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300  años  de  exploración  2sica  del  abdomen:  ¿Dónde  estamos  y  qué  evidencia  hay?  

     4.  Resultados    Se   determinaron   las   tres   principales   causas   de   ingreso   de   dolor  abdominal   agudo   en   el   departamento   de   urgencias   (n=12,706)  ApendiciDs,  ColecisDDs  y  Oclusión  IntesDnal.  

    -­‐   APENDICITIS   (n=9,478):   Se   determinaron   los   6   principales   signos   y  síntomas  que  aportan  mayor  valor  predic@vo  posi@vo   (VPP),  y  de  ellos  los  2  principales   son:  dolor  en  cuadrante   inferior  derecho   (CID)  con  un  VPP  de  7.9  (7.3-­‐8.5),  y  signo  de  Von  Blumberg  (rebote)  posi;vo  en  punto  de  McBurney  con  un  VPP  de  4.2  (1.1-­‐6.3).  Gráfica  1                                       -­‐   COLECISTITIS   (n=5,716):   Se   determinaron   los   5   principales   signos   y  síntomas  que  aportan  mayor  valor  predic@vo  posi@vo   (VPP),  y  de  ellos  los   2   principales   son:   signo   de   Murphy   posi;vo   con   un   VPP   de   2.8  (0.8-­‐8.6),  y  rigidez  abdominal  con  un  VPP  de  1.6  (1.0-­‐2.5).  Asimismo  se  determino  el  VPP  para   la   iridología,  y  aportar  evidencia  de  su   fu@lidad  clínica.  Gráfica  2                                       -­‐  OCLUSIÓN   INTESTINAL   (n=2,275):  Se  determinaron   los  6  principales  signos   y   síntomas  que  aportan  mayor  VPP,   y  de  ellos   los  2  principales  son:   peristalsis   visible   con   un   VPP   de   9.5   (16.3-­‐22.4),   y   distensión  abdominal  con  un  VPP  de  6.3  (9.3-­‐12.3).  Gráfica  3    

     1.  Introducción    La   medicina   basada   en   evidencia   (MBE)   combina   la   mejor   prueba  cienUfica  disponible,  el  juicio  clínico,  y  los  signos  y  síntomas  del  paciente  para   tomar   decisiones   médicas.   La   MBE   es   una   codificación   y  modernización  de  las  bases  de  la  ciencia,  la  medicina  y  la  probabilidad.  El  conocimiento  y  las  destrezas  necesarias  para  la  aplicación  crí@ca  de  la  literatura   y   la   prác@ca   de   la  MBE   usualmente   se   enseñan   en   cursos   y  talleres  en  salón  de  clase  lejos  de  la  prác@ca  clínica.    En   años   recientes   se   ha   dado   una   importancia   extraordinaria   a   los  estudios  de  imagen  y  laboratorio,  dejando  de  lado  la  clínica  ortodoxa  y  la   relación   médico-­‐paciente;   el   retomar   el   “ritual   de   la   exploración  ^sica”  y  actualizarlo  a  la  MBE  es  de  esencial  importancia  en  esta  era  de  la  medicina  tecnológica.    

     2.  ObjeDvos    1.   Retomar   la   gran   importancia   de   la   clínica   ortodoxa   actualizada   a   la  medicina  basada  en  evidencia,   y   aportar   al   estudiante  de  medicina,   y,  en   especial   al   estudiante   de   clínica,   la   importancia   de   aprender   una  adecuada  interpretación  de  los  signos  clínicos.    2.   Determinar   los   signos   que   aporten  mayor   evidencia   clínica   para   el  diagnós@co   o   exclusión   de   las   tres   principales   causas   de   dolor  abdominal  agudo,  así  como  las  maniobras  con  mayor  sensibilidad  para  la  búsqueda  de  asci@s,  esplenomegalia  y  hepatomegalia.  

     3.  Material  y  métodos    Se   realizó   un   estudio   compara@vo   de   @po   meta-­‐análisis,   de  inves@gación   educa@va   u@lizando   ocho   bases   de   datos     buscando  arUculos   de   los   úl@mos   50   años   (1962-­‐2012).   De   90   arUculos  seleccionados,   se   crearon   tablas   de   2x2,   y   posteriormente   fueron  probadas  para  homogeneidad  de  datos  mediante   la   razón  de  Momios  u@lizando   la  prueba  estadís@ca  Breslow-­‐Day.   Si   los   estudios  no   fueron  rechazados   como   heterogéneos   por   dicha   prueba   (p=0.05),   los  intervalos   de   confianza   fueron   revisados   manualmente   para   excluir  errores   @po   II.   Los   estudios   que   cumplieron   ambos   criterios   fueron  combinados   y   se   calcularon   los   valores   predic@vos   posi@vo   y   nega@vo  mediante   el   método   de   Cochran-­‐Mantel-­‐Haenszel   u@lizando   el  programa  Sta@s@cal  Package  for  the  Social  Sciences  (SPSS,  versión  16.0,  Chicago.   IL,   USA).   Se   determinaron   los   signos   y   síntomas   con   mayor  sensibilidad   y   especificidad   para   las   tres   principales   causas   de   dolor  abdominal  agudo:  apendici@s,   colecis@@s  y  oclusión   intes@nal;   y  de   las  maniobras   orientadas   hacia   la   búsqueda   de   asci@s,   esplenomegalia   y  hepatomegalia.   Finalmente   se  obtuvieron   gráficas  de   Forest   u@lizando  el  programa  Metadata  Viewer  (versión  1.04,  Atlanta.  GA,  USA).    

  -­‐   MANIOBRAS   DE   EXPLORACIÓN   ABDOMINAL   (n=3,134):   Se  determinaron   2   maniobras   de   exploración   para   la   búsqueda   de   cada  una   de   las   siguientes   alteraciones:   AsciDs,   Esplenomegalia   y  Hepatomegalia.   Para   cada   una   de   las   alteraciones   la   maniobra   que  aporta  mayor  valor  predic@vo  posi@vo  (VPP)  son:  signo  de  la  ola  para  la  búsqueda  de  asci;s  libre  con  un  VPP  de  6  (3.3-­‐11.0),  palpación  a  1  mano  con  el  paciente  en  decúbito  supino  para  la  búsqueda  de  esplenomegalia  con  un  VPP  de  8.2  (5.8-­‐12),  y  borde  hepá;co  palpable  para  la  búsqueda  de  hepatomegalia  con  un  VPP  de  2  (1.5-­‐2.8).  Gráfica  4  

     5.  Conclusiones  

 1.   La   enseñanza   de   la   exploración   ^sica   ortodoxa   al   estudiante   de  medicina  debe  con@nuarse.    2.  Se  ofrecen  los  signos  y  síntomas  con  mayor  VPP  para  las  3  principales  causas   de   dolor   abdominal   agudo   así   como   algunas   maniobras   de  exploración  ^sica  con  VPP  altos.  La  evidencia  que  se  aporta  mediante  el  presente  meta-­‐análisis  ofrece  evidencia  sólida  o  “dura”  ya  que  todas  las  pruebas   estadís@cas   son   paramétricas   y   mediante   intervalos   de  confianza  y  no  mediante  prueba  de  hipótesis.    3.  La  exploración  ^sica  ortodoxa  puede  llevarse  a  la  MBE  y  compe@r  con  pruebas  de  imagen  o  laboratorio  para  el  diagnós@co  de  enfermedades.    

     6.  Palabras  finales  

 En   nuestro   afán   co@diano   hacia   una   medicina   cada   día   más   y   más  cienUfica  hay  algo  que  parece  que  estamos  pasando  por  alto,  un  factor  al   que   usualmente   le   restamos   importancia   y   que   prevalece   aún   por  mucho   que   progresen   los   procedimientos   actuales   para   reconocer   y  tratar  la  enfermedad,  no  debemos  olvidar  que,  por  encima  de  toda  esa  gama  desbordante  de  sistemas  y  de  instrumentos  exis@rán  siempre,  dos  constantes  inmutables:  el  médico  y  el  enfermo;  y  no  un  imagenologo  y  un  estudio  de  imagen.    Hoy   más   que   nunca,   hay   que   enseñar   a   los   estudiantes   de   medicina  desde   el   comienzo   de   sus   estudios,   lo   relevante,   todavía   en   nuestros  días,  de  una  adecuada  exploración  del  paciente,  actualizada  a  la  MBE,  y  la  importancia  del  “ritual  de  la  exploración  ^sica”.  

“Clínica fue la medicina al nacer y clínica será siempre. De otro modo no sería

medicina. Porque la medicina clínica es eso, medicina clínica. Lo demás puede ser ciencia, pero sin clínica no es medicina”.

 Dr.  Ignacio  Chávez  Sánchez  (1897-­‐1979)  

Gráfica  1:  Signos  y  síntomas  de  apendici@s  con  mayor  VPP.  Se  muestran  los  rangos  inferior  y  superior  así  como  la  media  es@mada  en  círculos.  La  línea  roja  representa  VPP=1  y  la  línea  azul  

VPP=4.  IC=95%.  

Gráfica  2:  Signos  y  síntomas  de  colecis@@s  con  mayor  VPP.  Se  muestran  los  rangos  inferior  y  superior  así  como  la  media  es@mada  en  círculos.  La  línea  roja  representa  VPP=1  y  la  línea  azul  

VPP=4.  IC=95%.  

Gráfica  3:  Signos  y  síntomas  de  oclusión  intes@nal  con  mayor  VPP.  Se  muestran  los  rangos  inferior  y  superior  así  como  la  media  es@mada  en  círculos.  La  línea  roja  representa  VPP=1  y  la  

línea  azul  VPP=4.  IC=95%.  

Gráfica  4:  Maniobras  encaminadas  a  la  búsqueda  de  A=Asci@s,  E=Esplenomegalia,  y  H=Hepatomegalia.  Se  muestran  los  rangos  inferior  y  superior  así  como  la  media  es@mada  en  

círculos.  La  línea  roja  representa  VPP=1  y  la  línea  azul  VPP=4.  IC=95%.  

Dr.  Emmanuel  Urquieta  Ordóñez1,  Dr.  Arnulfo  L’Gámiz  Matuk2,  Dr.  Daniel  Pascal  Pontón1  1Inves'gador  del  Ins'tuto  de  Salud  Pública  Anáhuac,  Universidad  Anáhuac  México  Norte,  Huixquilucan,  Edo.  de  México  2Coordinador  del  Ins'tuto  de  Salud  Pública  Anáhuac,  Universidad  Anáhuac  México  Norte,  Huixquilucan,  Edo.  de  México  

Dr.  Emmanuel  Urquieta  Ordóñez    

Médico  Pasante  en  Servicio  Social  e  Inves@gador  del  Ins@tuto  de  Salud  Pública  

Anáhuac  

Dr.  Arnulfo  L’Gámiz  Matuk    

Coordinador  del  Inves@gador  del  Ins@tuto  de  Salud  Pública  Anáhuac  

Dr.  Daniel  Pascal  Pontón    

Médico  Pasante  en  Servicio  Social  e  Inves@gador  del  Ins@tuto  de  Salud  Pública  

Anáhuac