✣✦✣✲ ✵✚★✯✤ ✭✫✳✫✢✦✚
☞✫✬✣★✪ ✚✤✧✧✯✦✚ ✎☞✞✮ ✎☞✞✎ ☞✢✯✶✣✤✳✣ ✛✚✤ ✎☞✞✎ ✲✚✩✪✭✚✦✫✤✖✲✯✦✚ ✠✚✜✪✤ ✷✸✹✺✳✫✩✚✧✚✣✬✚✤✚ ✦✫✢★✚✬✭✣✢✘
✎✫✬✣✲✣✚✤ ✆✫✢✣✦✚ ✡✵✚✢✚ ✛✣✩✪✚✦ ✼ ✽★✣✬✚✱ ✢✚✤✧✲✚✭ ✛✚✤ ✬✚✳✣✤✧✾✬✚✳✣✤✧
✢✚✤✧✲✚✭ ✛✣✦✚✤✛✚✦✚✤✧✚✤✣ ✯★✫✜ ✒✫✦✪✚ ✛✚✤ ✚✤✧✧✯✦✚ ✒☞✕✖✒✟☞ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚✘
✆✫✢✣✦✚ ✡✵✚✢✚ ✛✣✳✚✬✭✚✣✲✚✤ ✲✫✭✚✛✚✙
✹✘ ☞✚✢✦✚✣ ☞✯★✣✦✣✲ ✵✚★✯✤ ✭✫✳✫✢✦✚ ☞✫✬✣★✪ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✿✷✘ ✒☞✕ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✿❀✘ ✒☞✕ ☞✢✯✶✣✤✳✣✖✒✟☞ ✡✵✫✜ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✿❁✘ ✆✚❂✚✳★✪ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✿ ✛✚✤
✼✘ ✡✢✳✣✭ ✒☞✕✖✒✟☞ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✘
✒☞✕✖✒✟☞ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚✰✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✘✘
✌✔ ✌✡✏✡ ❃✡✆✡✠✡✌ ✠✡✌✎✡ ✠✡✌✓✡✌
✹✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✒✫✦✪✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✷✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✡✤✧✧✯✦✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❀✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✡✤✧✧✯✦✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
❁✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✡✤✧✧✯✦✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✼✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✡✤✧✧✯✦✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✒✫✦✫✢✚✤✧✚✤ ✙
✰✱ ✭✣★✣✜ ✳✚★✚✜ ✳✚✦✪
❄❅DE❆ ❇❈❉❈D❄❉❊❋●❉❊❈❇❍❊❅■❈❏❋❈❑❋❅❆
▲▼◆❖P◗ ❘▼❙▼▲❚❯❚P❙ P❱◆❚❙❚❲❯◗P❲❚ ❳▼P❙❨❨❩❯PP❙❘P◗❯P❚ ❘❩▲❚❯❚❳ ❬P▲❩❙ ❘▼❲▼◗❯P ❘▼◆❚▲❭ ❯❚❙❨❳P❯
❳P❖❭❘P❯▼❙❪❳❩❯P
❘P◗❯P❚❫❫❫❫❴❴
❘◗❩❵❚❙❲❚ ❛ ❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫
❳P❖❭❘P❯▼❙❪❳❩❯P ❜❝ ❛ ❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❴❴
❙❞❴ ❙P◆P ❭◆❭◗
❙❩❴ ❳P◗❯❭
❯P❙❱P
P❙❨❨❩❯P
❙❩◆❩◗ ❚❙❱❭❳
❳▼❘▼❙❱❭❱❭❳P❙P▲P◆P❯ ❳▼❬P◆P❯P❙ ❱▼❲P❪❳▼▲❭◗P❡P❙
❳▼❯▼◗P❙❨P❙
❳❩❱▼❜❜❝ ◆❲❪❯◆❲
❢❴ P❴ ❢❴
❣❴ ❣❴
❤❴ ❤❴
✐❴ ✐❴
❥❴ ❖❴ ❢❴
❦❴ ❣❴
❧❴ ❤❴
♠❴ ✐❴
♥♦♣PqR♦r s ♣t✉✈♥ ✇♦①♦✉♣①②PU① ②♦✇③②tT♦ -P♦RPt♥
④⑤⑥ ④⑦⑧⑦ ⑨⑧⑨⑩
④❶⑥ ❷⑦⑩❸⑨
❸⑦④❹⑦
⑦④❺❺❶❸⑦
④❶⑧❶⑩ ❻④❹⑨❷
❷❼❽❼④❹⑨❹⑨❷⑦④⑦❾⑦⑧⑦❸ ❷❼❿⑦⑧⑦❸⑦④ ❹❼➀⑦➁❷❼❾⑨⑩⑦➂⑦④
❷❼❸❼⑩⑦④❺⑦④
❷❶❹❼➃➃➄ ⑧➀➁❸⑧➀
➅⑥ ❿⑥ ➆➇➈⑥⑥ ➉⑥
➉➊⑥ ➋⑥
➌➍➎➍➏➈➍➐ ➑➑➑➑➑➑⑥⑥
❷❽⑨ ❷⑦➒⑨❽⑦❸❼④➁❷❶❸⑦➃➄➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑⑥
④❶ ④⑦⑧⑦ ➌⑦➒⑦❸⑦④ ❸⑦④❹⑦ ❸⑦④❺⑦④
➉⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓❷➔➈→➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑
➋⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓⑦➣↔↔⑤➈➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑
↕⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓⑦➣↔↔⑤➈➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑
➙⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓⑦➣↔↔⑤➈➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑
➛⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓⑦➣↔↔⑤➈➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑
➜➝➞➝➟➠➡➢➠➡➤
➥➦ ➧➨ ➩➫➭➫➯ ➲➠➭➠➯ ➲➠➞➳➦➵➦ ➧➧➨ ➸➫➫➲➫ ➺➝➡➢➠➡ ➫➡➺➫➻➠➲➫ ➠➡➢➢➼➞➠ ➽➠➡➢ ➞➫➺➠➻ ➾➝➾➝➡➳➯➫ ➲➽➠➟➠➞ ➲➝➚➝➟➞➫➤
➥➨ ➪➡➢➻➠ ➥ ➠➺➠➭➠➯ ➠➡➢➢➼➞➠ ➩➠➟➞➠➫ ➩➼➭➫➞➫➻ ➽➠➡➢ ➾➝➾➚➳➡➽➠➫ ➚➝➻➝➟➶➠➠➡ ➩➹➘➦➵➨ ➪➡➢➻➠ ➵ ➠➺➠➭➠➯ ➠➡➢➢➼➞➠ ➩➠➟➞➠➫ ➩➼➭➫➞➫➻ ➽➠➡➢ ➾➝➾➚➳➡➽➠➫ ➚➝➻➝➟➶➠➠➡ ➴➹➷➦➬➨ ➪➡➢➻➠ ➬ ➠➺➠➭➠➯ ➠➡➢➢➼➞➠ ➩➠➟➞➠➫ ➩➼➭➫➞➫➻ ➽➠➡➢ ➾➝➾➚➳➡➽➠➫ ➚➝➻➝➟➶➠➠➡ ➩➮➱✃➷➦❐➨ ➪➡➢➻➠ ❐ ➠➺➠➭➠➯ ➠➡➢➢➼➞➠ ➩➠➟➞➠➫ ➩➼➭➫➞➫➻ ➽➠➡➢ ➳➲➫➠➡➽➠ ❒➝➭➳➾ ➥❮ ➞➠➯➳➡ ➺➠➡ ❒➝➭➳➾ ➾➝➡➫➻➠➯➦
❰➨ ➪➡➢➻➠ ❰ ➠➺➠➭➠➯ ➚➼➞➝➡➲➫ ➻➝➢➠➡➺➠➠➡ ➺➠➭➠➾ ➥ Ï➲➠➞➳➨ ➚➠➟➞➠➫➦Ð➨ ➪➡➢➻➠ Ð ➠➺➠➭➠➯ ➚➼➞➝➡➲➫ ➻➝➢➠➡➺➠➠➡ ➠➡➞➠➟ ➚➠➟➞➠➫➦
ÑÒÓÔÕ Ö×ÓØÙÔÕÔÔØÔØÚÚÛÕÔ ÖÔÓÕÔÜ ÖÛÝÜÕÜÞ ßÔÝÛØ Ö×Ñ×ÓÕÔ Ö×àÜÝÒ Õ×ÓáÔâÔÖ âÒÚÔÔØ
ÖÛÕ×ØÑÜ Þ×ÚÔØâÔÔØ Ý×ãÜá âÔÓÜ ÑÔÕÒ ÖÔÓÕÔÜ ÖÛÝÜÕÜÞ
Ùäåæ çèéêäåëä êäåæäå ëì çäíäî ìåì ï
ðñ Øäòä ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ
óñ ØÜÞ ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ
ôñ Õèòõäê ëäå Õäåææäö Ýäîìé ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ
÷ñ Òøìä ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ
ùñ úèåìø Þèöäòìå ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ
ûñ Öèüèéýääå ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ
þñ Ôöäòäê ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ
ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ
âèåæäå ìåì òèåÿäêäüäå ëèåæäå øèçèåäéåÿä çäîíä øäÿä adalah anggotaPartai Politik ñññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññëäå bukan anggota PartaiPolitik manapun ëäå bersedia/tidak bersedia�✁ òèòç✂ç✂îüäå êäåëä
êäåæäå✄☎äõ ýèòõ✆ö õäëä Ñ✂éäê Öèéåÿäêääå ìåìñ
✥✥✥✥ñ✝ ñ✥ñ✥ññññññññññ ó✞✥ñ
Yang membuat pernyataan
✟✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ñ✥✥✁
Þèêèéäåæäåï
�✁ õìöìî øäöäî øäê✂
✠✡☛☞✌R✡✍ ✎ ☛✏✑✒✠ ✓✡✔✡✑☛✔✕PU✔ ✕✡✓✖✕✏✗✡-P✡RP✏✠
✘✙✚✛✜✢ ✢✣✢✚✢
✤✙✦✙✧✛✜✛✢✦ ✢★✩✛✦✛✪✜✚✢✪✛ ✫✢✪✛✧ ✤✙✚✘✢✛✬✢✦ ✬✙✢✦✭✭✮✜✢✢✦ ✤✢✚✜✢✛✤✮✧✛✜✛✬ ✣✢✧✮✦ ✤✙✪✙✚✜✢ ✤✙✩✛✧✯ ✜✛✦✭✬✢✜ ✬✢✘✯✤✢✜✙✦✰✬✮✜✢
✤✚✮✱✛✦✪✛✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲
✦✮✩✮✚✳ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✤✵✶✵ ✷✵✸✹ ✹✺✹ ✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✻✵✺✼✼✵✽ ✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✾✿✽✵✺ ✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✜✵✷✿✺ ✶✿✵
✸✹✾✿ ✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✾❀✸✻❀❁❂✵✻ ✶✹✴✴✴✴✴✴✴✴❃ ✬✤✯✰✬✛✤ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵❅❆✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✻❀✽✵✷ ❁❀✽✵❇❈✵✺✵❇✵✺ ❂❀✺❀✽✹✻✹✵✺ ❂❀✸❈❉✵✸✵✻✵✺ ✵✶❁✹✺✹❈✻✸✵❈✹
✷✵❈✹✽ ❂❀✸✾✵✹❇✵✺ ❇❀✵✺✼✼❄✻✵✵✺ ✤✵✸✻✵✹ ✤❄✽✹✻✹❇ ❊✵✽❄✺ ❂❀❈❀✸✻✵ ✤❀❁✹✽✿ ✵✺✼✼❄✻✵ ★✤✚❃★✤✚★ ✤✸❄❋✹✺❈✹ ✶✵✺ ★✤✚★ ❇✵✾✿❂✵✻❀✺✰❇❄✻✵ ✜✵✷✿✺ ●❍■❏✲
✫✵❈✹✽ ❂❀✺❀✽✹✻✹✵✺ ✵✶❁✹✺✹❈✻✸✵❈✹ ❂❀✸✾✵✹❇✵✺ ❇❀✵✺✼✼❄✻✵✵✺ ✤✵✸✻✵✹ ✤❄✽✹✻✹❇ ❊✵✽❄✺
❂❀❈❀✸✻✵ ✤❀❁✹✽✿ ✵✺✼✼❄✻✵ ★✤✚❃ ★✤✚★ ✤✸❄❋✹✺❈✹ ✶✵✺ ★✤✚★ ❇✵✾✿❂✵✻❀✺✰❇❄✻✵ ✜✵✷✿✺
●❍■❏ ❈❀✾✵✼✵✹❁✵✺✵ ✻❀✸✽✵❁❂✹✸✲
★❀❁✹❇✹✵✺ ✘❀✸✹✻✵ ✢❊✵✸✵ ✶✹✾✿✵✻ ❑ ▲✽✹❁✵❆ ✸✵✺✼❇✵❂ ✶✵✺ ❁✵❈✹✺✼▼❁✵❈✹✺✼
✸✵✺✼❇✵❂ ✶✹✻✵✺✶✵✻✵✺✼✵✺✹ ❄✽❀✷ ✬❀✻✿✵ ✶✵✺ ✵✺✼✼❄✻✵ ✬✤✯✰✬✛✤ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵✲
✘❀✸✹✻✵ ✢❊✵✸✵ ✶✹❈✵❁❂✵✹❇✵✺ ❇❀❂✵✶✵✳
■✲ ✤✵✸✻✵✹ ✤❄✽✹✻✹❇ ❊✵✽❄✺ ❂❀❈❀✸✻✵ ✤❀❁✹✽✿ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂◆●✲ ✬✤✯ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂◆❖✲ ✬✤✯ ✤✸❄❋✹✺❈✹✰✬✛✤ ✢❊❀✷ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂◆P✲ ✘✵◗✵❈✽✿ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂◆ ✶✵✺
❑✲ ✢✸❈✹❂ ✬✤✯✰✬✛✤ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂✲
✬✤✯✰✬✛✤ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵❅❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✲✲
✦✮ ✦✢✩✢ ❘✢✘✢✜✢✦ ✜✢✦★✢ ✜✢✦✭✢✦
■✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✬❀✻✿✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
●✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✢✺✼✼❄✻✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
❖✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✢✺✼✼❄✻✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
P✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✢✺✼✼❄✻✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
❑✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✢✺✼✼❄✻✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✬❀✻❀✸✵✺✼✵✺ ✳
■✲ ❅❆ ❂✹✽✹✷ ❈✵✽✵✷ ❈✵✻✿
M❙DEL ❚❯❱❯DM❱❲❳❱❨❳U❱ ❨❯❚❩❨❙❬❯❭❳❯❪❳❙L
❫❴❵❛❜❝ ❞❴❡❴❫❢❣❢❜❡ ❜❤❵❢❡❢✐❣❝❜✐❢ ❥❜✐❢❫ ❞❴❝❛❜❢❦❜❡ ❦❴❜❡❧❧♠❣❜❜❡
❞❜❝❣❜❢ ❞♠❫❢❣❢❦ ♥❜❫♠❡ ❞❴✐❴❝❣❜ ❞❴❵❢❫♦ ❣❢❡❧❦❜❣
❦❜❛♦❞❜❣❴❡♣❦♠❣❜
❞❜❝❣❜❢qqqqrr
❞❝♠s❢❡✐❢ t qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqq
❦❜❛♦❞❜❣❴❡♣❦♠❣❜ ✉✈ t qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqrr
❡✇r ❡❜❵❜ ♦❵♦❝
❡♠r ❦❜❝❣♦
❣❜❡❤❜
❜❡❧❧♠❣❜
❡♠❵♠❝ ❢❡❤♦❦
❦❴❞❴❡❤♦❤♦❦❜❡❜❫❜❵❜❣ ❦❴♥❜❵❜❣❜❡ ❤❴✐❜♣❦❴❫♦❝❜❥❜❡
❦❴❣❴❝❜❡❧❜❡
❦♠❤❴✉✉ ❵✐♣❣❵✐
①r ❜r ①r
②r ②r
③r ③r
④r ④r
⑤r ❛r ①r
⑥r ②r
⑦r ③r
⑧r ④r
⑨⑩❶P❷R⑩❸ ❹ ❶O❺❻⑨ ❼⑩❽⑩❺❶❽❾P❽KPU. KAB/KOTA-PARPOL
❿➀➁ ❿➂➃➂ ➄➃➄➅
❿➆➁ ➇➂➅➈➄
➈➂❿➉➂
➂❿➊➊➆➈➂
❿➆➃➆➅ ➋❿➉➄➇
➇➌➍➌❿➉➄➉➄➇➂❿➂➎➂➃➂➈ ➇➌➏➂➃➂➈➂❿ ➉➌➐➂➑➇➌➎➄➅➂➒➂❿
➇➌➈➌➅➂❿➊➂❿
➇➆➉➌➓➓ ➃➐➑➈➃➐
➔➁ ➏➁ →➣↔➁➁ ↕➁
↕➙➁ ➛➁
➜➝➞➝➟↔➝➠ ➡➡➡➡➡➡➁➁
➇➍➄ ➇➂➢➄➍➂➈➌❿➑➇➆➈➂➓➤➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➁
❿➆ ❿➂➃➂ ➜➂➢➂➈➂❿ ➈➂❿➉➂ ➈➂❿➊➂❿
↕➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➇➦↔➧➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡
➛➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➂➨➩➩➀↔➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡
➫➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➂➨➩➩➀↔➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡
➭➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➂➨➩➩➀↔➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡
➯➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➂➨➩➩➀↔➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡
➇➦↔➦➟➝➨➩➝➨➲
↕➁ ➓➤ ➏➀➟➦↔ ➳➝➨➩ ↔➵→➝➞ →➵➸➦➟➺➧➞➝➨➁
➛➁ ➓➓➤ ➉➵➵➣➵ →➦➨➩➝➨ ➵➨→➵➞➝➣➵ ➝➨➩➩➀↔➝ ➳➝➨➩ ↔➵→➝➞ ➻➦➻➦➨➧➼➵ ➣➳➝➟➝↔ ➣➦➸➦➟↔➵➲
↕➤ ➂➨➩➞➝ ↕ ➝→➝➺➝➼ ➝➨➩➩➀↔➝ ➍➝➟↔➝➵ ➍➀➺➵↔➵➞ ➳➝➨➩ ➻➦➻➸➧➨➳➝➵ ➸➦➞➦➟➽➝➝➨ ➍❿➐➁
➛➤ ➂➨➩➞➝ ➛ ➝→➝➺➝➼ ➝➨➩➩➀↔➝ ➍➝➟↔➝➵ ➍➀➺➵↔➵➞ ➳➝➨➩ ➻➦➻➸➧➨➳➝➵ ➸➦➞➦➟➽➝➝➨ ➈❿➋➁
➫➤ ➂➨➩➞➝ ➫ ➝→➝➺➝➼ ➝➨➩➩➀↔➝ ➍➝➟↔➝➵ ➍➀➺➵↔➵➞ ➳➝➨➩ ➻➦➻➸➧➨➳➝➵ ➸➦➞➦➟➽➝➝➨ ➍➆➎➅➋➁
➭➤ ➂➨➩➞➝ ➭ ➝→➝➺➝➼ ➝➨➩➩➀↔➝ ➍➝➟↔➝➵ ➍➀➺➵↔➵➞ ➳➝➨➩ ➧➣➵➝➨➳➝ ➾➦➺➧➻ ↕➚ ↔➝➼➧➨ →➝➨ ➾➦➺➧➻ ➻➦➨➵➞➝➼➁
➯➤ ➂➨➩➞➝ ➯ ➝→➝➺➝➼ ➸➀↔➦➨➣➵ ➞➦➩➝➨→➝➝➨ →➝➺➝➻ ↕ ➥➣➝↔➧➤ ➸➝➟↔➝➵➁➪➤ ➂➨➩➞➝ ➪ ➝→➝➺➝➼ ➸➀↔➦➨➣➵ ➞➦➩➝➨→➝➝➨ ➝➨↔➝➟ ➸➝➟↔➝➵➁
➶➹➘➴➷ ➬➮➘➱✃➴➷➴➴➱➴➱❐❐❒➷➴ ➬➴➘➷➴❮ ➬❒❰❮➷❮Ï Ð➴❰❒➱ ➬➮➶➮➘➷➴ ➬➮Ñ❮❰➹ ➷➮➘Ò➴Ó➴➬
Ó➹❐➴➴➱ ➬❒➷➮➱➶❮ Ï➮❐➴➱Ó➴➴➱ ❰➮Ô❮Ò Ó➴➘❮ ➶➴➷➹ ➬➴➘➷➴❮ ➬❒❰❮➷❮Ï
✃ÕÖ× ØÙÚÛÕÖÜÕ ÛÕÖ×ÕÖ ÜÝ ØÕÞÕß ÝÖÝ à
áâ ➱ÕãÕ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ
äâ ➱❮Ï à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ
åâ ➷➷❰æ➹ãçÚ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ
èâ éÙÖÝê ÏÙëÕãÝÖ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ
ìâ ➬ÙíÙÚîÕÕÖ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ
ïâ ➴ëÕãÕÛ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ
ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ
ÓÙÖ×ÕÖ ÝÖÝ ãÙÖðÕÛÕíÕÖ ÜÙÖ×ÕÖ êÙØÙÖÕÚÖðÕ ØÕßÞÕ êÕðÕ adalah anggotaPartai Politik âââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââÜÕÖ bukan anggota PartaiPolitik manapun ÜÕÖ bersedia/tidak bersediañò ãÙãØçØçßíÕÖ ÛÕÖÜÕ
ÛÕÖ×ÕÖæóÕô îÙãôõë ôÕÜÕ ➶çÚÕÛ ➬ÙÚÖðÕÛÕÕÖ ÝÖÝâ
ööööâ÷ âöâöââââââââââ äøöâ
Yang membuat pernyataan
ùöööööööööööööööâööò
ÏÙÛÙÚÕÖ×ÕÖà
ñò ➬ÝëÝß êÕëÕß êÕÛçâ
LAMPIRAN 2 MODEL BA.ADM.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL
1
úûüýþÿ ÿ�ÿüÿ
✁ûüý✂ý✄ÿ☎ý ✂ÿ✄þ✆ÿ✝
✄û✞û✟✠✆ü✆☎ÿ✟✡ ✄ûþûü☛ÿ✄ý✝ÿ✟ ✞ûüû☞✞✆ÿ✟✡ ✌ÿ✟ ✌✍☞ý☎ý✝ý ✄ÿ✟þ✍ü✞ÿüþÿý ✞✍✝ýþý✄ �ÿ✝✍✟ ✞û☎ûüþÿ ✞û☞ý✝✆ þý✟✠✄ÿþ ✞✆☎ÿþ
✟✍☞✍ü ✎✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✏
✞✑✒✑ ✓✑✔✕ ✕✖✕ ✥✥✥✥✥ ✗✑✖✘✘✑✙ ✥✥✥✥✥✚✛✙✑✖ ✥✥✥✥✥✥✥ ✗✑✓✛✖ ✒✛✑✔✕✚✛✥✥✥✥✏✏✚✜✔✗✜✢✣✑✗ ✒✕✥✥✥✥✥✥✥✏✡✄✞✆ ✗✜✙✑✓ ✢✜✙✑✤✛✤✑✖ ✦✜✔✕✧✕✤✑★✕
★✜✩✑✔✑ ✧✑✤✗✛✑✙ ✒✜✖✘✑✖ ✤✜✘✕✑✗✑✖ ★✜✚✑✘✑✕ ✚✜✔✕✤✛✗✎
✪✏ ☞✜✖✒✑✗✑✖✘✕ ✤✑✖✗✫✔ ✗✜✗✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✛✖✗✛✤ ✢✜✢✚✛✤✗✕✤✑✖
✤✜★✜★✛✑✕✑✖ ✑✖✗✑✔✑ ✖✑✢✑ ✤✜✗✛✑ ✛✢✛✢✡ ★✜✤✔✜✗✑✔✕★ ✬✜✖✒✜✔✑✙ ✒✑✖ ✚✜✖✒✑✓✑✔✑
✛✢✛✢ ✭✑✖✘ ✗✜✔✩✑✖✗✛✢ ✒✑✙✑✢ ✤✜✣✛✗✛★✑✖ ☞✜✖✗✜✔✕ ✮✛✤✛✢ ✒✑✖ ✮✑✤ ÿ★✑★✕☞✑✖✛★✕✑ ✗✜✖✗✑✖✘ ★✛★✛✖✑✖ ✤✜✣✜✖✘✛✔✛★✑✖ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗
✒✜✖✘✑✖ ✄þÿ ✭✑✖✘ ✒✕✢✕✙✕✤✕ ✫✙✜✓ ✢✑★✕✖✘✯✢✑★✕✖✘ ✣✜✖✘✛✔✛★ ✛✖✗✛✤ ★✜✗✕✑✣✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤✏
✰✏ ☞✜✢✚✛✤✗✕✤✑✖ ✤✜★✜★✛✑✕✑✖ ✑✖✗✑✔✑ ✬✛✢✙✑✓ ✱✲% (✗✕✘✑ ✣✛✙✛✓ ✣✜✔★✜✖)✤✜✗✜✔✳✑✤✕✙✑✖ ✣✜✔✜✢✣✛✑✖ ✭✑✖✘ ✗✜✔✩✑✖✗✛✢ ✒✑✙✑✢ ✄✜✣✛✗✛★✑✖ ✄✜✢✜✖✗✜✔✕✑✖✮✛✤✛✢ ✒✑✖ ✮✑✤ ÿ★✑★✕ ☞✑✖✛★✕✑ ✗✜✖✗✑✖✘ ★✛★✛✖✑✖ ✤✜✣✜✖✘✛✔✛★✑✖ ✣✑✔✗✑✕✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✒✜✖✘✑✖ ✬✛✢✙✑✓ ✣✜✖✘✛✔✛★ ✣✜✔✜✢✣✛✑✖ ✭✑✖✘ ✓✑✒✕✔ ✛✖✗✛✤★✜✗✕✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤✏
✱✏ ☞✜✖✒✑✗✑✖✘✕ ✤✑✖✗✫✔ ✗✜✗✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✛✖✗✛✤ ✢✜✢✚✛✤✗✕✤✑✖
✤✜★✜★✛✑✕✑✖ ✑✖✗✑✔✑ ✒✫✢✕★✕✙✕ ✤✑✖✗✫✔ ✗✜✗✑✣ ✒✜✖✘✑✖ ★✛✔✑✗ ✤✜✗✜✔✑✖✘✑✖ ✒✫✢✕★✕✙✕
✒✑✔✕ ✩✑✢✑✗✴✙✛✔✑✓✴✤✜✣✑✙✑ ✒✜★✑✴★✜✚✛✗✑✖ ✙✑✕✖✖✭✑ ✛✖✗✛✤ ★✜✗✕✑✣ ✣✑✔✗✑✕
✣✫✙✕✗✕✤✏
ú✜✔✒✑★✑✔✤✑✖ ✓✑★✕✙ ✦✜✔✕✧✕✤✑★✕ ✧✑✤✗✛✑✙ ✗✜✔★✜✚✛✗✡ ✄✞✆ ✢✜✢✛✗✛★✤✑✖✎
✪✏ ☎✗✑✗✛★ ✖✑✢✑✯✖✑✢✑ ✤✜✗✛✑ ✛✢✛✢✡ ★✜✤✔✜✗✑✔✕★ ✬✜✖✒✜✔✑✙ ✒✑✖ ✚✜✖✒✑✓✑✔✑
✛✢✛✢ ✒✑✙✑✢ ✄✜✣✛✗✛★✑✖ ✄✜✢✜✖✗✜✔✕✑✖ ✮✛✤✛✢ ✒✑✖ ✮✑✤ ÿ★✑★✕ ☞✑✖✛★✕✑✗✜✖✗✑✖✘ ★✛★✛✖✑✖ ✤✜✣✜✖✘✛✔✛★✑✖ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✒✜✖✘✑✖ ✄þÿ
✭✑✖✘ ✒✕✢✕✙✕✤✕ ✫✙✜✓ ✢✑★✕✖✘✯✢✑★✕✖✘ ✣✜✖✘✛✔✛★ ✛✖✗✛✤ ★✜✗✕✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤★✜✚✑✘✑✕✢✑✖✑ ✗✜✔✙✑✢✣✕✔✏
✰✏ ✞✜✢✜✖✛✓✑✖ ✬✛✢✙✑✓ ✱✲% (✗✕✘✑ ✣✛✙✛✓ ✣✜✔★✜✖) ✤✜✗✜✔✳✑✤✕✙✑✖ ✣✜✔✜✢✣✛✑✖✭✑✖✘ ✗✜✔✩✑✖✗✛✢ ✒✑✙✑✢ ✄✜✣✛✗✛★✑✖ ✄✜✢✜✖✗✜✔✕✑✖ ✮✛✤✛✢ ✒✑✖ ✮✑✤ ÿ★✑★✕
☞✑✖✛★✕✑ ✗✜✖✗✑✖✘ ✤✜✣✜✖✘✛✔✛★✑✖ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✒✜✖✘✑✖ ✬✛✢✙✑✓✣✜✖✘✛✔✛★ ✣✜✔✜✢✣✛✑✖ ✭✑✖✘ ✓✑✒✕✔ ✛✖✗✛✤ ★✜✗✕✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ★✜✚✑✘✑✕✢✑✖✑✗✜✔✙✑✢✣✕✔✏
✵✶✷✸✹ ✺✻✼✽✾✼✾✿❀❁✿✻❂✿✶✹
2
❃❄ ❅❆❇❆❇❈❉❊❉❋ ●❍■❊❇❊❏❊ ❑❉❋▲❍▼ ▲❆▲❉◆ ◆❉▼▲❉❊ ◆❍❏❊▲❊❑ ▲❊❋❖❑❉▲ ◆❈❇❉▲ ●❆❋❖❉❋ ❇❈▼❉▲
❑❆▲❆▼❉❋❖❉❋ P❉■❉▲◗❏❈▼❉❘◗❑❆◆❉❏❉ ●❆❇❉ ❉▲❉❈ ❇❆❙❈▲❉❋ ❏❉❊❋❋❚❉ ❈❋▲❈❑ ❇❆▲❊❉◆◆❉▼▲❉❊ ◆❍❏❊▲❊❑ ❇❆❙❉❖❉❊■❉❋❉ ▲❆▼❏❉■◆❊▼❄
❯❆■❊❑❊❉❋ ❱❆▼❊▲❉ ❲P❉▼❉ ❊❋❊ ●❊❙❈❉▲ ●❉❏❉■ ❃ (▲❊❖❉) ▼❉❋❖❑❉◆ ●❉❋ ■❉❇❊❋❖❳■❉❇❊❋❖
▼❉❋❖❑❉◆ ●❊▲❉❋●❉▲❉❋❖❉❋❊ ❍❏❆❘ ❑❆▲❈❉ ●❉❋ ❉❋❖❖❍▲❉ ❅❨❩❄
❱❆▼❊▲❉ ❲P❉▼❉ ❊❋❊ ●❊❇❉■◆❉❊❑❉❋ ❑❆◆❉●❉❬
❭❄ ❨❉▼▲❉❊ ◆❍❏❊▲❊❑ P❉❏❍❋ ❨❆❇❆▼▲❉ ❨❆■❊❏❈ ❇❆❙❉❋❚❉❑ ❭ (❇❉▲❈) ▼❉❋❖❑❉◆❪❫❄ ❱❉❴❉❇❏❈ ❇❆❙❉❋❚❉❑ ❭ (❇❉▲❈) ▼❉❋❖❑❉◆❪ ●❉❋❃❄ ❲▼❇❊◆ ❅❨❩ ❇❆❙❉❋❚❉❑ ❭ (❇❉▲❈) ▼❉❋❖❑❉◆❄
❅❵❛❜❝❜ ❨❞❛❜❡❜❢❲❣ ❩❛❩❛
❣❵ ❣❲❛❲ ❤❲❱❲✐❲❣ ✐❲❣❯❲ ✐❲❣❥❲❣
❭❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❅❆▲❈❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦
❫❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦
❃❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦
❧❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦
♠❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦
♥❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦
♦❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦
♣qrst✉ ✈q✉✇①✇②t③✇ ①t②④⑤t♣
②q⑥q⑦⑧⑤✉⑤③t⑦⑨ ②q④q✉⑩t②✇♣t⑦ ⑥q✉qr⑥⑤t⑦⑨ ❶t⑦ ❶❷r✇③✇♣✇ ②t⑦④❷✉⑥t✉④t✇ ⑥❷♣✇④✇② ❸t♣❷⑦ ⑥q③q✉④t ⑥qr✇♣⑤ ④✇⑦⑧②t④ ⑥⑤③t④
⑥t✉④t✇ ❹❺❺❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹
❻❼❽❼❾❿❼⑨❹❹❹❹❺
VERIFIKATOR LAPANGAN⑨
⑦❷❺ ②q⑧✇t④t⑦ ✈q✉✇①✇②t③✇ ⑦trt⑦❷❺ ②t✉④⑤
④t⑦❶t t⑦⑧⑧❷④t⑦✇②
③④t④⑤③ ②q④q✉t⑦⑧t⑦
(r③➀sr③)t➁❼ ④➂➁❼❽ t➁❼
➃❺ ②➄➅➄❾❼➁❼❼➆ ➇➄➆➈➉❾➉➊ ➂➆❿➂
❼❺ ②➄❿➉❼ ⑤➋➉➋
➅❺ ③➄❽❾➄❿❼❾➂➊ ❻➄➆➁➄❾❼➌
➍❺ s➄➆➁❼➎❼❾❼ ⑤➋➉➋
➏❺ ②➄❿➄❾➐❼❽➂➌❼➆ ⑥➄❾➄➋➇➉❼➆ ➇❼➌➂➆➈
➊➄➁➂❽➂❿ ➑➒➓ (④➂➈❼ ⑥➉➌➉➎ ⑥➄❾➊➄➆)➑❺ ❶➔➋➂➊➂➌➂ ②❼➆❿➔❾ →❼➆➈ ➁➂➅➉❽❿➂❽❼➆
➁➄➆➈❼➆ ③➉❾❼❿ ②➄❿➄❾❼➆➈❼➆ ➁❼❾➂
❸❼➋❼❿ ❼❿❼➉ ♣➉❾❼➎➀②➄➇❼➌❼ ❶➄➊❼
❼❿❼➉ ➊➄➅➉❿❼➆ ➌❼➂➆
⑦❷ ⑦trt ④t⑦❶t ④t⑦⑧t⑦
➃❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❺❺❺
➏❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❺❺❺
➑❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❺❺❺
➣❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❺❺❺
LAMPIRAN MODEL BA.FK.KPU-PARPOL
1
↔↕➙➛➜➝ ➝➞➝➙➝
➟↕➙➛➠➛➡➝➢➛ ➠➝➡➜➤➝➥ ➦➝➢➛➥ ➧↕➙↔➝➛➡➝➨➡↕➧↕➨➩➤➙➤➢➝➨➫ ➡↕➜↕➙➭➝➡➛➥➝➨ ➧↕➙↕➯➧➤➝➨➫ ➲➝➨ ➲➳➯➛➢➛➥➛ ➡➝➨➜➳➙
➧➝➙➜➝➛ ➧➳➥➛➜➛➡ ➞➝➥➳➨ ➧↕➢↕➙➜➝ ➧↕➯➛➥➤ ➜➛➨➩➡➝➜ ➧➤➢➝➜
➨➳➯➳➙ ➵➸➸➸➸➸➸➸➸➸➸➺
➧➻➼➻ ➽➻➾➚ ➚➪➚ ➸➸➸➸➸ ➶➻➪➹➹➻➘ ➸➸➸➸➸➴➷➘➻➪ ➸➸➸➸➸➸➸ ➶➻➽➷➪ ➼➷➻
➾➚➴➷➸➸➸➸➺➺➴➬➾➶➬➮➱➻➶ ➼➚➸➸➸➸➸➸➸➺➫➡➧➤ ➶➬➘➻➽ ➮➬➘➻✃➷✃➻➪ ❐➬➾➚❒➚✃➻❮➚
❮➬❰➻➾➻ ❒➻✃➶➷➻➘ ➽➻❮➚➘ ➱➬➾➴➻➚✃➻➪ ➼➬➪➹➻➪ ✃➬➹➚➻➶➻➪ ❮➬➴➻➹➻➚ ➴➬➾➚✃➷➶➵
Ï➺ ➯➬➪➼➻➶➻➪➹➚ ✃➬➮➴➻➘➚ ✃➻➪➶Ð➾ ➶➬➶➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➷➪➶➷✃
➮➬➮➴➷✃➶➚✃➻➪ ✃➬❮➬❮➷➻➚➻➪ ➻➪➶➻➾➻ ➪➻➮➻ ✃➬➶➷➻ ➷➮➷➮ ➼➻➪Ñ➻➶➻➷ ❮➬✃➾➬➶➻➾➚❮
Ò➬➪➼➬➾➻➘ ➼➻➪Ñ➻➶➻➷ ➴➬➪➼➻➽➻➾➻ ➷➮➷➮ Ó➻➪➹ ➶➬➾❰➻➪➶➷➮ ➼➚ ➼➻➘➻➮ ➡➬➱➷➶➷❮➻➪
➡➬➮➬➪➶➬➾➚➻➪ ➦➷✃➷➮ ➼➻➪ ➦➻✃ ➝❮➻❮➚ ➯➻➪➷❮➚➻ ➶➬➪➶➻➪➹ ❮➷❮➷➪➻➪
✃➬➱➬➪➹➷➾➷❮➻➪ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➼➬➪➹➻➪ ➡➜➝ Ó➻➪➹ ➼➚➮➚➘➚✃➚ Ð➘➬➽
➮➻❮➚➪➹Ô➮➻❮➚➪➹ ➱➬➪➹➷➾➷❮ ➷➪➶➷✃ ❮➬➶➚➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃➺
Õ➺ ➯➬➮➴➷✃➶➚✃➻➪ ✃➬➮➴➻➘➚ ✃➬❮➬❮➷➻➚➻➪ ➻➪➶➻➾➻ Ò➷➮➘➻➽ Ö×% (➶➚➹➻ ➱➷➘➷➽ ➱➬➾❮➬➪)✃➬➶➬➾Ø➻✃➚➘➻➪ ➱➬➾➬➮➱➷➻➪ Ó➻➪➹ ➶➬➾❰➻➪➶➷➮ ➼➻➘➻➮ ➡➬➱➷➶➷❮➻➪ ➡➬➮➬➪➶➬➾➚➻➪
➦➷✃➷➮ ➼➻➪ ➦➻✃ ➝❮➻❮➚ ➯➻➪➷❮➚➻ ➶➬➪➶➻➪➹ ❮➷❮➷➪➻➪ ✃➬➱➬➪➹➷➾➷❮➻➪ ➱➻➾➶➻➚
➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➼➬➪➹➻➪ Ò➷➮➘➻➽ ➱➬➪➹➷➾➷❮ ➱➬➾➬➮➱➷➻➪ Ó➻➪➹ ➽➻➼➚➾ ➷➪➶➷✃❮➬➶➚➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃➺
Ö➺ ➯➬➪➼➻➶➻➪➹➚ ✃➬➮➴➻➘➚ ✃➻➪➶Ð➾ ➶➬➶➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➷➪➶➷✃
➮➬➮➴➷✃➶➚✃➻➪ ✃➬❮➬❮➷➻➚➻➪ ➻➪➶➻➾➻ ➼Ð➮➚❮➚➘➚ ✃➻➪➶Ð➾ ➶➬➶➻➱ ➼➬➪➹➻➪ ❮➷➾➻➶
✃➬➶➬➾➻➪➹➻➪ ➼Ð➮➚❮➚➘➚ ➼➻➾➚ ❰➻➮➻➶Ñ➘➷➾➻➽Ñ✃➬➱➻➘➻ ➼➬❮➻Ñ❮➬➴➷➶➻➪ ➘➻➚➪➪Ó➻
➷➪➶➷✃ ❮➬➶➚➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃➺
↔➬➾➼➻❮➻➾✃➻➪ ❐➬➾➚❒➚✃➻❮➚ ❒➻✃➶➷➻➘ ➽➻❮➚➘ ➱➬➾➴➻➚✃➻➪ ➶➬➾❮➬➴➷➶➫ ➡➧➤ ➮➬➮➷➶➷❮✃➻➪➵
Ï➺ ➢➶➻➶➷❮ ➪➻➮➻ ✃➬➶➷➻ ➷➮➷➮ ➼➻➪Ñ➻➶➻➷ ❮➬✃➾➬➶➻➾➚❮ Ò➬➪➼➬➾➻➘ ➼➻➪Ñ➻➶➻➷
➴➬➪➼➻➽➻➾➻ ➷➮➷➮ ➼➻➘➻➮ ➡➬➱➷➶➷❮➻➪ ➡➬➮➬➪➶➬➾➚➻➪ ➦➷✃➷➮ ➼➻➪ ➦➻✃ ➝❮➻❮➚➯➻➪➷❮➚➻ ➶➬➪➶➻➪➹ ❮➷❮➷➪➻➪ ✃➬➱➬➪➹➷➾➷❮➻➪ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶➼➬➪➹➻➪ ➡➜➝ Ó➻➪➹ ➼➚➮➚➘➚✃➚ Ð➘➬➽ ➮➻❮➚➪➹Ô➮➻❮➚➪➹ ➱➬➪➹➷➾➷❮ ➷➪➶➷✃ ❮➬➶➚➻➱➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ❮➬➴➻➹➻➚➮➻➪➻ ➶➬➾➘➻➮➱➚➾➺
Õ➺ ➧➬➮➬➪➷➽➻➪ Ò➷➮➘➻➽ Ö×% (➶➚➹➻ ➱➷➘➷➽ ➱➬➾❮➬➪) ✃➬➶➬➾Ø➻✃➚➘➻➪ ➱➬➾➬➮➱➷➻➪
Ó➻➪➹ ➶➬➾❰➻➪➶➷➮ ➼➻➘➻➮ ➡➬➱➷➶➷❮➻➪ ➡➬➮➬➪➶➬➾➚➻➪ ➦➷✃➷➮ ➼➻➪ ➦➻✃ ➝❮➻❮➚
➯➻➪➷❮➚➻ ➶➬➪➶➻➪➹ ✃➬➱➬➪➹➷➾➷❮➻➪ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➼➬➪➹➻➪
✃➬✃➷➾➻➪➹➻➪ Ò➷➮➘➻➽ ➱➬➪➹➷➾➷❮ ➱➬➾➬➮➱➷➻➪ Ó➻➪➹ ➽➻➼➚➾ ➷➪➶➷✃ ❮➬➶➚➻➱ ➱➻➾➶➻➚
➱Ð➘➚➶➚✃ ❮➬➴➻➹➻➚➮➻➪➻ ➶➬➾➘➻➮➱➚➾➺
MÙÚÛL ÜÝÞßàÞáâÞàâãäâÝåâÙæ
2
çè éêëêëìíîíï ðñòîëîóî ôíïõñö õêõí÷ ÷íöõíî ÷ñóîõîô õîïøôíõ ÷ìëíõ ðêïøíï ëìöíõ
ôêõêöíïøíï ùíòíõúóìöíûúôê÷íóí ðêëí íõíì ëêüìõíï óíîïïýí ýíïø õêóíûðî÷êöüíîôî ìïõìô ëêõîí÷ ÷íöõíî ÷ñóîõîô ëêüíøíîòíïí õêöóíò÷îöè
þêòîôîíï ÿêöîõí �ùíöí îïî ðîüìíõ ðíóíò ç (õîøí) öíïøôí÷ ðíï òíëîïø✁òíëîïø
öíïøôí÷ ðîõíïðíõíïøíïî ñóêû ôêõìí ðíï íïøøñõí é✂✄è
ÿêöîõí �ùíöí îïî ðîëíò÷íîôíï ôê÷íðí☎
✆è ✂íöõíî ÷ñóîõîô ùíóñï ✂êëêöõí ✂êòîóì ëêüíïýíô ✆ (ëíõì) öíïøôí÷✝✞è ÿí✟íëóì ëêüíïýíô ✆ (ëíõì) öíïøôí÷✝ ðíïçè �öëî÷ é✂✄ ëêüíïýíô ✆ (ëíõì) öíïøôí÷è
é✠✡☛☞☛ ✂✌✡☛✍☛✎�✏ ✄✡✄✡
✏✠ ✏�✡� ✑�ÿ�✒�✏ ✒�✏þ� ✒�✏✓�✏
✆è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (éêõìí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✞è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
çè ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✔è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✕è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✖è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✗è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✘✙✚✛✜✢ ✣✙✢✤✦✤✧✜★✤ ✦✜✧✩✪✜✘ ✫✜★✤✘ ✬✙✢✛✜✤✧✜✭✧✙✬✙✭✮✪✢✪★✜✭✯ ✧✙✩✙✢✰✜✧✤✘✜✭ ✬✙✢✙✚✬✪✜✭✯ ✱✜✭ ✱✲✚✤★✤✘✤ ✧✜✭✩✲✢
✬✜✢✩✜✤ ✬✲✘✤✩✤✧ ✳✜✘✲✭ ✬✙★✙✢✩✜ ✬✙✚✤✘✪ ✩✤✭✮✧✜✩ ✬✪★✜✩
✬✜✢✩✜✤ ✴✵✵✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴
✶✷✸✷✹✺✷✯✴✴✴✴
V✻✼✽✾✽✿❀❁❂✼ ❃❀❄❀❅❆❀❅ ✯
✭✲✵ ✧✙✮✤✜✩✜✭ ✣✙✢✤✦✤✧✜★✤ ✭✜✚✜✭✲✵ ✧✜✢✩✪
✩✜✭✱✜ ✜✭✮✮✲✩✜✭✤✧
★✩✜✩✪★ ✧✙✩✙✢✜✭✮✜✭
(✚★❇✩✚★)✜❈✷ ✩❉❈✷✸ ✜❈✷
❊✵ ✧❋●❋✹✷❈✷✷❍ ■❋❍❏❑✹❑▲ ❉❍✺❉
✷✵ ✧❋✺❑✷ ✪▼❑▼
●✵ ★❋✸✹❋✺✷✹❉▲ ✶❋❍❈❋✹✷◆
❖✵ ✛❋❍❈✷P✷✹✷ ✪▼❑▼
◗✵ ✧❋✺❋✹❘✷✸❉◆✷❍ ✬❋✹❋▼■❑✷❍ ■✷◆❉❍❏
▲❋❈❉✸❉✺ ❙❚❯ (✩❉❏✷ ✬❑◆❑P ✬❋✹▲❋❍)❙✵ ✱❱▼❉▲❉◆❉ ✧✷❍✺❱✹ ❲✷❍❏ ❈❉●❑✸✺❉✸✷❍
❈❋❍❏✷❍ ★❑✹✷✺ ✧❋✺❋✹✷❍❏✷❍ ❈✷✹❉
✳✷▼✷✺ ✷✺✷❑ ✘❑✹✷P❇✧❋■✷◆✷ ✱❋▲✷
✷✺✷❑ ▲❋●❑✺✷❍ ◆✷❉❍
✭✲ ✭✜✚✜ ✩✜✭✱✜ ✩✜✭✮✜✭
❊✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✵✵✵
◗✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✵✵✵
❙✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✵✵✵
❳✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✵✵✵
❨❩❬❭❪❫❩❴ ❵ ❬O❛❜❨ ❝❩.❞❡.❢❭.❡❭U-❭❩❫❭❣❨
❤✐❥❦❧♠♥♦♣❦q♠ r✐❤♠s♠❥❦q♠ s❦❥♥♦❦♣ t❦q♠♣ ❧✐❤✉❦♠❥❦✈❥✐❧✐✈✇♦❤♦q❦✈① ❥✐♥✐❤②❦❥♠♣❦✈ ❧✐❤✐③❧♦❦✈, ④❦✈ ④⑤③♠q♠♣♠ ❥❦✈♥⑤❤
❧❦❤♥❦♠ ❧⑤♣♠♥♠❥ ⑥❦♣⑤✈ ❧✐q✐❤♥❦ ❧✐③♠♣♦ ♥♠✈✇❥❦♥ ❧♦q❦♥
❧❦❤♥❦♠ ⑦⑧⑧⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑧⑧
⑨⑩❶⑩❷❸⑩①⑦⑦⑦
❥⑤③IqI ❧E③I♣It❦✈ ♦③♦③
✈⑤ ✈❦③❦ ⑨❦✉❦♥❦✈ ♥❦✈④❦ ♥❦✈✇❦✈
❹⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❥❺❸❻⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
❼⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➀⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➁⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➂⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➃⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➄⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
✈⑤⑧ ❥✐✇♠❦♥❦✈ r✐❤♠FI❥❦q♠ ❥✐♥ER❦✈✇❦✈③q ♥③q
❹⑧ ❥❺➅❺❷⑩➆⑩⑩❽ ❧❺❽❾❻❷❻➇ ♠❽❸➈➉
⑩⑧ ❥❺❸❻⑩ ♦➊❻➊
➅⑧ q❺❶❷❺❸⑩❷➈➇ ⑨❺❽➆❺❷⑩➋
➌⑧ ✉❺❽➆⑩➍⑩❷⑩ ♦➊❻➊
❼⑧ ❥❺❸❺❷➎⑩❶➈➋⑩❽ ❧❺❷❺➊➏❻⑩❽ ➀➐➑ (♥➈❾⑩ ❧❻➋❻➍ ❧❺❷➇❺❽)⑧➀⑧ ④❿➊➈➇➈➋➈ ❥⑩❽❸❿❷ ♥❺❸⑩➏⑧
RN O BA K KPU KAB/K TA -PARP
➒➓➔P→RA➣ 2 ➔↔DE➒ BA.↕K.➙P.KPU -PARP↔➒
➛➜➝➞➟➠ ➠➡➠➝➠ ➝➜➢➠➤➞➟➥➦➠➧➞ ➨➠➧➞➩➨➠➦
➫➠➧➞➦ ➤➜➨➜➦➞➟➞➠➨ ➠➭➯➞➨➞➧➟➝➠➧➞ ➭➠➨ ➲➜➝➞➳➞➢➠➧➞ ➳➠➢➟➥➠➦
➢➜➤➜➨➵➥➝➥➧➠➨➸ ➢➜➟➜➝➺➠➢➞➦➠➨ ➤➜➝➜➯➤➥➠➨➸ ➭➩➯➞➧➞➦➞ ➢➠➨➟➩➝ ➭➠➨
➢➜➠➨➵➵➩➟➠➠➨ ➤➠➝➟➠➞ ➤➩➦➞➟➞➢ ➡➠➦➩➨ ➤➜➧➜➝➟➠ ➤➜➯➞➦➥
➨➩➯➩➝ ➻➼➼➼➼➼➼➼➼➼➼➽
➤➾➚➾ ➪➾➶➹ ➹➘➹ ➼➼➼➼➼ ➴➾➘➷➷➾➬ ➼➼➼➼➼➮➱➬➾➘ ➼➼➼➼➼➼➼ ➴➾➪➱➘ ➚➱➾
➶➹➮➱➼➼➼➼➽➽➮✃➶➴✃❐❒➾➴ ➚➹➼➼➼➼➼➼➼➽➸➢➤➥ ➴✃➬➾➪ ❐✃➬➾❮➱❮➾➘ ➶✃❮➾❒➹➴➱➬➾❰➹
➘➾❰➹Ï➘➾➬ ➪➾❰➹➬ ❒✃➘✃➬➹➴➹➾➘ ➾➚❐➹➘➹❰➴➶➾❰➹ ➚➾➘ Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬ ❒✃➶❰Ò➾➶➾➴➾➘ ❒➾➶➴➾➹
❒Ï➬➹➴➹❮ Ó➾➬Ï➘ ❒✃❰✃➶➴➾ ➤✃❐➹➬➱ ➚✃➘➷➾➘ ❮✃➷➹➾➴➾➘ ❰✃➮➾➷➾➹ ➮✃➶➹❮➱➴➻Ô➽ ➯✃➘Ó✃➶❐➾➴➹ ➪➾❰➹➬ ❒✃➘✃➬➹➴➹➾➘ ➾➚❐➹➘➹❰➴➶➾❰➹ ➚➾➘ Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬
❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮➸ ❒✃❐✃➘➱➪➾➘ ❒➾➬➹➘➷ ❰✃➚➹❮➹➴ ÕÖ% (➴➹➷➾ ❒➱➬➱➪
❒✃➶❰✃➘) ❮✃➴✃➶×➾❮➹➬➾➘ ❒✃➶✃❐❒➱➾➘ ➚➾➘ ➚Ï❐➹❰➹➬➹ ❮➾➘➴Ï➶ ➴✃➴➾❒ ❒➾➚➾
❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ➴➹➘➷❮➾➴ ❒➱❰➾➴ ➱➘➴➱❮ ❰✃➴➹➾❒ ➤➾➶➴➾➹ ➤Ï➬➹➴➹❮➽
Ø➽ ➯✃➘Ó✃➶❐➾➴➹ ➪➾❰➹➬ Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘➸ ❒✃❐✃➘➱➪➾➘ ❒➾➬➹➘➷❰✃➚➹❮➹➴ ÕÖ% (➴➹➷➾ ❒➱➬➱➪ ❒✃➶❰✃➘) ❮✃➴✃➶×➾❮➹➬➾➘ ❒✃➶✃❐❒➱➾➘ ➚➾➘ ➚Ï❐➹❰➹➬➹
❮➾➘➴Ï➶ ➴✃➴➾❒ ❒➾➚➾ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ➚➹ ❰✃➬➱➶➱➪ ❒➶ÏÐ➹➘❰➹ ➱➘➴➱❮
❰✃➴➹➾❒ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮➽
Õ➽ ➯✃➘Ó✃➶❐➾➴➹ ➪➾❰➹➬ Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘➸ ❒✃❐✃➘➱➪➾➘ ❒➾➬➹➘➷❰✃➚➹❮➹➴ ÕÖ% (➴➹➷➾ ❒➱➬➱➪ ❒✃➶❰✃➘) ❮✃➴✃➶×➾❮➹➬➾➘ ❒✃➶✃❐❒➱➾➘➸ ➚Ï❐➹❰➹➬➹ ❮➾➘➴Ï➶
➴✃➴➾❒ ➚➾➘ ❮✃➾➘➷➷Ï➴➾➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ❒➾➚➾ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮➴➹➘➷❮➾➴ ❮➾➮➱❒➾➴✃➘Ù❮Ï➴➾ ➚➹ ❰✃➴➹➾❒ ❒➶ÏÐ➹➘❰➹ ➚➾➘ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹
❒Ï➬➹➴➹❮ ➴➹➘➷❮➾➴ ❮✃Ó➾❐➴➾➘ ➚➹ ❰✃➴➹➾❒ ❮➾➮➱❒➾➴✃➘Ù❮Ï➴➾ ➚➹ ❰✃➬➱➶➱➪ ❒➶ÏÐ➹➘❰➹
➱➘➴➱❮ ❰✃➴➹➾❒ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮➽Ú➽ ➯✃➬➾❮➱❮➾➘ ➶✃❮➾❒➹➴➱➬➾❰➹ ➘➾❰➹Ï➘➾➬ ➪➾❰➹➬ ❒✃➘✃➬➹➴➹➾➘ ➾➚❐➹➘➹❰➴➶➾❰➹ ➚➾➘
Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘➸ ❒✃❐✃➘➱➪➾➘ ❒➾➬➹➘➷ ❰✃➚➹❮➹➴ ÕÖ% (➴➹➷➾❒➱➬➱➪ ❒✃➶❰✃➘) ❮✃➴✃➶×➾❮➹➬➾➘ ❒✃➶✃❐❒➱➾➘➸ ➚Ï❐➹❰➹➬➹ ❮➾➘➴Ï➶ ➴✃➴➾❒ ➚➾➘
❮✃➾➘➷➷Ï➴➾➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ❒➾➚➾ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ➚➹ ❰✃➬➱➶➱➪
❒➶ÏÐ➹➘❰➹ ➱➘➴➱❮ ❰✃➴➹➾❒ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ❰✃➮➾➷➾➹❐➾➘➾ ➴✃➶➬➾❐❒➹➶➽
ÛÜÝÞß àáâãÞäáåâæáS.KPU-PARPOL
çèéêëêìí îèïêðì ñòìïì êíê óêôõìð óìöìé ÷ (ðêøì) ïìíøëìù óìí éìúêíøûéìúêíø
ïìíøëìù óêðìíóìðìíøìíê üöèý þèðõì óìí ñíøøüðì þÿ�✁
îèïêðì ñòìïì êíê óêúìéùìêëìí ëèùìóì✂
✄✁ ÿìïðìê ùüöêðêë òìöüí ÿèúèïðì ÿèéêöõ ðêíøëìð ùõúìð úèôìí☎ìë ✄ (úìðõ)ïìíøëìù✆
✝✁ îì✞ìúöõ úèôìí☎ìë ✄ (úìðõ) ïìíøëìù✆ óìí÷✁ ñïúêù þÿ� úèôìí☎ìë ✄ (úìðõ) ïìíøëìù✁
þ✟✠✡☛✡ ÿ☞✠✡✌✡✍ñ✎ �✠�✠✎✟ ✎ñ✠ñ ✏ñîñ✑ñ✎ ✑ñ✎çñ ✑ñ✎✒ñ✎
✄✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (þèðõì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✝✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
÷✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✓✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✔✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✕✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
✖✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
1 2 3 4 5 6
1 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Provinsi ....
2 Provinsi ....
3 Provinsi ....
4 Provinsi ....
5 Provinsi ....
dst
REKAPITULASI NASIONAL HASIL PENELITIAN DAN VERIFIKASI KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU
PARTAI ...............................
7
NO STATUS
2
PROVINSI
PROVINSI
KEPENGURUSAN PERSENTASE
KETERWAKILAN
PEREMPUANMS TMS MS TMS
NO.
PUSAT
30%
KETERWAKIL
AN
PEREMPUAN
KEPENGURUSAN
MS TMS
DOMISILI KANTOR TETAP
MS TMS
STATUS
JUMLAH
KAB/KOTA75% KAB/KOTA
DOMISILI KANTOR TETAP
LAMPIRAN 1 MODEL
BA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL
1 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Provinsi
1. Kabupaten/Kota...
2. Kabupaten/Kota...
3. Kabupaten/Kota...
1 3 4 5 6
1 Provinsi .....
Kabupaten .......
1. Kecamatan
2. Kecamatan ....
3. Kecamatan ....
dst.
KEPENGURUSAN
NO
NO
2
STATUS
KABUPATEN/KOTA
KEPENGURUSAN
STATUSPERSENTASE
KETERWAKILAN
PEREMPUAN
NAMA PROVINSI, NAMA KAB/KOTA
SERTA JML DAN NAMA
KECAMATAN YANG DIAJUKAN
MS TMS
NAMA PROVINSI SERTA JML DAN
NAMA KAB/KOTA YANG
DIAJUKAN
MS TMS MS TMS
JUMLAH
KECAMATAN50% KECAMATAN
PERSENTASE
KETERWAKILAN
PEREMPUAN
DOMISILI KANTOR TETAP
2
KECAMATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 ............................................................................................................ KETUA ............................................................................................................
2 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................
3 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................
4 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................
5 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................
6 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................
7 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................
Keterangan:
1 Kolom status kepengurusan ditulis:
a.
b.
c. TMS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat serta kepengurusan paling sedikit 50% kecamatan pada
masing-masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan hasil verifikasi faktual dinyatakan tidak memenuhi syarat.
Jakarta, ...........................
MS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat serta kepengurusan paling sedikit 50% kecamatan pada
masing-masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat.
TMS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan tidak memenuhi syarat.
DIAJUKAN MS TMS
1 2 3 4 6 7 8 9 10
REKAPITULASI NASIONAL HASIL PENELITIAN DAN VERIFIKASI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
PARTAI ...............................
NO. PROVINSIJUMLAH
KAB/KOTA
75%
KAB/KOTA
KEANGGOTAAN
JML PENDUDUKJML ANGGOTA
5
KAB/KOTA
STATUS
LAMPIRAN 2 MODEL
BA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL
NO
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan:
Kolom 5 ditulis jumlah dan nama Kabupaten/Kota yang diajukan oleh Partai Politik
Kolom 6 ditulis jumlah Penduduk di Kabupaten/Kota yang bersangkutan
Kolom 7 ditulis jumlah jumlah anggota yang diajukan Partai Politik di Kabupaten/Kota yang bersangkutan
Kolom 8 ditulis jumlah anggota yang dinyatakan memenuhi syarat verifikasi faktual
Kolom 9 ditulis jumlah anggota yang dinyatakan tidak memenuhi syarat verifikasi faktual
Kolom 10 ditulis:
a.
b.
MS apabila jumlah anggota yang diverifikasi faktual memenuhi persyaratan 1000 anggota atau 1/1000 angggota di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan
TMS apabila jumlah anggota yang diverifikasi faktual tidak memenuhi persyaratan 1000 anggota atau 1/1000 angggota di Kabupaten/Kota
yang bersangkutan
.........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
ANGGOTA
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
ANGGOTA
ANGGOTA
Jakarta, ................................
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
KETUA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
.........................................
BERITA ACARA
VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR
PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT PROVINSI PROVINSI………………..
NOMOR :…………………………. Pada hari ini …………… tanggal ……………bulan ………………… tahun dua
ribu…………..bertempat di………………….,KPU Provinsi ......../KIP Aceh telah
melakukan verifikasi secara faktual dengan kegiatan sebagai berikut:
1. Mendatangi kantor tetap partai politik tingkat provinsi untuk
membuktikan kesesuaian antara nama ketua, sekretaris dan bendahara
yang tercantum di dalam keputusan pimpinan partai politik tingkat pusat
tentang susunan kepengurusan partai politik tingkat provinsi dengan
KTA yang dimiliki oleh masing-masing pengurus untuk setiap partai
politik.
2. Membuktikan kesesuaian antara jumlah 30% (tiga puluh persen)
keterwakilan perempuan yang tercantum dalam keputusan pimpinan
partai politik tingkat pusat tentang susunan kepengurusan partai politik
tingkat provinsi dengan jumlah pengurus perempuan yang hadir untuk
setiap partai politik.
3. Mendatangi kantor tetap partai politik tingkat provinsi untuk
membuktikan kesesuaian antara domisili kantor tetap dengan surat
keterangan domisili dari camat/lurah/kepala desa/sebutan lainnya
untuk setiap partai politik.
Berdasarkan hasil verifikasi faktual tersebut, KPU Provinsi...../KIP Aceh
memutuskan:
1. Status nama ketua, sekretaris dan bendahara dalam keputusan partai
politik tingkat pusat tentang susunan kepengurusan partai politik tingkat
provinsi dan kesesuaian dengan KTA yang dimiliki oleh masing-masing
pengurus untuk setiap partai politik sebagaimana terlampir.
2. Pemenuhan jumlah 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan
yang tercantum dalam keputusan partai politik tingkat pusat tentang
susunan kepengurusan partai politik tingkat provinsi dengan jumlah
pengurus perempuan yang hadir untuk setiap partai politik sebagaimana
terlampir.
MODEL BA.FK.KPU.PROV-PARPOL
3. Kesesuaian domisili kantor tetap partai politik tingkat provinsi dengan
surat keterangan camat/lurah/kepala desa atau sebutan lainnya untuk
setiap partai politik sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi.
Berita Acara ini disampaikan kepada:
1. Partai politik calon Peserta Pemilu tingkat Provinsi sebanyak 1 (satu)
rangkap;
2. KPU sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. Bawaslu sebanyak 1 (satu) rangkap; dan
4. Arsip KPU Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap.
KPU Provinsi........../KIP Aceh*)
NO JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………
2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
Keterangan:
*) PIlih salah satu
✗✘✙✚✛✜ ✢✘✜✣✤✣✦✛✧✣ ✤✛✦★✩✛✗
✦✘✪✘✫✬✩✜✩✧✛✫✭ ✦✘★✘✜✮✛✦✣✗✛✫ ✪✘✜✘✙✪✩✛✫✭ ✯✛✫ ✯✰✙✣✧✣✗✣ ✦✛✫★✰✜✪✛✜★✛✣ ✪✰✗✣★✣✦ ✱✛✗✰✫ ✪✘✧✘✜★✛ ✪✘✙✣✗✩ ★✣✫✬✦✛★ ✪✜✰✢✣✫✧✣
✪✜✰✢✣✫✧✣✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲
✪✛✜★✛✣ ✳✲✲✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✲✲
✫✰✲ ✦✘✬✣✛★✛✫ ✢✘✜✣✤✣✦✛✧✣ ✫✛✙✛✫✰✲ ✦✛✜★✩ ★✛✫✯✛
✛✫✬✬✰★✛✫✣✦
✧★✛★✩✧ ✦✘★✘✜✛✫✬✛✫
(✙✧✴✚✙✧)✛✵✶ ★✷✵✶✸ ✛✵✶
✹ ✺ ✻ ✼ ✽ ✾ ✿ ❀
✹✲ ✦❁❂❁❃✶✵✶✶❄ ❅❁❄❆❇❃❇❈
✷❄❉✷
✶✲ ✦❁❉❇✶
❂✲ ✧❁✸❃❁❉✶❃✷❈
❊✲ ✚❁❄✵✶❋✶❃✶
✺✲ ✦❁❉❁❃●✶✸✷❍✶❄ ✻■❏ (★✷❆✶✪❇❍❇❋ ✪❁❃❈❁❄)✪❁❃❁❑❅❇✶❄
▲▼◆PIR▼❖ ◆PD◗▲ B▼❘❙❚❘❚PU ❘PRPV ❯P▼RPP▲
2
❱❱❲❲❲❲❲❲❲❲❲❲❲❳ ❱❱❱❱❱❱❲
V❨❩❬❭❬❪❫❴❵❩ ❛❫❜❫❝❞❫❝ ❳
❡❢❣❢❤✐❥❦✐❥❧
♠❲ ♥✐♦✐ ♣qrqs t ♦✉❣✈r✉✇ ❥✐s✐ ❡❢❣✈✐❳ ①❢♣❤❢❣✐❤✉✇❳ ♦✐❥ ②❢❥♦✐③✐❤✐❲
④❲ ♥✐♦✐ ♣qrqs ⑤ ♦✉❣✈r✉✇ ❥qsq❤ ❡⑥⑦❲
t❲ ♥✐♦✐ ❡qrqs ⑧ ♦✉❣✈r✉✇ ❥qsq❤ ⑨⑩❡❲
⑤❲ ♥✐♦✐ ❡qrqs ❶ ♦✉❣✈r✉✇ ❷①❸②❷① ♦✐❥ ✐❹✐❺✉r✐ ②❷① ③✐❤✈✇ ♦✉✇❢❤❣✐✉ ✐r✐✇✐❥❲
t❲ ❻qs✉✇✉r✉ ❡✐❥❣q❤ ❼✐❥❦
♦✉❺✈♣❣✉♣✐❥ ♦❢❥❦✐❥
①✈❤✐❣ ❡❢❣❢❤✐❥❦✐❥ ♦✐❤✉
❽✐s✐❣ ✐❣✐✈
❾✈❤✐③❸❡❢❹✐r✐ ❻❢✇✐ ✐❣✐✈
✇❢❺✈❣✐❥ r✐✉❥
⑨❿ ⑨⑦❷⑦ ⑥⑦⑨❻⑦ ⑥⑦⑨➀⑦⑨
♠❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❲❲❲
④❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❲❲❲
t❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❲❲❲
⑤❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❲❲❲
1
➁➂➃➄➅➆ ➆➇➆➃➆
➈➂➃➄➉➄➊➆➋➄ ➉➆➊➅➌➆➍ ➎➆➋➄➍ ➏➂➃➁➆➄➊➆➐➊➂➏➂➐➑➌➃➌➋➆➐, ➊➂➅➂➃➒➆➊➄➍➆➐ ➏➂➃➂➓➏➌➆➐, ➔➆➐ ➔→➓➄➋➄➍➄ ➊➆➐➅→➃
➏➆➃➅➆➄ ➏→➍➄➅➄➊ ➇➆➍→➐ ➏➂➋➂➃➅➆ ➏➂➓➄➍➌ ➅➄➐➑➊➆➅ ➏➃→➈➄➐➋➄
➏➃→➈➄➐➋➄➣➣➣➣.➐→➓→➃ ↔➣➣➣➣➣➣➣➣➣➣.
➏↕➙↕ ➛↕➜➝ ➝➞➝ ➣➣➣➣➣ ➟↕➞➠➠↕➡ ➣➣➣➣➣➢➤➡↕➞ ➣➣➣➣➣➣➣ ➟↕➛➤➞ ➙➤↕
➜➝➢➤➣➣➣➣..➢➥➜➟➥➦➧↕➟ ➙➝➣➣➣➣➣➣➣.,➊➏➌ ➏➜➨➩➝➞➫➝......./➊➄➏ ➆➭➥➛ ➟➥➡↕➛
➦➥➡↕➯➤➯↕➞ ➩➥➜➝➲➝➯↕➫➝ ➫➥➭↕➜↕ ➲↕➯➟➤↕➡ ➛↕➫➝➡ ➧➥➜➢↕➝➯↕➞ ➙➥➞➠↕➞ ➯➥➠➝↕➟↕➞ ➫➥➢↕➠↕➝
➢➥➜➝➯➤➟↔
1. ➓➥➞➙↕➟↕➞➠➝ ➯➥➦➢↕➡➝ ➯↕➞➟➨➜ ➟➥➟↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➤➞➟➤➯
➦➥➦➢➤➯➟➝➯↕➞ ➯➥➫➥➫➤↕➝↕➞ ↕➞➟↕➜↕ ➞↕➦↕ ➯➥➟➤↕ ➙↕➞/↕➟↕➤ ➫➥➯➜➥➟↕➜➝➫
➙↕➞/↕➟↕➤ ➢➥➞➙↕➛↕➜↕ ➳↕➞➠ ➟➥➜➭↕➞➟➤➦ ➙➝ ➙↕➡↕➦ ➯➥➧➤➟➤➫↕➞ ➧➝➦➧➝➞↕➞
➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➤➫↕➟ ➟➥➞➟↕➞➠ ➫➤➫➤➞↕➞ ➯➥➧➥➞➠➤➜➤➫↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➙➥➞➠↕➞ ➊➅➆ ➳↕➞➠ ➙➝➦➝➡➝➯➝ ➨➡➥➛ ➦↕➫➝➞➠-➦↕➫➝➞➠ ➧➥➞➠➤➜➤➫➤➞➟➤➯ ➫➥➟➝↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯➵
2. ➓➥➦➢➤➯➟➝➯↕➞ ➯➥➦➢↕➡➝ ➯➥➫➥➫➤↕➝↕➞ ↕➞➟↕➜↕ ➸➤➦➡↕➛ 30% (➟➝➠↕ ➧➤➡➤➛ ➧➥➜➫➥➞)➯➥➟➥➜➺↕➯➝➡↕➞ ➧➥➜➥➦➧➤↕➞ ➳↕➞➠ ➟➥➜➭↕➞➟➤➦ ➙↕➡↕➦ ➯➥➧➤➟➤➫↕➞ ➧➝➦➧➝➞↕➞➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➤➫↕➟ ➟➥➞➟↕➞➠ ➫➤➫➤➞↕➞ ➯➥➧➥➞➠➤➜➤➫↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯
➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➙➥➞➠↕➞ ➸➤➦➡↕➛ ➧➥➞➠➤➜➤➫ ➧➥➜➥➦➧➤↕➞ ➳↕➞➠ ➛↕➙➝➜ ➤➞➟➤➯
➫➥➟➝↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯.3. ➓➥➞➙↕➟↕➞➠➝ ➯➥➦➢↕➡➝ ➯↕➞➟➨➜ ➟➥➟↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➤➞➟➤➯
➦➥➦➢➤➯➟➝➯↕➞ ➯➥➫➥➫➤↕➝↕➞ ↕➞➟↕➜↕ ➙➨➦➝➫➝➡➝ ➯↕➞➟➨➜ ➟➥➟↕➧ ➙➥➞➠↕➞ ➫➤➜↕➟
➯➥➟➥➜↕➞➠↕➞ ➙➨➦➝➫➝➡➝ ➙↕➜➝ ➭↕➦↕➟/➡➤➜↕➛➻➯➥➧↕➡↕ ➙➥➫↕➻➫➥➢➤➟↕➞ ➡↕➝➞➞➳↕
➤➞➟➤➯ ➫➥➟➝↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯➵
➁➥➜➙↕➫↕➜➯↕➞ ➩➥➜➝➲➝➯↕➫➝ ➲↕➯➟➤↕➡ ➛↕➫➝➡ ➧➥➜➢↕➝➯↕➞ ➟➥➜➫➥➢➤➟, ➊➏➌ ➏➜➨➩➝➞➫➝....../➊➄➏➆➭➥➛ ➦➥➦➤➟➤➫➯↕➞↔
1. ➋➟↕➟➤➫ ➞↕➦↕ ➯➥➟➤↕ ➙↕➞➻↕➟↕➤ ➫➥➯➜➥➟↕➜➝➫ ➙↕➞/↕➟↕➤ ➢➥➞➙↕➛↕➜↕ ➙↕➡↕➦
➯➥➧➤➟➤➫↕➞ ➧➝➦➧➝➞↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➤➫↕➟ ➟➥➞➟↕➞➠ ➫➤➫➤➞↕➞
➯➥➧➥➞➠➤➜➤➫↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➙➥➞➠↕➞ ➊➅➆ ➳↕➞➠ ➙➝➦➝➡➝➯➝
➨➡➥➛ ➦↕➫➝➞➠-➦↕➫➝➞➠ ➧➥➞➠➤➜➤➫ ➤➞➟➤➯ ➫➥➟➝↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➫➥➢↕➠↕➝➦↕➞↕
➟➥➜➡↕➦➧➝➜.2. ➏➥➦➥➞➤➛↕➞ ➸➤➦➡↕➛ 30% (➟➝➠↕ ➧➤➡➤➛ ➧➥➜➫➥➞) ➯➥➟➥➜➺↕➯➝➡↕➞ ➧➥➜➥➦➧➤↕➞
➳↕➞➠ ➟➥➜➭↕➞➟➤➦ ➙↕➡↕➦ ➯➥➧➤➟➤➫↕➞ ➧➝➦➧➝➞↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➤➫↕➟➟➥➞➟↕➞➠ ➯➥➧➥➞➠➤➜➤➫↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➙➥➞➠↕➞ ➯➥➯➤➜↕➞➠↕➞
➼➽➾➚➪ ➶A.➹➘.➴➷.➘➷U.➷➬➽V -➷A➬➷➽➪
2
➮➱✃❐❒❮ ❰ÏÐÑ➱Ò➱Ó ❰ÏÒÏ✃❰➱❒Ð Ô❒ÐÑ ❮❒ÕÖÒ ➱Ð×➱Ø ÓÏ×Ö❒❰ ❰❒Ò×❒Ö ❰Ù❐Ö×ÖØ
ÓÏÚ❒Ñ❒Ö✃❒Ð❒ ×ÏÒ❐❒✃❰ÖÒ.3. ÛÏÓÏÓ➱❒Ö❒Ð ÕÙ✃ÖÓÖ❐Ö Ø❒Ð×ÙÒ ×Ï×❒❰ ❰❒Ò×❒Ö ❰Ù❐Ö×ÖØ ×ÖÐÑØ❒× ❰ÒÙÜÖÐÓÖ ÕÏÐÑ❒Ð
Ó➱Ò❒× ØÏ×ÏÒ❒ÐÑ❒Ð Ý❒✃❒×/❐➱Ò❒❮/ØÏ❰❒❐❒ ÕÏÓ❒ ❒×❒➱ ÓÏÚ➱×❒Ð ❐❒ÖÐÐÔ❒ Ô❒ÐÑ ×Ï❐❒❮ÕÖ❰ÏÒÚ❒ÖØÖ ➱Ð×➱Ø ÓÏ×Ö❒❰ ❰❒Ò×❒Ö ❰Ù❐Ö×ÖØ ÓÏÚ❒Ñ❒Ö✃❒Ð❒ ×ÏÒ❐❒✃❰ÖÒ.
ÞÏ✃ÖØÖ❒Ð ßÏÒÖ×❒ àÝ❒Ò❒ ÖÐÖ ÕÖÚ➱❒× Õ❒❐❒✃ 4 (Ï✃❰❒×) Ò❒ÐÑØ❒❰ Õ❒Ð ✃❒ÓÖÐÑ-✃❒ÓÖÐÑ Ò❒ÐÑØ❒❰ ÕÖ×❒ÐÕ❒×❒ÐÑ❒ÐÖ Ù❐Ï❮ ÛÏ×➱❒ Õ❒Ð àÐÑÑÙ×❒ Ûáâ áÒÙÜÖÐÓÖãßÏÒÖ×❒ àÝ❒Ò❒ ÖÐÖ ÕÖÓ❒✃❰❒ÖØ❒Ð ØÏ❰❒Õ❒ä
1. á❒Ò×❒Ö ❰Ù❐Ö×ÖØ Ý❒❐ÙÐ áÏÓÏÒ×❒ áÏ✃Ö❐➱ ×ÖÐÑØ❒× ❰ÒÙÜÖÐÓÖ ÓÏÚ❒ÐÔ❒Ø 1 (Ó❒×➱)Ò❒ÐÑØ❒❰å
2. Ûáâ ÓÏÚ❒ÐÔ❒Ø 1 (Ó❒×➱) Ò❒ÐÑØ❒❰å3. ß❒æ❒Ó❐➱ áÒÙÜÖÐÓÖ ÓÏÚ❒ÐÔ❒Ø 1 (Ó❒×➱) Ò❒ÐÑØ❒❰å Õ❒Ð4. àÒÓÖ❰ Ûáâ áÒÙÜÖÐÓÖ ÓÏÚ❒ÐÔ❒Ø ç (Ó❒×➱) Ò❒ÐÑØ❒❰ã
Ûáâ áÒÙÜÖÐÓÖã...../Ûèá àÝÏ❮*)
éê ëàßàìàé ìàéÞà ìàéíàé
1. îîîîîîîîîîîîîîî (ÛÏ×➱❒) îîîîîîîîîîî
2. îîîîîîîîîîîîîîî (àÐÑÑÙ×❒) îîîîîîîîîîî
3. îîîîîîîîîîîîîîî (àÐÑÑÙ×❒) îîîîîîîîîîî
4. îîîîîîîîîîîîîîî (àÐÑÑÙ×❒) îîîîîîîîîîî
5. îîîîîîîîîîîîîîî (àÐÑÑÙ×❒) îîîîîîîîîîî
ÛÏ×ÏÒ❒ÐÑ❒Ðä
*) áè❐Ö❮ Ó❒❐❒❮ Ó❒×➱
ïðñòóô õðôö÷öøóùö ÷óøúûóï üóùöï ýðôòóöøóþøðýðþÿûôûùóþ� øðúðô✁óøöïóþ ýðôðñýûóþ� ✂óþ ✂✄ñöùöïö øóþú✄ô
ýóôúóö ý✄ïöúöø ☎óï✄þ ýðùðôúó ýðñöïû úöþÿøóú ýô✄õöþùö
ýô✄õöþùö✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆
ýóôúóö ✥✆✆✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✆✆
þ✄✆ øðÿöóúóþ õðôö÷öøóùö þóñóþ✄✆ øóôúû úóþ✂ó
óþÿÿ✄úóþöø
ùúóúûù øðúðôóþÿóþ
(ñù✝úñù)ó✞✟ ú✠✞✟✡ ó✞✟
☛ ☞ ✌ ✍ ✎ ✏ ✑ ✒
☛✆ ø✓✔✓✕✟✞✟✟✖ ✗✓✖✘✙✕✙✚
✠✖✛✠
✟✆ ø✓✛✙✟
✔✆ ù✓✡✕✓✛✟✕✠✚
✜✆ ò✓✖✞✟✢✟✕✟
☞✆ ø✓✛✓✕✣✟✡✠✤✟✖ ✌✦✧ (ú✠✘✟ý✙✤✙✢ ý✓✕✚✓✖)ý✓✕✓★✗✙✟✖
✩✪✫P✬R✪N 1✫O✭✮✩ ✯✪✰F✱✰✲✳.✱✳U.✳✴✵V-✳✪✴✳✵✩
2
✶✶✷✷✷✷✷✷✷✷✷✷✷✸ ✶✶✶✶✶✶✷
V✹✺✻✼✻✽✾✿❀✺ ❁✾❂✾❃❄✾❃ ✸
❅❆❇❆❈❉❊❋❉❊●
❍✷ ■❉❏❉ ❑▲▼▲◆ ❖ ❏P❇◗▼P❘ ❊❉◆❉ ❅❆❇◗❉✸ ❙❆❑❈❆❇❉❈P❘✸ ❏❉❊ ❚❆❊❏❉❯❉❈❉✷
❱✷ ■❉❏❉ ❑▲▼▲◆ ❲ ❏P❇◗▼P❘ ❊▲◆▲❈ ❅❳❨✷
❖✷ ■❉❏❉ ❅▲▼▲◆ ❩ ❏P❇◗▼P❘ ❊▲◆▲❈ ❬❭❅✷
❲✷ ■❉❏❉ ❅▲▼▲◆ ❪ ❏P❇◗▼P❘ ❫❙❴❚❫❙ ❏❉❊ ❉❵❉❛P▼❉ ❚❫ ❯❉❈◗❘ ❏P❘❆❈❇❉P ❉▼❉❘❉❊✷
❖✷ ❜▲◆P❘P▼P ❅❉❊❇▲❈ ❝❉❊❋
❏P❛◗❑❇P❑❉❊ ❏❆❊❋❉❊
❙◗❈❉❇ ❅❆❇❆❈❉❊❋❉❊ ❏❉❈P
❞❉◆❉❇ ❉❇❉◗
❡◗❈❉❯❴❅❆❵❉▼❉ ❜❆❘❉ ❉❇❉◗
❘❆❛◗❇❉❊ ▼❉P❊
❬❢ ❬❨❫❨ ❳❨❬❜❨ ❳❨❬❣❨❬
❍✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✷✷✷
❱✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✷✷✷
❖✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✷✷✷
❲✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✷✷✷
❤✐❥❦❧♠♥♦♣❦q♠ r✐❤♠s♠❥❦q♠ s❦❥♥♦❦♣ t❦q♠♣ ❧✐❤✉❦♠❥❦✈❥✐❧✐✈✇♦❤♦q❦✈① ❥✐♥✐❤②❦❥♠♣❦✈ ❧✐❤✐③❧♦❦✈① ④❦✈ ④⑤③♠q♠♣♠ ❥❦✈♥⑤❤
❧❦❤♥❦♠ ❧⑤♣♠♥♠❥ ⑥❦♣⑤✈ ❧✐q✐❤♥❦ ❧✐③♠♣♦ ♥♠✈✇❥❦♥ ❧❤⑤r♠✈q♠
❧❤⑤r♠✈q♠....................❧❦❤♥❦♠ ⑦⑧⑧⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑧⑧
⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧①⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
❥❧♦ ❧⑨⑩❶❷❸❹❷⑦⑦⑧❺❥I❧ ❦❻❼❽❾)
✈⑤ ❿❦✉❦♥❦✈ ♥❦✈④❦ ♥❦✈✇❦✈
➀⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❥❼➁➂➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➄⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❸➅➅⑩➁➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➆⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❸➅➅⑩➁➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➇⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❸➅➅⑩➁➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
➈⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❸➅➅⑩➁➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦
❥❼➁❼⑨➃❸➅➃❸
➀⑧ *) ❧❷➉❷❽ ❹➃➉➃❽ ❹➃➁➂⑧
➄⑧ ❧➃➊➃ ➋⑩➉⑩➌ ➆ ➂❸➁➂➋ ❹➁➃➁➂❹ ➍❼❸➅➂⑨➂❹ ❷❸➁❷① ➃➍➃➎❷➉➃ ♥③q ❽➃⑨➂❹ ➊❷❹❼⑨➁➃❷
➃➉➃❹➃❸❸➏➃⑧
➆⑧ ❧➃➊➃ ➋⑩➉⑩➌ ➆ ➋❼➁❼⑨➃❸➅➃❸ ➂❸➁➂➋ ➋❼➁❼⑨➐➃➋❷➉➃❸ ➆➑➒ ➍❼⑨❼➌➍➂➃❸ ➊❷➁➂➉❷❹
➍⑨⑩❹❼❸➁➃❹❼❸➏➃⑧
➇⑧ ❧➃➊➃ ➋⑩➉⑩➌ ➆ ➂❸➁➂➋ ➊⑩➌❷❹❷➉❷ ➋➃❸➁⑩⑨ ➁❼➁➃➍① ➃➍➃➎❷➉➃ ♥③q ❽➃⑨➂❹ ➊❷❹❼⑨➁➃❷
➃➉➃❹➃❸❸➏➃⑧
✈⑤⑧ ❥✐✇I❦♥❦✈ r✐❤♠FI❥❦q♠ ❥✐♥ER❦✈✇❦✈③q❺♥③q
➀ ➄ ➆
➀⑧ ❥❼➎❼⑨➃➊➃➃❸ ❧❼❸➅➂⑨➂❹ ♠❸➁❷➓
➃⑧ ❥❼➁➂➃
➎⑧ q❼➋⑨❼➁➃⑨❷❹
❻⑧ ✉❼❸➊➃❽➃⑨➃
➄⑧ ❥❼➁❼⑨➐➃➋❷➉➃❸ ➆➑➒ (♥❷➅➃ ❧➂➉➂❽ ❧❼⑨❹❼❸) ❧❼⑨❼➌➍➂➃❸➆⑧ ④⑩➌❷❹❷➉❷ ❥➃❸➁⑩⑨ ♥❼➁➃➍
RN O BA K KPU KAB/K TA -PARP
➔A→P➣RA↔ 2 →↕DE➔.BA.➙K.➛P.KPU PR↕V -PARP↕➔
➜➝➞➟➠➡ ➡➢➡➞➡
➞➝➤➡➥➟➠➦➧➡➨➟ ➩➡➨➟➧ ➥➝➫➝➧➟➠➟➡➫ ➡➭➯➟➫➟➨➠➞➡➨➟ ➭➡➫ ➲➝➞➟➳➟➤➡➨➟
➳➡➤➠➦➡➧ ➤➝➥➝➫➵➦➞➦➨➡➫, ➤➝➠➝➞➸➡➤➟➧➡➫ ➥➝➞➝➯➥➦➡➫, ➭➺➯➟➨➟➧➟
➤➡➫➠➺➞, ➭➡➫ ➤➝➡➫➵➵➺➠➡➡➫ ➥➡➞➠➡➟ ➥➺➧➟➠➟➤ ➢➡➧➺➫ ➥➝➨➝➞➠➡ ➥➝➯➟➧➦
➥➞➺➲➟➫➨➟ ..............................
➫➺➯➺➞ ➻➼➼➼➼➼➼➼➼➼➼..
➥➽➾➽ ➚➽➪➶ ➶➹➶ ➼➼➼➼➼ ➘➽➹➴➴➽➷ ➼➼➼➼➼➬➮➷➽➹ ➼➼➼➼➼➼➼ ➘➽➚➮➹ ➾➮➽
➪➶➬➮➼➼➼➼..➬➱➪➘➱✃❐➽➘ ➾➶➼➼➼➼➼➼➼.,➤➥➦ ➥➪❒❮➶➹❰➶/➤➟➥ ➡Ï➱➚ *) ➘➱➷➽➚
✃➱➷➽Ð➮Ð➽➹ ➪➱Ð➽❐➶➘➮➷➽❰➶ ➚➽❰➶➷ ❐➱➹➱➷➶➘➶➽➹ ➽➾✃➶➹➶❰➘➪➽❰➶ ➾➽➹ ❮➱➪➶Ñ➶Ð➽❰➶ Ñ➽Ð➘➮➽➷
❐➱➪❰Ò➽➪➽➘➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð Ï➽➷❒➹ ❐➱❰➱➪➘➽ ➥➱✃➶➷➮ ➾➱➹➴➽➹ Ð➱➴➶➽➘➽➹ ❰➱➬➽➴➽➶
➬➱➪➶Ð➮➘➻
1. ➯➱➹Ï➱➪✃➽➘➶ ➚➽❰➶➷ ❮➱➪➶Ñ➶Ð➽❰➶ Ñ➽Ð➘➮➽➷ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð,✃➱✃❐➱➪➚➽➘➶Ð➽➹ 30% (➘➶➴➽ ❐➮➷➮➚ ❐➱➪❰➱➹) Ð➱➘➱➪Ó➽Ð➶➷➽➹ ❐➱➪➱✃❐➮➽➹ ➾➽➹
➾❒✃➶❰➶➷➶ Ð➽➹➘❒➪ ➘➱➘➽❐ ❐➽➾➽ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ➘➶➹➴Ð➽➘ ❐➪❒❮➶➹❰➶
➮➹➘➮Ð ❰➱➘➶➽❐ ➥➽➪➘➽➶ ➥❒➷➶➘➶ÐÔ2. ➯➱➹Ï➱➪✃➽➘➶ ➚➽❰➶➷ ❮➱➪➶Ñ➶Ð➽❰➶ Ñ➽Ð➘➮➽➷ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹Õ ✃➱✃❐➱➪➚➽➘➶Ð➽➹ 30%
(➘➶➴➽ ❐➮➷➮➚ ❐➱➪❰➱➹) Ð➱➘➱➪Ó➽Ð➶➷➽➹ ❐➱➪➱✃❐➮➽➹, ➾❒✃➶❰➶➷➶ Ð➽➹➘❒➪ ➘➱➘➽❐ ➾➽➹
Ð➱➽➹➴➴❒➘➽➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ❐➽➾➽ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ➘➶➹➴Ð➽➘Ð➽➬➮❐➽➘➱➹/Ð❒➘➽ ➾➽➹ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ➘➶➹➴Ð➽➘ Ð➱Ï➽✃➘➽➹ ➾➶
❰➱➘➶➽❐ Ð➽➬➮❐➽➘➱➹ÖÐ❒➘➽ ➮➹➘➮Ð ❰➱➘➶➽❐ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð.3. ➯➱➷➽Ð➮Ð➽➹ ➪➱Ð➽❐➶➘➮➷➽❰➶ ➹➽❰➶❒➹➽➷ ➚➽❰➶➷ ❐➱➹➱➷➶➘➶➽➹ ➽➾✃➶➹➶❰➘➪➽❰➶ ➾➽➹
❮➱➪➶Ñ➶Ð➽❰➶ Ñ➽Ð➘➮➽➷ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹Õ ✃➱✃❐➱➪➚➽➘➶Ð➽➹ 30% (➘➶➴➽ ❐➮➷➮➚ ❐➱➪❰➱➹)Ð➱➘➱➪Ó➽Ð➶➷➽➹ ❐➱➪➱✃❐➮➽➹, ➾❒✃➶❰➶➷➶ Ð➽➹➘❒➪ ➘➱➘➽❐ ➾➽➹ Ð➱➽➹➴➴❒➘➽➽➹ ❐➽➪➘➽➶❐❒➷➶➘➶Ð ❐➽➾➽ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ➘➶➹➴Ð➽➘ Ð➽➬➮❐➽➘➱➹ÖÐ❒➘➽ ➮➹➘➮Ð
❰➱➘➶➽❐ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ❰➱➬➽➴➽➶✃➽➹➽ ➘➱➪➷➽✃❐➶➪.➭➱✃➶Ð➶➽➹ ➜➱➪➶➘➽ ➡Ï➽➪➽ ➶➹➶ ➾➶➬➮➽➘ ➾➽➷➽✃ 4 (➱✃❐➽➘) ➪➽➹➴Ð➽❐ ➾➽➹ ✃➽❰➶➹➴-✃➽❰➶➹➴
➪➽➹➴Ð➽❐ ➾➶➘➽➹➾➽➘➽➹➴➽➹➶ ❒➷➱➚ ➤➱➘➮➽ ➾➽➹ ➡➹➴➴❒➘➽ ➤➥➦ ➥➪❒❮➶➹❰➶Ö➤➟➥ ➡Ï➱➚ ×).
ØÙÚÛÜ ÝA.ÞÛKAß.Kßà.ßÞÙáâßãÞßÙÜ
äåæçèé êëéæé çìç íçîéïðéçñéì ñåðéíéò
1. óéæèéç ðôõçèçñ ëéõôì óåîåæèé óåïçõö èçì÷ñéè ðæôøçìîç îåùéìúéñ 1 (îéèö)æéì÷ñéðû
2. üóý îåùéìúéñ 1 (îéèö) æéì÷ñéðû3. äéþéîõö óæôøçìîç îåùéìúéñ 1 (îéèö) æéì÷ñéðû íéì4. êæîçð üóý óæôøçìîç/üÿó éëå� *) îåùéìúéñ 1 (îéèö) æéì÷ñéð✁
üóý óæôøçìîç✂üÿó êëå� *)✄☎ ✆êäê✝ê✄ ✝ê✄✞ê ✝ê✄✟ê✄
1. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (üåèöé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
2. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (êì÷÷ôèé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
3. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (êì÷÷ôèé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
4. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (êì÷÷ôèé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
5. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (êì÷÷ôèé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥
üåèåæéì÷éìò
*) óçõç� îéõé� îéèö✁
1 2 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15
PROVINSI…………………
KECAMATAN
STATUS
REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA
PEMILU DI SETIAP KABUPATEN/KOTA
PARTAI ...............................
JUMLAH
KAB/KOTA
75%
KAB/KOTA
3 11
PERSENTASE
KETERWAKILAN
PEREMPUAN
KEPENGURUSAN
JML DIAJUKAN MS TMS
KEPENGURUSANDOMISILI KANTOR
TETAP
MS TMS
PERSENTASE
KETERWAKILAN
PEREMPUAN
JUMLAH
KECAMATAN
50%
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
JML DIAJUKAN MS TMS
LAMPIRAN 1 MODEL BA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL
....., ...............
NO
1
2
3
4
5
Keterangan:
1. kolom 3 ditulis jumlah dan nama Kabupaten/Kota yang diajukan oleh partai politik di Provinsi yang bersangkutan
2. kolom 11 ditulis jumlah dan nama Kecamatan yang diajukan oleh partai politik di Kabupaten/Kota yang bersangkutan
3. Kolom 15 ditulis:
a.
b.
c.
MS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat serta kepengurusan paling sedikit 50% kecamatan pada masing-
masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat.
TMS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan tidak memenuhi syarat.
TMS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat serta kepengurusan paling sedikit 50% kecamatan pada masing-
masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan hasil verifikasi faktual dinyatakan tidak memenuhi syarat.
KETUA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
JABATAN TANDA TANGAN
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
NAMA
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
DIAJUKAN MS TMS
1 2 4 5 6 7 83
KABUPATEN/KOTA
STATUS
REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU DI SETIAP
KABUPATEN/KOTA
PARTAI ...............................
JUMLAH KAB/KOTA75%
KAB/KOTA
PROVINSI………………………….
KEANGGOTAAN
JML PENDUDUKJML ANGGOTA
LAMPIRAN 2 MODEL BA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL
NO
1
2
3
4
5
Keterangan:
Kolom 3 ditulis jumlah dan nama Kabupaten/Kota yang diajukan oleh Partai Politik
Kolom 4 ditulis jumlah Penduduk di Kabupaten/Kota yang bersangkutan
Kolom 5 ditulis jumlah jumlah anggota yang diajukan Partai Politik di Kabupaten/Kota yang bersangkutan
Kolom 6 ditulis jumlah anggota yang dinyatakan memenuhi syarat verifikasi faktual
Kolom 7 ditulis jumlah anggota yang dinyatakan tidak memenuhi syarat verifikasi faktual
Kolom 8 ditulis:
a.
b.
MS apabila jumlah anggota yang diverifikasi faktual memenuhi persyaratan 1000 anggota atau 1/1000 angggota di Kabupaten/Kota yang bersangkutan
TMS apabila jumlah anggota yang diverifikasi faktual tidak memenuhi persyaratan 1000 anggota atau 1/1000 angggota di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................ANGGOTA
............, ................................
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
KETUA...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
1
✠✡☛☞✌✍ ✍✎✍☛✍
✏✍✑☞✒ ✓✡☛☞✔☞✕✍✑☞ ✔✍✕✌✖✍✒ ✕✡✗✡✘✙✖☛✖✑✍✘, ✕✡✌✡☛✚✍✕☞✒✍✘
✗✡☛✡✛✗✖✍✘, ✜✢✛☞✑☞✒☞ ✕✍✘✌✢☛, ✜✍✘ ✕✡✍✘✙✙✢✌✍✍✘ ✗✍☛✌✍☞ ✗✢✒☞✌☞✕
✎✍✒✢✘ ✗✡✑✡☛✌✍ ✗✡✛☞✒✖ ✌☞✘✙✕✍✌ ✕✍✠✖✗✍✌✡✘/✕✢✌✍
✗☛✢✓☞✘✑☞............✘✢✛✢☛ ✣✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤.
✗✦✧✦ ★✦✩✪ ✪✫✪ ✤✤✤✤✤ ✬✦✫✭✭✦✮ ✤✤✤✤✤✯✰✮✦✫ ✤✤✤✤✤✤✤ ✬✦★✰✫ ✧✰✦
✩✪✯✰✤✤✤✤..✯✱✩✬✱✲✳✦✬ ✧✪✤✤✤✤✤✤✤.,✕✗✖/✕☞✗ ✕✦✯✰✳✦✬✱✫/✕✴✬✦*)...........✬✱✮✦★ ✲✱✮✦✵✰✵✦✫ ✶✱✩✪✷✪✵✦✸✪ ✸✱✹✦✩✦ ✷✦✵✬✰✦✮ ✧✱✫✭✦✫ ✵✱✭✪✦✬✦✫ ✸✱✯✦✭✦✪ ✯✱✩✪✵✰✬✣1. ✛✱✫✧✦✬✦✫✭✪ ✵✦✫✬✴✩ ✬✱✬✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✪✫✭✵✦✬ ✵✦✯✰✳✦✬✱✫/✵✴✬✦ ✰✫✬✰✵
✲✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✸✱✸✰✦✪✦✫ ✦✫✬✦✩✦ ✫✦✲✦ ✵✱✬✰✦✺ ✸✱✵✩✱✬✦✩✪✸ ✧✦✫ ✯✱✫✧✦★✦✩✦✻✦✫✭ ✬✱✩✹✦✫✬✰✲ ✧✦✮✦✲ ✵✱✳✰✬✰✸✦✫ ✳✪✲✳✪✫✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✱✫✬✦✫✭
✸✰✸✰✫✦✫ ✵✱✳✱✫✭✰✩✰✸✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✪✫✭✵✦✬ ✵✦✯✰✳✦✬✱✫/✵✴✬✦ ✧✱✫✭✦✫
✕✌✍ ✻✦✫✭ ✧✪✲✪✮✪✵✪ ✴✮✱★ ✲✦✸✪✫✭-✲✦✸✪✫✭ ✳✱✫✭✰✩✰✸ ✰✫✬✰✵ ✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪
✳✴✮✪✬✪✵.2. ✛✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✸✱✸✰✦✪✦✫ ✦✫✬✦✩✦ ✼✰✲✮✦★ 30% (✬✪✭✦ ✳✰✮✰★ ✳✱✩✸✱✫)
✵✱✬✱✩✽✦✵✪✮✦✫ ✳✱✩✱✲✳✰✦✫ ✻✦✫✭ ✬✱✩✹✦✫✬✰✲ ✧✦✮✦✲ ✵✱✳✰✬✰✸✦✫ ✳✪✲✳✪✫✦✫
✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✱✫✬✦✫✭ ✸✰✸✰✫✦✫ ✵✱✳✱✫✭✰✩✰✸✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✪✫✭✵✦✬
✵✦✯✰✳✦✬✱✫/✵✴✬✦ ✧✱✫✭✦✫ ✼✰✲✮✦★ ✳✱✫✭✰✩✰✸ ✳✱✩✱✲✳✰✦✫ ✻✦✫✭ ★✦✧✪✩ ✰✫✬✰✵
✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵.3. ✛✱✫✧✦✬✦✫✭✪ ✕✦✫✬✴✩ ✬✱✬✦✳ ✗✦✩✬✦✪ ✗✴✮✪✬✪✵ ✌✪✫✭✵✦✬ ✕✦✯✰✳✦✬✱✫/✕✴✬✦ ✰✫✬✰✵
✲✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✸✱✸✰✦✪✦✫ ✦✫✬✦✩✦ ✧✴✲✪✸✪✮✪ ✵✦✫✬✴✩ ✬✱✬✦✳ ✧✱✫✭✦✫ ✸✰✩✦✬
✵✱✬✱✩✦✫✭✦✫ ✧✴✲✪✸✪✮✪ ✧✦✩✪ ✹✦✲✦✬/✮✰✩✦★✾✵✱✳✦✮✦ ✧✱✸✦✾✸✱✯✰✬✦✫ ✮✦✪✫✫✻✦
✰✫✬✰✵ ✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵.4. ✦✿ ✛✱✫✧✦✬✦✫✭✪ ✦✮✦✲✦✬ ✦✫✭✭✴✬✦ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✧✦✮✦✲ ✧✦✷✬✦✩ ✫✦✲✦
✵✱✦✫✭✭✴✬✦✦✫ ✰✫✬✰✵ ✲✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✯✱✫✦✩✦✫ ✯✦★✽✦ ✦✫✭✭✴✬✦ ✗✦✩✬✦✪
✗✴✮✪✬✪✵ ✻✦✫✭ ✯✱✩✸✦✫✭✵✰✬✦✫ ✲✱✫✼✦✧✪ ✦✫✭✭✴✬✦ ✗✦✩✬✦✪ ✗✴✮✪✬✪✵ ✬✱✩✸✱✯✰✬ ✧✦✫
✲✱✫✹✴✹✴✵✵✦✫ ✧✱✫✭✦✫ ✕✌✍ ✧✦✫ ✕✌✗ ✱✮✱✵✬✩✴✫✪✵/✸✰✩✦✬ ✵✱✬✱✩✦✫✭✦✫ ✻✦✫✭
✧✪✲✪✮✪✵✪ ✰✫✬✰✵ ✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵.✯✿ ✛✱✫✭✰✲✳✰✮✵✦✫ ✦✫✭✭✴✬✦ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✻✦✫✭ ✬✪✧✦✵ ✧✦✳✦✬ ✧✪✬✱✲✰✪ ✸✱✸✰✦✪
✦✮✦✲✦✬ ✬✱✲✳✦✬ ✬✪✫✭✭✦✮ ✰✫✬✰✵ ✲✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✯✱✫✦✩✦✫ ✯✦★✽✦ ✦✫✭✭✴✬✦
✗✦✩✬✦✪ ✗✴✮✪✬✪✵ ✻✦✫✭ ✯✱✩✸✦✫✭✵✰✬✦✫ ✲✱✫✼✦✧✪ ✦✫✭✭✴✬✦ ✗✦✩✬✦✪ ✗✴✮✪✬✪✵
✬✱✩✸✱✯✰✬ ✧✦✫ ✲✱✫✹✴✹✴✵✵✦✫ ✧✱✫✭✦✫ ✕✌✍ ✧✦✫ ✕✌✗ ✱✮✱✵✬✩✴✫✪✵/✸✰✩✦✬✵✱✬✱✩✦✫✭✦✫ ✻✦✫✭ ✧✪✲✪✮✪✵✪ ✰✫✬✰✵ ✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵.
✠✱✩✧✦✸✦✩✵✦✫ ★✦✸✪✮ ✶✱✩✪✷✪✵✦✸✪ ✷✦✵✬✰✦✮ ✬✱✩✸✱✯✰✬, ✕✗✖/✕☞✗✕✦✯✰✳✦✬✱✫/✕✴✬✦............... ✲✱✲✰✬✰✸✵✦✫✣
1. ✑✬✦✬✰✸ ✫✦✲✦ ✵✱✬✰✦, ✸✱✵✩✱✬✦✩✪✸ ✧✦✫ ✯✱✫✧✦★✦✩✦ ✧✦✮✦✲ ✕✱✳✰✬✰✸✦✫
✳✪✲✳✪✫✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✱✫✬✦✫✭ ✸✰✸✰✫✦✫ ✵✱✳✱✫✭✰✩✰✸✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵✬✪✫✭✵✦✬ ✵✦✯✰✳✦✬✱✫/✵✴✬✦ ✧✦✫ ✵✱✸✱✸✰✦✪✦✫ ✧✱✫✭✦✫ ✕✌✍ ✻✦✫✭ ✧✪✲✪✮✪✵✪ ✴✮✱★
M❀DEL B❁.❂❃.❃❄U. ❃❁B❅❃❀❆❁❇❄❁❈❄❀❉
2
❊❋●❍■❏-❊❋●❍■❏ ❑▲■❏▼◆▼● ▼■❖▼P ●▲❖❍❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ●▲❙❋❏❋❍❊❋■❋
❖▲◆❘❋❊❑❍◆.2. ❚▲❊▲■▼❯❋■ ❱▼❊❘❋❯ 30% (❖❍❏❋ ❑▼❘▼❯ ❑▲◆●▲■) P▲❖▲◆❲❋P❍❘❋■ ❑▲◆▲❊❑▼❋■
❳❋■❏ ❖▲◆❨❋■❖▼❊ ❩❋❘❋❊ P▲❑▼❖▼●❋■ ❑❍❊❑❍■❋■ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ❖▲■❖❋■❏ ●▼●▼■❋■
P▲❑▲■❏▼◆▼●❋■ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ❖❍■❏P❋❖ P❋❙▼❑❋❖▲■/P◗❖❋ ❩▲■❏❋■ ❱▼❊❘❋❯
❑▲■❏▼◆▼● ❑▲◆▲❊❑▼❋■ ❳❋■❏ ❯❋❩❍◆ ▼■❖▼P ●▲❖❍❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ●▲❙❋❏❋❍❊❋■❋
❖▲◆❘❋❊❑❍◆.3. ❬▲●▲●▼❋❍❋■ ❩◗❊❍●❍❘❍ P❋■❖◗◆ ❖▲❖❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ❖❍■❏P❋❖ P❋❙▼❑❋❖▲■❭P◗❖❋
❩▲■❏❋■ ●▼◆❋❖ P▲❖▲◆❋■❏❋■ ❨❋❊❋❖/❘▼◆❋❯/P▲❑❋❘❋ ❩▲●❋ ❋❖❋▼ ●▲❙▼❖❋■ ❘❋❍■■❳❋▼■❖▼P ●▲❖❍❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ●▲❙❋❏❋❍❊❋■❋ ❖▲◆❘❋❊❑❍◆.
4. ❬▲❙▲■❋◆❋■ ❋■❏❏◗❖❋ ❚❋◆❖❋❍ ❚◗❘❍❖❍P ❩❋❘❋❊ ❩❋❪❖❋◆ ■❋❊❋ P▲❋■❏❏◗❖❋❋■ ❩❋■
P▲●▲●▼❋❍❋■ ❩▲■❏❋■ ❬❫❴ ❩❋■ ❬❫❚ ▲❘▲P❖◆◗■❍P❭●▼◆❋❖ P▲❖▲◆❋■❏❋■ ❙❋❯❲❋
■❋❊❋ ❋■❏❏◗❖❋ ❳❋■❏ ❙▲◆●❋■❏P▼❖❋■ ❊▲■❱❋❩❍ ❋■❏❏◗❖❋ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ▼■❖▼P
●▲❖❍❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ●▲❙❋❏❋❍❊❋■❋ ❖▲◆❘❋❊❑❍◆.
❵▲❊❍P❍❋■ ❛▲◆❍❖❋ ❴❨❋◆❋ ❍■❍ ❩❍❙▼❋❖ ❩❋❘❋❊ 5 (❘❍❊❋) ◆❋■❏P❋❑ ❩❋■ ❊❋●❍■❏-❊❋●❍■❏
❘▲■❏P❋❑ ❩❍❖❋■❩❋❖❋■❏❋■❍ ◗❘▲❯ P▲❖▼❋ ❩❋■ ❋■❏❏◗❖❋ ❬❚❜/❬❝❚ ❬❋❙▼❑❋❖▲■❭❬◗❖❋❞
❛▲◆❍❖❋ ❋❨❋◆❋ ❍■❍ ❩❍●❋❊❑❋❍P❋■ P▲❑❋❩❋ ❡
1. ❚❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ❨❋❘◗■ ❚▲●▲◆❖❋ ❚▲❊❍❘▼ ❖❍■❏P❋❖ ❬❋❙▼❑❋❖▲■/❬◗❖❋ ●▲❙❋■❳❋P 1(●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❢
2. ❬❚❜ ●▲❙❋■❳❋P 1 (●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❢3. ❬❚❜ ❚◆◗❣❍■●❍❭❬❝❚ ❴❨▲❯ ●▲❙❋■❳❋P 1 (●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❢4. ❛❋❲❋●❘▼ ❬❋❙▼❑❋❖▲■/❬◗❖❋ ●▲❙❋■❳❋P 1 (●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❢ ❩❋■5. ❴◆●❍❑ ❬❚❜/❬❝❚ ❬❋❙▼❑❋❖▲■❭❬◗❖❋ ●▲❙❋■❳❋P 1 (●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❞
❬❚❜/❬❝❚ ❬❴❛❜❚❴❫❤✐/❬❥❫❴❦)❧❧❧❧❧❧..
✐❥ ✐❴♠❴ ♥❴❛❴❫❴✐ ❫❴✐❵❴ ❫❴✐♦❴✐
1. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❬▲❖▼❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧
2. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❴■❏❏◗❖❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧
3. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❴■❏❏◗❖❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧
4. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❴■❏❏◗❖❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧
5. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❴■❏❏◗❖❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧
❬▲❖▲◆❋■❏❋■❡
*) ❚❍❘❍❯ ●❋❘❋❯ ●❋❖▼
LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
PARTAI …..……………………………………..
PROVINSI :...................
KABUPATEN/KOTA*) :...................
NO. KEGIATAN VERIFIKASI URAIAN STATUS
KETERANGAN MS BMS
1 2 3 4 5 6
1. Keberadaan pengurus
inti
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
2. Keterwakilan 30% (Tiga
Puluh Persen)
Perempuan
3. Domisili Kantor yang
dibuktikan dengan
LAMPIRAN 1 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL
2
………..,……………….
VERIFIKATOR LAPANGAN,
Keterangan:
1. *) Pilih salah satu
2. Uraian Keberadaan pengurus intiberisi NAMA, NO. KARTU TANDA ANGGOTA dan NIK
3. Uraian Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan berisi Jumlah pengurus, jumlah pengurus perempuan dan persentase
keterwakilan perempuan.
4. Uraian Domisili Kantor berisi alamat kantor.
5. Penjelasan atas Status.
Surat Keterangan dari
Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau
sebutan lain
NO NAMA TANDA TANGAN
1. ……………………………………………. ……………………...
2. ……………………………………………. ……………………...
3. ……………………………………………. ……………………...
4. ……………………………………………. ……………………...
LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN
PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
PARTAI ................................
PROVINSI : ……………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….……………………..
No. NAMA NO. KTA NIK ALAMAT KECAMATAN DESA/
KELURAHAN
KETERANGAN
Status
Dapat
Ditemui/
Tidak
Dapat
Ditemui
Nama
Saksi
Tanda
Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
LAMPIRAN 2 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL
............, ………………..
VERIFIKATOR LAPANGAN,
Keterangan:
1. *) Pilih salah satu;
2. Daftar nama anggota Partai Politik yang dilakukan verifikasi faktual adalah daftar nama yang disampaikan oleh Partai Politik melalui
SIPOL dan telah dilakukan penelitian kegandaan oleh KPU serta KTA dan KTP elektronik atau Kartu Keluarga/Surat keterangan yang
disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota sesuai dengan daftar nama anggota Partai Politik yang bersangkutan;
3. Pada kolom 9 ditulis nama Keluarga/orang yang mengenal, apabila tidak dapat ditemui;
4. Pada kolom 10 tanda tangan oleh keluarga/orang yang mengenal apabila tidak dapat ditemui. Setelah dibubuhi tanda tangan juga
dituliskan tanggal, bulan, dan tahun verifikator lapangan mengunjungi.
5. Pada kolom 11 apabila TMS dituliskan alasannya.
12.
13.
14.
15.
NO NAMA TANDA TANGAN
1. ……………………………………………. ……………………... 2. ……………………………………………. ……………………... 3. ……………………………………………. ……………………... 4. ……………………………………………. ……………………...
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI FAKTUAL
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR DAN
KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
PARTAI : …..……………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….……………………..
KPU KABUPATEN/KOTA*)………………..
NO JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………
2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
Keterangan:
1. *) Pilih salah satu.
2. Pada kolom 3 untuk Status Pengurus inti, apabila BMS harus disertai
alasannya.
3. Pada kolom 3 keterangan untuk keterwakilan 30% (tiga puluh persen)
perempuan ditulis persentasenya.
4. Pada kolom 3 untuk domisili kantor tetap, apabila BMS harus disertai
alasannya.
5. Pada Kolom 3 tabel Keanggotaan Partai Politik ditulis BMS apabila:
NO. KEGIATAN VERIFIKASI
KETERANGAN
MS/BMS
1 2 3
1. Keberadaan Pengurus Inti:
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
2. Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan
3. Domisili Kantor Tetap
4. Syarat Minimal Keanggotaan
LAMPIRAN 3 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL
2
a. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan
dikurangi dengan hasil kali jumlah yang BMS dengan 10 tidak
memenuhi jumlah minimal dukungan, apabila verifikasi faktual
menggunakan metode sampling.
b. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan
dikurangi dengan jumlah yang BMS tidak memenuhi jumlah
minimal dukungan, apabila verifikasi faktual menggunakan metode
sensus.
♣qrst ✉✈✇s①s②qrs ①q②③④qt ②✈q⑤⑥⑥⑦③qq⑤ ⑧q✇③qs ⑧⑦ts③s②
⑧q✇③qs⑨⑨⑨⑨
⑧✇⑦✉s⑤rs ⑩ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨
②q❶④⑧q③✈⑤❷②⑦③q ❸❹ ⑩ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨❺⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨❺❺
❻❼❽❾❿➀ ❿➁➂➂➃➄❿ ➅❿➆➄❿➇ ➅➃❾➇➄➇➈ ➉❿➁➂ ➊➇➋➌➆➇➍➇➈❿➎➇ ➍❿➈➄❼❿❾ ⑨❺❺❺❺❿➁➂➂➃➄❿
②⑧④ ②❿➏❼➅❿➄➌➁❷②➃➄❿❸❹⑨⑨⑨⑨
⑤⑦ ❻q❶q③q⑤ ③q⑤➐q ③q⑤⑥q⑤
➑❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒②➌➄❼❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨
➓❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒q➁➂➂➃➄❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨
➔❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒q➁➂➂➃➄❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨
→❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒q➁➂➂➃➄❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨
➣❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒q➁➂➂➃➄❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨
②➌➄➌➆❿➁➂❿➁⑩
❸❹ ⑧➇❾➇➀ ➎❿❾❿➀ ➎❿➄❼
NO ↔↕➙➛➜↕➙➝JUMLAH
MS TMS
➞➟ ➠➡➢➢➤➥➦ ➧➦➨➥➦➩ ➧➤➫➩➥➩➭ ➯➦➡➢ ➲➳➡➯➦➥➦➭➦➡ ➭➳➦➡➢➢➤➥➦➦➡➡➯➦ ➭➳➵➦➸➦ ➞➺➻➦➥➼➽ ➵➦➨➥➦➩ ➸➦➡ ➸➦➵➦➥ ➸➩➾➼➭➥➩➭➦➡ ➸➳➡➢➦➡ ➚➪➠➟
➶➟ ➠➡➢➢➤➥➦ ➧➦➨➥➦➩ ➧➤➫➩➥➩➭ ➯➦➡➢ ➥➩➸➦➭ ➲➳➡➯➦➥➦➭➦➡ ➭➳➦➡➢➢➤➥➦➦➡➡➯➦ ➸➦➡
➥➩➸➦➭ ➾➳➨➻➳➸➩➦ ➲➳➡➢➩➻➩ ➻➳➨➥➦ ➲➳➲➾➼➾➼➹➭➦➡ ➥➦➡➸➦ ➥➦➡➢➦➡➘➴➦➵➷➳➲➵➤➫ ➵➦➸➦ ➬➦➲➵➩➨➦➡ ➮ ➱➤➨➲➼➫➩➨ ✃➤➸➳➫ ❐➠➟➱➚➟➚➧❒➟➚➠❐➘➚❮➪➠❰➧➠Ï➧❮➬➟
Ð➟ ➠➡➢➢➤➥➦ ➧➦➨➥➦➩ ➧➤➫➩➥➩➭ ➯➦➡➢ ➥➩➸➦➭ ➲➳➡➯➦➥➦➭➦➡ ➭➳➦➡➢➢➤➥➦➦➡➡➯➦ ➸➦➡
➾➳➨➻➳➸➩➦ ➲➳➡➢➩➻➩ ➻➳➨➥➦ ➲➳➲➾➼➾➼➹➭➦➡ ➥➦➡➸➦ ➥➦➡➢➦➡➘➴➦➵ ➷➳➲➵➤➫➵➦➸➦ ➬➦➲➵➩➨➦➡ ➮ ➱➤➨➲➼➫➩➨ ✃➤➸➳➫ ❐➠➟➱➚➟➚➧❒➟➚➠❐➘➚❮➪➠❰➧➠Ï➧❮➬➟
➮➟ ➠➡➢➢➤➥➦ ➧➦➨➥➦➩ ➧➤➫➩➥➩➭ ➯➦➡➢ ➥➩➸➦➭ ➸➦➵➦➥ ➸➩➥➳➲➼➩ ➦➫➦➲➦➥➡➯➦ ➲➦➼➵➼➡➵➦➸➦ ➻➦➦➥ ➸➩➭➼➲➵➼➫➭➦➡ ➥➩➸➦➭ ➹➦➸➩➨
LAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL
ÑÒÓÔÕ Ö×ÓØÙÔÕÔÔØÕÚÛÔÜ Ý×ØÛÒÜÒØÞ ÖÔÓÕÔÚ ÖßàÚÕÚÜ áÔàßØ Ö×Ñ×ÓÕÔ Ö×ÝÚàÒ
Ùâãä åæçèâãéâ èâãäâã éê åâëâì êãê í
îï Øâðâ í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï
ñï Øòðòç ÜÕÖóØÚÜ í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï
ôï Õæðõâè éâã Õâãääâö àâìêç í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï
÷ï Òøêâ íïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï
ùï úæãêø Üæöâðêã í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï
ûï Öæüæçýââã í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï
þï Ôöâðâè í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï
ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï
Ûæãäâã êãê ðæãÿâèâüâã éæãäâã øæåæãâçãÿâ åâìëâ øâÿâí
âï �✁✂✄☎ m✆✝✁✞✄✂✄☎ ✄☎✟✟✠✡✄ ☛✄✝✡✄☞ ☛✠✌☞✡☞✂
ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïéâã øâÿâ �✆✝✍✆✎☞✄✏✡☞✎✄✂ �✆✝✍✆✎☞✄✑✒
ðæðå✓å✓ìüâã èâãéâ èâãäâãó✔âõ ýæðõòö õâéâ Ñ✓çâè Öæçãÿâèââã êãêï
åï �✁✂✄☎ m✆✝✁✞✄✂✄☎ ✄☎✟✟✠✡✄ ☛✄✝✡✄☞ ☛✠✌itik▁▁▁▁▁., t✆✡✄pi ✄☎✟✟✠✡✄☛✄✝✡✄☞ ☛✠✌☞✡☞✂▁▁▁▁▁, dan saya bersedia/tidak bersedia*)ðæðå✓å✓ìüâã èâãéâ èâãäâãó✔âõ ýæðõòö õâéâ Ñ✓çâè Öæçãÿâèââã êãêï
Ûæðêüêâã ø✓çâè õæçãÿâèââã êãê øâÿâ å✓âè éæãäâã øæåæãâçãÿâï
✥✥✥✥ï✕ ï✥ï✥ïïïïïïïïïï ñ✖✥ï
Yang membuat pernyataan
✗✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ï✥✥✒
Üæèæçâãäâãí
✑✒ õêöêì øâöâì øâè✓
✘✙✚✛✜R✙N 4 MODEL BA.FK. KPU.KAB/KOTA-PARPOL
1
✢✣✤✦✧★ ★✩★✤★
✪✣✤✦✫✦✬★✭✦ ✫★✬✧✮★✯ ✰★✭✦✯ ✱✣✤✢★✦✬★✲ ✬✣✱✣✲✳✮✤✮✭★✲,✬✣✧✣✤✴★✬✦✯★✲ ✱✣✤✣✵✱✮★✲, ✶✷✵✦✭✦✯✦ ✬★✲✧✷✤, ✶★✲ ✬✣★✲✳✳✷✧★★✲✱★✤✧★✦ ✱✷✯✦✧✦✬ ✩★✯✷✲ ✱✣✭✣✤✧★ ✱✣✵✦✯✮ ✧✦✲✳✬★✧ ✬★✢✮✱★✧✣✲/✬✷✧★
✱✤✷✪✦✲✭✦..............✲✷✵✷✤ ✸✹✹✹✹✹✹✹✹✹✹.
✱✺✻✺ ✼✺✽✾ ✾✿✾ ✹✹✹✹✹ ❀✺✿❁❁✺❂ ✹✹✹✹✹❃❄❂✺✿ ✹✹✹✹✹✹✹ ❀✺✼❄✿ ✻❄✺
✽✾❃❄✹✹✹✹..❃❅✽❀❅❆❇✺❀ ✻✾✹✹✹✹✹✹✹.,✬✱✮/✬✦✱ ✬✺❃❄❇✺❀❅✿/✬❈❀✺*)...........❀❅❂✺✼ ❆❅❂✺❉❄❉✺✿ ❊❅✽✾❋✾❉✺●✾ ●❅❍✺✽✺ ❋✺❉❀❄✺❂ ✻❅✿❁✺✿ ❉❅❁✾✺❀✺✿ ●❅❃✺❁✺✾ ❃❅✽✾❉❄❀✸1. ✵❅✿✻✺❀✺✿❁✾ ❉❅❆❃✺❂✾ ❉✺✿❀❈✽ ❀❅❀✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀✾✿❁❉✺❀ ❉✺❃❄❇✺❀❅✿/❉❈❀✺
❄✿❀❄❉ ❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅●❅●❄✺✾✺✿ ✺✿❀✺✽✺ ✿✺❆✺ ❉❅❀❄✺ ✻✺✿/✺❀✺❄ ●❅❉✽❅❀✺✽✾●
✻✺✿/✺❀✺❄ ❃❅✿✻✺✼✺✽✺ ■✺✿❁ ❀❅✽❍✺✿❀❄❆ ✻✾ ✻✺❂✺❆ ❉❅❇❄❀❄●✺✿ ❇✾❆❇✾✿✺✿
❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀❅✿❀✺✿❁ ●❄●❄✿✺✿ ❉❅❇❅✿❁❄✽❄●✺✿ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀✾✿❁❉✺❀
❉✺❃❄❇✺❀❅✿/❉❈❀✺ ✻❅✿❁✺✿ ✬✧★ ■✺✿❁ ✻✾❆✾❂✾❉✾ ❈❂❅✼ ❆✺●✾✿❁-❆✺●✾✿❁ ❇❅✿❁❄✽❄●
❄✿❀❄❉ ●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉.2. ✵❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅❆❃✺❂✾ ❉❅●❅●❄✺✾✺✿ ✺✿❀✺✽✺ ❏❄❆❂✺✼ 30% (❀✾❁✺ ❇❄❂❄✼ ❇❅✽●❅✿)
❉❅❀❅✽❑✺❉✾❂✺✿ ❇❅✽❅❆❇❄✺✿ ■✺✿❁ ❀❅✽❍✺✿❀❄❆ ✻✺❂✺❆ ❉❅❇❄❀❄●✺✿ ❇✾❆❇✾✿✺✿
❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀❅✿❀✺✿❁ ●❄●❄✿✺✿ ❉❅❇❅✿❁❄✽❄●✺✿ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀✾✿❁❉✺❀
❉✺❃❄❇✺❀❅✿/❉❈❀✺ ✻❅✿❁✺✿ ❏❄❆❂✺✼ ❇❅✿❁❄✽❄● ❇❅✽❅❆❇❄✺✿ ■✺✿❁ ✼✺✻✾✽ ❄✿❀❄❉
●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉.3. ✵❅✿✻✺❀✺✿❁✾ ❉❅❆❃✺❂✾ ✬✺✿❀❈✽ ❀❅❀✺❇ ✱✺✽❀✺✾ ✱❈❂✾❀✾❉ ✻✺❂✺❆ ✻✺❋❀✺✽ ✿✺❆✺
❉❅✺✿❁❁❈❀✺✺✿ ❄✿❀❄❉ ❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ✻❅✿❁✺✿ ✧✾✿❁❉✺❀ ✬✺❃❄❇✺❀❅✿▲✬❈❀✺ ❄✿❀❄❉
❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅●❅●❄✺✾✺✿ ✺✿❀✺✽✺ ✻❈❆✾●✾❂✾ ❉✺✿❀❈✽ ❀❅❀✺❇ ✻❅✿❁✺✿ ●❄✽✺❀
❉❅❀❅✽✺✿❁✺✿ ✻❈❆✾●✾❂✾ ✻✺✽✾ ❍✺❆✺❀/❂❄✽✺✼▲❉❅❇✺❂✺ ✻❅●✺▲●❅❃❄❀✺✿ ❂✺✾✿✿■✺
❄✿❀❄❉ ●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉.4. ✺▼ ✵❅✿✻✺❀✺✿❁✾ ❉❅❆❃✺❂✾ ✺❂✺❆✺❀ ✺✿❁❁❈❀✺ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ✻✺❂✺❆ ✻✺❋❀✺✽ ✿✺❆✺
❉❅✺✿❁❁❈❀✺✺✿ ❄✿❀❄❉ ❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅❃❅✿✺✽✺✿ ❃✺✼❑✺ ✺✿❁❁❈❀✺ ✱✺✽❀✺✾
✱❈❂✾❀✾❉ ■✺✿❁ ❃❅✽●✺✿❁❉❄❀✺✿ ❆❅✿❏✺✻✾ ✺✿❁❁❈❀✺ ✱✺✽❀✺✾ ✱❈❂✾❀✾❉ ❀❅✽●❅❃❄❀ ✻✺✿
❆❅✿❍❈❍❈❉❉✺✿ ✻❅✿❁✺✿ ✬✧★ ✻✺✿ ✬✧✱ ❅❂❅❉❀✽❈✿✾❉/●❄✽✺❀ ❉❅❀❅✽✺✿❁✺✿ ■✺✿❁✻✾❆✾❂✾❉✾ ❄✿❀❄❉ ●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉▼
❃▼ ✵❅✿❁❄❆❇❄❂❉✺✿ ❉❅❆❃✺❂✾ ✺✿❁❁❈❀✺ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ■✺✿❁ ❀✾✻✺❉ ✻✺❇✺❀
✻✾❀❅❆❄✾ ●❅●❄✺✾ ✺❂✺❆✺❀ ❀❅❆❇✺❀ ❀✾✿❁❁✺❂ ❄✿❀❄❉ ❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅❃❅✿✺✽✺✿
❃✺✼❑✺ ✺✿❁❁❈❀✺ ✱✺✽❀✺✾ ✱❈❂✾❀✾❉ ■✺✿❁ ❃❅✽●✺✿❁❉❄❀✺✿ ❆❅✿❏✺✻✾ ✺✿❁❁❈❀✺
✱✺✽❀✺✾ ✱❈❂✾❀✾❉ ❀❅✽●❅❃❄❀ ✻✺✿ ❆❅✿❍❈❍❈❉❉✺✿ ✻❅✿❁✺✿ ✬✧★ ✻✺✿ ✬✧✱
❅❂❅❉❀✽❈✿✾❉/●❄✽✺❀ ❉❅❀❅✽✺✿❁✺✿ ■✺✿❁ ✻✾❆✾❂✾❉✾ ❄✿❀❄❉ ●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉.✢❅✽✻✺●✺✽❉✺✿ ✼✺●✾❂ ❊❅✽✾❋✾❉✺●✾ ❋✺❉❀❄✺❂ ❀❅✽●❅❃❄❀, ✬✱✮/✬✦✱✬✺❃❄❇✺❀❅✿/✬❈❀✺*)............... ❆❅❆❄❀❄●❉✺✿✸
1. ✭❀✺❀❄● ✿✺❆✺ ❉❅❀❄✺ ✻✺✿▲✺❀✺❄ ●❅❉✽❅❀✺✽✾● ✻✺✿/✺❀✺❄ ❃❅✿✻✺✼✺✽✺ ✻✺❂✺❆
❉❅❇❄❀❄●✺✿ ❇✾❆❇✾✿✺✿ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀❅✿❀✺✿❁ ●❄●❄✿✺✿ ❉❅❇❅✿❁❄✽❄●✺✿ ❇✺✽❀✺✾
◆❖DEP B◗.❘❙.❚❯❱❙❯❲❱❙◗❳❨❙❖❩◗❬❯◗❭❯❖P
2
❪❫❴❵❛❵❜ ❛❵❝❞❜❡❛ ❜❡❢❣❪❡❛❤❝/❜❫❛❡ ✐❤❝❞❡❝ ❥❦❧ ♠❡❝❞ ✐❵♥❵❴❵❜❵ ❫❴❤♦ ♥❡♣❵❝❞-♥❡♣❵❝❞ ❪❤❝❞❣q❣♣ ❣❝❛❣❜ ♣❤❛❵❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ♣❤❢❡❞❡❵♥❡❝❡ ❛❤q❴❡♥❪❵q.
2. r❤♥❤❝❣♦❡❝ s❣♥❴❡♦ 30% (❛❵❞❡ ❪❣❴❣♦ ❪❤q♣❤❝) ❜❤❛❤qt❡❜❵❴❡❝ ❪❤q❤♥❪❣❡❝
♠❡❝❞ ❛❤q✉❡❝❛❣♥ ✐❡❴❡♥ ❜❤❪❣❛❣♣❡❝ ❪❵♥❪❵❝❡❝ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ❛❤❝❛❡❝❞ ♣❣♣❣❝❡❝
❜❤❪❤❝❞❣q❣♣❡❝ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ❛❵❝❞❜❡❛ ❜❡❢❣❪❡❛❤❝/❜❫❛❡ ✐❤❝❞❡❝ ❜❤❜❣q❡❝❞❡❝
s❣♥❴❡♦ ❪❤❝❞❣q❣♣ ❪❤q❤♥❪❣❡❝ ♠❡❝❞ ♦❡✐❵q ❣❝❛❣❜ ♣❤❛❵❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜
♣❤❢❡❞❡❵♥❡❝❡ ❛❤q❴❡♥❪❵q.3. ❥❤♣❤♣❣❡❵❡❝ ✐❫♥❵♣❵❴❵ ❜❡❝❛❫q ❛❤❛❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ❛❵❝❞❜❡❛ ❜❡❢❣❪❡❛❤❝✈❜❫❛❡
✐❤❝❞❡❝ ♣❣q❡❛ ❜❤❛❤q❡❝❞❡❝ ✉❡♥❡❛/❴❣q❡♦/❜❤❪❡❴❡ ✐❤♣❡ ❡❛❡❣ ♣❤❢❣❛❡❝ ❴❡❵❝❝♠❡♠❡❝❞ ❛❤❴❡♦ ✐❵❪❤q❢❡❵❜❵ ❣❝❛❣❜ ♣❤❛❵❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ♣❤❢❡❞❡❵♥❡❝❡ ❛❤q❴❡♥❪❵q.
4. ❥❤♣❤♣❣❡❵❡❝ ❡❝❛❡q❡ ✐❡✇❛❡q ❝❡♥❡ ❡❝❞❞❫❛❡ r❡q❛❡❵ r❫❴❵❛❵❜ ♠❡❝❞ ❛❤❴❡♦
✐❵❪❤q❢❡❵❜❵ ✐❤❝❞❡❝ ❥❦❧ ✐❡❝ ❥❦r ❤❴❤❜❛q❫❝❵❜/♣❣q❡❛ ❜❤❛❤q❡❝❞❡❝ ❣❝❛❣❜
♣❤❛❵❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ♣❤❢❡❞❡❵♥❡❝❡ ❛❤q❴❡♥❪❵q.
①❤♥❵❜❵❡❝ ②❤q❵❛❡ ❧✉❡q❡ ❵❝❵ ✐❵❢❣❡❛ ✐❡❴❡♥ 5 (❴❵♥❡) q❡❝❞❜❡❪ ✐❡❝ ♥❡♣❵❝❞-♥❡♣❵❝❞
❴❤❝❞❜❡❪ ✐❵❛❡❝✐❡❛❡❝❞❡❝❵ ❫❴❤♦ ❜❤❛❣❡ ✐❡❝ ❡❝❞❞❫❛❡ ❥r③/❥④r ❥❡❢❣❪❡❛❤❝✈❥❫❛❡⑤
②❤q❵❛❡ ❡✉❡q❡ ❵❝❵ ✐❵♣❡♥❪❡❵❜❡❝ ❜❤❪❡✐❡ ⑥
1. r❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ✉❡❴❫❝ r❤♣❤q❛❡ r❤♥❵❴❣ ❛❵❝❞❜❡❛ ❥❡❢❣❪❡❛❤❝/❥❫❛❡ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1(♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑦
2. ❥r③ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1 (♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑦3. ❥r③ rq❫⑧❵❝♣❵✈❥④r ❧✉❤♦ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1 (♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑦4. ②❡t❡♣❴❣ ❥❡❢❣❪❡❛❤❝/❥❫❛❡ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1 (♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑦ ✐❡❝5. ❧q♣❵❪ ❥r③/❥④r ❥❡❢❣❪❡❛❤❝✈❥❫❛❡ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1 (♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑤
❥r③/❥④r ❥❧②③r❧❦⑨⑩/❥❶❦❧❷)❸❸❸❸❸❸..
⑩❶ ⑩❧❹❧ ❺❧②❧❦❧⑩ ❦❧⑩①❧ ❦❧⑩❻❧⑩
1. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❥❤❛❣❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸
2. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❧❝❞❞❫❛❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸
3. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❧❝❞❞❫❛❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸
4. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❧❝❞❞❫❛❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸
5. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❧❝❞❞❫❛❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸
❥❤❛❤q❡❝❞❡❝⑥
*) r❵❴❵♦ ♣❡❴❡♦ ♣❡❛❣
LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
PARTAI …..……………………………………..
PROVINSI :...................
KABUPATEN/KOTA*) :...................
NO. KEGIATAN VERIFIKASI URAIAN STATUS
KETERANGAN MS BMS
1 2 3 4 5 6
1. Keberadaan pengurus
inti
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
2. Keterwakilan 30% (Tiga
Puluh Persen)
Perempuan
3. Domisili Kantor yang
dibuktikan dengan
LAMPIRAN 1 MODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
2
………..,……………….
VERIFIKATOR LAPANGAN,
Keterangan:
1. *) Pilih salah satu
2. Uraian Keberadaan pengurus intiberisi NAMA, NO. KARTU TANDA ANGGOTA dan NIK
3. Uraian Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan berisi Jumlah pengurus, jumlah pengurus perempuan dan persentase
keterwakilan perempuan.
4. Uraian Domisili Kantor berisi alamat kantor.
5. Penjelasan atas Status.
Surat Keterangan dari
Camat atau
Lurah/Kepala Desa atau
sebutan lain
NO NAMA TANDA TANGAN
1. ……………………………………………. ……………………...
2. ……………………………………………. ……………………...
3. ……………………………………………. ……………………...
4. ……………………………………………. ……………………...
LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN KEANGGOTAAN
PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
PARTAI ................................
PROVINSI : ……………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….……………………..
No. NAMA NO. KTA NIK ALAMAT KECAMATAN DESA/
KELURAHAN
KETERANGAN
Status
Dapat
Ditemui/
Tidak
Dapat
Ditemui
Nama
Saksi
Tanda
Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
LAMPIRAN 2 MODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
............, ………………..
VERIFIKATOR LAPANGAN,
Keterangan:
1. *) Pilih salah satu;
2. Daftar nama anggota Partai Politik yang dilakukan verifikasi faktual adalah daftar nama yang disampaikan oleh Partai Politik
melalui SIPOL dan telah dilakukan penelitian kegandaan oleh KPU serta KTA dan KTP elektronik atau Kartu Keluarga/Surat
keterangan yang disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota sesuai dengan daftar nama anggota Partai Politik yang bersangkutan;
3. Pada kolom 9 ditulis nama Keluarga/orang yang mengenal, apabila tidak dapat ditemui;
4. Pada kolom 10 tanda tangan oleh keluarga/orang yang mengenal apabila tidak dapat ditemui. Setelah dibubuhi tanda tangan juga
dituliskan tanggal, bulan, dan tahun verifikator lapangan mengunjungi.
5. Pada kolom 11 apabila TMS dituliskan alasannya.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
NO NAMA TANDA TANGAN
1. ……………………………………………. ……………………... 2. ……………………………………………. ……………………... 3. ……………………………………………. ……………………... 4. ……………………………………………. ……………………...
REKAPITULASI VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN
KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR DAN
KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
PARTAI : …..……………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….……………………..
KPU KABUPATEN/KOTA*)………………..
NO JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………
2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………
Keterangan:
1. *) Pilih salah satu.
2. Pada kolom 3 untuk Status Pengurus inti, apabila BMS harus disertai
alasannya.
3. Pada kolom 3 keterangan untuk keterwakilan 30% (tiga puluh persen)
perempuan ditulis persentasenya.
4. Pada kolom 3 untuk domisili kantor tetap, apabila BMS harus disertai
alasannya.
5. Pada Kolom 3 tabel Keanggotaan Partai Politik ditulis BMS apabila:
a. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan
dikurangi dengan hasil kali jumlah yang BMS dengan 10 tidak
memenuhi jumlah minimal dukungan, apabila verifikasi faktual
menggunakan metode sampling.
NO. KEGIATAN VERIFIKASI
KETERANGAN
MS/BMS
1 2 3
1. Keberadaan Pengurus Inti:
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
2. Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan
3. Domisili Kantor Tetap
4. Syarat Minimal Keanggotaan
LAMPIRAN 3 MODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-
PARPOL
2
b. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan
dikurangi dengan jumlah yang BMS tidak memenuhi jumlah
minimal dukungan, apabila verifikasi faktual menggunakan metode
sensus.
❼❽❾❿➀ ➁➂➃❿➄❿➅❽❾❿ ➄❽➅➆➇❽➀ ➅➂❽➈➉➉➊➆❽❽➈ ❼❽❾❿➀ ➋➂➃➌❽❿➅❽➈ ➋❽➃➆❽❿
➋➊➀❿➆❿➅
➋❽➃➆❽❿➍➍➍➍
➋➃➊➁❿➈❾❿ ➎ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍
➅❽➌➇➋❽➆➂➈➏➅➊➆❽ ➐➑ ➎ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➒➍➍➍➍➍➍➍➍➒➒
➓➔→➣↔↕ ↔➙➛➛➜➝↔ ➞↔➟➝↔➠ ➞➜➣➠➝➠➡ ➢↔➙➛ ➤➠➥➦➟➠➧➠➡↔➨➠ ➧↔➡➝➔↔➣ ➍➒➒➒➒↔➙➛➛➜➝↔
➅➋➇ ➅↔➩➔➞↔➝➦➙➏➅➜➝↔➐➑➍➍➍
➈➊ ➓❽➌❽➆❽➈ ➆❽➈➫❽ ➆❽➈➉❽➈
➭➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯➅➦➝➔↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍
➲➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯❽➙➛➛➜➝↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍
➳➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯❽➙➛➛➜➝↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍
➵➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯❽➙➛➛➜➝↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍
➸➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯❽➙➛➛➜➝↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍
➅➦➝➦➟↔➙➛↔➙➎
➐➑ ➋➠➣➠↕ ➨↔➣↔↕ ➨↔➝➔
NO ➺➻➼➽➾➻➼➚JUMLAH
MS TMS
➪➶ ➹➘➴➴➷➬➮ ➱➮✃➬➮❐ ➱➷❒❐➬❐❮ ❰➮➘➴ ÏÐ➘❰➮➬➮❮➮➘ ❮Ð➮➘➴➴➷➬➮➮➘➘❰➮ ❮ÐÑ➮Ò➮ ➪ÓÔ➮➬ÕÖ Ñ➮✃➬➮❐ Ò➮➘ Ò➮Ñ➮➬ Ò❐×Õ❮➬❐❮➮➘ ÒÐ➘➴➮➘ ØÙ➹➶
Ú➶ ➹➘➴➴➷➬➮ ➱➮✃➬➮❐ ➱➷❒❐➬❐❮ ❰➮➘➴ ➬❐Ò➮❮ ÏÐ➘❰➮➬➮❮➮➘ ❮Ð➮➘➴➴➷➬➮➮➘➘❰➮ Ò➮➘
➬❐Ò➮❮ ×Ð✃ÔÐÒ❐➮ ÏÐ➘➴❐Ô❐ ÔÐ✃➬➮ ÏÐÏ×Õ×ÕÛ❮➮➘ ➬➮➘Ò➮ ➬➮➘➴➮➘ÜÝ➮ÑÞÐÏÑ➷❒ Ñ➮Ò➮ ß➮ÏÑ❐✃➮➘ à á➷✃ÏÕ❒❐✃ â➷ÒÐ❒ ã➹➶áØ➶Ø➱ä➶Ø➹ãÜØåÙ➹æ➱➹ç➱åß➶
è➶ ➹➘➴➴➷➬➮ ➱➮✃➬➮❐ ➱➷❒❐➬❐❮ ❰➮➘➴ ➬❐Ò➮❮ ÏÐ➘❰➮➬➮❮➮➘ ❮Ð➮➘➴➴➷➬➮➮➘➘❰➮ Ò➮➘
×Ð✃ÔÐÒ❐➮ ÏÐ➘➴❐Ô❐ ÔÐ✃➬➮ ÏÐÏ×Õ×ÕÛ❮➮➘ ➬➮➘Ò➮ ➬➮➘➴➮➘ÜÝ➮Ñ ÞÐÏÑ➷❒Ñ➮Ò➮ ß➮ÏÑ❐✃➮➘ à á➷✃ÏÕ❒❐✃ â➷ÒÐ❒ ã➹➶áØ➶Ø➱ä➶Ø➹ãÜØåÙ➹æ➱➹ç➱åß➶
à➶ ➹➘➴➴➷➬➮ ➱➮✃➬➮❐ ➱➷❒❐➬❐❮ ❰➮➘➴ ➬❐Ò➮❮ Ò➮Ñ➮➬ Ò❐➬ÐÏÕ❐ ➮❒➮Ï➮➬➘❰➮ Ï➮ÕÑÕ➘Ñ➮Ò➮ Ô➮➮➬ Ò❐❮ÕÏÑÕ❒❮➮➘ ➬❐Ò➮❮ Û➮Ò❐✃
LAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL
éêëìíî îïîëî
ëêðîñìíòóîôì õîôìó ñêöêóìíìîö î÷øìöìôíëîôì ÷îö ùêëìúìðîôì úîðíòîóðêñêöûòëòôîö, ðêíêëüîðìóîö ñêëêøñòîö, ÷ýøìôìóì ðîöíýë, ÷îö
ðêîöûûýíîîö ñîëíîì ñýóìíìð ïîóýö ñêôêëíî ñêøìóò
ñëýùìöôì ......................................................ðîéòñîíêö/ðýíî*) .....................................
öýøýë þÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ..
ñ�✁� ✂�✄☎ ☎✆☎ ÿÿÿÿÿ ✝�✆✞✞�✟ ÿÿÿÿÿ✠✡✟�✆ ÿÿÿÿÿÿÿ ✝�✂✡✆ ✁✡�
✄☎✠✡ÿÿÿÿ..✠☛✄✝☛☞✌�✝ ✁☎ÿÿÿÿÿÿÿ.,ðñò/ðìñ ð�✠✡✌�✝☛✆/ð✍✝� *) ✝☛✟�✂
☞☛✟�✎✡✎�✆ ✄☛✎�✌☎✝✡✟�✏☎ ✂�✏☎✟ ✌☛✆☛✟☎✝☎�✆ �✁☞☎✆☎✏✝✄�✏☎ ✁�✆ ✑☛✄☎✒☎✎�✏☎ ✒�✎✝✡�✟
✌☛✄✏✓�✄�✝�✆ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎ ✔�✟✍✆ ✌☛✏☛✄✝� ñ☛☞☎✟✡ ✁☛✆✞�✆ ✎☛✞☎�✝�✆ ✏☛✠�✞�☎
✠☛✄☎✎✡✝þ
1. ø☛✆✔☛✄☞�✝☎ ✂�✏☎✟ ✑☛✄☎✒☎✎�✏☎ ✒�✎✝✡�✟ ✎☛✌☛✆✞✡✄✡✏�✆ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎,☞☛☞✌☛✄✂�✝☎✎�✆ 30% (✝☎✞� ✌✡✟✡✂ ✌☛✄✏☛✆) ✎☛✝☛✄✕�✎☎✟�✆ ✌☛✄☛☞✌✡�✆ ✁�✆
✁✍☞☎✏☎✟☎ ✎�✆✝✍✄ ✝☛✝�✌ ✡✆✝✡✎ ✏☛✝☎�✌ ñ�✄✝�☎ ñ✍✟☎✝☎✎✖2. ø☛✆✔☛✄☞�✝☎ ✂�✏☎✟ ✌☛✆☛✟☎✝☎�✆ �✁☞☎✆☎✏✝✄�✏☎ ✁�✆ ✑☛✄☎✒☎✎�✏☎ ✒�✎✝✡�✟
✎☛�✆✞✞✍✝��✆ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎ ✡✆✝✡✎ ✏☛✝☎�✌ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎.3. ø☛✟�✎✡✎�✆ ✄☛✎�✌☎✝✡✟�✏☎ ✂�✏☎✟ ✌☛✆☛✟☎✝☎�✆ �✁☞☎✆☎✏✝✄�✏☎ ✁�✆ ✑☛✄☎✒☎✎�✏☎ ✒�✎✝✡�✟
✎☛✌☛✆✞✡✄✡✏�✆, ☞☛☞✌☛✄✂�✝☎✎�✆ 30% (✝☎✞� ✌✡✟✡✂ ✌☛✄✏☛✆) ✎☛✝☛✄✕�✎☎✟�✆
✌☛✄☛☞✌✡�✆, ✁✍☞☎✏☎✟☎ ✎�✆✝✍✄ ✝☛✝�✌ ✁�✆ ✎☛�✆✞✞✍✝��✆ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎ ✡✆✝✡✎
✏☛✝☎�✌ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎ ✏☛✠�✞�☎☞�✆� ✝☛✄✟�☞✌☎✄.÷☛☞☎✎☎�✆ é☛✄☎✝� î✔�✄� ☎✆☎ ✁☎✠✡�✝ ✁�✟�☞ 5 (✟☎☞�) ✄�✆✞✎�✌ ✁�✆ ☞�✏☎✆✞-☞�✏☎✆✞✄�✆✞✎�✌ ✁☎✝�✆✁�✝�✆✞�✆☎ ✍✟☛✂ ð☛✝✡� ✁�✆ î✆✞✞✍✝� ðñò/ðìñ ð�✠✡✌�✝☛✆/ð✍✝� *).
✗✘DE✙ B✚.RE✛✚P.✛PU.✛✚B✜✛✘✢✚✣✤✚✥✤✘✙
✦✧★✩✪✫ ✬✭✫★✫ ✩✮✩ ✯✩✰✫✱✲✫✩✳✫✮ ✳✧✲✫✯✫✴
1. ✵✫★✪✫✩ ✲✶✷✩✪✩✳ ✭✫✷✶✮ ✵✧✰✧★✪✫ ✵✧✱✩✷✸ ✪✩✮✹✳✫✪ ✺✵✻/✺✼✵ ✺✫✽✸✲✫✪✧✮/✺✶✪✫*)✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲✿
2. ✺✵✻ ✱✧✷✫✷✸✩ ✺✵✻ ✵★✶❀✩✮✰✩ ✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲✿3. ✺✵✻ ✵★✶❀✩✮✰✩ ✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲✿4. ✦✫❁✫✰✷✸ ✺✫✽✸✲✫✪✧✮/✺✶✪✫ ✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲✿ ✯✫✮5. ✬★✰✩✲ ✺✵✻/✺✼✵ ✺✫✽✸✲✫✪✧✮/✺✶✪✫ *) ✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲.
✺✵✻/✺✼✵ ✺✫✽✸✲✫✪✧✮/✺✶✪✫ *)❂❃ ❂✬❄✬ ❅✬✦✬❆✬❂ ❆✬❂❇✬ ❆✬❂❈✬❂
1. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✺✧✪✸✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉
2. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✬✮✹✹✶✪✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉
3. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✬✮✹✹✶✪✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉
4. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✬✮✹✹✶✪✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉
5. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✬✮✹✹✶✪✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉
✺✧✪✧★✫✮✹✫✮✴
*) ✵✩✷✩❊ ✰✫✷✫❊ ✰✫✪✸❋
:…………………..:…………………..
NO KEGIATAN
1 2
1. Kepengurusan
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
2. Keterwakilan 30%
(Tiga Puluh Persen)
Perempuan
3. Domisili Kantor
Tetap
JUMLAH
ANGGOTA KTA KTP
JUMLAH
ANGGOTA MS TMS STATUS
1.
Pemenuhan
Keanggotaan
NO JABATAN TANDA TANGAN
1 ................. (KETUA) .........................
2 ................. (ANGGOTA) .........................
3 ................. (ANGGOTA) .........................
4 ................. (ANGGOTA) .........................
5 ................. (ANGGOTA) .........................
PENELITIAN ADMINISTRASI VERIFIKASI FAKTUAL
………….,……………….KPU/KIP KABUPATEN/KOTA………………….
NAMA
NO KEGIATAN
3 4
PENELITIAN ADMINISTRASI
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN
PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR, DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
PARTAI ...............................
VERIFIKASI FAKTUAL
LAMPIRAN MODEL BA.REKAP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL
BE●❍■A ACA●A❏❑▲E■A❏▼▲ ❏▼●■A❍ ❏◆❖❍■❍P ❏❑◗❑●■▼ ❏❑❘❍❖❙ ■▼❚❙▲ 2019
NOMOR: ▁▁▁▁▁▁▁▁▁..
❯❱❲❱ ❳❱❨❩ ❩❬❩ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ ❪❱❬❫❫❱❴ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ ❵❛❴❱❬ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ ❜❱❳❛❬ ❲❛❱ ❨❩❵❛
❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ ❵❝❨❪❝❞❡❱❪ ❲❩ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❭❣ ❤❯✐ ❪❝❴❱❳ ❞❝❴❱❥❛❥❱❬ ❨❱❡❱❪
❡❴❝❬❦ ❡❝❬❝❪❱❡❱❬ ❯❱❨❪❱❩ ❯❦❴❩❪❩❥ ❯❝❧❝❨❪❱ ❯❝❞❩❴❛ ❜❱❳❛❬ ♠♥♦♣ ❵❝❨❲❱❧❱❨❥❱❬ ❳❱❧❩❴
❡❝❬❝❴❩❪❩❱❬ ❱❲❞❩❬❩❧❪❨❱❧❩ ❲❱❬ ❡❝❬❝❴❩❪❩❱❬ ❱❲❞❩❬❩❧❪❨❱❧❩ ❳❱❧❩❴ ❡❝❨❵❱❩❥❱❬❣ ❳❱❧❩❴
q❝❨❩r❩❥❱❧❩ r❱❥❪❛❱❴ ❲❱❬ q❝❨❩r❩❥❱❧❩ r❱❥❪❛❱❴ ❳❱❧❩❴ ❡❝❨❵❱❩❥❱❬ ❡❱❲❱ ❥❝❡❝❬❫❛❨❛❧❱❬
❯❱❨❪❱❩ ❯❦❴❩❪❩❥ ❯❝❧❝❨❪❱ ❪❩❬❫❥❱❪ ❡❛❧❱❪❣ ❡❨❦q❩❬❧❩ ❲❱❬ ❥❱❵❛❡❱❪❝❬s❥❦❪❱❣ ❲❝❬❫❱❬ ❳❱❧❩❴
❧❝❵❱❫❱❩❞❱❬❱ ❪❝❨❴❱❞❡❩❨❭
t❝❞❩❥❩❱❬ ✉❝❨❩❪❱ ✈✇❱❨❱ ❩❬❩ ❲❩❵❛❱❪ ❲❱❴❱❞ ① ②❪❩❫❱③ ❨❱❬❫❥❱❡❣ ❲❱❬ ❞❱❧❩❬❫④❞❱❧❩❬❫
❨❱❬❫❥❱❡ ❲❩❪❱❬❲❱❪❱❬❫❱❬❩ ❦❴❝❳ ❤❝❪❛❱ ❲❱❬ ✈❬❫❫❦❪❱ ❤❯✐❭
✉❝❨❩❪❱ ✈✇❱❨❱ ❩❬❩ ❲❩❧❱❞❡❱❩❥❱❬ ❥❝❡❱❲❱ ⑤
♦❭ ❯❱❨❪❱❩ ❯❦❴❩❪❩❥ ⑥❱❴❦❬ ❯❝❧❝❨❪❱ ❯❝❞❩❴❛ ❧❝❵❱❬⑦❱❥ ♦ ②❧❱❪❛③ ❨❱❬❫❥❱❡⑧♠❭ ✉❱⑨❱❧❴❛ ❧❝❵❱❬⑦❱❥ ♦ ②❧❱❪❛③ ❨❱❬❫❥❱❡⑧❲❱❬①❭ ✈❨❧❩❡ ❤❯✐ ❧❝❵❱❬⑦❱❥ ♦ ②❧❱❪❛③ ❨❱❬❫❥❱❡❭
❤⑩❶❷❸❷ ❯❹❶❷❺❷❻✈❼ ✐❶✐❶
❼⑩ ❼✈❶✈ ❽✈✉✈❜✈❼ ❜✈❼t✈ ❜✈❼❾✈❼
♦❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②❤❝❪❛❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢
♠❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢
①❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢
❿❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢
➀❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢
➁❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢
➂❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢
MODEL BA.TAP.KPU-PARPOL
➃➄➅➆➄➇ P➄➇T➄➈ PO➉➈➆➈➊ Y➄➋➌ ➃➈➋Y➄➆➄➊➄➋ M➍➎➍➋U➏➈ ➐➍RSY➄➇➄➆➄NM➍➋➑➄➃➈ ➐➍➒➍➇➆➄ ➐➍➎➈➉U ➆➄➏UN ➓➔→➣
↔↕ ↔➙➛➙ ➜➙➝➞➙➟ ➜↕➠➟➞➟➡➢➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤
➦➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤
➧➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤
➨➤ ➨➩➫➥
➃➄➅➆➄➇ P➄➇T➄➈ PO➉➈➆➈➊ Y➄➋➌ ➃➈➋Y➄➆➄➊➄➋ T➈➃➄➊ M➍M➍➋U➏➈➐➍➇➒➭➄R➄T ➄➋ M➍N➑➄➃➈ ➐➍➒➍R➆➄ P➍M➈➉➯ T➄➏UN ➓➔→➣
↔↕ ↔➙➛➙ ➜➙➝➞➙➟ ➜↕➠➟➞➟➡➢➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤
➦➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤
➧➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤
➨➤ ➨➩➫➥
➲➢➳➢➵➫➢, ▁▁▁▁▁▁▁....
➡↕➛➟➸➟ ➜➺➛➟➠➟➻➙↔ ➼➛➼➛
↔↕ ➲➙➽➙➞➙↔ ➞➙↔➾➙ ➞➙↔➚➙↔
➪➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➡➹➫➘➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥
➷➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥
✃➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥
❐➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥
❒➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥
❮➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥
❰➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥
ÏÐMPÑRÐN MOÒÓL ÔÐ.ÕÐP. ÖPU -PÐRPOL
BE×ØÙA ACA×AÚÛÜGÝÜDØAÜ ÜÞßÞ× Ý×ÝÙ Úà×ÙàØ ÚÞáØÙØâ ÚÛãÛ×Ùà
ÚÛßØáÝ ÙAHÝÜ 2019
ÜÞßÞ×: ▁▁▁▁▁▁▁▁▁..
äåæå çåèé éêé ëëëëëëëëëëëëëë ìåêííåî ëëëëëëëëëëëëëëëë ïðîåê ëëëëëëëëëëëëëëë ñåçðê æðå èéïð
ëëëëëëëëëëëëëëëëëëëëëë ïòèìòóôåì æé õõõõõõõõõëö ÷äø ìòîåç óòîåùðùåê èåôåì
ôîòêú ôòêíðêæéåê êúóúè ðèðì äåèìåé äúîéìéù äòûòèìå äòóéîð ñåçðê üýþÿ æòêíåê
çåûéî ûòïåíåéóåêå ìòèîåóôéèë
�òóéùéåê ✁òèéìå ✂✄åèå éêé æéïðåì æåîåó ☎ ✆ìéíå✝ èåêíùåôö æåê óåûéêí✞óåûéêí
èåêíùåô æéìåêæåìåêíåêé úîòç ÷òìðå æåê ✂êííúìå ÷äøë
✁òèéìå ✂✄åèå éêé æéûåóôåéùåê ùòôåæå ✟
þë äåèìåé äúîéìéù ✠åîúê äòûòèìå äòóéîð ûòïåê✡åù þ ✆ûåìð✝ èåêíùåô☛üë ✁å☞åûîð ûòïåê✡åù þ ✆ûåìð✝ èåêíùåô☛æåê☎ë ✂èûéô ÷äø ûòïåê✡åù þ ✆ûåìð✝ èåêíùåôë
÷✌✍✎✏✎ ä✑✍✎✒✎✓✂✔ ø✍ø✍✔✌ ✕✂✁✂ñ✂✔ ñ✂✔�✂ ñ✂✔✖✂✔
þë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆÷òìðå✝ õõõõõõõõõõõ
üë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ
☎ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ
✗ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ
✘ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ
✙ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ
✚ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ
✛✜DE✢ BA.✣✤D.✥✦✣-✦A✧✦✜✢
★✩✪✫✬✭✩✮ ✬✬✫✯✭✩✰✱✭✩✮ ✲✳✪✬✴✬ ✫✯✪✬★✬✵✩✮ ✱✪✱✪
✭✯✫✱✶★✬✲ ✬✮✷✳✮✯✴✬✩
✮✳✪✳✭ ✰✩✵✱✮ 201✸✰✯✮✰✩✮✹
✫✯✮✷✩✺✰✩✭✩✮, ✻✯✭✬✺✬✲✩✴✬, ✷✩✮
✫✯✮✯✰✩✫✩✮ ✫✩✭✰✩✬ ✫✳★✬✰✬✲ ✫✯✴✯✭✰✩
✫✯✪✬★✬✵✩✮ ✱✪✱✪ ✩✮✹✹✳✰✩ ✷✯✼✩✮
✫✯✭✼✩✲✬★✩✮ ✭✩✲✽✩✰ ✷✩✮ ✷✯✼✩✮
✫✯✭✼✩✲✬★✩✮ ✭✩✲✽✩✰ ✷✩✯✭✩✵
✪✯✰✳✷✯ ✻✯✭✬✺✬✲✩✴✬ ✺✩✲✰✱✩★ ✲✯✩✮✹✹✳✰✩✩✮
1. ✪✾✿❀❁✾ ✴✾❂❃❄❃
✪✾✿❀❁✾ ❃✾❂❃❄❃ ❁❅❆❄❂❇❈❇❂ ❁❇❉❇❊ ❋❇❉ ❇❂❆❆❀✿❇ ✫❇●✿❇❅ ✫❀❉❅✿❅❈ ❍❇❁❇
❈✾❍✾❂❆❄●❄❃❇❂ ❁❅ ✿❅❂❆❈❇✿ ❈❇■❄❍❇✿✾❂/❈❀✿❇ ❃✾❏❄❊❉❇❋ ❃❇❊❍❇❅ ❁✾❂❆❇❂
100 (❃✾●❇✿❄❃) ❀●❇❂❆ ❄❂✿❄❈ ❊✾❂❁❇❍❇✿❈❇❂ ❅❂❑❀●❊❇❃❅ ❁✾❃❈●❅❍✿❅❑ ✿✾❂✿❇❂❆
❇❂❆❆❀✿❇ ❃✾■❄❇❋ ❍❀❍❄❉❇❃❅. ✪✾❈❇❂❅❃❊✾ ❃✾❂❃❄❃ ❁❅❉❇❈❄❈❇❂ ❁✾❂❆❇❂
❊✾❂▲❀▲❀❈❈❇❂ ❈✾■✾❂❇●❇❂ ❁❇❂ ❈✾❃✾❃❄❇❅❇❂ ❃✾❉❄●❄❋ ❁❇✿❇ ❇❂❆❆❀✿❇ ▼❇❂❆
❁❅❃✾●❇❋❈❇❂ ❀❉✾❋ ✫❇●✿❇❅ ✫❀❉❅✿❅❈ ❈✾❍❇❁❇ ✲✫✱.
2. ✪✾✿❀❁✾ ✴❇❊❍✾❉ ✩▲❇❈ ✴✾❁✾●❋❇❂❇
✪✾✿❀❁✾ ❇▲❇❈ ❃✾❁✾●❋❇❂❇ ❁❅❆❄❂❇❈❇❂ ❁❇❉❇❊ ❋❇❉ ❇❂❆❆❀✿❇ ✫❇●✿❇❅ ✫❀❉❅✿❅❈ ❍❇❁❇
❈✾❍✾❂❆❄●❄❃❇❂ ❁❅ ✿❅❂❆❈❇✿ ❈❇■❄❍❇✿✾❂◆❈❀✿❇ ❃✾❏❄❊❉❇❋ ❉✾■❅❋ ❁❇●❅
100 (❃✾●❇✿❄❃) ❀●❇❂❆❖✰❇✿❇ ▲❇●❇ ❍✾❂❆❇❊■❅❉❇❂ ❃❇❊❍✾❉P
❇❖ ❊✾❂❆❋❅✿❄❂❆ ❏❄❊❉❇❋ ❃❇❊❍✾❉ ▼❇❂❆ ❁❅❇❊■❅❉ ❁✾❂❆❇❂ ●❄❊❄❃ 10%(❃✾❍❄❉❄❋ ❍✾●❃✾❂) ❁❅❈❇❉❅❈❇❂ ❏❄❊❉❇❋ ❇❂❆❆❀✿❇ ▼❇❂❆ ❁❅❃✾●❇❋❈❇❂ ❀❉✾❋
✫❇●✿❇❅ ✫❀❉❅✿❅❈◗
■❖ ❁❇❉❇❊ ❋❇❉ ❍✾❂❆❇❊■❅❉❇❂ ❃❇❊❍✾❉ ❊✾❂❆❋❇❃❅❉❈❇❂ ❇❂❆❈❇ ❍✾▲❇❋❇❂❘
❁❅❉❇❈❄❈❇❂ ❍✾❊■❄❉❇✿❇❂ ❈✾ ■❇❙❇❋◗
▲❖ ❊✾❂✾❂✿❄❈❇❂ ❃❇❊❍✾❉ ❇❙❇❉ ❁✾❂❆❇❂ ▲❇●❇ ❊✾❉❇❈❄❈❇❂ ❍✾❂❆❄❂❁❅❇❂ ❂❀❊❀●
❇❙❇❉ ❁❅❊❄❉❇❅ ❁❇●❅ ❂❀❊❀● 1 (❃❇✿❄) ❃❇❊❍❇❅ ❁✾❂❆❇❂ ❂❀❊❀● 10 (❃✾❍❄❉❄❋)❍❇❁❇ ❏❄❊❉❇❋ ❇❂❆❆❀✿❇ ❁❅ ❃✾✿❅❇❍ ❙❅❉❇▼❇❋ ❈❇■❄❍❇✿✾❂◆❈❀✿❇ ❃✾■❇❆❇❅
❂❀❊❀● ❇❙❇❉ ❍✾❂▲❄❍❉❅❈❇❂ ❏❄❊❉❇❋ ❇❂❆❆❀✿❇ ▼❇❂❆ ❇❈❇❂ ❁❅❉❇❈❄❈❇❂
✻✾●❅❑❅❈❇❃❅ ✺❇❈✿❄❇❉◗
LAMPIRAN III
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
PENDAFTARAN, VERIFIKASI, DAN
PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAN DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
CONTOH PENGHITUNGAN METODE SENSUS DAN
METODE SAMPEL ACAK SEDERHANA
A. CONTOH PENGHITUNGAN METODE SENSUS
Contoh kasus penghitungan dengan metode sensus disimulasikan sebagai
berikut:
Kota X
➢ Jumlah penduduk = 92.154 jiwa;
➢ Syarat minimal keanggotaan 1/1.000;
➢ syarat minimal keanggotaan = 1/1.000 x 92.154 = 92 anggota;
➢ Partai Politik menyerahkan data keanggotaan sebanyak 100 anggota.
Apabila data anggota yang diserahkan Partai Politik adalah sampai dengan
100 anggota, maka metode yang digunakan adalah metode sensus.
Dengan demikian, jumlah data anggota yang dilakukan verifikasi faktual
adalah sejumlah 100 data anggota. Terhadap data tersebut dilakukan
pencocokkan kebenaran dan kesesuaian seluruh data anggota yang
diserahkan.
Dalam hal berdasarkan hasil Verifikasi Faktual Partai Politik dinyatakan
belum memenuhi syarat, Partai Politik dapat memperbaiki persyaratan.
Perbaikan persyaratan dilakukan dengan ketentuan:
1. Partai Politik tingkat pusat menyerahkan rekapitulasi anggota Partai
Politik paling sedikit sejumlah kekurangan kepada KPU; dan
- 2 -
2. Partai Politik tingkat kabupaten/kota menyerahkan salinan kartu
tanda anggota Partai Politik dan kartu tanda penduduk elektronik
atau surat keterangan paling sedikit sejumlah kekurangan kepada
KPU/KIP Kabupaten/Kota.
Contoh kasus perbaikan persyaratan hasil Verifikasi Faktual yang
dilakukan dengan metode sensus, disimulasikan sebagai berikut:
Kota X
➢ Jumlah penduduk = 92.154 jiwa;
➢ Syarat minimal keanggotaan 1/1.000;
➢ Syarat minimal keanggotaan = 1/1.000 x 92.154 = 92 anggota;
➢ Partai Politik menyerahkan data keanggotaan sebanyak 100 anggota;
➢ Anggota Tidak memenuhi syarat sebanyak 11 anggota.
Partai Politik menyerahkan data keanggotaan perbaikan sejumlah
kekurangan paling sedikit 3 anggota.
Jumlah kekurangan anggota yang harus diperbaiki diperoleh dari
penghitungan berikut:
1. penghitungan data anggota yang diserahkan oleh Partai Politik
dikurangi jumlah anggota yang tidak memenuhi syarat, yaitu:
100 – 11 = 89 anggota;
2. penghitungan selisih syarat minimal keanggotaan dengan jumlah
anggota yang memenuhi syarat, yaitu: 92 – 89 = 3 anggota;
3. Dengan demikian, jumlah kekurangan yang harus diserahkan
adalah 3.
Selanjutnya, dilakukan penelitian administrasi (analisis) terhadap:
a. dugaan keanggotaan ganda; dan
b. status pekerjaan dan usia.
Setelah dilakukan analisis di atas, dilanjutkan dengan Verifikasi Faktual
hasil perbaikan keanggotaan. Verifikasi Faktual hasil perbaikan dilakukan
terhadap kekurangan jumlah anggota dengan metode sensus.
- 3 -
B. CONTOH PENGHITUNGAN METODE SAMPEL ACAK SEDERHANA
Contoh kasus penghitungan dengan Metode Sampel Acak Sederhana
disimulasikan sebagai berikut:
Kabupaten X
➢ Jumlah penduduk = 2.478.145 jiwa;
➢ Syarat minimal keanggotaan yang diserahkan adalah 1.000 anggota;
➢ Partai menyerahkan data keanggotaan sebanyak 1.352 data anggota.
Apabila jumlah anggota yang diserahkan Partai Politik adalah lebih dari
100, maka metode yang digunakan adalah metode sampel acak sederhana
yang dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Pengambilan jumlah sampel
Pengambilan sampel didapatkan dengan penghitungan
= jumlah anggota x 10 %
= 1.352 x 10%
= 135
Maka data yang akan digunakan sebagai sampel Verifikasi Faktual
adalah sejumlah 135 anggota.
b. Penentuan sampel awal
- Pengundian nomor awal dimulai dari nomor 1 sampai dengan
nomor 10 pada jumlah anggota di setiap wilayah
kabupaten/kota sebagai nomor awal pencuplikan sampel.
- Misalkan keluar angka 7, maka data anggota urutan ke-7 yang
akan dijadikan sebagai nomor awal pencuplikan sampel.
c. Penghitungan interval sampel
Interval sampel dihitung dengan cara membagi jumlah anggota
dengan jumlah sampel
d. Pencuplikan sampel berikutnya
Penentuan sampel berikutnya dimulai dari nomor urut jumlah
anggota hasil sampel awal ditambah dengan kelipatan interval
sampel sampai dipenuhi jumlah anggota 10% dari data anggota yang
diserahkan Partai Politik.
➢ Nilai interval sebagaimana penghitungan pada huruf c
adalah 10;
➢ nomor sampel awal sebagaimana pada huruf b adalah 7;
- 4 -
➢ maka untuk pencuplikan data berikutnya adalah kelipatan 10
yaitu nomor sampel 17, 27, 37, dan seterusnya sampai diperoleh
jumlah sampel sebanyak 100 anggota.
C. PENENTUAN STATUS MEMENUHI ATAU TIDAK MEMENUHI SYARAT
Contoh kasus untuk menentukan memenuhi atau tidak memenuhi syarat
keanggotaan sebagai berikut:
1. KASUS I
Apabila Partai Politik menyerahkan 1.352 data anggota untuk
Kabupaten Y, maka jumlah sampel yang dilakukan Verifikasi Faktual
adalah 135 anggota.
Setelah dilakukan Verifikasi Faktual, diketahui terdapat anggota yang
tidak memenuhi syarat sebanyak 25 anggota.
a. Proyeksi
Data Anggota = 1.352
Sampel 10 % dari data anggota = 135
Data anggota yang tidak memenuhi syarat = 25
Syarat minimal keanggotaan = 1.000
➢ Hasil Verifikasi
Jumlah anggota memenuhi syarat
= (Jumlah sampel−Data anggota tidak memenuhi syarat)x
= (135 – 25 ) x
= 110 x 10
= 1.100
b. Kesimpulan = Memenuhi Syarat
Proyeksi atas data anggota yang valid dari Partai Politik tersebut
memenuhi syarat minimal keanggotaan 1.000 (seribu) anggota.
2. KASUS II
Apabila Partai Politik menyerahkan 1.352 data anggota untuk Kota Y,
maka jumlah sampel yang dilakukan Verifikasi Faktual adalah 135
anggota. Setelah dilakukan Verifikasi Faktual, diketahui terdapat
anggota yang tidak memenuhi syarat sebanyak 53 anggota.
1. Metode Proyeksi
Data Anggota = 1.352
Sampel 10 % dari data anggota = 135
- 5 -
Data anggota yang tidak memenuhi syarat = 53
Syarat minimal keanggotaan = 1.000
➢ Hasil Verifikasi
Jumlah anggota memenuhi syarat
= (Jumlah sampel-Data anggota tidak memenuhi syarat)x
= (135–53) x
= 82 x 10
= 820
2. Kesimpulan = Tidak Memenuhi syarat
Proyeksi atas data anggota yang valid dari Partai Politik tersebut
tidak memenuhi syarat minimal keanggotaan 1.000 (seribu)
anggota.
Dalam hal berdasarkan hasil Verifikasi Faktual persyaratan Partai
Politik dinyatakan belum memenuhi syarat, Partai Politik dapat
memperbaiki persyaratan.
Perbaikan Keanggotaan yang Tidak Memenuhi Syarat
➢ Syarat minimal keanggotaan 1.000;
➢ Partai Politik menyerahkan data keanggotaan perbaikan minimal
sebanyak 1.000 anggota;
Berdasarkan ketentuan Peraturan KPU, maka Partai Politik tersebut
harus menyerahkan kembali Kartu Tanda Anggota perbaikan paling
sedikit 1.000 (seribu) dari jumlah penduduk kabupaten/kota. yang
selanjutnya akan dilakukan penelitian administrasi (analisis)
terhadap:
a. dugaan keanggotaan ganda; dan
b. status pekerjaan dan usia.
Setelah dilakukan analisis di atas, dilanjutkan dengan verifikasi
faktual hasil perbaikan keanggotaan. Verifikasi faktual hasil
perbaikan dilakukan dengan menggunakan metode sampel acak
sederhana.
- 6 -
3. KASUS III
Apabila Partai Politik menyerahkan 300 data anggota untuk
Kabupaten W, dengan jumlah penduduk 287.733 jiwa.
Setelah dilakukan Verifikasi Faktual, diketahui terdapat anggota yang
tidak memenuhi syarat sebanyak 18 anggota.
a. Proyeksi
Data Anggota = 300
Sampel 10 % dari data anggota = 30
Data anggota yang tidak memenuhi syarat = 18
Syarat minimal keanggotaan = x 287.733 = 287
➢ Hasil Verifikasi
Jumlah anggota memenuhi syarat
= (Jumlah sampel-Data anggota tidak memenuhi syarat)x
= (30 – 18 ) x
= 12 x 10
= 120
b. Kesimpulan = Tidak Memenuhi syarat
Proyeksi atas data anggota yang valid dari Partai Politik tersebut
tidak memenuhi syarat minimal keanggotaan 1/1.000 (satu per
seribu) dari jumlah penduduk Kabupaten/Kota.
Dalam hal berdasarkan hasil Verifikasi Faktual persyaratan Partai
Politik dinyatakan belum memenuhi syarat, Partai Politik dapat
memperbaiki persyaratan.
Perbaikan persyaratan keanggotaan yang Tidak Memenuhi Syarat
➢ Jumlah penduduk = 287.733 jiwa;
➢ Syarat minimal keanggotaan 287;
➢ Partai Politik menyerahkan data keanggotaan perbaikan minimal
sebanyak 287 anggota;
Berdasarkan ketentuan Peraturan KPU, maka Partai Politik tersebut
harus menyerahkan kembali Kartu Tanda Anggota perbaikan paling
sedikit 1/1.000 (satu per seribu) dari jumlah penduduk
kabupaten/kota. yang selanjutnya akan dilakukan penelitian
administrasi (analisis) terhadap:
a. dugaan keanggotaan ganda; dan
b. status pekerjaan dan usia.
Recommended