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HEPATITIS VIRAL
Dr. Celso González Medina
Gastroenterólogo
HEPATITIS VIRAL
• Concepto.• Etiología.• Epidemiología.• Epidemiología.• Anatomía Patológica.• Clínica.• Diagnóstico.• Complicaciones.• Pronóstico.
HEPATITIS VIRAL
Es un proceso necro-inflamatorio difuso del hígado,en el cual la degeneración ó necrosis del hepatocito,es la responsable de las manifestaciones clínicas más
Concepto
prominentes.
Hasta ahora se han demostrado los siguientes agentesvirales que atacan selectivamente al hígado (virus
hepatotrópos):
A, B, C, D y E,
Clínicamente son parecidas , pero difieren en cuanto a:Su epidemiología, su respuesta inmunológica y pronóstico.
HEPATITIS VIRALEtiología
•Virus A•Virus B•Virus C (No A - No B)•Virus C (No A - No B)•Virus D (Agente Delta)•Virus E•Otros: Epstein Barr, Herpes Simple,
Citomegalovirus, Dengue,Fiebre Amarilla, otros.
HEPATITIS VIRALEpidemiología - Transmisión
• Virus A {� Fecal - Oral� Picornavirus� Endémico en países subdesarrollados
• Virus B
• Virus C
Feinton et al - 1975
{� Contacto Sexual - Parenteral.� Endémico: Asia, África e Islas Pacífico� Menos Frec.: USA, Europa Occ, Australia
Blumberg et al - 1963-4
{� Parenteral. Esporádica.� Cosmopolita � Flaviviridae (genero) ---Togavirus
Choo y Kou, 1989
HEPATITIS VIRALEpidemiología - Transmisión
• Virus D {�Contacto: Sexual - Parenteral.� Italia, África, Venezuela, Colombia, Brasil.�Flavivirus (Togavirus)
• Virus E {� Fecal - Oral� Calicivirus.
� India, México, Venezuela, otros.Wong, Purcel et al - 1955 - 1980
{�Flavivirus (Togavirus)
Mario Rizzeto; 1977.
HEPATITIS VIRALEpidemiologíaHepatitis Viral B
Modo de Transmisión
• Áreas endémicas:• Áreas endémicas:Diseminación vertical y horizontal.
• Áreas de prevalencia intermedia:Diseminación entre niños mayores, adolescentes y adultos.
• Áreas de prevalencia baja:Transmisión Sexual y Parenteral.
HEPATITIS VIRALEpidemiología - Transmisión
� Postransfusional = 75 a 80%
Hepatitis Viral C
� Postransfusional = 75 a 80%� Esporádica ? = 25 a 30%� Grupos de Alto Riesgo: Drogadictos IV, Hacinamiento,
Hemodiálisis, Trabajadores de la Salud.� Más de 500 Millones de Infectados.� Genotipos 1,2,3.� Curso Crónico Asintomático, silencioso.
HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica C (60%)
(n= 155)
CURSO CLÍNICO de HEPATITIS B y C
Cirrosis CHC RemisiónEspontánea
Hepatitis Crónica B (5%)(n= 173)
30%
17%
15% 2%
5%38%
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos
Métodos Diagnósticos
� ELISA = Enzime - Linked - Inmunoabsorbent - Assay.
� RIBA = Recombinant Inmunoblot Assay.
� PCR = Polimerase Chain Reaction.
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos
Hepatitis Viral ADiagnóstico
� Presencia de Antígeno, Virus ó Virión en las Heces.
� Detección de Anticuerpo Antivirus A:
- IgM Antivirus A.
- IgG Antivirus A.
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos
� Antígeno HB Ac - Anti-AgsHB.
Hepatitis Viral BDiagnóstico
� AntígenoS HB Ac - Anti-AgsHB.
IgM
� Ac-Anticore
IgG
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos
Hepatitis Viral BDiagnóstico
I
{� Ag"e"HB
� Ag"s"HB
�Actividad Polimerasa ADN
�Aminotransferasas: ALT, AST
INFECTIVDAD
{{Replicación
ViralActiva
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos
Hepatitis Viral B - Pronóstico
Cronicidade
Persistencia por + de 6 meses
� Ag"e"HB eInfectividad
� Ag"e"HB
� Ag"s"HB
� Actividad Polimerasa ADN
� Anticore +vo
� Aminotransferasas: ALT, AST
MuerteCa. HC.
Cirrosis
Hepatitis Crónica
HEPATITIS VIRAL
Ictericia
Coluria
Fiebre, Rash, Artritis
15%
CLÍNICA DE LA HEPATITIS VIRAL
ENFERMEDAD AGUDA
Periodo Incubación Pre ictérico Ictérico Convalecencia
Ex
po
sici
ón
Malestar General 95%
Anorexia 90%
Dolor;CSD 60%
Nauseas 80%Prurito 10%
HEPATITIS VIRAL
100
40
30 AA
HEPATITIS VIRAL - LABORATORIO
30
20
10
8
6
4
2
A
S
T
A
L
T
F.Alk
DHL
Bil
irru
bin
a
Serología
HEPATITIS VIRAL
Virus de la Hepatitis A -- Picornavirus
27 nmCápside
RNAPGV
Estructura de la Cápside
VP2VP1
VP4
VP3
HEPATITIS VIRALVirus de la Hepatitis B
(Virion)
AgsHB
AgcHB
ADN
AgsHB AgsHB
AgcHB
AgeHB (?)
VistaLongitudinal
Vista Transversal
PolimerasaADN
Partícula de Dane
HEPATITIS VIRAL
Virus Hepatitis C Hepatitis C Aguda
ARN
Anti-VHC
Historia Natural y Marcadores Hepatitis C Crónica
RecuperaciónVHC-ARN (-vo)
IgM Anti-VHC (-vo)
ALT Normal
Portadores CrónicosVHC-ARN (+vo)
IgM Anti-VHC (-vo)
ALT Normal
Hepatitis C CrónicaVHC-ARN (+vo)
IgM Anti-VHC (+vo)
ALT Aumentadas
Cirrosis /
Ca HepatocelularCirrosis
Ca Hepatocelular
20-30% 40-60%20-30%
20%?%
HEPATITIS VIRAL
Diagnóstico
• Epidemiología. • Clínica.• Clínica.• Laboratorio:
Pigmentos Biliares en Orina.Serología.Fe Sérico.
HEPATITIS VIRALDiagnóstico Etiológico por Exclusión
Ante Anti-Ac.VHC -voCausa de Hepatopatía Medio DiagnósticoHepatitis AHepatitis B RespuestaHepatitis BHepatitis ECytomegalovirusEpstein Barr
RespuestaEspecífica IgM
Agentes TóxicosAlcoholDrogasICC
Historia, Signos,Síntomas
Enfermedades Biliares Signos, Ecografía
Hepatitis Autoinmune Ac. Específicos: AAN,AML, AMC, AMHR
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos
� Desaparición del ADN viral
Hepatitis Viral BCuración
� Desaparición del ADN viral
� Seroconversión del Ag"e"HB a Ac- Anti Ag"e"HB
� Normalización de las Aminotransferasas
� Mejoría ó desaparición del daño histológico
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos
� Anticuerpo Anti VC
Hepatitis Viral CIgM = Inf. RecienteIgG = Infección Tardía
� ARN viral (PCR) = Replicación Viral Activa
� Aminotransferasas Fluctuantes - Picos poco Elevados
� Concepto de Carga Viral = Viremia Cuantitativa.
IgG = Infección Tardía
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos
� ARN viral (PCR): Negativo
Hepatitis Viral CCuración
� ARN viral (PCR): Negativo
� Aminotransferasas: Normales
� Mejoría ó desaparición del daño hepático
� Remisión de Síntomas
HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos - Interpretación
Hepatitis Viral C� ALT = - Niveles Fluctuantes
- Normalización no traduce Curación
� GGT = Se eleva más que en otras hepatitis
� IgG = Casi siempre elevada
� AST ALT
� Hipoalbuminemia
� TP prolongado
� Presencia de ARN viral aún sin otros marcadores
{
Cirrosis
DAÑO HEPÁTICO
HEPATITIS VIRALHepatitis Fulminante
"Insuficiencia hepática aguda complicada con encefa-
lopatía, si aparece antes de la 2da semana de iniciadalopatía, si aparece antes de la 2 semana de iniciada
la ictericia". Cursa con: Coagulopatías, S.H.P.,
IR, Respiratoria y CV, anormalidades metabólicas y
alta incidencia de Inf. bacterianas y micóticas".
La encefalopatía puede presentarse con: Asterixis,
Confusión Mental y Coma Hepático.
HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica C (60%)
(n= 155)
CURSO CLÍNICO de HEPATITIS B y C
Cirrosis CHC RemisiónEspontánea
Hepatitis Crónica B (5%)(n= 173)
30%
17%
15% 2%
5%38%
HEPATITIS VIRALHepatitis ViralAnatomía Patológica
� Hepatitis PortalEspacio Porta Agrandado:- Edema- Infiltrado inflamatorio
� Hepatitis Peri-Portal
� Hepatitis Lobular
- Infiltrado inflamatorio- Proliferación ductular
- Ruptura Trabéculaó Lámina Limitante
- Piece-Meal Necrosis- Necrosis Focal- Degeneración Celular: C. Balón
multinucleadas, en roseta, hialina,eosinofilia.
- Hiperplasia Células de Kuppfer- Pigmentos: BRB, Hemosiderina.
HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica
Anatomía Patológica
Clasificación:
a) De Acuerdo al Grado (Severidad):a) De Acuerdo al Grado (Severidad):
� Leve
� Moderada
� Severa
b) De Acuerdo a la Escala (Progresión).
Desmet VI, Schener PJ et al. - Hepatology 1994
HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica
Anatomía Patológica
Clasificación de Acuerdo a Índice de ActividadHistológica ó Score de Knodell.Histológica ó Score de Knodell.
I - Componentes de IAH:
1- Necrosis periportal con ósín puentes de Necrosis. 0 -10
2- Daño intralobular y necrosis focal 0 - 4 3- Inflamación Portal 0 - 4 4- Fibrosis
HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica
Anatomía PatológicaClasificación de Acuerdo a Índice de ActividadHistológica ó Score de Knodell.
II - Correlación de IAH y Avalúo Histológico:(Biopsia)(Biopsia)
1-3 Hepatitis Crónica Mínima (Inespecífica)9-12 Hepatitis (Inespecífica) leve13-18 Hepatitis (Inespecífica) moderada13-18 Hepatitis (Inespecífica) severa
Escala de H.C.Según Fibrosis
0 - Sin fibrosis1 - Fibrosis Leve2 - Fibrosis Moderada3 - Fibrosis Severa4 - Cirrosis
Knodell RG, Ishalc, et al
Hepatology 1981-1:431-5
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral CCondiciones Asociadas:
Hepáticas y No
� Síndrome de Sjögren� Crioglobulinemia Mixta Esencial� Crioglobulinemia Mixta Esencial� Porfiria Cutánea Tardía� Enfermedad Hepática Alcohólica� Virus de la Hepatitis: B, D.� Otros virus = VIH, Herpes� Drogadictos IV� Drogas Hepatotóxicas� Sobrecarga de Fe� Hemodiálisis
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral B
Lesiones Extrahepáticas
� Artritis
� Poliarteritis
� Glomerulonefritis
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda
Células en Balón
Degeneracióneosinofílica
Ruptura TrabéculaLimitante
Mononucleares
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda
Célula deKuppfer
DegeneraciónAcidófila
C. de Councillman
Células en Roseta
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda
FagocitosisC. de Kupffer
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda
FagocitosisC. de Kupffer
(Hemosiderina)
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda
Vasosanguineo
Proliferaciónductular
Células de Kupffersanguineo
Arteriola
Mononucleares
TrabéculaLimitante
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda
Necrosis Hepática Masiva
FagocitosPigmentos
ProliferaciónDuctular
Espacio porta
Necrosis Masiva
InfiltradoInflamatorio
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Crónica Severa
Fibrosis conAgregadolinfoideo
NecrosisMasiva
HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Crónica Severa
Célulasen Roseta;
DegeneraciónGlandular
SinusoidesComprimidos,ProliferaciónMononuclear
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