34b.Infertilitas- 2012

ETIOLOGI, DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN

INFERTILITAS

dr. Hydrawati Sari, MCE, SpOG

The standard medical definition of infertility

- ketidakmampuan pasangan utk mendapatkan kehamilan setelah 12 bln melakukan sexual intercourse tanpa menggunakan kontrasepsi.

Statistik

80% pasangan akan mendapatkan kehamilan dalam waktu 1 tahun dgn unprotected intercourse

~86% akan hamil dalam wkt 2 tahun

Etiologi

Gangguan sperma 30.6%

Anovulasi/oligoovulasi 30%

Tubal disease 16%

Unexplained 13.4%

Faktor serviks 5.2%

Faktor-faktor peritoneal 4.8%

Associated Factors

Infeksi panggul

Endometriosis

Ovarian aging

Spermatic varicocoele

Toxins

Previous abdominal surgery (adhesions)

Cervical/uterine abnormalities

Cervical/uterine surgery

Fibroids

• Pasangan harus diperlakukan sebagai suatu unit yg tunggal karena masing2 pasangan dapat memberikan kontribusi thd terjadinya infertilitas pd pasangan

• Evaluasi dimulai dengan pemeriksan yg lengkap pada kedua pasangan

EVALUASI INFERTILITAS

Proses reproduksi memerlukan interaksi & integritas traktus reproduksi wanita & laki-laki shg terjadi proses sbb:

(1) Lepasnya oosit yg normal

(2) Produksi spermatozoa yg adekuat

(3) Transport gamet ke tuba fallopii (tempat terjadinya fertilisasi)

(4) Transport embrio ke cavum uteri dgn implantasi normal dan perkembangan embrio yang normal

Overview of EvaluationFemale

Ovary

Tuba Fallopii

Korpus uteri

Serviks

Peritoneum

MaleSperm count and function

Ejaculate characteristics, immunology

Kelainan anatomi

FEMALE ANATOMY

MALE ANATOMY

HISTORY

The Most Important Factor in the Evaluation of the Infertile Couple Is:

History-GeneralKedua pasangan harus hadirUmurRiwayat kehamilan bagi masing-masing pasanganLama infertilitasRiwayat seksual

Frekuensi dan waktu intercourse

Penggunaan lubrikan

Impotensi, anorgasmia, dyspareunia

Riwayat kontrasepsi

History-Male

Riwayat infeksi panggul

Radiasi, toxic exposures (termasuk obat-obatan)

Mumps

Pembedahan/trauma testis

Excessive heat exposure (spermicidal)

History-Female

Previous female pelvic surgery

Infeksi panggul

Appendicitis

Pemakaian IUD

Riwayat kehamilan ektopik

DES

Endometriosis

History-Female

Riwayat menstruasi: Irregular menses, amenorrheaSimtom Vasomotor StressPerubahan berat badanExerciseCervical and uterine surgery

Physical Exam-Male

Ukuran testis

Testicular descent

Varicocele

Outflow abnormalities (hypospadias, etc)

Physical Exam-Female

Massa pelvik

Nyeri tekan Abdominopelvic

Pembesaran uterus

Pemeriksaan thyroid

Mobilitas uterus

Kelainan pada serviks

Pemeriksaan berdasarkan Organ Unit

Ovarium

Bukti ovulasi:BBT

Luteal phase progesterone

LH surge

Biopsi endometrium

Ultrasound monitoring of ovulation.

Jk curiga POF, periksa FSH

TSH, PRL jika diperlukan

Fungsi Ovarium

Fungsi Ovarium

3 tipe disfungsi:Hypogonadotrophic, hypoestrogenic (central)

Normogonadotrophic, normoestrogenic (e.g. PCOS)

Hypergonadotrophic, hypoestrogenic (POF)

Progesterone Fase Luteal

Pemeriksaan dilakukan 7 hari setelah perkiraan ovulasi

>15 ng/ml: ovulasi

Biopsi endometrium Invasif

Pregnancy loss rate <1%

Pemeriksaan dilakukan + 2 hari sebelum perkiraan menstruasi (= day 28 by definition)

Biopsi endometrium bukan merupakan pemeriksaan rutin dalam investigasi infertilitas (Peters et al,1992 / Templeton,2001).

Ultrasonography

Pemeriksaan panggul dg U/S sangat berguna terutama bagi ovarium

USG transvaginal merupakan metode pilihan untuk mengetahui ovarium pada pasien yg mendapatkan induksi ovulasi (Templeton 2001) 

Tuba Fallopii

Fungsi Tuba

Evaluasi patensi tuba bila tdp riwayat PID, endometriosis atau kondisi lain yg menyebabkan adhesi tuba

Test:HSG

Laparoscopy

Falloposcopy (not widely available)

Hysterosalpingography (HSG)

Pemeriksaan radiologi menggunakan kontras

Pemeriksaan yg optimal dilkukan pada awal fase proliferasi (utk menghindari kehamilan)

Hysterosalpingography (HSG)

Test kehamilan disarankan dilakukan dahulu

Dapat mendeteksi kelaianan intrauterin atau tuba tetapi hasilnya tidak selalu definitif

Laparoskopi

Invasif; dilakukan di kamar operasi

Dapat utk diagnosis dan terapi

Tidak diperlukan oleh semua pasien

Penggunaannya:Lysis adhesi

Diagnosis dan eksisi endometriosis

Myomektomi

Tubal reconstructive surgery

Endometrioma

Kista Coklat

Falloposcopy

Histeroskopi dgn kanul tuba Fallopii

Dapat digunakan utk mendiagnosis patologi intralumen

Teknik yg menjanjikan tetapi belum tersedia secara luas

Corpus Uterina

Corpus

Asherman Syndrome Diagnosis dg HSG atau hysteroscopy Biasanya tjd setalah D+C, myomectomy, pemebdaha intratuerin lainnya Disertai dgn hipo/amenorrhea, abortus berulang

Fibroids, Uterine AnomaliesWork-up:

Ultrasound HysteroscopyLaparoscopy

Serviks uteri

Fungsi Serviks

Infeksi

StenosisCryosurgery, Cone biopsy

Faktor-faktor Immunologi

Tests:Kultur pathogen yg dicurigai

Postcoital testDilakukan 1-2 hari sbl ovulasi (increased estrogen effect)

Laki-laki: abstinens 48 jam sbl dilakukan tes

Tidak boleh menggunakan lubricants

Periksa 8-12jam setelah coitus

Ambil mukosa serviks (forceps, syringe)

Fungsi Serviks

Postkoital tes:Jumlah(very subjective)

Kualitas (spinnbarkeit) (>8 cm)

Clarity (clear)

Ferning (branched)

Viskositas (thin)

Jml sel darah putih (~0)

# progressively motile sperm/hpf (5-10/hpf)Gross sperm morphology

Male factorsMale factors

Fungsi Serviks

Problem dengan Postkoital Tes

Subyektif

Timing bervariasi; kadang2 perlu dilakukan tes ulangan

Pada beberapa penelitian, pasangan “infertile” dengan tes yg abnormal dapat hamil dengan baik pada siklus yang sama

Peritoneum

Faktor-faktor Peritoneum

Endometriosis Risiko relatif infertilitas lebih tinggi Diagnosis dan terapi dengan laparoskopi Etiologi tidak diketahui:

Retrograde menstruationImmunologic factorsGenetics

Terapi medis masih suboptimal

Male Factors

Etiology of Male Infertility

1.Penyebab eskternal• Faktor lingkungan• Faktor iatrogenik

2.Defek pada testis, prostate and spermatozoa• Infeksi• Penyebab imunologis: ASA• Varicocele• Tumor testis

Etiologi of Male Infertility

3. Defek perkembangan dan struktur testis dan sperma• Cryptorchism

• Penyebab genetik

• Sertoli Cell Only Syndrome

• Spermatogenic Arrest

• Anomali struktur sperma

4. Gangguan hormonal • Hypogonadotrophic Hypogonadism

• Hyperprolaktinemia

• Congenital Adrenal Hyperplasia

Etiology of Male Infertility

5. Penyakit sistemik

6. Gangguan transport sperma

7. Masalah ejakulasi

8. Disfungsi seksual

9. Idiopatik

Male Factors

Semen analysis

Serum T, FSH, PRL levels

Testicular biopsy

Sperm penetration assay (SPA)

Analisis Sperma

Abstinens: 48 jam

Masih merupakan dasar dalam investigasi fertilitas pada laki-laki

Pemeriksaan serial (paling sedikit dua kali) sebaiknya dilakukan pada laboratorium yg sama

(WHO,1999)   

Semen analysisClassification Definition

Normospermia Normal ejaculate

Oligozoospermia Sperm concentration <20 x 106/ml

Asthenozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with forward progression or fewer than 25% spermatozoa with rapid linear progression

Teratozoospermia Fewer than 30% spermatozoa with normal morphology

Oligoasthenoteratozoospermia Signifies disturbance of all three variables (combination of only two prefixes may also be used)

Azoospermia No spermatozoa in the ejaculate

Aspermia No ejaculate

Treatment Options

Gangguan pada Ovarium

AnovulasiClomiphene Citrate ± hCG

Gonadotropin

Induksi ovulasi + IUI

HiperprolaktinemiaBromocriptine

Macroadenoma: surgery

POFGn dosis tinggi (tidak begitu efektif)

Defek Fase LutealBerikan Progesterone selama fase luteal

Gangguan pada Ovarium

Induksi Ovulasi

Clomiphene Citrate70% induction rate, ~40% pregnancy rate

Dimulai pada hari ke-5 menstruasi (5 hari)

Tdp efek antiestrogen

Multifetal rates: 5-10%

Monitor efek dg postkoital tes

Gonadotropin

LH +FSH (FSH saja)

Diberikan pd pasien dg hypogonadotrophic hypoestrogenism atau kadar FSH dan E2 normal

Monitor dg baik termasuk kadar estradiol

Angka kehamilan: 60-80%, lebih rendah pada pasien PCOS

multifetal pregnancy rate: 10-15%

Tuba Fallopii

Tuboplasty

IVF, ICSI

GIFT, ZIFT

MANAJEMEN

The primary diagnosis or indications for ART were as follows:

•Tubal factor - 14.8%

•Male factor - 19%

•Endometriosis - 7.1%

•Ovulatory dysfunction - 5.8%

•Diminished ovarian reserve - 5%

•Unknown factor - 11.2%

•Other factors - 5.2%

•Multiple factors, female only - 12.7%

•Multiple factors, male and female - 18.2%

IVF (In Vitro Fertilization)

IVF (In Vitro Fertilization)

Stages of early embryonic development

ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection)

MANAJEMENThe primary diagnosis or indications for ART were as follows:

•Tubal factor - 14.8%

•Male factor - 19%

•Endometriosis - 7.1%

•Ovulatory dysfunction - 5.8%

•Diminished ovarian reserve - 5%

•Unknown factor - 11.2%

•Other factors - 5.2%

•Multiple factors, female only - 12.7%

•Multiple factors, male and female - 18.2%

Corpus

Asherman syndromeLisis adhesi dgn Histeroskopi

Fibroids Myomectomy (hysteroscopic, laparoscopic, open)

Uterine anomalies (rarely need treatment)

Serviks

Ulangi postkoital test utk menyingkirkan timing tes yg tidak tepat

Servisitis: antibiotika

Motilitas sperma <<< (ASA)

Steroids?

IUI

Peritoneum (Endometriosis)

Lisis adhesi

GnRH-a + induksi ovulasi + IVF

Male Factor

HypogonadotrophismhMG

GnRH

CC, hCG results poor

VaricocoeleLigasi/varikokelektomi

Male Factor

Idiopathic oligospermiaTidak ada treatment yg efektif

?IVF

Inseminasi donor sperma

Unexplained Infertility

5-10% pasangan

Review tes2 sebelumnya utk mengetahui validitasnya

Empiric treatment:Induksi ovulasi

Antibiotika

IUI

Pertimbangkan IVF

Adopsi