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Incompetencia Ístmico CervicalCerclaje
Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana
Especialista Ginecología y Obstetricia
Hospital Dr. Calderón Guardia
Incompetencia Ístmico Cervical
La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el término
Maduración cervical en el segundo trimestre con expulsión de un feto inmaduro
DEFINICIÓN
Incompetencia Ístmico Cervical
Reparación anatómica en no gestantes
Técnica quirúrgica durante la gestación
Cerclaje vía abdominal
1955: Shirodkar1957: McDonald
1940: Palmer 1948: La Comme 1950: Lash y cols.
1965: Benson and Durfee
ANTECEDENTES
Incompetencia Ístmico Cervical
MADURACIÓN CERVICAL
BORRAMIENTOCONSISTENCIA(REBLANDECIMIENTO)
DILATACIÓN
Incompetencia Ístmico Cervical
PARTO NORMAL
MADURACIÓN CERVICAL
CONTRACTILIDADMIOMETRIAL
ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA
Incompetencia Ístmico Cervical
Composición cuello uterino 10-15% de músculo liso (Danforth y col, 1947) Matriz extracelular (colágeno, proteoaminoglicanos,
elastina, glicoproteinas “fibronectina”)
ProporcionesTercio superior: 29% músculo liso Porción media: 18% músculo liso Tercio inferior: 6,4% músculo liso
Rorie and Newton, 1967)
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Incompetencia Ístmico Cervical
Factores congénitos Anomalías müllerianas Por exposición al dietiestilbestrol Enfermedad del tejido conectivo
Síndrome de Elhers-Danlos Traumatismo cervical
Desgarros, dilatación repetitiva Conización, amputación
Factores hormonales Relaxina
Gestación múltiple Sobredistensión uterina
FACTORES ETIOLÓGICOS
Incompetencia Ístmico Cervical
0.05 a 1% de todos los embarazos8 a 15% de los abortos del segundo trimestreEvacuación uterina indolora en el segundo trimestreNo hemorragiaNo actividad uterina significativaProminencia de membranas ovularesRuptura prematura de membranas ovulares
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Incompetencia Ístmico Cervical
Historia clínica característica Causas multifactoriales Componente anatómico y
funcional Criterios sonográficos
DIAGNÓSTICO
Incompetencia Ístmico Cervical
Criterios Clínicos
1. Antec. de Parto pretérmino o abortos indoloros
2. Antec. de labor precipitada o indolora
3. Antec. de trauma quirúrgico u obstétrico
4. Dilatación cervical progresiva
5. Antec. IIC con cerclaje previo
Ger et al, 1991. Ger et al, 1991.
DIAGNÓSTICO
Incompetencia Ístmico Cervical
Criterios Sonográficos Longitud cervical Diámetro OCI Diámetro transverso cervical Dilatación del canal cervical Morfología del canal cervical Morfológia del segmento
uterino inferior
DIAGNÓSTICO
Incompetencia Ístmico Cervical
Criterios Sonográficos Longitud es constante en las primeras 30
semanas Cuello corto es factor de riesgo para parto
pretérmino Medición del cuello: predictor
Ayers et al, 1988 (150) Longitud de 52 +/- 12 mm
Heath et al, 1998 (1252) Longitud de 38 mm
DIAGNÓSTICO
Incompetencia Ístmico Cervical
Criterios Sonográficos Longitud cervical menor 30 mm Dilatación OCI
Nulíparas: Superior a 10 mm. Multíparas: Superior a 15 mm.
DIAGNÓSTICO
Incompetencia Ístmico Cervical
Zilianti y cols. 1995
1eros cambios apertura del OCI
Acortamiento del conducto cervicouterino
Aplanamiento de las paredes
Unión de OCI-OCE borramiento total
Trust Your Vaginal Ultrasound
“Confíe en su US vaginal”
Incompetencia Ístmico Cervical
Embudización <25% parto pretérmino 17% (21.5
sem.) >50% tasa de más del 79%
<de 25 mm y embudización del 25% mismas posibilidades de parto con cerclaje o sin él
Si se asocia a otros marcadores más ayuda al clínico a predecir con
mayor certeza el grado de riesgo Dilatación del OCI, intervalo de
parto es igual en los productos de término o pretérmino
Incompetencia Ístmico Cervical
Médico: Reposo Beta miméticos Progesterona Inserción de pesario
Quirúrgico: Pre-concepcional Durante la gestación
TRATAMIENTO
Incompetencia Ístmico Cervical
Contraindicaciones:
Ruptura prematura de membranas Infección intrauterina o cervical Hemorragia vaginal causa no
determinada Contractilidad uterina Dilatación mayor de 4 cm Polihidramnios Anomalías fetales
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
1. Lash y cols.
2. McDonald
3. Shirodkar
4. Benson - Durfee
5. Emergencia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
1. Método de Lash y cols 1950
Pre-concepcional Limitantes:
Corrige defectos anatómicos traumáticosEfectos sobre la fertilidad adversos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
2. Cerclaje de McDonald
Sutura en bolsa de tabaco No disección del espacio cervicovesical Técnica: Más fácil Aplicable en situaciones de emergencia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
3. Cerclaje de Shirodkar
Intervención activa al formular el diagnóstico Momento óptimo 12-14 semanas Incisión transversa 2 cm. unión cervicovaginal Banda a nivel de orificio cervical interno Puede dejarse in situ en cesárea
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
4. Cerclaje de Benson - Durfee
Cerclaje cervicoístmico transabdominal
Momento óptimo 10-14 semanas Fallas en técnicas anteriores Requiere de dos laparotomías
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
5. Cerclaje de “emergencia”:
Ultrasonido para valorar morfología y viabilidad
fetal
Monitoreo de la actividad uterina
Técnica de McDonald menos dificultosa
Pronóstico fetal disminuye significativamente
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
Cerclaje de “emergencia “ o de “rescate”:
En mujeres que hayan tenido trabajo de parto
prematuro (contracciones, dilatación cervical
progresiva, membranas protruyentes) lo
suficientemente interrumpidos por tocolíticos
u otros medios entre las 15 y las 28 semanas
de gestación, como para que se considere la
sutura cervical
Incompetencia Ístmico Cervical
6. Cerclaje “profiláctico”
Sutura insertada en mujeres
asintomáticas con riesgo de nacimientos
pretérminos basados en factores de
riesgo obstétrico previos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
7. Cerclaje “terapéutico”
Sutura insertada en mujeres asintomáticas
en las que se haya detectado un cuello
uterino corto mediante ecografía o examen
digital vaginal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
Complicaciones:
Hemorragia Desplazamiento espontáneo de la
sutura Ruptura prematura de membranas Corioamnioitis Fístula vésicovaginal Distocia cervical Laceración cervical
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incompetencia Ístmico Cervical
El diagnóstico sigue siendo de exclusión
Historia clínica, examen físico
Ultrasonido transvaginal aporta mejores criterios para el diagnóstico de IIC
Procedimiento requiere de un cuidadoso juicio clínico
Valoración de riesgos y beneficios
CONCLUSIONES
Incompetencia Ístmico Cervical
El cerclaje beneficiará a aquellas pacientes que presenten un trastorno cervical primario o importante que sea el responsable del parto pretérmino
Algunos estudios sugieren que el cerclaje o bien no presenta efecto alguno sobre la tasa de parto pretérmino o bien la reduce ligeramente
Algunos investigadores estiman que serían precisos 25 cerclajes para prevenir un parto pretérmino
CONCLUSIONES
Incompetencia Ístmico Cervical
EMBARAZO MÚLTIPLE
Riesgo parto pretérmino en embarazo gemelar con long. menor 25 mm es similar que en embarazos únicos con long. de 15 mm.
RAMIN Y COLS, 1999
24 semanas Trillizos Único
Long. cervical mm
25.0 ±8.0 35.2 ±8.3
Incompetencia Ístmico Cervical
CRITERIOS CLÍNICOS Y/O HALLAZGOS US
TX. MEDICO (DISCUTIBLE) QUIRÚRGICO
ESTADO GESTANTEESTADO NO GESTANTE
NO RECOMENDADO
SIN CAMBIOS CERVICALES O CAMBIOS MÍNIMOS
CAMBIOS CERVICALESdilatación, borramiento, protrusión de membranas
ELECTIVO12-14 SEMANAS
CONDUCTAEXPECTANTE
CERCLAJE DE EMERGENCIA
TÉCNICA SHIRODKAR
TÉCNICA McDONALD
Incompetencia Ístmico Cervical
SENSIBILIDAD: A/A+C probabilidad de que el procedimiento Dx. sea positivo
para una enfermedad cuando está presente significa Dx. correcto de enfermedad
ESPECIFIDAD: D/B+D probabilidad de que el procedimiento Dx. sea
negativo para una enfermedad cuando ella está ausente
significa Dx. correcto de ausencia de enfermedad
ANÁLISIS VERTICAL EPIDEMIOLOGÍA
Mejor entre más cerca del 100%
Incompetencia Ístmico Cervical
ANÁLISIS HORIZONTALCLÍNICO
•VALOR PREDICTIVO POSITIVO: A/A+B• probabilidad de que la enfermedad esté presente cuando el resultado del procedimiento sea positivo para enfermedad.
•VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: D/C+D• probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento sea negativo por enfermedad.
Mejor entre más cerca del 100%
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