View
70
Download
9
Category
Preview:
Citation preview
PRO
TOC
OL
CL
INIC
NA
ŢIO
NA
L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADULT
Chişinău 2008
PCN-1
Chişinău 2008
HIPERTENSIUNEAARTERIALĂLA ADULTProtocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 14.03.2008, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 159 din 10.04.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hipertensiunea arterială”
Elaborat de colectivul de autori:
Eleonora Vataman IMSP Institutul de Cardiologie
Ghenadie Curocichin Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie
Alexandru Carauş IMSP Institutul de Cardiologie
Uliana Jalbă IMSP Institutul de Cardiologie
Petru Crudu Centrul Naţional de Management în Sănătate
Tatiana Makarova Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitară de AMP a USMF “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Henry Greenberg Colegiul American al Medicilor, SUA
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 5
PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 6A.1. Diagnosticul ....................................................................................................................................................... 6A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 6A.3. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 6A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 6A.5. Data elaborării protocolului ............................................................................................................................... 7A.6. Data următoarei revizuiri ................................................................................................................................... 7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 7A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 8A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................. 9
B. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ................................................................................................................ 10B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator .................................................................................... 13B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................ 15
C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ...................................................................................................................... 17C. 1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu HTA ................................................................................. 17C.1.2. Algoritmul de intervenţii în funcţie de TA iniţială ....................................................................................... 18C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA ............................................................................................... 19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 20C.2.1. Clasificarea HTA ........................................................................................................................................... 20C.2.2. Conduita pacientului cu HTA ........................................................................................................................ 20
C.2.2.1. Calcularea riscului adiţional pentru pacienţii cu hipertensiune arterială ........................................... 21C.2.2.2. Screening-ul HTA................................................................................................................................... 23C.2.2.3. Anamneza .............................................................................................................................................. 23C.2.2.4. Examenul clinic ..................................................................................................................................... 23C.2.2.5. Investigaţii paraclinice .......................................................................................................................... 26C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă .......................................................................... 26C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv................................................................................................................... 28
C.2.2.7.1. Modificarea stilului de viaţă .......................................................................................................... 28C.2.2.7.2. Terapia farmacologică ................................................................................................................... 29
C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociaţi .................................................................................................. 35C.2.2.9. Supravegherea pacienţilor cu HTA ....................................................................................................... 36
С.2.3. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate) .................................................................................... 37C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 37C.2.5. Strategiile terapeutice particulare ................................................................................................................. 37
C.2.5.1. Vîrstnici ................................................................................................................................................. 37C.2.5.2. Diabetul zaharat .................................................................................................................................... 38C.2.5.3. Maladiile cerebrovasculare ................................................................................................................... 38C.2.5.4. Cardiopatia ischemică şi insuficienţa cardiacă (formele cronice) ........................................................ 39C.2.5.5. Fibrilaţia atrială .................................................................................................................................... 39C.2.5.6. Boala renală nondiabetică .................................................................................................................... 39C.2.5.7. Hipertensiunea la femei ......................................................................................................................... 40C.2.5.8. Sindromul metabolic .............................................................................................................................. 41C.2.5.9. Hipertensiunea rezistentă la tratament ................................................................................................. 41C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterială falsă ............................................................................................. 41
C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterială ............................................................................................... 42C.2.6.1. Boala renoparenchimatoasă .................................................................................................................. 42C.2.6.2. Hipertensiunea renovasculară .............................................................................................................. 42C.2.6.3. Feocromocitomul ................................................................................................................................... 43
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
4
C.2.6.4. Aldosteronismul primar ......................................................................................................................... 43C.2.6.5. Sindromul Cushing ................................................................................................................................ 43C.2.6.6. Apneea obstructivă în somn ................................................................................................................... 44C.2.6.6. Coarctaţia de aortă ............................................................................................................................... 44C.2.6.7. Hipertensiunea indusă de medicamente ................................................................................................ 44
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ..................................................................................................................................................... 45
D1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ......................................................................................................... 45D2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ................................................................. 45D3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............... 46D4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane 46
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 48
ANEXE........................................................................................................................................................................ 52Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total? .......................................................................................................... 52Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (hipertensiune arterială).................................................. 53Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterială .......................................................................................... 54
BIBILIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 61
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ACC antagonişti ai canalelor de calciuAOŢ afectarea organelor-ţintăARA antagonişti ai receptorilor angiotensineiAT-1 receptori de angiotensină IAV atrioventricularAVC accident vascular cerebralB bărbaţiCCA condiţii clinice asociateCMP cardiomiopatieCP cardiopatieCT tomografie computerizatăECA enzima de conversie a angiotensinei IIF femeigr. gradulHDL colesterol colesterolul lipoproteidelor cu o densitate înaltăHTA hipertensiunea arterialăHVS hipertrofie ventriculară stîngăIC insuficienţa cardiacăIECA inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IIIM infarct miocardicIMC indexul masei corporale (kg/m2)IMMVS indexul de masă a miocardului ventriculului stîngIMT (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-mediaIRC insuficienţă renală cronicăLDL colesterol colesterolul lipoproteidelor cu o densitate joasăLSD lysergic acid diethylamideNYHA New York Heart Association OMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiRMN rezonanţa magnetică nuclearăSCORE Systematic Coronary Risk EvaluationTA tensiune arterialăTAd tensiune arterială diastolicăTAs tensiune arterială sistolicăVS ventricul stîngβB beta-adrenoblocante
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanţii Institutului de Cardiologie, ai catedrei Medicină de familie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finan-ţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hipertensiunea arterială la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţio-nale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Hipertensiunea arterială la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional înalt. Cardiopatie hipertensivă (cord hipertensiv compensat). Insuficienţa cardiacă de gradul I (NYHA).
2. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional foarte înalt. Accident cerebral vascular (data cînd a fost suportat), localizarea şi consecinţele.
3. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional foarte înalt. Cardiomiopatie hiperten-sivă (cord hipertensiv decompensat). Insuficienţă cardiacă de gradul III (NYHA).
A.2. Codul bolii (CIM 10): I10-I13
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi cardiologi);• instituţiile/secţiile consultative (cardiologi); • secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici boli interne); • secţiile de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane (cardiologi).Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea proporţiei de persoane de pe lista medicului de familie, cărora li s-a efectuat scre-
ening-ul hipertensiunii arteriale.2. Sporirea proporţiei pacienţilor hipertensivi supuşi examenului standard.3. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, cărora li s-au determinat 2 tipuri de risc: car-
diovascular global şi cardiovascular adiţional.4. Sporirea proporţiei de pacienţi hipertensivi, la care li se administrează un tratament antihi-
pertensiv.5. Sporirea proporţiei pacienţilor cu un diagnostic stabilit de hipertensiune, cu un control
adecvat al tensiunii arteriale.6. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, cărora li s-a modificat tratamentul, în situaţia în
care în urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile-ţintă ale tensiunii arteriale.7. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, care beneficiază de educaţie în domeniul hi-
pertensiunii arteriale în instituţiile de asistenţă medicală primară. 8. Sporirea numărului de pacienţi, cu un control adecvat al tensiunii arteriale în condiţii de
ambulatoriu.9. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi care beneficiază de educaţie în domeniul hiper-
tensiunii arteriale în staţionare.10. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, supravegheaţi de medicul de familie conform
recomandărilor protocolului clinic naţional (caseta 16, algoritmul C.1.2).11. Reducerea ratei de complicaţii în hipertensiunea arterială la pacienţii supravegheaţi.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
A.5. Data elaborării protocolului: februarie 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: februarie 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au par-ticipat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Eleonora Vataman, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
şef Departament Insuficienţă Cardiacă, IMSP Institutul de Cardiologie, specialist principal în cardiologie al MS tel: 256-106
Dr. Ghenadie Curocichin, doctor în medicină
conferenţiar universitar, catedra Medicină de familie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
şef Departament Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie, preşedintele Consiliului de experţi al MS
Dr. Alexandru Carauş, doctor habilitat în medicină
şef Departament Hipertensiuni Arteriale, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Uliana Jalbă, doctor în medicină conferenţiar universitar, IMSP Institutul de CardiologieDr. Petru Crudu vicedirector, Centrul Naţional Management în SănătateTatiana Makarova, doctor în ştiinţe economice, MPH
expert internaţional în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al Fondului „Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Tatiana Colesnic asistentă medicală principală interimară, IMSP Institutul de Cardiologie
Ana Sîrbu pacient
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnatDenumirea instituţiei Persoana responsabilă –
semnăturaSocietatea Cardiologilor din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RMSocietatea Interniştilor din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologie cardiovasculară şi reumatologie”Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în SănătateCompania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
8
A.8. Definiţiile folosite în documentDisfuncţie diastolică a ventriculului stîng: tulburare a funcţiei de relaxare a miocardului
ventriculului stîng în diastolă.
Disfuncţie sistolică a ventriculului stîng: tulburare a funcţiei de contracţie a miocardului ventriculului stîng în sistolă.
Cardiomiopatie: patologie a miocardului asociată cu disfuncţie cardiacă.
Cardiopatie: denumire comună a bolilor de cord.
Hipertensiune arterială: tensiune arterială persistent egală sau mai mare de 140/90 mmHg, în repaus, la persoanele adulte în condiţii de cabinet medical.
Hipertensiune arterială primară (esenţială): boală cu o etiologie neidentificată definitiv, care se stabileşte prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale şi a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.
Hipertensiune arterială secundară: sindrom al maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, în sarcină şi în unele intoxicaţii, cu o etiologie bine determinată.
Hipertensiune sistolică izolată: tensiune arterială sistolică persistent egală sau mai mare de 140 mmHg, tensiune arterială diastolică egală sau mai mică de 89 mmHg. Constituie o particu-laritate a tensiunii arteriale la vîrstnici.
Hipertensiune izolată de cabinet sau hipertensiune „de halat alb”: tensiune arterială mă-surată în cabinet ≥140/90 mmHg, la minim 3 determinări. La unii pacienţi (aproximativ 15% din populaţia generală) TA de cabinet este crescută persistent, în timp ce tensiunea arterială pentru 24 de ore sau TA luată la domiciliu sunt în limitele normei.
Persoane adulte: persoane cu vîrsta egală sau mai mare de 18 ani.
Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fie-care caz individual.
Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale, pentru o perioadă de 10 ani, în funcţie de vîrstă, sex, tensiune arterială sistolică, colesterol total şi statutul de fumător/nefumător.
Riscul adiţional pentru persoanele cu hipertensiune arterială implică coraportul între nivelurile tensiunii arteriale versus patru grupuri de factori, care influenţează prognosticul: 1) fac-torii de risc;
2) afectarea subclinică a organelor-ţintă; 3) diabetul zaharat; 4) afecţiunile cardiovasculare sau renale constituite.
Screening: examinarea populaţiei în scop de evidenţiere a unei patologii anumite.
Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu tensiune arterială majorată prin examinarea unui număr mare de persoane.
Sindrom metabolic (SM): prezenţa a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia а jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi hipertri-gliceridemie.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
9
A.9. Informaţia epidemiologică OMS estimează că, în lume, sunt de 600 de milioane de persoane cu hipertensiune arteria-
lă, cu un risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale acute şi de insuficienţă cardiacă [5].
Circa 15-37% din populaţia adultă de pe glob este hipertensivă. În unele populaţii, numărul hiper-tensivilor depăşeşte 50% dintre persoanele cu vîrsta mai mare de 60 de ani [26].
Se estimează faptul, că tensiunea arterială înaltă cauzează anual 7,1 de milioane de decese în lumea întreagă, aceasta constituind aproximativ 13% din mortalitatea globală. Studiile efectuate de OMS arată că cca 62% din accidentele cerebrovasculare şi 49% din evenimentele acute cardia-ce sunt cauzate de hipertensiunea arterială [12].
Hipertensiunea cauzează anual 5 milioane de decese premature în lumea întreagă [12].În multe ţări din vestul Europei hipertensiunea afectează o pătrime din populaţia adultă [16].În România, la un număr de peste 5 de milioane de hipertensivi, numai 40% cunosc faptul că au hipertensiune, doar 39% fac tratament şi numai 7% fac tratament corect [2, 9].
În Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalenţa hipertensiunii arteriale la persoanele cu vîrstele cuprinse între 25 şi 64 de ani constituie cca 30% [21, 20], însă numărul cazurilor înregistrate în statistica republicană este mult mai mic.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
10
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re(m
ăsur
i)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)
III
III
1. P
rofil
axia
pri
mar
ă a
HTA
Ris
cul b
olilo
r ca
rdio
vasc
ular
e sp
oreş
te p
rogr
esiv
, în-
cepî
nd d
e la
val
orile
tens
iona
le 1
15/7
5 m
mH
g [7
].M
odifi
care
a stil
ului
de v
iaţă
este
ben
efică
atît
hipe
rten-
sivi
lor,
cît ş
i per
soan
elor
nor
mot
ensi
ve [3
, 4].
Obl
igat
oriu
:
•Mod
ifică
ri al
e st
ilulu
i de
viaţ
ă (c
aset
a 10
).
2. S
cree
ning
-ul/i
dent
ifica
rea
TA sp
orite
≥14
0/90
mm
Hg
sau
≥ 13
0/90
mm
Hg
la p
acie
nţii
cu d
iabe
t, bo
li re
nale
cro
nice
, in
sufic
ienţ
ă ci
rcul
ator
ie sa
u cu
ca
rdio
patie
isch
emic
ă
Dep
ista
rea
prec
oce
a pa
cien
ţilor
hip
erte
nsiv
i per
mite
in
terv
enţii
cur
ativ
e pr
ecoc
e cu
redu
cere
a co
nsid
erab
ilă
a ris
culu
i car
diov
ascu
lar ş
i a c
ompl
icaţ
iilor
HTA
[11
, 23
].
Obl
igat
oriu
:
•Tu
turo
r per
soan
elor
cu
vîrs
ta ≥
40
de a
ni
Rec
oman
dabi
l:
•Tu
turo
r per
soan
elor
cu
vîrs
ta ≥
18
ani (
C.2
.2.2
).
3. D
iagn
ostic
ul3.
1. C
onfir
mar
ea H
TAD
upă
susp
ecta
re, t
oate
val
orile
iniţi
ale
ale
TA tr
ebui
e să
fie
confi
rmat
e pr
in c
el p
uţin
dou
ă lu
ări d
e te
nsiu
ne
la o
ficiu
l med
icul
ui.
Pent
ru e
stim
area
cor
ectă
a v
alor
ilor t
ensi
onal
e es
te im
-po
rtant
ă m
ăsur
area
TA
în c
ondi
ţii st
anda
rd [7
, 17,
22]
.
Obl
igat
oriu
:
•M
ăsur
area
repe
tată
a T
A în
con
diţii
stan
dard
, la
toţi
indi
vizi
i sus
pect
aţi c
a fii
nd h
iper
tens
ivi
(cas
etel
e 3,
4),
(tabe
lul 5
).
3.2.
Eva
luar
ea c
ompl
etă
cu
estim
area
risc
ului
car
diov
ascu
lar
glob
al şi
cel
ui a
diţio
nal
C.2
.2.1
C.2
.2.4
C.2
.2.5
C.2
.2.6
Este
foar
te im
porta
nt d
e a
estim
a co
rect
gra
dul d
e H
TA
în lu
area
dec
iziil
or c
u pr
ivire
la in
iţier
ea tr
atam
entu
-lu
i.C
ondu
ita p
acie
ntul
ui c
u H
TA v
a de
pind
e de
gra
dul
HTA
şi d
e gr
adul
de
risc
card
iova
scul
ar, c
auza
t de
alţi
fact
ori d
e ris
c, A
OŢ,
CC
A [7
, 17,
22]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
eta
2).
•Ex
amen
ul c
linic
(cas
eta
5).
•Ex
amen
ul c
linic
pen
tru h
iper
tens
iune
secu
ndar
ă (c
aset
a 5)
.•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e ob
ligat
orii
(de
rutin
ă)
(cas
eta
6).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
11
III
III
•Es
timar
ea ri
scul
ui c
ardi
ovas
cula
r glo
bal (
anex
a 1,
fig
ura
1).
•Es
timar
ea ri
scul
ui a
diţio
nal (
tabe
lele
2 şi
3).
•Es
timar
ea in
dica
ţiilo
r în
reco
man
dare
a co
nsul
taţie
i spe
cial
istu
lui (
case
ta 8
).3.
3. S
uspe
ctar
ea H
TA se
cund
are
C.2
.2.4
HTA
sec
unda
ră c
onst
ituie
apr
oxim
ativ
10%
din
toat
e ca
zuril
e de
hip
erte
nsiu
ne ş
i va
nec
esita
măs
uri
dia-
gnos
tice
şi c
urat
ive
spec
iale
pen
tru m
alad
ia d
e ba
ză
[15,
13]
.
Obl
igat
oriu
:
•Evi
denţ
iere
a se
mne
lor c
are
suge
reaz
ă hi
perte
nsiu
nea
secu
ndar
ă (c
aset
a 5)
.
•În
drep
tare
a la
spec
ialis
t în
cazu
l sus
pecţ
ii de
H
TA se
cund
ară.
4. T
rata
men
tul
4.1.
Mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă
[10]
C.2
.2.7
4.1.
1. R
educ
erea
pon
dera
lăEf
ectu
l sco
ntat
: scă
dere
a va
loril
or te
nsio
nale
sis
tolic
e cu
5-2
0 m
mH
g, c
u fie
care
10
kg d
e m
asă
exce
sivă
re-
dusă
[3, 4
, 25]
.
Rec
oman
dări
obl
igat
orii:
•D
e a
men
ţine
mas
a co
rpor
ală
în li
mite
le n
orm
ei
(IM
C 1
8,5-
24,9
kg/
m2 )
(cas
eta
10).
4.1.
2. D
ieta
hip
oten
sivă
Efec
tul s
cont
at: s
căde
rea
valo
rilor
tens
iona
le s
isto
lice
cu 8
-14
mm
Hg
[3, 4
, 25]
.R
ecom
andă
ri o
blig
ator
ii:
•D
ieta
bog
ată
în fr
ucte
şi în
legu
me,
cu
un
conţ
inut
redu
s de
grăs
imi,
în sp
ecia
l sat
urat
e (c
aset
a 10
).4.
1.3.
Lim
itare
a ap
ortu
lui d
e sa
reEf
ectu
l sco
ntat
: scă
dere
a va
loril
or te
nsio
nale
sis
tolic
e cu
2-8
mm
Hg
[3, 4
, 25]
.R
ecom
andă
ri o
blig
ator
ii:
•Li
mita
rea
cons
umul
ui d
e sa
re d
e bu
cătă
rie la
6 g
/zi
(2,4
g so
diu/
zi) (
case
ta 1
0).
4.1.
4. A
ctiv
itate
a fiz
ică
Efec
tul s
cont
at: s
căde
rea
valo
rilor
tens
iona
le s
isto
lice
cu 4
-9 m
mH
g [2
4, 2
5].
Rec
oman
dări
obl
igat
orii:
•Ef
ectu
area
siste
mat
ică
a ex
erci
ţiilo
r fizi
ce (m
ers
rapi
d zi
lnic
nu
mai
puţ
in d
e 30
min
/zi)
(cas
eta
10).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
12
III
III
4.1.
5. L
imita
rea
cons
umul
ui d
e al
cool
Efec
tul s
cont
at: s
căde
rea
valo
rilor
TA
s cu
2-4
mm
Hg
[25,
29]
.R
ecom
andă
ri o
blig
ator
ii:
•Li
mita
rea
cons
umul
ui d
e al
cool
pen
tru b
ărba
ţi <
30 m
l/zi,
pent
ru fe
mei
< 1
5 m
l/zi (
reca
lcul
at la
et
anol
cur
at) (
case
ta 1
0).
4.1.
6. R
enun
ţare
a la
fum
atSc
opul
est
e re
duce
rea
riscu
lui
card
iova
scul
ar g
loba
l. Fu
mat
ul re
prez
intă
un
fact
or in
depe
nden
t de
risc
car-
diov
ascu
lar [
25].
•Să
se e
fect
ueze
con
sultu
l pac
ient
ului
cu
priv
ire
la re
nunţ
area
la fu
mat
, cu
sau
fără
tera
pia
de
subs
tituţ
ie (c
aset
a 10
).N
otă:
Rez
ulta
tul v
a de
pind
e de
dur
ata
de re
spec
tare
a re
com
andă
rilo
r şi d
e in
tens
itate
a de
apl
icar
e a
lor.
La u
nii p
acie
nţi e
fect
ul p
oate
fi
mar
cant
. 4.
2. T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
4.2.
1. T
rata
men
tul a
ntih
iper
tens
iv
C.1
.2C
.1.3
C.2
.2.7
.2
Ben
efici
ile t
rata
men
tulu
i H
TA s
e da
tore
ază
scăd
erii
TA p
er se
[25]
.În
tra
tam
entu
l ad
ecva
t, cu
men
ţiner
ea T
A l
a va
lori-
ţintă
, num
ărul
de
even
imen
te c
ereb
rova
scul
are
scad
e cu
mai
mul
t de
40%
, iar
de
cele
car
diov
ascu
lare
– c
u ap
roxi
mat
iv 1
5% [1
7].
Obl
igat
oriu
•A
lege
rea
şi a
dmin
istra
rea
med
icaţ
iei
antih
iper
tens
ive
în sc
opul
atin
gerii
val
orilo
r-ţin
tă
ale
TA (c
aset
a 9)
, (fig
urile
2, 3
).
4.2.
2. T
rata
men
tul f
acto
rilor
de
risc
asoc
iaţi
C.2
.2.7
.2
Rec
oman
dabi
l: (c
aset
a 11
)
4.2.
3. M
edic
amen
te
hipo
lipem
iant
eR
ata
de d
imin
uare
a e
veni
men
telo
r cor
onar
iene
şi c
e-re
brov
ascu
lare
, la
popu
laţia
hip
erte
nsiv
ă, a
scăz
ut c
on-
side
rabi
l la
adm
inis
trare
a tra
tam
entu
lui h
ipol
ipem
iant
, in
dife
rent
de t
rata
men
tul a
ntih
iper
tens
iv ad
min
istra
t[6,
8, 1
9].
•N
ivel
ul-ţi
ntă
de c
oles
tero
l tot
al tr
ebui
e să
fie
< 4,
5 m
mol
/l şi
LD
L-co
lest
erol
< 2
,5 m
mol
/l cu
m
ăsur
i nem
edic
amen
toas
e şi
/sau
stat
ine
(c
aset
ele
13, 1
5)
Ate
nţie
! A n
u se
indi
ca p
acie
nţilo
r hip
erte
nsiv
i cu
vîrs
ta >
80
de a
ni4.
2.4.
Tra
tam
entu
l ant
ipla
chet
arTr
atam
entu
l ant
ipla
chet
ar re
duce
risc
ul d
e AV
C sa
u de
IM
şi la
per
soan
ele
hipe
rtens
ive,
de
o vî
rstă
med
ie, c
u ris
c ca
rdio
vasc
ular
redu
s, şi
la p
acie
nţii
cu o
boa
lă c
ar-
diov
ascu
lară
ate
stat
ă [1
].
•A
cidu
l ace
tilsa
licili
c în
doz
e m
ici (
75-1
00 m
g/zi
) es
te in
dica
t în
tera
pia
paci
enţil
or h
iper
tens
ivi c
u ris
c în
alt ş
i foa
rte în
alt,
doar
în c
azul
în c
are
este
re
aliz
at c
ontro
lul e
ficie
nt a
l TA
(cas
etel
e 13
, 15)
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
13
III
III
4.2.
5. C
ontro
lul g
licem
iei
Dia
betu
l za
hara
t şi
tol
eran
ţa a
ltera
tă l
a gl
ucoz
ă su
nt
fact
ori m
ajor
i de
risc
card
iova
scul
ar [1
8].
Scop
ul tr
atam
entu
lui î
n di
abet
ul z
ahar
at: ≤
6,0
mm
ol/l
pent
ru g
luco
za p
lasm
atic
ă a
jeun
şi ≤
6,5
% p
entru
he
mog
lobi
na g
licoz
ilată
(cas
etel
e 13
, 15)
.5.
Sup
rave
gher
ea
C.2
.2.1
C.2
.2.9
Obl
igat
oriu
:
•Su
prav
eghe
rea
cu e
valu
area
(ree
valu
area
) ris
culu
i ca
rdio
vasc
ular
glo
bal ş
i cel
ui a
diţio
nal (
case
ta 1
6),
(tabe
lul 3
).6.
Rec
uper
area
dup
ă co
mpl
icaţ
iile
HTA
•C
onfo
rm p
rogr
amel
or e
xist
ente
de
recu
pera
re şi
re
com
andă
rilor
spec
ialiş
tilor
.
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tor
Des
crie
re(m
ăsur
i)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)
III
III
1. D
iagn
ostic
1.1.
Con
firm
area
AO
Ţ, C
CA
şi
prec
izar
ea ri
scul
ui c
ardi
ovas
cula
r
C.2
.2.5
C.2
.2.6
Tact
ica
de c
ondu
ită a
pac
ient
ului
hip
erte
nsiv
şi a
lege
-re
a tra
tam
entu
lui m
edic
amen
tos
depi
nd d
e gr
adul
de
afec
tare
a o
rgan
elor
-ţint
ă şi
de
riscu
l ca
rdio
vasc
ular
[1
7, 2
7, 2
8].
•In
vesti
gaţii
le p
arac
linic
e re
com
anda
bile
(cas
eta
6).
•Id
entifi
care
a af
ectă
rii o
rgan
elor
-ţint
ă (c
aset
a 7)
.•
Evid
enţie
rea
com
plic
aţiil
or (c
aset
a 18
).
1.2.
Con
firm
area
HTA
secu
ndar
e cî
nd a
ceas
ta e
ste
suge
rată
de
ante
cede
nte,
exa
men
ul fi
zic
sau
de te
stel
e de
rutin
ă
C.2
.6
HTA
sec
unda
ră s
olic
ită, d
e re
gulă
, un
trata
men
t al c
a-uz
elor
prim
are
[13,
14]
, ide
ntifi
care
a că
rora
nec
esită
im
plic
area
spec
ialiş
tilor
din
dife
rite
dom
enii.
Obl
igat
oriu
:
•C
onsu
ltaţia
spec
ialis
tulu
i din
dom
eniu
l pa
tolo
giei
, sus
pect
ate
a fi
cauz
a H
TA.
•In
vest
igaţ
iile
reco
man
dabi
le
(C.2
.6.1
-C.2
.6.7
).
1.3.
Con
firm
area
HTA
rezi
sten
te
cu e
vide
nţie
rea/
indi
care
a ca
uzel
or
C.2
.5.9
HTA
rezi
sten
tă n
eces
ită o
exa
min
are
clin
ică
şi p
arac
li-ni
că te
mei
nică
, cu
utili
zare
a m
etod
elor
dis
poni
bile
la
nive
l con
sulta
tiv.
Not
ă! D
e at
ras a
tenţ
ia la
:
•A
dera
rea
prec
ară
la tr
atam
ent.
•Eş
ecul
în m
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
14
III
III
Aju
star
ea te
rapi
ei m
edic
amen
toas
e com
bina
te (3
şi m
ai
mul
te p
repa
rate
) nec
esită
impl
icar
ea sp
ecia
listu
lui.
•A
portu
l de
med
icam
ente
car
e sp
ores
c te
nsiu
nea
arte
rială
.•
Apn
eea
obst
ruct
ivă
în so
mn.
•C
auze
le se
cund
are
nede
cela
te.
•A
fect
area
irev
ersi
bilă
de
orga
n.În
cărc
are
de v
olum
.2.
Dec
izia
în se
lect
area
tact
icii
de tr
atam
ent:
staţ
iona
r ve
rsus
am
bula
tori
u
Con
diţii
le c
linic
e, în
car
e es
te n
eces
ară
spita
lizar
ea p
a-ci
entu
lui h
iper
tens
iv, i
mpl
ică
nece
sita
tea
de s
upra
ve-
gher
e cl
inic
ă st
rictă
şi a
just
area
trat
amen
tulu
i (tim
p de
m
inut
e, o
re),
ceea
ce
este
difi
cil d
e re
aliz
at în
con
diţii
de
am
bula
toriu
.
Cri
teri
i de
spita
lizar
e:
•H
TA in
corij
abilă
în c
ondi
ţii d
e am
bula
toriu
(C
.2.5
.9).
•U
rgen
ţele
hip
erte
nsiv
e (C
.2.3
).•
Dez
volta
rea
com
plic
aţiil
or (C
.2.4
).•
Bol
i con
com
itent
e se
vere
/ava
nsat
e.3.
Tra
tam
ent î
n co
ndiţi
i de
ambu
lato
riu
Tact
ica
de c
ondu
ită a
pac
ient
ului
hip
erte
nsiv
şi a
lege
-re
a tra
tam
entu
lui m
edic
amen
tos
depi
nd d
e gr
adul
de
afec
tare
a o
rgan
elor
-ţint
ă şi
de
riscu
l ca
rdio
vasc
ular
[1
7, 2
7, 2
8].
Dec
iziil
e în
aju
star
ea tr
atam
entu
lui v
or n
eces
ita im
pli-
care
a m
ai m
ulto
r spe
cial
işti
cons
ulta
nţi.
•A
just
area
trat
amen
tulu
i la A
OŢ
şi C
CA
(tab
elel
e 6,
7, 8
)•A
just
area
con
duite
i ter
apeu
tice
a H
TA se
cund
are
în fu
ncţie
de
cauz
ă.•C
orija
rea
trata
men
tulu
i în
func
ţie d
e ca
uza
rezi
sten
ţei.
•Int
erve
nţiil
e ed
ucaţ
iona
le p
entru
sănă
tate
.4.
Sup
rave
gher
ea te
mpo
rară
Su
prav
eghe
rea
tem
pora
ră d
e că
tre c
ardi
olog
est
e in
di-
cată
pac
ienţ
ilor,
cu u
n ris
c sp
orit
de d
esta
biliz
are
şi p
a-ci
enţil
or, c
u un
risc
spor
it co
nsid
erab
il de
com
plic
aţii.
Obl
igat
oriu
:
•D
upă
com
plic
aţii
acut
e•
Afe
ctar
ea a
vans
ată
a or
gane
lor-ţ
intă
•C
azur
ile d
e re
zist
enţă
la tr
atam
ent (
tabe
lul 9
).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
15
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ă
Des
crie
re(m
ăsur
i)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)
III
III
1. S
pita
lizar
eaC
ondi
ţiile
clin
ice,
în c
are
este
nec
esar
ă sp
italiz
area
pa-
cien
tulu
i hip
erte
nsiv
, im
plic
ă ne
cesi
tate
a de
sup
rave
-gh
ere
clin
ică
stric
tă şi
aju
star
ea tr
atam
entu
lui (
min
ute,
or
e) c
u ut
iliza
rea
met
odel
or so
fistic
ate.
Cri
teri
ile d
e sp
italiz
are
Secţ
iile
profi
l ter
apeu
tic g
ener
al, c
ardi
olog
ie
(rai
onal
, mun
icip
al):
•H
TA in
corij
abilă
în c
ondi
ţii d
e am
bula
toriu
.•
HTA
la ti
neri,
pen
tru e
xam
inar
e în
det
aliu
.•
Urg
enţe
le h
iper
tens
ive.
•D
ezvo
ltare
a co
mpl
icaţ
iilor
.•
Bol
i con
com
itent
e se
vere
/ava
nsat
e.•
Det
erm
inar
ea g
radu
lui d
e in
capa
cita
te d
e m
uncă
.
Secţ
ia c
ardi
olog
ie (n
ivel
repu
blic
an):
•C
azur
ile în
car
e nu
est
e po
sibi
lă st
abili
rea
diag
nost
icul
ui şi
/sau
a tr
atam
entu
lui l
a ni
vel
raio
nal (
mun
icip
al).
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. P
reci
zare
a gr
adul
ui d
e af
ecta
re A
OŢ,
CC
A şi
a g
radu
lui
de ri
sc c
ardi
ovas
cula
r
Tact
ica
de c
ondu
ită a
pac
ient
ului
hip
erte
nsiv
şi a
lege
-re
a tra
tam
entu
lui m
edic
amen
tos
depi
nd d
e gr
adul
de
afec
tare
a o
rgan
elor
-ţint
ă şi
de
riscu
l ca
rdio
vasc
ular
[1
7, 2
7, 2
8], e
valu
area
căr
ora
în u
nele
caz
uri e
ste
posi
-bi
lă n
umai
în c
ondi
ţii d
e st
aţio
nar.
Inve
stig
aţiil
e re
com
anda
bile
:
•Ec
ocar
diog
rafia
.•
Ultr
ason
ogra
fia c
arot
idia
nă 2
D d
uple
x.
•Pr
otei
nuria
can
titat
ivă.
•
Indi
cele
gle
znă-
braţ
. •
Exam
enul
fund
de
ochi
. •
Test
ul d
e to
lera
nţă
la g
luco
ză (d
acă
glic
emia
а
jeun
>5,
6 m
mol
/l (1
00 m
g/dl
)).
•M
onito
rizar
ea T
A a
mbu
lato
rii p
entru
24
de o
re.
•C
onsu
ltaţii
le sp
ecia
liştil
or (n
euro
log,
nef
rolo
g,
endo
crin
olog
etc
.).•
Inve
stig
aţiil
e re
com
anda
te d
e sp
ecia
lişti.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
16
III
III
2.2.
Con
firm
area
HTA
secu
ndar
e su
spec
tate
la n
ivel
urile
pre
cede
nte
HTA
sec
unda
ră s
olic
ită u
n tra
tam
ent a
l cau
zelo
r pr
i-m
are
[13,
14]
, ide
ntifi
care
a că
rora
nec
esită
, în
anum
ite
situ
aţii,
spi
taliz
area
pac
ient
ului
şi u
tiliz
area
resu
rsel
or
spita
liceş
ti.
Obl
igat
oriu
:•
Con
sulta
ţia sp
ecia
listu
lui d
in d
omen
iul
pato
logi
ei, s
uspe
ctat
e a
fi ca
uza
HTA
.R
ecom
anda
bil:
•Ec
ogra
fia.
•To
mog
rafia
com
pute
rizat
ă.
•R
ezon
anţă
mag
netic
ă nu
clea
ră.
•A
rterio
grafi
a •
Apr
ecie
rea
nive
lulu
i de
horm
oni î
n pl
asm
ă şi
/sau
în
urin
ă.•
Inve
stig
aţiil
e re
com
anda
te d
e sp
ecia
lişti.
2.3.
Con
firm
area
HTA
rezi
sten
te
cu in
dica
rea
cauz
elor
HTA
rezi
sten
tă n
eces
ită o
exa
min
are
clin
ică
şi p
arac
li-ni
că a
măn
unţit
ă, c
u ut
iliza
rea
met
odel
or d
ispo
nibi
le la
ni
vel d
e st
aţio
nar.
Aju
star
ea te
rapi
ei m
edic
amen
toas
e co
mbi
nate
(3 ş
i mai
mul
te p
repa
rate
) sol
icită
impl
ica-
rea s
peci
alis
tulu
i şi s
upra
vegh
erea
stric
tă p
entru
pre
ve-
nire
a co
mpl
icaţ
iilor
(rea
cţiil
or a
dver
se) p
osib
ile.
Not
ă! D
e at
ras a
tenţ
ia la
:•
Ade
rare
a pr
ecar
ă la
trat
amen
t.•
Eşec
ul în
mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă.
•
Apo
rtul d
e m
edic
amen
te c
are
spor
esc
tens
iune
a ar
teria
lă.
•A
pnee
a ob
stru
ctiv
ă în
som
n.•
Cau
zele
secu
ndar
e ne
dece
late
•
Afe
ctar
ea ir
ever
sibi
lă d
e or
gan.
•În
cărc
area
de
volu
m.
3. T
rata
men
tul
Tact
ica
de c
ondu
ită a
pac
ient
ului
hip
erte
nsiv
şi a
lege
-re
a tra
tam
entu
lui m
edic
amen
tos
depi
nd d
e gr
adul
de
afec
tare
a o
rgan
elor
-ţint
ă şi
de
riscu
l ca
rdio
vasc
ular
[1
7, 2
7, 2
8].
Dec
iziil
e în
ajus
tare
a tra
tam
entu
lui v
or v
iza i
mpl
icar
ea
mai
mul
tor
spec
ialiş
ti co
nsul
tanţ
i şi,
în u
nele
caz
uri,
supr
aveg
here
a în
con
diţii
de
staţ
iona
r.
•A
just
area
trat
amen
tulu
i la A
OŢ
şi la
CC
A
(tabe
lele
6, 7
, 8).
•A
just
area
con
duite
i ter
apeu
tice
a H
TA se
cund
are
în fu
ncţie
de
cauz
ă.•
Corij
area
trat
amen
tulu
i în
func
ţie d
e cau
za re
ziste
nţei
. •
Inte
rven
ţii e
duca
ţiona
le p
entru
sănă
tate
(cas
eta
10).
4. E
xter
nare
a cu
ref
erir
ea
la n
ivel
ul p
rim
ar p
entr
u tr
atam
ent c
ontin
uu şi
su
prav
eghe
re
Paci
enţii
hip
erte
nsiv
i ne
cesi
tă u
n tra
tam
ent
şi o
su-
prav
eghe
re c
ontin
uă, p
osib
ilă d
oar î
n ca
zul r
espe
ctăr
ii co
nsec
utiv
ităţii
în e
tape
le d
e ac
orda
re a
asi
sten
ţei m
e-di
cale
.
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
•D
iagn
ostic
ul e
xact
det
alia
t des
făşu
rat.
•R
ezul
tate
le in
vest
igaţ
iilor
şi tr
atam
entu
l efe
ctua
t.•
Rec
oman
dăril
e ex
plic
ite p
entru
pac
ient
.•
Rec
oman
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
17
C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C. 1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu HTA
ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. [22] (cu modificări)
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
18
C.1.2. Algoritmul de intervenţii în funcţie de TA iniţială [28]
Praguri de intervenţiiÎn TA iniţială
(mmHg)
160 – 179___________
100 – 109
140 – 159___________
90 – 99
130 – 139___________
85 – 89< 130/85> 180/110
* † ‡
>160/100 140 – 159/90 – 99 <140/90
AOŢ sau complicaţii
cardiovasculare , sau diabet, sau risc
cardiovascular înalt şi foarte înalt
Lipsa AOŢ sau a complicaţiilor
cardiovasculare , sau a diabetului , sau risc
cardiovascular §
mediu şi mic
Trataţi Trataţi Trataţi
Observaţi , reevaluaţi riscul cardiovascular
anual
Re-evaluaţi anual
Re-evaluaţi o dată la 2
ani
Notă!* Dacă nu este prezentă o hipertensiune malignă sau o urgenţă hipertensivă , confirmaţi timp de 1-2 săptămâni, apoi trataţi.† Dacă sunt prezente complicaţiile cardiovasculare , AOŢ, sau diabet, confirmaţi timp de 3-4 săptămâni, apoi trataţi. Dacă cele enumerate lipsesc , monitorizaţi TA săptămânal şi trataţi dacă HTA persistă timp de 4-12 săptămâni.‡ Dacă sunt prezente complicaţiile cardiovasculare , AOŢ sau diabet , confirmaţi timp de 2 săptămâni, apoi trataţi. Dacă cele enumerate lipsesc , monitorizaţi TA lunar şi trataţi dacă HTA persistă , sau dacă riscul cardiovascular este înalt sau foarte înalt .§ Riscul estimat conform tabelului de stratificare a riscului la pacienţii hipertensivi.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
19
C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA [28]
Mai tineri de 55 de ani
Mai în vîrstă de 55 de ani
A (sau B*) C sau D
A (sau B*) + C sau D
A (sau B*) + C + D
Adăugaţi sau α-blocant, sau spironolacton, sau alt diuretic
şi spitalizaţi pacientul
Pasul I
Pasul III
Pasul II
Pasul IVHipertensiune
rezistentă
A: inhibitor ECAB: β-adrenoblocant
C: blocant al canalelor de calciuD: diuretic din grupa tiazidelor
*Terapia combinată cu B şi D mai frecvent poate induce diabetul zaharat , în comparaţie cu alte combinaţii .
Notă!
* Terapia combinată cu B şi D mai frecvent poate induce diabetul zaharat, în comparaţie cu alte combinaţii.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
20
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HTA
Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mm Hg) Categoria TAs TAdOptimă <120 şi <80Normală 120-129 şi/sau 80-84Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89Hipertensiune de gradul 1 140-159 şi/sau 90-99Hipertensiune de gradul 2 160-179 şi/sau 100-109Hipertensiune de gradul 3 ≥ 180 şi/sau ≥ 110Hipertensiune sistolică izolată ≥ 140 şi <90
Precizări:
În situaţia în care tensiunea arterială sistolică şi diastolică a unui pacient se încadrează în categorii diferite, se va aplica categoria mai înaltă în cuantificarea riscului cardiovascular total, în decizia de tratament şi în estimarea eficienţei tratamentului.
C.2.2. Conduita pacientului cu HTAProcedurile de diagnostic cuprind:
• luări repetate ale tensiunii arteriale; • evidenţierea antecedentelor personale şi eredocolaterale;• examenul clinic;• investigaţiile de laborator şi paraclinice.
Caseta 1. Paşii obligatorii în conduita pacientului hipertensiv
1. Determinarea gradului HTA.2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, diabetul zaharat, sindromul metabolic,
afectarea organelor-ţintă în HTA şi condiţiile clinice asociate.3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societăţii Europene de
Cardiologie 2003) – vedeţi anexa nr.1.4. Determinarea riscului adiţional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, figura 1).5. Alcătuirea planurilor de intervenţie pentru o persoană concretă: pentru un termen scurt
(1-3 luni), pentru termen lung şi pentru determinarea capacităţii de muncă.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
21
C.2.2.1. Calcularea riscului adiţional pentru pacienţii cu hipertensiune arterialăTabelul 2. Factorii care condiţionează riscul
1. Factorii de risc 2. Semnele de afectare subclinică a organelor-ţintă (AOŢ)
•Nivelul TA sistolice şi diastolice •Nivelul tensiunii pulsatile (la vîrstnici) •Vîrsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani) • Fumatul •Dislipidemia: Colesterol total > 5 mmol/l (190 mg/dl)
sauLDL-colesterol > 3 mmol/l (115 mg/dl)
sau HDL-colesterol: B < 1mmol/l (40 mg/
dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sauTrigliceride > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
•Glicemia а jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)
• Testul alterat de toleranţă la glucoză •Obezitatea de tip abdominal (circumferinţa
abdominală >102 cm (B), > 88 cm (F))• Istoric familial de afecţiune
cardiovasculară prematură (B < 55 de ani; F < 65 de ani)
•HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm* ms) sau
•HVS ecocardiografic (IMMVS B ≥125 g/m2, F ≥110 g/m2)
•Dovezi ultrasonografice de îngroşare a peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau placă aterosclerotică
•Velocitatea carotidofemurală a undei pulsului >12 m/s
• Indicele tensional gleznă/braţ < 0,9 •Creşterea uşoară a creatininei serică: B:
115-133 μmol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 μmol/l (1,2-1,4 mg/dl)
•Rata estimată redusă a filtrării glomerulare, reduse (< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei scăzut (< 60 ml/min)
•Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau raportul albumină/creatinină: ≥ 22 (B); sau ≥ 31 (F) mg/g creatinină (≥ 2,5 (B); sau ≥ 3,5 (F) mg/mmol creatinină)
3. Diabetul zaharat 4. Afecţiunea cardiovasculară sau renală constituită – condiţii clinice asociate
•Glicemia а jeun ≥7 mmol/l (126 mg/dl) la luări repetate de tensiune sau
•Glicemia postprandială >11 mmol/l (198 mg/dl)
•Afecţiunea cerebrovasculară: AVC ischemic, hemoragie cerebrală, accident ischemic tranzitoriu
•Afecţiunea cardiacă: infarct miocardic, angină pectorală, revascularizare coronariană, insuficienţă cardiacă
•Afecţiunea renală: nefropatie diabetică, disfuncţie renală (creatinina serică B > 133, F > 124 μmol/l), proteinurie (> 300 mg/24 h)
•Arteriopatie periferică•Retinopatie avansată: hemoragii sau
exsudate, edem papilarNotă: prezenţa a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia а jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi hipertrigliceridemia (conform definiţiei de mai sus) indică prezenţa sindromului metabolic.HVS: hipertrofia ventriculului stîng.IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media. IMMVS: (indexul masei miocardului ventriculului stîng) crescut, cu un raport grosimea perete/ rază > 0,45.AVC – accident vascular cerebral.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
22
Tabelul 3. Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului pacientului cu hipertensiu-ne arterială
Alţi factori de risc, leziuni organice subclinice sau afecţiuni
Tensiunea arterială (mmHg)
Normală
TAs 120-129sau
TAd 80-84
Normalînaltă
TAs 130-139sau
TAd 85-89
HTAgradul I
TAs 140-159sau
TAd 90-99
HTAgradul II
TAs 160-179sau
TAd 100-109
HTAgradul III
TAs ≥180sau
TAd ≥110
Nici un alt factor de risc
Risc mediu populaţional
Risc mediupopulaţional
Risc adiţional mic
Risc adiţional moderat
Risc adiţional
înalt
1-2 factori de risc Risc adiţional mic
Risc adiţional mic
Risc adiţional moderat
Risc adiţional moderat
Risc adiţional
foarte înalt≥ 3 factori de risc; sindrom metabolic; leziuni organice subclinice; diabet zaharat
Risc adiţional moderat
Risc adiţional înalt
Risc adiţional înalt
Risc adiţional înalt
Risc adiţional
foarte înalt
Boală cardiovasculară sau renală constituită
Risc adiţional foarte înalt
Risc adiţional foarte înalt
Risc adiţional foarte înalt
Risc adiţional foarte înalt
Risc adiţional
foarte înaltNotă: Riscul cardiovascular este stratificat în patru categorii. Riscul mic, moderat, înalt şi foarte înalt se referă la riscul de evenimente cardiovasculare fatale şi nonfatale, la 10 ani. Termenul „adiţional“ indică faptul că, pentru toate categoriile, riscul este mai mare decît cel mediu.
Tabelul 4. Criterii de risc înalt/foarte înalt
• TAs ≥ 180 mmHg şi/sau TAd ≥ 110 mmHg • TAs > 160 mmHg cu TAd scăzută (< 70 mmHg) •Diabet zaharat • Sindrom metabolic • ≥ 3 factori de risc cardiovascular •Unul sau mai multe dintre următoarele afectări subclinice ale organelor-ţintă: Hipertrofia ventriculului stîng, electrocardiografic sau ecocardiografic (în special,
concentrică).Prezenţa ultrasonografică a îngroşării peretelui arterelor carotide sau a plăcii
aterosclerotice.Rigiditatea arterială crescută.Creşterea moderată a creatininei serice.Reducerea ratei de filtrare glomerulară sau a clearance-ului creatininei estimate.Microalbuminuria sau proteinuria.
•Afecţiune cardiovasculară sau renală constituită.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
23
C.2.2.2. Screening-ul HTA
Sreening-ul HTA se va efectua:
• la cei cu vîrsta de 18-40 ani cu valori optime şi normale de TA – o dată la 2 ani;• la persoanele cu vîrsta de 18-40 ani cu valori tensionale normal înalte (TAs ≥ 130-139
mmHg şi TAd ≥ 85-89 mmHg) măsurarea TA se va efectua anual;• la toate persoanele cu vîrsta ≥ 40 de ani – anual.
C.2.2.3. Anamneza
Caseta 2. Recomandări pentru evaluarea antecedentelor personale şi eredocolaterale
• Durata şi nivelul de creştere a TA, înregistrate anterior.• Elemente de hipertensiune secundară: antecedente eredocolaterale de boală renală (rinichi polichistic); boală renală, infecţie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afecţiune
renală parenchimatoasă); ingestie de medicamente/substanţe: contraceptive orale, carbenoxolonă, picături
nazale, cocaină, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii nonsteroidiene, eritropoietină, ciclosporină;
episoade de transpiraţie, cefalee, anxietate, palpitaţii (feocromocitom); episoade de astenie musculară şi tetanie (aldosteronism).
• Factori de risc: antecedente personale şi eredocolaterale de hipertensiune şi afecţiune
cardiovasculară; antecedente personale şi eredocolaterale de dislipidemie; antecedente personale şi eredocolaterale de diabet zaharat; fumat; dietă; obezitate; gradul de sedentarism; sforăit; apnee în somn (informaţii şi de la partenerul de viaţă); tipul de personalitate.
• Simptome ale leziunii de organ: creier şi ochi: cefalee, vertij, tulburări vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit
motor sau senzitiv; cord: palpitaţii, durere precordială, dispnee, edeme maleolare; rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie; artere periferice: extremităţi reci, claudicaţie intermitentă.
• Terapie antihipertensivă anterioară: medicamente utilizate, eficienţa acestora şi reacţiile adverse raportate.
• Factori personali, familiali şi de mediu.
C.2.2.4. Examenul clinicExamenul fizic trebuie orientat în evidenţierea factorilor de risc adiţional, a semnelor su-
gestive pentru hipertensiune secundară şi a leziunilor organelor-ţintă. Circumferinţa abdominală se va măsura în poziţia verticală a pacientului. De asemenea, se va lua greutatea şi înălţimea, pentru a calcula indicele de masă corporală printr-o formulă standard (IMC=kg/m2).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
24
Caseta 3. Reguli de măsurare a tensiunii arteriale Cînd se ia TA, se cer respectate următoarele momente:
• Permiteţi pacienţilor să se aşeze pentru cîteva minute într-o cameră liniştită, înainte de a lua TA.
• Efectuaţi minim 2 luări de TA la un interval de 1-2 minute, precum suplimentare, dacă primele două sunt foarte diferite.
• Utilizaţi o manşetă standard (12-13 cm în lungime şi 35 cm în lăţime), dar să dispuneţi şi de o manşetă mai mare şi alta mai mică pentru braţe mai groase şi, respectiv, mai subţiri. Utilizaţi manşeta mai mică pentru copii.
• Poziţionaţi manşeta la nivelul cordului, indiferent de poziţia pacientului. • Utilizaţi fazele I şi V (apariţia/dispariţia) ale zgomotelor Korotkoff, pentru identificarea
TA sistolice şi, respectiv, diastolice. • Luaţi TA bilateral la prima consultaţie, pentru a detecta posibilele diferenţe datorate unei afec-
ţiuni vasculare periferice. În acest caz, consideraţi ca valoare de referinţă pe cea mai mare. • Luaţi TA la 1 şi 5 minute după trecerea în ortostatism la subiecţii vîrstnici, la pacienţii diabetici
şi în orice altă situaţie, în care hipotensiunea posturală poate fi frecventă sau suspectată. • Măsuraţi frecvenţa cardiacă prin palparea pulsului (minim 30 de secunde) după cea de-a
doua măsurare în poziţie şezînd.
Caseta 4. Măsurarea tensiunii arteriale în condiţii de ambulatoriu şi la domiciliuTA în condiţii de ambulatoriu
• Deşi TA măsurată în cabinet sau în spital ar trebui utilizată ca referinţă, TA măsurată ambulatoriu ar putea reduce riscul cardiovascular la pacienţii netrataţi şi la cei trataţi.
• Valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet şi ambulatorie (tabelul 5).• Monitorizarea ambulatorie a TA pentru 24 de ore, trebuie luată în considerare, în special, cînd:este descoperită o variabilitate marcantă a TA de cabinet, în decursul aceleiaşi consultaţii
sau la consultaţii diferite;este prezentă o TA de cabinet sporită la subiecţii cu un risc cardiovascular total scăzut; există o discrepanţă marcantă între valorile TA măsurate în cabinet şi la domiciliu; este suspectată rezistenţa la tratamentul medicamentos;sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienţii vîrstnici şi la cei diabetici; TA măsurată în cabinet este crescută la gravide şi se suspectează preeclampsia.
TA la domiciliuAutomăsurarea TA la domiciliu deţine o valoare clinică, iar semnificaţia sa prognostică este deja demonstrată.
• Aceste determinări ar trebui încurajate, cu scopul de a: furniza mai multe informaţii despre efectul hipotensiv al tratamentului la concentraţie
serică minimă şi, ca urmare, despre acoperirea terapeutică de-a lungul intervalului de timp dintre doze;
facilita complianţa pacientului la regimurile terapeutice; reduce dubiile cu privire la veridicitatea datelor de măsurare a TA în condiţii de
ambulatoriu. • Automăsurarea TA la domiciliu ar trebui descurajată în situaţia în care: induce anxietate pacientului; determină automodificarea regimului terapeutic;valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet şi pentru cea măsurată la domiciliu
(tabelul 5).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
25
Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA, în funcţie de diferite tipuri de măsurare
TAs TAdÎn cabinet sau în spital 140 90La domiciliu 130-135 85Monitorizarea 24 de ore 125-130 80
• Ziua 130-135 85• Noaptea 120 70
Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiunea secundară, leziunea de organ şi obezitatea viscerală Semne care sugerează existenţa hipertensiunii secundare şi a leziunii de organ:
• Semne specifice ale sindromului Cushing.• Semne cutanate de neurofibromatoză (feocromocitom).• Nefromegalie (rinichi polichistic). • Auscultaţie de sufluri abdominale (hipertensiune renovasculară) • Auscultaţie de sufluri precordiale sau toracice (coarctaţie de aortă sau boală aortică) • Puls femural diminuat şi întîrziat şi o TA scăzută la nivel femural (coarctaţie de aortă,
boală aortică). Semne care sugerează existenţa leziunii de organ:
• Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv.• Retină: anomalii la examenul fundului de ochi.• Cord: localizarea şi caracteristicile şocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri
pulmonare, edeme periferice. • Artere periferice: absenţa, reducerea sau asimetria pulsului, extremităţi reci, leziuni
ischemice cutanate. • Artere carotide: sufluri sistolice.
Dovezi de obezitate viscerală:
• Greutate corporală. • Circumferinţă abdominală crescută (poziţie verticală) B: > 102 cm; F: > 88 cm
• Indice de masă corporală crescut [(greutatea (kg))/ (înălţime (m))2]:
Supraponderalitate: IMC ≥ 25 kg/m2;
Obezitate: IMC ≥ 30 kg/ m2.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
26
C.2.2.5. Investigaţii paracliniceCaseta 6. Investigaţii paraclinice
Investigaţii obligatorii (de rutină):
• Glicemie а jeun. • Colesterol total seric. • Trigliceride serice а jeun. • Acid uric seric. • Creatinină serică. • Hemoglobină şi hematocrit. • Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick şi prin examenul
microscopic) • Electrocardiogramă.
(în funcţie de posibilităţile de efectuare)
• LDL-colesterol seric.• HDL-colesterol seric.• Potasemie.• Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrării glomerulare.
Investigaţii recomandabile (se indică de către specialist):
• Ecocardiografia. • Ultrasonografia carotidiană 2D duplex. • Proteinuria cantitativă. • Indicele gleznă-braţ.• Examenul fundului de ochi.• Testul de toleranţă la glucoză (dacă glicemia а jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl]).• Monitorizarea TA ambulatorii pentru 24 de ore şi la domiciliu.
Investigaţii complementare (aria specialistului, la indicaţii).
• Evidenţierea suplimentară a leziunilor cerebrale, cardiace, renale şi vasculare – obligatorie în hipertensiunea complicată.
• Atestarea hipertensiunii secundare, în situaţia în care aceasta este sugerată de antecedente, examenul fizic sau de testele de rutină: măsurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice şi/sau urinare; arteriografie; ecografie renală şi suprarenală; tomografie computerizată; rezonanţă magnetică nucleară.
C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă
Avînd în vedere importanţa leziunilor subclinice de organ, ca un stadiu intermediar în continuum-ul afecţiunii vasculare şi ca unul dintre determinanţii riscului cardiovascular global, semnele afectării organelor-ţintă trebuie depistate cu atenţie, prin metode adecvate:
1. Cord – Electrocardiograma trebuie să se includă în toate evaluările de rutină ale subiecţilor cu HTA, pentru a detecta hipertrofia ventriculară stîngă, tipurile de suprasolicitare, ischemia şi aritmiile. Ecocardiografia este recomandată atunci cînd este considerată utilă o detecţie mai sensibilă a hipertrofiei ventriculare stîngi. Modelele geometrice pot fi definite ecocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentrică avînd prognosticul cel mai nefavorabil. Disfuncţia diastolică poate fi evaluată prin eco-Doppler transmitral.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
27
2. Vase sangvine – Evaluarea ultrasonografică a arterelor carotide este recomandată cînd detecţia hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerată utilă. Îngroşarea arterelor mari (ea determină apariţia hipertensiunii sistolice izolate la vîrstnici) poate fi măsurată prin velocitatea undei pulsului. Această metodă ar putea fi recomandată mai mult dacă disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice gleznă-braţ scăzut semnalează o afecţiune periferică avansată.
3. Rinichi – Diagnosticul de afectare renală generată de hipertensiune se bazează pe identificarea funcţiei renale reduse sau a excreţiei urinare crescute de albumină. Estimarea funcţiei renale se face pe baza creatininei serice, a ratei filtrării glomerulare sau a clearance-ului creatininei. Proteinuria trebuie căutată la toţi pacienţii hipertensivi prin metoda calitativă şi, dacă testul este pozitiv, atunci se va determina proteinuria nictemerală.
4. Examenul fundului de ochi – Examenul fundului de ochi este recomandat numai în hipertensiunea severă şi la pacienţii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene şi edemul papilar, prezente numai în hipertensiunea severă, sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut.
5. Creier – Infarctele cerebrale silenţioase, infarctele lacunare, microhemoragiile şi leziunile substanţei albe nu sunt rare la hipertensivi şi pot fi detectate prin RMN sau CT. Problemele legate de disponibilitate şi de costuri nu permit utilizarea lor nediscriminativă. La pacienţii hipertensivi vîrstnici, testele cognitive pot ajuta în detecţia alterării cerebrale incipiente.
Caseta 8. Indicaţiile, care sugerează necesitatea consultaţiei specialistului
Este necesar un tratament de urgenţă:
• Hipertensiune malignă (hipertensiunea severă şi retinopatia de gradele III-IV).• Hipertensiune severă (> 220/120 mmHg).• Complicaţii iminente (de exemplu, atac ischemic cerebral tranzitoriu sau ictus cerebral,
insuficienţă ventriculară stînga acută). Pacientul se consultă pe loc!
Cauze posibile:
• Orice indiciu în istoricul pacientului sau în examenul clinic ce sugerează o cauză secundară, cum este hipopotasemia cu un nivel mărit sau normal înalt de natriu în plasma sangvină (sindromul Conn).
• Nivel sporit al creatininei serice.• Proteinurie sau hematurie.• Debut sau agravare bruscă a hipertensiunii.• Rezistenţă la o schemă de tratament cu mai multe medicamente ( ≥ 3 medicamente în
doze adecvate).• Vîrsta tînără (orice formă de hipertensiune – la persoanele sub 20 de ani şi hipertensiunea
care necesită tratament – la persoanele sub 30 ani).
Probleme terapeutice
• Intoleranţa la mai multe medicamente • Contraindicaţii la utilizarea mai multor medicamente • Nonaderenţa şi nerespectarea repetată a indicaţiilor medicului
Situaţii speciale
• Variabilitate nefirească a tensiunii arteriale.• Posibila hipertensiune „de halat alb”.• Hipertensiunea în timpul sarcinii.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
28
C.2.2.7. Tratamentul antihipertensivDecizia de a începe tratamentul antihipertensiv se bazează pe două criterii, şi anume:
1. Nivelul tensiunii arteriale sistolice şi diastolice conform clasificării. 2. Nivelul riscului cardiovascular global şi al celui adiţional.
Caseta 9. Obiectivele tratamentului
• La pacienţii hipertensivi, scopul general al tratamentului este reducerea maximă a riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung.
• Este necesar tratamentul TA per se, precum şi al tuturor factorilor de risc asociaţi reversibili.
• TA ar trebui redusă sub 140/80 mmHg (sistolică/diastolică) şi la valori mai joase, dacă sunt tolerate, la toţi pacienţii hipertensivi.
• Valorile-ţinta ale TA ar trebui să fie < 130/80 mmHg, la pacienţii diabetici sau cu risc înalt şi foarte înalt, precum la cei cu condiţii clinice asociate (accident vascular cerebral sau infarct miocardic suportat, disfuncţie renală, proteinurie).
• În pofida utilizării combinaţiilor de tratament, reducerea TA sistolice < 140 mmHg, poate fi dificilă, în special, în atingerea valorilor-ţintă < 130 mmHg. Dificultăţi suplimentare sunt posibile în tratamentul pacienţilor vîrstnici şi diabetici.
C.2.2.7.1. Modificarea stilului de viaţăCaseta 10. Modificări ale stilului de viaţă
• Măsurile care determină un stil de viaţă trebuie instituite la toţi pacienţii, inclusiv la cei care necesită un tratament medicamentos. Scopul – diminuarea TA, controlul factorilor de risc şi reducerea numărului de doze de medicamente antihipertensive, administrate ulterior.
• Modificări ale stilului de viaţă sunt, de asemenea, recomandate subiecţilor cu TA normal înaltă şi cu factori de risc adiţionali, pentru a reduce riscul dezvoltării hipertensiunii.
• Modificarea stilului de viaţă este decisivă în diminuarea TA sau a riscului cardiovascular şi presupune: renunţarea la fumat, inclusiv prin folosirea terapiei de substituţie la necesitate;menţinerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2);limitarea consumului de alcool ≤ 3 doze standard/zi* (bărbaţi), ≤ 2 doze standard/zi
(femei);exerciţiul fizic aerobic zilnic ≥ de 30 min/zi de mers rapid, dar nu mai puţin de 3 ori/
săptămînă;reducerea aportului de sare de bucătărie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+);creşterea aportului de fructe şi de legume (500 g/zi în medie) şi scăderea aportului de
grăsimi saturate (animaliere) şi totale.
• Recomandările cu privire la stilul de viaţă trebuie consolidate sistematic la fiecare vizită la medic.
• Deoarece complianţa pacienţilor pe termen lung, la măsurile de modificare a stilului de viaţă este redusă, iar răspunsul TA –variabil, pacienţii cu un tratament nonfarmacologic trebuie supravegheaţi continuu, pentru a iniţia tratamentul medicamentos la momentul potrivit.
* 1 doză standard de alcool se egalează la 10 ml etanol 96o
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
29
C.2.2.7.2. Terapia farmacologică Caseta 11. Alegerea medicaţiei antihipertensive
• Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datorează scăderii TA per se. • Cinci clase majore de antihipertensive – diureticele tiazidice, antagoniştii canalelor de calciu,
inhibitorii ECA, antagoniştii receptorilor de angiotenzină şi ß-adrenoblocantele – sunt adecvate pentru iniţierea şi menţinerea tratamentului antihipertensiv, separat sau în combi naţii. ß-adrenoblocantele, mai ales în combinaţie cu un diuretic tiazidic, nu sunt recomandabile la pacienţii cu sindrom metabolic sau cu un risc sporit de apariţie a diabetului.
• Mulţi pacienţi necesită administrarea nu doar a unui medicament. Recomandarea unei anumite clase de medicamente este adesea inutilă. Cu toate acestea, sunt multe circumstanţe care solicită administrarea anumitor medicamente, fie în tratament iniţial, fie în cel asociat (tabelele 6, 7, 8).
• Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaţii de medicamente, şi excluderea altora, are drept reper:experienţa de administrare, favorabilă sau nefavorabilă, a pacientului; efectul medicaţiei asupra factorilor de risc cardiovascular versus profilul de risc
cardiovascular la fiecare pacient; prezenţa afectării subclinice de organ, a afecţiunii clinice cardiovasculare, a bolii renale
sau a diabetului, respondente la anumite medicamente;
prezenţa altor dereglări care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente antihipertensive;
posibilitatea de interacţiune cu medicamentele administrate pentru alte maladii;
costul medicamentelor, acceptabil pentru pacientul sau pentru prestatorul de asistenţă medicală, dar care nu trebuie să predomine asupra considerentelor de eficacitate, toleranţă şi protecţie a pacientului.
Notă! Sub atenţie sporită vor fi eventualele efecte adverse ale medicamentelor, dat fiind faptul că acestea reprezintă cea mai importantă cauză de noncomplianţă.
• Medicamentele diferă în funcţie de efecte adverse, specifice pentru fiecare pacient.• Efectul de scădere a TA ar trebui să dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin luări
de TA acasă sau la serviciu sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. • Medicamentele care îşi exercită efectul antihipertensiv timp de 24 de ore, într-o
singură priză, sunt recomandabile, deoarece o schemă simplă de tratament favorizează complianţa.
Tabelul 6. Grupele de medicamente antihipertensive preferate, în funcţie de condiţiile clinice asociate
Condiţii clinice asociate Grupele de medicamenteHVS IECA, ACC, ARA Ateroscleroză asimptomatică ACC, IECA Microalbuminurie IECA, ARA Disfuncţie renală IECA, ARA Evenimente cliniceAVC în antecedente Orice agent care scade TA IM în antecedente βB, IECA, ARA Angină pectorală βB, ACC
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
30
Insuficienţă cardiacă Diuretice, βB, IECA, ARA, Antagonoştii aldosteronici
Fibrilaţie atrială• recurentă ARA, IECA • permanentă βB, ACC non-dihidropiridinici
IRC/proteinurie IECA, ARA, diuretice de ansăAngiopatie arterială periferică ACCCondiţii asociateHTA sistolică izolată (vîrstnici) Diuretice, ACCSindrom metabolic IECA, ARA, ACCDiabet zaharat IECA, ARASarcină Metildopa, labetalol, ACC, βBNotă: HVS: hipertrofie ventriculară stîngăIRC: insuficienţă renală cronicăIECA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IIARA: antagonişti ai receptorilor angiotensineiACC: antagoniştii canalelor de calciuβB: beta-adrenoblocante
Tabelul 7. Condiţii care favorizează administrarea anumitor medicamente antihipertensive
Diuretice tiazidice Beta-adrenoblocante
Antagonişti ai canalelor de calciudihidropiridinici
(amlodipina, nifedipina)cu excepţia celor cu durată
scurtă de acţiune
non-dihidropiridinici
(verapamil/diltiazem)
Hipertensiune sistolică izolată (vîrstnici)
Angină pectorală Hipertensiune sistolica izolată (vîrstnici)
Angină pectorală
Postinfarct de miocard Ateroscleroză carotidiană
Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă(titrare de la doze mici la cele eficiente clinic)
Angină pectorală Tahicardie supraventriculară
Hipertensiune la afro-americani
Tahiaritmii Hipertrofie VS
Glaucom Ateroscleroză carotidiană/ coronariană
Sarcină Sarcină
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
31
Inhibitori ECA Antagonişti ai receptorilor angiotensinei
Diuretice (antialdosteron) Diuretice de ansă
Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă Insuficienţă renalăDisfuncţie VS Postinfarct de miocard Postinfarct de miocard Insuficienţă
cardiacăPostinfarct de miocard
Nefropatie diabetică
Nefropatie diabetică Proteinurie/ microalbuminurie
Nefropatie non-diabetică
Hipertrofie VS
Hipertrofie VS Fibrilaţie atrialăAteroscleroză carotidiană
Sindrom metabolic
Proteinurie/ microalbuminurie
Tuse, provocată de IECA
Fibrilaţie atrialăSindrom metabolic
Tabelul 8. Contraindicaţii obligatorii şi posibile în administrarea medicamentelor antihiper-tensive
Grupe de medicamente Obligatorii PosibileDiuretice tiazidice Gută Sindrom metabolic
Intoleranţă la glucoză Sarcină
Beta-adrenoblocante Astm bronşicBloc A-V (gradele 2 sau 3)
Boală arterială periferică Sindrom metabolicIntoleranţă la glucoză Atleţi şi persoane active Boală pulmonară cronică obstructivă
Antagonişti ai canalelor de calciu (amlodipina, nefidipina)
Tahiaritmii Insuficienţă cardiacă
Antagonişti ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem)
Bloc AV (grad 2 sau 3) Insuficienţă cardiacă
Inhibitori ECA Sarcină Edem angioneuroticHiperkaliemie Stenoză bilaterală de arteră renală
Antagonişti de receptor de angiotensină
Sarcină Hiperkaliemie Stenoză bilaterală de arteră renală
Diuretice (antialdosteronice) Insuficienţă renală Hiperkaliemie
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
32
Caseta 12. Monoterapie versus terapie combinată
• Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea valorilor-ţintă ale TA doar la un număr limitat de pacienţi hipertensivi.
• Pentru atingerea valorilor-ţintă ale TA, majoritatea pacienţilor necesită administrarea mai mult de un singur agent farmacologic.
• Tratamentul iniţial poate include monoterapia sau combinaţia a 2 medicamente în doze mici cu creşterea ulterioară a dozelor sau a numărului de medicamente, dacă este necesar (figurile 2 şi 3).
• Monoterapia poate fi tratamentul iniţial în creşteri uşoare de TA, cu un risc total cardiovascular, scăzut sau moderat. O combinaţie de două medicamente (în doze mici) ar trebui preferată ca prim pas de tratament cînd TA iniţială este gradele 2 sau 3, sau riscul total cardiovascular este mare sau foarte mare (figura 2).
• Combinaţiile fixe de două medicamente pot simplifica schema de tratament, si favoriza complianţa.
• Controlul TA, în cazul unor pacienţi, nu este atins de două medicamente, fiind necesară o combinaţie de trei sau de mai multe preparate.
• La hipertensivii fără complicaţii şi la vîrstnici, terapia antihipertensivă trebuie iniţiată gradual. La hipertensivii cu risc mai mare, valorile-ţinta de TA se cer atinse prompt, ce ar favoriza terapia iniţială în combinaţie şi ajustarea mai rapidă a dozelor.
• Medicamentele antihipertensive din diferite clase pot fi combinate dacă: au mecanisme de acţiune diferite şi complementare;există dovezi că efectul antihipertensiv al combinaţiei este mai mare decît cel al fiecărui
component luat separat;combinaţia poate avea un profil favorabil de toleranţă, mecanismele complementare de
acţiune ale componentelor minimizînd efectele lor secundare individuale.
Următoarele combinaţii de două medicamente s-au dovedit a fi eficace şi bine tolerate şi au fost incluse în studii randomizate de eficienţă (sunt indicate cu o linie continuă groasă, figura 3):
diuretic tiazidic şi inhibitor ECA;diuretic tiazidic şi antagonist de receptori ai angiotensinei;antagonist al canalelor de calciu şi inhibitor ECA;antagonist al canalelor de calciu şi antagonist de receptori ai angiotensinei;antagonist al canalelor de calciu şi diuretic tiazidic;βeta-adrenoblocant şi antagonist al canalelor de calciu (dihidropiridinic).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
33
Consideraţi nivelul TA netratate,
prezenţa AOŢ şi a factorilor de risc
Alegeţi între
Un singur agent farmacologic în doza
mică
Dacă valorile -ţintă de TA nu au fost atinse
Combinaţie din două medicamente în doze
mici
Primul agent farmacologic în doză
mică
Schimbaţi cu alt agent farmacologic în
doză mică
Prima combinaţie în doza maximă
Adăugaţi al 3-lea agent farmacologic în
doză mică
Dacă valorile -ţintă de TA nu au fost atinse
Monoterapie în doză maximă
Două sau trei medicamente în doze
maxime
HTA uşoarăRisc CV mic/moderatValori-ţintă ale TA
fireşti
Creştere marcantă de TA
Risc CV mare/foarte mareValori-ţintă ale TA
mai scăzute
Două sau trei medicamente în doze
maxime
Figura 2. Strategiile de monoterapie versus terapie combinată
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
34
Diureticele
Antagoniştii receptorilor
angiotensinei
Antagoniştii canalelor de
calciu
Inhibitorii ECA
β-adreno-blocante
α-adreno-blocante
Figura 3. Combinaţiile posibile între diferit clase de agenţi antihipertensivi
Notă: Cele mai raţionale combinaţii sunt marcate printr-o linie continuă. Combinaţiile mai puţin raţionale – printr-o linie întreruptă. Combinaţia α-adrenoblocant plus IECA este isuficient raţio-nală.
Antihipertensivele marcate cu chenar reprezintă clasele cu beneficii dovedite în studiile clinice intervenţionale controlate.Remarcă! Dintre antagoniştii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu β-adrenoblocante şi cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienţii hipertensivi Prevenţia primară
• Acid acetilsalicilic: se utilizează 75 mg pe zi, dacă pacientul este în vîrstă de ≥ 50 de ani şi are o tensiune arterială controlată la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a organului-ţintă, diabet zaharat sau un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, pentru un termen de 10 ani.
• Statine: se utilizează în doze suficiente pentru a atinge valorile-ţintă, dacă pacientul are pînă la 80 de ani şi un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, pentru un termen de 10 ani, şi o concentraţie a colesterolului total ≥ 3,5mmol/l
• Vitamine: nu s-au demonstrat beneficii, nu sunt recomandabile.
Prevenţia secundară (inclusiv pacienţii cu diabet de tipul 2)
• Acid acetilsalicilic: a se administra tuturor pacienţilor, cu excepţia prezenţei de contraindicaţii.
• Statine: se utilizează doze suficiente pentru a atinge valorile-ţintă, dacă pacientul are pînă la 80 de ani şi o concentraţie a colesterolului total ≥ 3,5mmol/l.
• Vitamine: nu s-au demonstrat beneficii, nu sunt recomandabile.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
35
Caseta 14. Puncte de recapitulare
• Tuturor persoanelor cu o tensiune arterială înaltă, în limita normei sau cu o valoare normal înaltă este necesar de a recomanda modificarea stilului de viaţă.
• Iniţiaţi terapia medicamentoasă antihipertensivă, dacă tensiunea arterială sistolică persistentă este de ≥ 160 mmHg sau tensiunea arterială diastolică persistentă – de ≥ 100 mmHg.
• Dacă tensiunea arterială sistolică persistentă este de 140-159 mmHg sau tensiunea arterială diastolică persistentă – de 90-99 mmHg, în iniţierea tratamentului luaţi în considerare existenţa unei boli cardiovasculare sau a unei leziuni a organului-ţintă sau incidenţa bolilor cardiovasculare, pentru un termen de 10 ani, înaltă sau foarte înaltă.
• Persoanele care nu suferă de diabet: valorile-ţintă optime pentru tratamentul tensiunii arteriale sunt: tensiunea arterială sistolică < 140 mmHg şi tensiunea arterială diastolică < 85 mmHg.
• Pentru persoanele cu diabet zaharat, iniţiaţi tratamentul medicamentos antihipertensiv, în situaţia în care valoarea tensiunii arteriale sistolice persistentă este ≥ 140 mmHg sau valoarea tensiunii arteriale diastolice persistentă – ≥ 90 mmHg.
• Pentru persoanele hipertensive care suferă de diabet, boli renale cronice sau de boli cardiovasculare stabilite, valorile-ţintă optime ale hipertensiunii arteriale sunt: tensiunea arterială sistolică < 130 mmHg şi tensiunea arterială diastolică < 80 mmHg.
• Pentru majoritatea persoanelor cu o tensiune arterială înaltă vor fi necesare cel puţin două medicamente pentru a atinge valorile-ţintă ale TA. Cînd nu există dezavantaje de cost, se recomandă combinaţii fixe de medicamente.
• Administrarea dozei de acid acetilsalicilic (75 mg/zi) este recomandată în prevenţia secundară a cardiopatiei ischemice şi în prevenţia primară, la persoanele cu vîrste de peste 50 de ani, cu un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt şi a căror tensiune arterială este controlată conform standardului.
• Statinele sunt recomandate tuturor persoanelor cu tensiune arterială înaltă, complicată de boli cardiovasculare, fără a ţine cont de concentraţia bazală de colesterol total şi de LDL- colesterol. Statinele sunt recomandate, de asemenea, în prevenţia primară persoanelor cu tensiune arterială înaltă cu un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt.
C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociaţi Caseta 15. Tratamentul factorilor de risc asociaţi
Medicamente hipolipemiante
• Toţi pacienţii hipertensivi cu o boală cardiovasculară cunoscută sau cu diabetul zaharat de tipul 2 trebuie să fie sub atenţie sporită în terapia cu statine, avînd drept valori-ţintă pentru colesterol total – < 4,5 mmol/l (175 mg/dl) şi colesterol-LDL – < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), şi chiar mai mici, dacă este posibil.
• Pacienţii hipertensivi fără o boală cardiovasculară cunoscută, dar cu un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt pentru evenimentele cardiovasculare, timp de 10 ani, necesită o supraveghere şi tratament cu statine, chiar dacă nivelurile bazale de colesterol total şi de LDL-colesterol nu sunt ridicate.
Tratament antiplachetar
• Tratamentul antiplachetar, în special acidul acetilsalicilic în doze mici, ar trebui prescris pacienţilor hipertensivi care au în antecedente evenimente cardiovasculare, cu condiţia excluderii unui risc crescut de sîngerare.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
36
• Acidul acetilsalicilic în doze mici trebuie de prescris cu precauţie pacienţilor hipertensivi fără un istoric de boală cardiovasculară, dacă au vîrsta mai mare de 50 de ani, o creştere moderată a creatininei serice sau un risc cardiovascular crescut. În toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu în administrarea acidului acetilsalicilic (reducerea riscului de infarct miocardic versus riscul de sîngerare) s-a dovedit favorabil.
• Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul antiplachetar trebuie instituit după realizarea controlului TA.
Controlul glicemiei
• Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienţii cu hipertensiune arterială şi cu diabet zaharat.
• La aceşti pacienţi tratamentul dietetic şi cel medicamentos ar trebui să aibă drept valori-ţintă ale glicemiei а jeun ≤ 6,0 mmol/l (108 mg/dl) şi ale hemoglobinei glicozilate – < 6,5%.
C.2.2.9. Supravegherea pacienţilor cu HTACaseta 16. Supravegherea pacienţilor cu HTA
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu HTA de către medicul de familie• TA normal înaltă – anual.• HTA de gradul I – anual.• HTA de gradele I şi II, cu risc adiţional mic – anual.• HTA de gradele I, II şi III, cu risc adiţional moderat şi înalt – de două ori pe an.• HTA de gradele I, II şi III, cu risc adiţional foarte înalt – de patru ori pe an.
Tabelul 9. Condiţii şi termene de supraveghere comună temporară (medicul de familie şi cardi-ologul) a pacienţilor hipertensivi
Complicaţii, afectarea organelor-ţintă Durata de supraveghere şi de tratament la cardiolog
Infarct miocardic acut Nu mai puţin de 2 luniAccident vascular cerebral Nu mai puţin de 2 luniHipertensiune arterială malignă După externare, în mod individualHipertensiune arterială rezistentă la tratament 1-3 luni pînă la selectarea tratamentului eficientTulburări de ritm severe (fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de conducere atrioventriculară, sincope etc.)
1-3 luni după externare din staţionar
Cardiomiopatie hipertensivă cu insuficienţă cardiacă congestivă
1-3 luni pînă la selectarea tratamentului eficient
Nefropatie hipertensivă sau diabetică la hipertensivi cu insuficienţă renală
1-3 luni pînă la selectarea tratamentului eficient
Retinopatie hipertensivă 1-3 luni pînă la selectarea tratamentului eficientHipertensiune arterială evoluţie în crize Pînă la selectarea tratamentului eficientHipertensiune arterială în sarcină Perioada sarciniiHipertensiunea arterială la copii, adolescenţi şi persoane tinere
Pînă la stabilirea cauzei HTA secundare şi selectarea tratamentului eficient
Hipertensiunea arterială simptomatică severă Perioada de diagnostic diferenţial şi de elecţiune a tratamentului
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
37
С.2.3. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate)Caseta 17. Urgenţele hipertensive:
• Encefalopatia hipertensivă.• Insuficienţa ventriculară stîngă din cardiomiopatie hipertensivă.• Hipertensiunea cu infarct de miocard.• Hipertensiunea arterială cu angor pectoral instabil.• Hipertensiunea arterială cu disecţia de aortă.• Hipertensiunea arterială severă asociată cu hemoragie subarahnoidală sau accident
cerebrovascular.• Crizele hipertensive asociate cu feocromocitom.• Hipertensiunea cauzată de utilizarea drogurilor, cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau
extasy.• Hipertensiunea în perioada perioperatorie.• Preeclampsia severă sau eclampsia.
C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 18. Complicaţiile tipice ale hipertensiunii arteriale
• Afecţiuni celebrovasculare:accident vascular cerebral (AVC) ischemic;hemoragie cerebrală;atac ischemic cerebral tranzitoriu.
• Afecţiuni cardiace:infarct miocardic;angor pectoral;cardiomiopatia hipertensivă;insuficienţă cardiacă.
• Afecţiuni vasculare:anevrism disecant de aortă.
• Afecţiuni renale:insuficienţa renală cronică.
• Retinopatie avansată:hemoragii şi/sau exsudate;edem papilar.
C.2.5. Strategiile terapeutice particulareC.2.5.1. Vîrstnici • Studii randomizate, la pacienţii de peste 60 de ani cu hipertensiune sistolo-diastolică sau cu
hipertensiune sistolică izolată, au arătat o reducere importantă a morbidităţii şi a mortalităţii cardiovasculare, obţinută prin tratamentul antihipertensiv.
• Tratamentul medicamentos poate fi iniţiat cu diuretice tiazidice, antagonişti ai canalelor de calciu, antagonişti ai receptorilor angiotensinei, inhibitori ai enzimei de conversie a angioten-sinei şi β-adrenoblocante, conform ghidurilor generale. Alfa-adrenoblocantele au o indicaţie specifică la bărbaţi, în prezenţa hipertrofiei benigne de prostată.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
38
•Dozele iniţiale şi titrarea ulterioara a dozelor trebuie să fie mai atent făcute datorită riscului crescut de efecte adverse în special la subiecţii senili.
•Valorile-ţintă ale TA sunt aceleaşi ca la pacienţii tineri < 140/90 mmHg sau mai mici, dacă sunt tolerate. Mulţi pacienţi vîrstnici au nevoie de două sau de mai multe medicamente pentru a ţine sub control hipertensiunea şi menţinerea tensiunii arteriale sistolice la valori < 140 mmHg.
• Tratamentul medicamentos trebuie să fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor-ţintă şi afecţiunile asociate cardiovasculare şi noncardiovasculare, frecvente la bătrîni. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatică, întotdeauna TA trebuie măsurată şi în poziţie ortos-tatică.
• La subiecţii în vîrstă de 80 de ani şi peste, evidenţa beneficiului tratamentului antihipertensiv este deocamdată neconcludentă. În orice caz, nu există niciun motiv pentru a întrerupe o terapie eficientă şi bine tolerată, cînd pacienţii ating vîrstă de 80 de ani.
C.2.5.2. Diabetul zaharat•Măsurile importante nonfarmacologice trebuie să fie încurajate la toţi pacienţii, cu o atenţie
sporită la pierderea din greutate şi la reducerea aportului de sare, în diabetul de tipul 2.
•Valorile-ţintă ale TA trebuie să fie < 130/80 mmHg şi tratamentul medicamentos antihiperten-siv poate fi iniţiat deja cînd TA este normal înaltă.
• Pentru a diminuarea TA, pot fi utilizate toate medicamentele eficiente şi bine tolerate. Adesea este necesară o combinaţie de două sau de mai multe medicamente.
• Scăderea TA exercită, de asemenea, un efect protectiv în apariţia şi în progresia afectării rena-le. O protecţie suplimentară poate fi obţinută prin utilizarea unui blocant al sistemului renină-angiotensină (un antagonist al receptorilor de angiotensină sau un inhibitor ECA).
•Un blocant al sistemului renină-angiotensină trebuie să fie o componentă constantă a tratamen-tului combinat şi preferat, în situaţia, în care monoterapia este insuficientă.
• În cazul microalbuminuriei, tratamentul antihipertensiv trebuie iniţiat la pacienţii cu TA nor-mal înaltă, în repaus. Se preferă inhibitori ai sistemului renină-angiotensină, deoarece ei au un efect antiproteinuric pronunţat.
• Strategia de tratament trebuie să vizeze toţi factorii de risc cardiovascular, incluzînd statine, antiagregante şi hipoglicemiante.
• TA trebuie să fie măsurată în poziţia ortostatică, dat fiind riscul crescut de hipotensiune ortos-tatică.
C.2.5.3. Maladiile cerebrovasculare • La pacienţii cu un istoric de accident vascular cerebral sau cu atacuri ischemice tranzitorii, tra-
tamentul antihipertensiv reduce semnificativ incidenţa recurenţei accidentului vascular cerebral şi, de asemenea, riscul înalt de evenimente cardiace.
• Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienţii hipertensivi şi la subiecţii cu TA normal înaltă. Valorile-ţintă de TA trebuie să fie < 130/80 mmHg.
•Reducerea riscului de complicaţii în HTA depinde, în mare parte, de scăderea TA. Astfel, toate medicamentele şi combinaţiile disponibile sunt utilizabile.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
39
• Este necesară o atenţie sporită în scăderea TA, în primele ore după AVC, dat fiind faptul că aceste valori tind să scadă spontan în următoarele zile. Totodată, creşterea severă a TA poate pune în pericol viaţa acestor pacienţi. Reducerea promptă a valorilor tensionale este necesară în edemul pulmonar, disecţia de aorta şi în infarctul miocardic recent. În toate celelalte cazuri, TA se cere de redus încet în condiţii supravegheate.
C.2.5.4. Cardiopatia ischemică şi insuficienţa cardiacă (formele cronice)• La pacienţii care au supravieţuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a β-adrenoblo-
cantelor, inhibitorilor ECA sau a antagoniştilor de receptori ai angiotensinei, reduce incidenţa infarctului miocardic recurent şi a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprietăţi specifice protective ale acestor medicamente, dar pot fi asociate şi cu reducerile TA în general.
• Tratamentul antihipertensiv este benefic şi la pacienţii hipertensivi cu boală coronariană. Be-neficiul poate fi obţinut cu diferite medicamente şi combinaţii (incluzînd antagoniştii canalelor de calciu) şi este legat de gradul de reducere a TA. Un efect benefic a fost demonstrat şi atunci cînd TA iniţială este normal înaltă.
• La apariţia insuficienţei cardiace congestive, nivelul TA scade. Tratamentul include aceleaşi grupe de medicamente: diuretice tiazidice şi de ansă, β-adrenoblocante, inhibitori ECA, antago-nişti de receptori ai angiotensinei; plus medicamente antialdosteronice. Antagoniştii canalelor de calciu se evită în majoritatea cazurilor, cu excepţia situaţiilor în care acestea sunt necesare pentru a controla TA sau simptomele anginoase.
• Insuficienţa cardiacă diastolică este frecventă la pacienţii cu un istoric de hipertensiune şi are un prognostic advers. Se utilizează aceleaşi grupe de medicamente, deoarece pînă în prezent nu s-a dovedit superioritatea unor anumite medicamente antihipertensive versus altele.
C.2.5.5. Fibrilaţia atrială •Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaţia atrială la nivel populaţio-
nal. Fibrilaţia atrială sporeşte riscul de morbiditate şi de mortalitate cardiovasculară cu aproxi-mativ 2 – 5 ori, însoţit de o creştere evidentă a riscului de accident vascular cerebral embolic.
• Este necesar un control strict al TA, cînd se administrează tratamentul anticoagulant, deoarece accidentul vascular cerebral şi episoadele hemoragice sunt mult mai frecvente în prezenţa unei TAs > 140 mmHg.
• La pacienţii cu fibrilaţie atrială în antecedente, recurenţa este mai mică prin adăugare de ami-odaronă şi antagonişti ai receptorilor de angiotensină.
•Antagoniştii receptorilor de angiotensină sunt recomandabili şi la pacienţii cu episoade anteri-oare de fibrilaţie atrială, care necesită o terapie antihipertensivă.
•Blocajul sistemului renină-angiotensină de oricare dintre clasele de medicamente este benefic. La pacienţii cu fibrilaţie atrială permanentă, β-adrenoblocantele şi antagoniştii canalelor de cal-ciu nondihidropiridinici (verapamil, şi diltiazem) rămîn a fi clase importante de medicamente în controlul frecvenţei ventriculare.
C.2.5.6. Boala renală nondiabetică•Disfuncţia renală şi insuficienţa renală sunt asociate cu un risc foarte înalt de evenimente car-
diovasculare.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
40
• Protecţia în ceea ce priveşte progresia disfuncţiei renale presupune două cerinţe majore: a) controlul strict al TA (< 130/80 mmHg dacă proteinuria este > 1g/zi); b) scăderea proteinuriei (la valori cît mai aproape de limitele normei).
• Pentru a obţine o tensiune arterială adecvată, terapia combinată (inclusiv, diureticele de ansă) este necesară.
• Pentru a reduce proteinuria, un blocant al receptorilor de angiotensină, un inhibitor ECA sau o combinaţie a acestora sunt indispensabili.
• Există dovezi controversate conform cărora blocajul sistemului renină-angiotensină are un rol specific benefic în prevenirea sau în încetinirea instalării nefrosclerozei, la hipertensivii nondi-abetici, nonproteinurici.
•O intervenţie terapeutică integrală (antihipertensivă, hipolipemiantă (statină) şi antiplachetară) trebuie aplicată la pacienţii cu afectări renale, deoarece în aceste circumstanţe, riscul cardiovas-cular este extrem de înalt.
C.2.5.7. Hipertensiunea la femei•Tratamentul hipertensiunii la femei. Răspunsul la agenţii antihipertensivi şi efectele ben-
efice ale scăderii TA par să fie similare la femei şi la bărbaţi. Inhibitorii ECA şi antagoniştii receptorilor angiotensinei trebuie evitaţi în sarcină şi la femeile care au planificată o sarcină, din cauza potenţialelor efecte teratogene în timpul sarcinii.
•Contraceptivele orale. Chiar şi contraceptivele orale, care conţin doze reduse de estrogen, sunt asociate cu riscuri crescute de hipertensiune, accident vascular cerebral şi de infarct mio-cardic. Doar contraceptivele bazate pe progesteron sunt o opţiune pentru femeile cu TA crescu-tă. Influenţa lor în prognosticul cardiovascular este insuficient cercetată.
•Terapia de substituţie hormonală. Este stabilit că singurul beneficiu al acestei terapii constă în micşorarea incidenţei fracturilor osoase şi a cancerului de colon, însoţit de creşterea, pe de altă parte, de evenimente coronariene, accident vascular cerebral, tromboembolism, cancer de sîn, boli de vezică biliară şi demenţă. Această terapie nu este recomandată pentru cardioprotec-ţie la femeile în postmenopauză.
•Hipertensiunea în sarcină. Modificările hipertensive în sarcină, în special preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal şi matern.
Managementul nonfarmacologic (inclusiv monitorizarea atentă şi restricţia activităţii) este important pentru femeile însărcinate, cu TA sistolică – 140-149 mmHg sau cu TA diastolică – 90-95 mmHg. În prezenţa hipertensiunii de sarcină (cu sau fără proteinurie), tratamentul medicamentos este indicat la nivelurile TA ≥ 140/90 mmHg. TA sistolică ≥ 170 mmHg sau TA diastolică ≥ 110 mmHg trebuie considerate urgenţe de spitalizare.
În hipertensiunea nonseveră, metildopa oral, labetololul, antagoniştii canalelor de calciu şi, mai puţin frecvent, β-adrenoblocantele sunt medicamentele de elecţiune.
În preeclapsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este preparatul de elecţiune. Terapia diuretică este inadecvată, deoarece volumul plasmatic este redus.
În urgenţă, labetololul intravenos, metildopa oral şi nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este un medicament de elecţiune, datorită efectelor adverse perinatale exce-sive. Perfuzia intravenoasă de nitroprusiat de sodiu este utilă în crizele hipertensive, dar admi-nistrarea de durată trebuie evitată.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
41
Suplimentarea cu calciu, ulei de peşte şi cu acid acetilsalicilic (doze mici) nu este recomandată. Oricum, o doză redusă de acid acetilsalicilic poate fi administrată în scop profilactic, la femeile cu un istoric de debut precoce de preeclampsie.
C.2.5.8. Sindromul metabolic• Sindromul metabolic este caracterizat prin variate combinaţii: obezitatea viscerală şi alterări
în metabolismul glucozei, metabolismul lipidic şi TA. Are o prevalenţă înaltă în populaţia de vîrstă medie şi la persoanele vîrstnice.
• Subiecţii cu sindrom metabolic au, de asemenea, o prevalenţă mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stîngi şi a rigidităţii arteriale versus cei fără sindrom metabolic. Riscul cardiovascular este înalt şi şansa de a dezvolta diabet este deosebit de mare.
• La pacienţii cu sindrom metabolic, procedurile diagnostice trebuie să includă o evaluare pro-fundă a afectării de organ. Măsurarea ambulatorie şi la domiciliu a TA este, de asemenea, reco-mandabilă.
• La toţi indivizii cu sindrom metabolic, este obligatorie modificarea stilului de viaţă. Trata-mentul medicamentos al HTA trebuie de iniţiat cu un medicament, care nu facilitează debutul diabetului. Se preferă un blocant al sistemului de renină-angiotensină, urmat, în funcţie de cir-cumstanţe, de un antagonist al canalelor de calciu sau de un diuretic tiazidic în doză mică. Este de dorit să se aducă TA în limite normale.
• Din motivul de lipsă de dovezi în studiile clinice, se vor evita recomandări ferme în utilizarea medi-camentelor antihipertensive la toţi subiecţii cu sindrom metabolic cu o TA normal înaltă. De aseme-nea, există dovezi că blocarea sistemului renină-angiotensină poate întîrzia apariţia hipertensiunii.
• Statinele şi medicamentele antidiabetice trebuie să fie administrate în prezenţa dislipidemiei şi, respectiv, a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit eficienţi în reducerea evidentă a debutul diabetic, dar avantajele şi deficienţele lor în glicemia alterată а jeun sau în intoleranţă la glucoză, ca componentă a sindromului metabolic, urmează a fi demonstrate.
C.2.5.9. Hipertensiunea rezistentă la tratamentCauze
• Aderarea precară la planul terapeutic.• Eşec în modificarea stilului de viaţă: ponderalitate corporală, aportul excesiv de alcool.• Aport continuu de medicamente care sporesc tensiunea arterială (licorice, cocaină, glucocorti-
coizi, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.).• Apnee obstructivă în somn.• Cauze secundare nedecelate.• Afectare ireversibilă de organ.• Încărcare de volum datorată: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienţei renale, apor-
tului crescut de sodiu, hiperaldosteronismului.
C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterială falsă Cauze:
• Hipertensiune izolată de cabinet „halat alb”.• Lipsa utilizării unei manşete largi pentru braţele groase.• Pseudohipertensiunea.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
42
C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterialăC.2.6.1. Boala renoparenchimatoasă• Boala renală parenchimatoasă este cea mai frecventă cauză de hipertensiune secundară.
• Ecografia renală a substituit aproape complet urografia intravenoasă în explorarea anatomică a rinichilor.
• Testele funcţionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de evalua-rea prezenţei proteinelor, eritrocitelor şi a leucocitelor în urină şi de detectarea nivelului creati-ninei serice. Acestor teste sunt supuşi toţi pacienţii cu hipertensiune.
• Dacă testele de screening pentru hipertensiune renală parenchimatoasă sunt pozitive, se impu-ne o evaluare detaliată a bolii renale.
C.2.6.2. Hipertensiunea renovasculară• Hipertensiunea renovasculară este a doua cauză, după frecvenţă, de hipertensiune secundară,
prevalenţa ei fiind de aproximativ 2% dintre pacienţii adulţi cu tensiune arterială crescută, eva-luaţi în centrele specializate.
• Hipertensiunea cu un debut sau cu o agravare bruscă, precum şi valori crescute ale tensiunii arteriale, tot mai greu de tratat, sugerează prezenţa acestei afecţiuni.
• Semnele de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu lateralizare, hipopotasemie şi de un declin progresiv al funcţiei renale.
• Ecografia Doppler color poate adesea să detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, în special cînd acestea sunt localizate în segmentul proximal al arterei.
• Pentru a confirma existenţa stenozelor la nivelul arterelor renale, trebuie efectuată angiografia intraarterială digitală cu substracţie. Procedura invazivă reprezintă în continuare „standardul de aur” în diagnosticul stenozei de arteră renală.
• Tratamentul pacienţilor cu hipertensiune renovasculară este o problemă controversată. Datele existente justifică următoarele recomandări:
hipertensiunea refractară (de ex., tensiune arterială ridicată în pofida administrării a cel puţin trei medicamente antihipertensive, inclusiv un diuretic în doză adecvată), precum şi o deteriorare progresivă a funcţiei renale reprezintă indicaţii pentru revascularizare;
deşi există o divergenţă de opinii, revascularizarea chirurgicală este efectuată tot mai rar, fiind frecvent substituită de angioplastie;
angioplastia este tratamentul de elecţiune în displazia fibromusculară;
tratamentul medicamentos este recomandabil în următoarele situaţii: funcţia renală este păstrată; este posibil controlul valorilor TA; stenoza renală nu este „strînsă” şi există un istoric îndelungat de hipertensiune (de ex., > 10 ani). Se acordă prioritate diureticului tia-zidic în doză optimă şi antagonistului canalelor de calciu, în posibilitatea suplimentării cu un blocant al sistemului renină-angiotensină, cu excepţia cazurilor de prezenţă a stenozelor bilaterale de artere renale.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
43
C.2.6.3. Feocromocitomul• Feocromocitomul este o cauză foarte rar atestată de hipertensiune secundară (0,2-0,4% din
toate cazurile de hipertensiune arterială), cu o incidenţă anuală estimată de 2-8 la un milion de locuitori. Este o afecţiune care poate fi moştenită sau dobîndită.
• Hipertensiunea arterială apare la aproximativ 70% dintre pacienţii cu feocromocitom, avînd un caracter stabil sau paroxistic (prezentare de simptome precum: cefalee, transpiraţie, palpitaţii şi paloare) în proporţii aproximativ egale.
• Diagnosticul se bazează pe evidenţierea unor niveluri crescute plasmatice sau urinare de cate-colamine sau de metaboliţi ai acestora.
• După stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii. Cea mai mare sensibilitate (98-100%) o are TC şi, în special, imagistica cu rezonanţă magnetică (RMN), care totuşi oferă o specificitate redusă (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasu-prarenaliene şi a metastazelor determinate de cele 10% din feocromocitoamele maligne, sau pentru analiza funcţională a feocromocitoamelor depistate de TC sau RMN, se poate asocia o scanare izotopică, utilizînd meta-iodobenzilguanidina.
• Tratamentul complet al acestei afecţiuni presupune excizia tumorii. Înaintea efectuării acestei proceduri, pacientul necesită o pregătire corespunzătoare: administrarea unui blocant de recep-tori α-adrenergici şi, după un tratament adecvat cu acest preparat, poate fi introdus un blocant de receptori β-adrenergici.
C.2.6.4. Aldosteronismul primar • La 30% dintre pacienţii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentată de adenoame supra-
renale, mai frecvente la femei şi, mai rar, la copii. Şaptezeci la sută din cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenală şi există cazuri rare de carcinom suprarenal şi de aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afecţiune transmisă autozomal dominant. Tensiunea arterială a pa-cienţilor se caracterizează prin valori moderat sau semnificativ crescute, rezistente la tratament. Hipertensiunea arterială este sensibilă la glucocorticoizi.
•Afecţiunea trebuie suspectată la pacienţii cu hipopotasemie neprovocată şi la cei cu hiperten-siune arterială rezistentă la tratament. Boala poate fi confirmată prin testul cu spironolactonă (absenţa reducerii sub valoarea-prag a nivelului aldosteronului plasmatic, după 4 zile de ad-ministrare a hormonului) şi prin măsurarea nivelurilor de aldosteron şi de renină în condiţii standardizate.
•Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuată acum prin examinare TC sau RMN sau prin tehnici izotopice care folosesc colesterolul marcat radioactiv.
• Tehnica chirurgicală în excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparoscopică. An-terior intervenţiei chirurgicale sau în cazul hiperplaziei adrenale, este recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum spironolactona.
C.2.6.5. Sindromul Cushing • Sindromul Cushing afectează < 0,1% din populaţia generală. De obicei, sindromul este sugerat
de aspectul tipic al pacientului.
•Determinarea excreţiei urinare de cortizol, pentru 24 de ore, este cea mai practică şi sigură metodă de diagnostic, iar o valoare depăşind 110 mmol este foarte sugestivă în sindromul Cus-hing.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
44
C.2.6.6. Apneea obstructivă în somn•Apneea obstructivă în somn (AOS) se caracterizează prin episoade recurente de suprimare
temporară a respiraţiei, determinate de colapsul inspirator al căilor aeriene superioare, în timpul somnului, cu o reducere consecutivă a saturaţiei în oxigen.
• La pacienţii obezi, în special la cei cu hipertensiune arterială, rezistentă la scheme terapeutice convenţionale, este important de a ţine cont de apneea declanşată în somn.
• Printre semnele şi simptomele afecţiunii se pot enumera: somnolenţă diurnă, reducere a capa-cităţii de concentrare, somn obositor şi agitat, episoade de sufocare în timpul som nului, peri-oade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificări de personalitate şi iritabilitate, scăderea libidoului şi creşterea riscului de accidente rutiere.
•Apneea obstructivă în somn, netratată, ar putea avea efecte directe şi nocive asupra structurii şi funcţiei cardiovasculare prin cîteva mecanisme: activizare simpatică, stres oxidativ, inflamaţie şi disfuncţie endotelială.
C.2.6.6. Coarctaţia de aortă •Coarctaţia de aortă este o formă rară de hipertensiune la copii şi la adulţii tineri. Diagnosticul
este adesea evident după efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continuu odată cu trecerea timpului, este auscultat la nivelul toracelui anterior şi, de asemenea, la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau întîrziat raportat la pulsul radial. Hipertensiunea este înregistrată la nivelul membrelor superioare concomitent cu o pre-siune scăzută sau absentă la nivelul membrelor inferioare. După corecţie sau implant de stent, în special la adulţi, hipertensiunea poate persista datorită efectelor hemodinamice şi vasculare, astfel că numeroşi pacienţi necesită continuarea terapiei antihipertensive.
C.2.6.7. Hipertensiunea indusă de medicamente • Printre substanţele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterială se pot enumera:
licoricele, contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene, cocaina şi amfeta-minele, eritropoetina, ciclosporina, tacrolimusul. În momentul luării anamnezei, pacientul ar trebui chestionat în ceea ce priveşte medicamentele pe care şi le administrează, iar utilizarea medicamentelor, care pot provoca creşterea tensiunii arteriale, trebuie atent monitorizată.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
45
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal: •medic de familie; • asistenta medicală de familie,•medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop; • electrocardiograf;• oftalmoscop;• taliometru;• panglica – centimetru;• cîntar;• ciocănaş neurologic;• glucometru portabil;• colesterolometru;• laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie,
colesterol total seric, trigliceride serice, creatinină serică şi în urină, hemoglobină şi hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick şi examen microscopic).
Medicamente:• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; • diuretice;• β-adrenoblocante;• antagonişti ai canalelor de calciu;• antagonişti ai receptorilor angiotensinei;• α-adrenoblocante.
D2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator
Personal:• cardiolog;•medic-funcţionalist;• asistente medicale,•medic de laborator.
Aparataj, utilaj:• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• ecocardiograf;• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru ergometrie;• cabinet radiologic;• laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, colesterol
total seric, trigliceride serice, LDL- şi HDL-colesterol, creatinină serică şi în urină, hemoglobină şi hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick şi examen microscopic).
Medicamente:• pentru urgenţe hipertensive în pastile: captopril, nifedipina cu durata
scurtă de acţiune, clonidina, metoprolol, nitroglicerină etc.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
46
D3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale
Personal:
• cardiolog; •medic-funcţionalist; • asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
oftalmolog,•medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
• este comun cu cel al secţiilor consultativ-diagnostice raionale şi municipale.
Medicamente:
• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; • diuretice;• β-adrenoblocante;• antagonişti ai canalelor de calciu;• antagonişti ai receptorilor angiotensinei;• α-adrenoblocante;• setul pentru urgenţe hipertensive.
D4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane
Personal:
• cardiolog; •medic specialist în diagnostic funcţional; • angiografist;• radiolog;•medic de laborator; • asistente medicale;• acces la consultaţii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog,
oftalmolog).Aparataj, utilaj:
• tonometru; • fonendoscop; • electrocardiograf portabil; • cicloergometru (treadmill); • Eco-cardiograf cu Doppler;• aparat Doppler + 2D duplex vascular; • ultrasonograf;•monitor de tensiune arterială, 24 de ore;• complex rezonanţă magnetică nucleară;• tomograf computerizat spiralat; • oftalmoscop; • taliometru; • cîntar; • ciocănaş neurologic; • glucometru portabil;
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
47
• laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, colesterol total seric, HDL-colesterol seric, trigliceride serice, ionogramă, acid uric seric, creatinină serică şi în urină, hemoglobină şi hematocrit, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie (metoda cantitativă) şi prin dipstick şi examenul microscopic);
• laborator pentru determinarea hormonilor; • laborator de angiografie; • serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; • diuretice;• β-adrenoblocante;• antagonişti ai canalelor de calciu;• antagonişti ai receptorilor angiotensinei;• α-adrenoblocante;• setul pentru urgenţe hipertensive.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
48
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.
Spor
irea
prop
orţie
i de
per
-so
ane
de p
e lis
ta m
edic
ului
de
fam
ilie,
căr
ora
li s-
a ef
ec-
tuat
scr
eeni
ng-u
l hip
erte
nsi-
unii
arte
riale
1.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
de
pe li
sta
me-
dicu
lui d
e fa
mili
e, c
ăror
a li
s-a
măs
urat
TA
în d
ecur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
de p
e lis
ta m
edic
u-lu
i de
fam
ilie
căro
ra li
s-
a m
ăsur
at T
A (î
n tim
pul v
izite
i la
me-
dic
şi la
dom
icili
u) p
e pa
rcur
sul u
ltim
u-lu
i an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi de
pe
lista
med
icul
ui d
e fa
-m
ilie
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui
an
2.
Spor
irea
prop
orţie
i pac
ienţ
i-lo
r hi
perte
nsiv
i, su
puşi
exa
-m
enul
ui st
anda
rd
2.1.
Pro
porţi
a de
pac
ienţ
i di
agno
stic
aţi
ca fi
ind
hipe
rtens
ivi
şi s
upuş
i ex
ame-
nulu
i sta
ndar
d co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
pr
otoc
olul
ui c
linic
naţ
iona
l HTA
la a
dult
pe p
arcu
rsul
a 6
luni
Num
ărul
de
paci
enţi
cu d
iagn
ostic
con
-fir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
, afl
aţi
sub
supr
aveg
here
med
ical
ă şi
sup
uşi
exam
enul
ui s
tand
ard
conf
orm
reco
man
-dă
rilor
pro
toco
lulu
i clin
ic n
aţio
nal H
TA
la a
dult
pe p
arcu
rsul
ulti
mel
or 6
luni
x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi,
cu d
iagn
ostic
con
firm
at d
e hi
perte
nsiu
ne a
rteria
lă, c
are
se
află
sub
supr
aveg
here
m
edic
ală
pe p
arcu
rsul
ulti
-m
elor
6 lu
ni
3.
Spor
irea
prop
orţie
i de
pa-
cien
ţi hi
perte
nsiv
i, că
rora
li
s-au
det
erm
inat
ris
curil
e ca
rdio
vasc
ular
glo
bal
şi c
el
adiţi
onal
, de
căt
re m
edic
ul
de fa
mili
e
3.1.
Pro
porţi
a de
pac
ienţ
i hi
perte
nsiv
i, că
rora
, în
mod
doc
umen
tat,
li s-
au d
eter
-m
inat
risc
urile
card
iova
scul
are,
glo
bal ş
i ad
iţion
al, d
e căt
re m
edic
ul d
e fam
ilie,
pe
parc
ursu
l a 6
luni
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi,
căro
-ra
, în
mod
doc
umen
tat,
li s-
au d
eter
mi-
nat r
iscu
rile
card
iova
scul
are,
gl
obal
şi a
diţio
nal,
de c
ătre
med
icul
de
fam
ilie,
pe
parc
ursu
l ulti
mel
or 6
luni
x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
gnos
tic c
onfir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
, car
e se
află
sub
sup
rave
gher
ea
med
icul
ui
de
fam
ilie
pe
parc
ursu
l ulti
mel
or 6
luni
4.
Spor
irea
prop
orţie
i pac
ienţ
i-lo
r hi
perte
nsiv
i, că
rora
li s
e ad
min
istre
ază
trata
men
tul
antih
iper
tens
iv
4.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
hip
erte
nsiv
i su
puşi
tra
tam
entu
lui
antih
iper
tens
iv
(nem
edic
amen
tos
şi m
edic
amen
tos)
, pe
parc
ursu
l a 6
luni
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi,
căro
ra
li se
adm
inis
treaz
ă un
trat
amen
t ant
ihi-
perte
nsiv
(ne
med
icam
ento
s şi
med
ica-
men
tos)
, pe
parc
ursu
l ulti
mel
or 6
luni
x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
gnos
tic c
onfir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
, car
e se
afl
ă su
b su
prav
eghe
re
med
ical
ă pe
par
curs
ul u
lti-
mel
or 6
luni
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
49
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
5.
Spor
irea
prop
orţie
i pa
cien
-ţil
or c
u di
agno
stic
ul s
tabi
-lit
de
hipe
rtens
iune
, la
care
hi
perte
nsiu
nea
arte
rială
est
e co
ntro
lată
ade
cvat
5.1.
Pro
porţi
a de
pac
ienţ
i cu
hipe
rtens
i-un
e ar
teria
lă, l
a ca
re v
alor
ile t
ensi
ona-
le s
unt
men
ţinut
e la
niv
elul
≤ 1
40/9
0 m
mH
g pe
par
curs
ul a
cel
puţ
in 3
luni
în
ultim
ul a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu d
iagn
ostic
con
-fir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
, afl
aţi
sub
supr
aveg
here
med
ical
ă, la
car
e s-
au
atin
s şi
sun
t men
ţinut
e va
loril
e-ţin
tă a
le
tens
iuni
i arte
riale
140
/90
mm
Hg
pe p
ar-
curs
ul a
cel
puţ
in 3
luni
, în
ultim
ul a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
gnos
tic c
onfir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
, car
e se
afl
ă su
b su
prav
eghe
re
med
ical
ă în
ulti
mul
an
5.2.
Pro
porţi
a de
pac
ienţ
i hi
perte
nsiv
i cu
dia
bet z
ahar
at, l
a ca
re v
alor
ile te
nsi-
onal
e su
nt m
enţin
ute
la n
ivel
ul ≤
130
/80
mm
Hg
pe p
arcu
rsul
a c
el p
uţin
3 lu
ni în
ul
timul
an
Num
ărul
de
pa
cien
ţi hi
perte
nsiv
i cu
di
abet
zah
arat
, la
car
e va
loril
e te
nsiu
-ni
i arte
riale
sun
t men
ţinut
e la
niv
elul
≤
130/
80 m
mH
g pe
par
curs
ul a
cel
puţ
in 3
lu
ni, î
n ul
timul
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
gnos
tic c
onfir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
şi c
u di
abet
zah
arat
, car
e se
află
su
b su
prav
eghe
re m
edic
ală
în u
ltim
ul a
n 5.
3. P
ropo
rţia
de p
acie
nţi
hipe
rtens
ivi
cu s
emne
de
insu
ficie
nţă
rena
lă, l
a ca
re
valo
rile
tens
iona
le s
unt m
enţin
ute
la n
i-ve
lul ≤
130
/80
mm
Hg
pe p
arcu
rsul
a c
el
puţin
3 lu
ni în
ulti
mul
an
Num
ărul
de
pa
cien
ţi hi
perte
nsiv
i cu
se
mne
de
insu
ficie
nţă
rena
lă, l
a ca
re v
a-lo
rile
tens
iuni
i ar
teria
le s
unt
men
ţinut
e la
niv
elul
≤ 1
30/8
0 m
mH
g pe
par
curs
ul
a ce
l puţ
in 3
luni
, în
ultim
ul a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
gnos
tic c
onfir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
şi c
u in
sufic
ienţ
ă re
nală
, ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
re m
e-di
cală
în u
ltim
ul a
n6.
Sp
orire
a pr
opor
ţiei
de p
a-ci
enţi
hipe
rtens
ivi,
căro
ra li
s-
a m
odifi
cat t
rata
men
tul,
în
situ
aţia
, în
car
e pr
in t
rata
-m
entu
l pre
cede
nt n
u au
fost
at
inse
val
orile
-ţint
ă al
e te
n-si
unii
arte
riale
6.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
hip
erte
nsiv
i, la
ca
re, î
n m
od d
ocum
enta
t, a
fost
mod
i-fic
at t
rata
men
tul
(maj
orar
ea d
ozei
pre
-pa
ratu
lui a
dmin
istra
t, su
plin
irea
cu p
re-
para
te a
ntih
iper
tens
ive
din
altă
cla
să) p
e pa
rcur
sul u
nui a
n, d
acă d
upă t
rata
men
tul
ante
rior
valo
rile-
ţintă
ale
tens
iuni
i arte
-ria
le n
u au
fost
atin
se
Num
ărul
de p
acie
nţi h
iper
tens
ivi,
la ca
re,
în m
od d
ocum
enta
t, a
fost
mod
ifica
t tra
-ta
men
tul
(maj
orar
ea d
ozei
pre
para
tulu
i ad
min
istra
t, su
plin
irea
cu p
repa
rate
ant
i-hi
perte
nsiv
e di
n al
tă c
lasă
) pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n, d
acă
după
trat
amen
tul a
n-te
rior v
alor
ile-ţi
ntă a
le te
nsiu
nii a
rteria
le
nu a
u fo
st a
tinse
x 1
00
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
dia
gnos
tic c
onfir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
, car
e se
afl
ă su
b su
prav
eghe
re
med
ical
ă pe
par
curs
ul u
lti-
mul
ui a
n
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
50
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
7.
Spor
irea
prop
orţie
i de
paci
-en
ţi hi
perte
nsiv
i, ca
re b
ene-
ficia
ză d
e ed
ucaţ
ie în
dom
e-ni
ul h
iper
tens
iuni
i ar
teria
le,
în
inst
ituţii
le
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
7.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
hip
erte
nsiv
i, ve
niţi
în c
linic
ă pe
par
curs
ul u
ltim
elor
3
luni
, căr
ora,
în
mod
doc
umen
tat,
li s-
a of
erit
info
rmaţ
ii (d
iscu
ţii,
ghid
ul p
aci-
entu
lui h
iper
tens
iv e
tc.)
priv
ind
fact
orii
mod
ifica
bili
de ri
sc c
ardi
ovas
cula
r
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi,
veni
ţi în
clin
ică,
pe
parc
ursu
l ulti
mel
or 3
luni
, că
rora
, în
mod
doc
umen
tat,
li s-
a of
erit
info
rmaţ
ii (d
iscu
ţii,
ghid
ul p
acie
ntul
ui
hipe
rtens
iv e
tc.)
priv
ind
fact
orii
mod
ifi-
cabi
li de
risc
car
diov
ascu
lar x
100
Num
ărul
tot
al d
e ad
resă
ri în
clin
ică,
pe
parc
ursu
l ulti
-m
elor
3 lu
ni, a
le p
acie
nţilo
r cu
dia
gnos
tic c
onfir
mat
de
hipe
rtens
iune
arte
rială
, car
e se
află
sub
sup
rave
gher
e la
m
edic
ul d
e fa
mili
e
7.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
sup
rave
ghea
ţi m
edic
al, c
u di
agno
stic
ul d
e hi
perte
nsi-
une
arte
rială
, ca
re f
recv
ente
ază
Şcoa
la
paci
entu
lui
hipe
rtens
iv,
pe
parc
ursu
l un
ui a
n, c
onfo
rm re
gist
rulu
i
Num
ărul
de
paci
enţi
supr
aveg
heaţ
i me-
dica
l cu
dia
gnos
ticul
de
hipe
rtens
iune
ar
teria
lă, c
are
frec
vent
ează
Şco
ala
paci
-en
tulu
i hip
erte
nsiv
, pe
parc
ursu
l ulti
mu-
lui a
n, c
onfo
rm re
gist
rulu
i x 1
00
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi,
aflaţ
i la
evi
denţ
a cu
dia
-gn
ostic
con
firm
at d
e hi
per-
tens
iune
arte
rială
, şi s
upra
-ve
ghea
ţi m
edic
al,
pe p
ar-
curs
ul u
ltim
ului
an
8.
Spor
irea
num
ărul
ui d
e pa
-ci
enţi,
la
care
hip
erte
nsiu
-ne
a ar
teria
lă e
ste
cont
rola
tă
adec
vat î
n co
ndiţi
ile d
e am
-bu
lato
riu
8.1
Prop
orţia
num
ărul
ui d
e so
licită
ri al
e ec
hipe
i de
AM
U l
a do
mic
iliu,
pe
mo-
tiv d
e ur
genţ
e hi
perte
nsiv
e pe
par
curs
ul
unui
trim
estru
Num
ărul
de
solic
itări
ale
echi
pei
de
AM
U la
dom
icili
u, p
e m
otiv
de
urge
nţe
hipe
rtens
ive,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui tr
i-m
estru
x 1
00
Num
ărul
tot
al d
e so
licită
ri al
e ec
hipe
i de
AM
U la
do-
mic
iliu
pe p
arcu
rsul
ulti
mu-
lui t
rimes
tru
9.
Spor
irea
num
ărul
ui d
e pa
ci-
enţi
hipe
rtens
ivi,
care
ben
e-fic
iază
de
educ
aţie
în d
ome-
niul
hip
erte
nsiu
nii
arte
riale
în
staţ
iona
re
9.1
Prop
orţia
pac
ienţ
ilor h
iper
tens
ivi i
n-te
rnaţ
i în
staţ
iona
r, pe
par
curs
ul a
3 lu
ni,
căro
ra, î
n m
od d
ocum
enta
t, li
s-a
ofer
it o
inst
ruire
priv
ind
fact
orii
mod
ifica
bili
de r
isc
card
iova
scul
ar, î
n ca
drul
Şco
lii
paci
entu
lui h
iper
tens
iv
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi,
inte
r-na
ţi în
sta
ţiona
r, pe
par
curs
ul u
ltim
elor
3
luni
, căr
ora,
în m
od d
ocum
enta
t, li
s-a
ofer
it o
inst
ruire
priv
ind
fact
orii
mod
i-fic
abili
de
risc
card
iova
scul
ar, î
n ca
drul
Şc
olii
paci
entu
lui h
iper
tens
iv x
100
Num
ăr to
tal d
e pa
cien
ţi in
-te
rnaţ
i în
sta
ţiona
r pe
par
-cu
rsul
ulti
mel
or 3
luni
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
51
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
10.
Spor
irea
num
ărul
ui d
e pa
-ci
enţi
hipe
rtens
ivi,
supr
ave-
ghea
ţi de
med
icul
de
fam
i-lie
con
form
rec
oman
dăril
or
prot
ocol
ului
clin
ic n
aţio
nal
HTA
la a
dult
(cas
eta
16,
algo
ritm
ul C
.1.2
)
10.1
. Pro
porţi
a de
pac
ienţ
i hip
erte
nsiv
i, su
prav
eghe
aţi
de m
edic
ul d
e fa
mili
e co
nfor
m
reco
man
dăril
or
prot
ocol
ului
cl
inic
naţ
iona
l HTA
la a
dult
(cas
eta
16,
algo
ritm
ul C
.1.2
), pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi,
supr
a-ve
ghea
ţi de
med
icul
de
fam
ilie
conf
orm
re
com
andă
rilor
pro
toco
lulu
i clin
ic n
aţi-
onal
HTA
la a
dult
(cas
eta
16, a
lgor
itmul
C
.1.2
), pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ăr to
tal d
e pa
cien
ţi hi
-pe
rtens
ivi,
supr
aveg
heaţ
i de
med
icul
de
fam
ilie
pe p
ar-
curs
ul u
ltim
ului
an
11.
Red
ucer
ea r
atei
de
com
pli-
caţii
ale
hip
erte
nsiu
nii a
rte-
riale
, la
pac
ienţ
ii su
prav
e-gh
eaţi
11.1
. Pr
opor
ţia p
acie
nţilo
r hi
perte
nsiv
i su
prav
eghe
aţi,
care
au
dezv
olta
t sin
dro-
mul
cor
onar
ian
acut
pe
parc
ursu
l un
ui
an
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi s
upra
-ve
ghea
ţi, c
are
au d
ezvo
ltat
sind
rom
ul
coro
naria
n ac
ut p
e pa
rcur
sul
ultim
ului
an
x 1
00
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi hi
perte
nsiv
i, su
prav
eghe
aţi
de m
edic
ul d
e fa
mili
e pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
11.2
. Pr
opor
ţia p
acie
nţilo
r hi
perte
nsiv
i su
prav
eghe
aţi,
care
au
dezv
olta
t inf
arc-
tul m
ioca
rdic
acu
t pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi s
upra
-ve
ghea
ţi, c
are
au d
ezvo
ltat i
nfar
ctul
mi-
ocar
dic
acut
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi hi
perte
nsiv
i, su
prav
eghe
aţi
de m
edic
ul d
e fa
mili
e pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
11.3
. Pr
opor
ţia p
acie
nţilo
r hi
perte
nsiv
i su
prav
eghe
aţi,
căro
ra li
s-a
efe
ctua
t re-
vasc
ular
izar
ea p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi s
upra
-ve
ghea
ţi, că
rora
li s-
a efe
ctua
t rev
aslu
ca-
rizar
ea p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi hi
perte
nsiv
i, su
prav
eghe
aţi
de m
edic
ul d
e fa
mili
e pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
11.4
. Pr
opor
ţia p
acie
nţilo
r hi
perte
nsiv
i su
prav
eghe
aţi,
la c
are
s-a
dezv
olta
t ori
a pr
ogre
sat i
nsufi
cien
ţa r
enal
ă pe
par
cur-
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
hipe
rtens
ivi s
upra
-ve
ghea
ţi, la
car
e s-
a de
zvol
tat o
ri a
pro-
gres
at i
nsufi
cien
ţa r
enal
ă pe
par
curs
ul
ultim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi hi
perte
nsiv
i, su
prav
eghe
aţi
de m
edic
ul d
e fa
mili
e pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
52
ANEXEAnexa 1. Ce este riscul cardiovascular total?În Europa, pentru estimarea riscului cardiovascular total, se utilizează modelul SCORE (Systema-tic Coronary Risk Evaluation) (vedeţi Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie pentru preveni-rea maladiilor cardiovasculare – European guidelines on cardiovascular disease prevention din 2007).
Pentru estimarea riscului de mortalitate cardiovasculară, sunt necesare informaţii despre vîrsta, sexul, nivelul tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sangvin şi dacă persoana respectivă este sau nu fumătoare. Conform datelor din tabelul care urmează, se poate determina riscul individual, acesta fiind divizat în 6 categorii SCORE: < 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14% şi ≥ 15% din deces, pe parcursul următorilor 10 ani. Se atestă un risc mai mare la persoanele cu diabet zaharat, în cazurile de predispunere familială şi la trecerea dintr-o categorie de vîrstă în altă.
Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
Femei BărbaţiNefumători Fumători Vârsta Nefumători Fumători
180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22
6514 16 19 22 26 26 30 35 41 47
160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17
180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13
609 11 13 15 18 18 21 24 28 33
160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24140 2 2 2 3 3 2 4 5 5 6 4 5 6 7 9 6 10 12 14 17120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12
180 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7
556 7 8 10 12 12 13 16 19 22
160 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16140 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8
180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
504 4 5 6 7 7 8 10 12 14
160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10140 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
180 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
401 1 1 2 2 2 2 3 3 4
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioadă de 10 ani la persoanele cu risc înalt de apariţie a MCV
Pres
iune
a ar
teria
lă s
isto
lică
Colesterol mmol 150 200 250 300mg/dl
15% şi mai mult
10% - 14%
5% - 9%
3% - 4%
2%
1%
< 1%SC
RE
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
53
Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (hipertensiune arterială)Pacientul (a) ___________________________________bărbat/femeie. Anul naşterii__________
Factorii de risc Data Data Data Data1. Nivelul TA sistolice şi diastolice
2. Nivelul de presiune a pulsului (la vîrstnici)
3. Vîrsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani)
4. Înălţimea (m)
5. Masa corpului (kg)
6. Indexul masei corporale (kg/m²)
7. Circumferinţa abdominală (cm)
8. Fumatul (da/nu)
9. Diabetul zaharat (da/nu)
10. Analiza generală a sîngelui
11. Glucoza în sînge à jeun12. Colesterolul total
13. Trigliceridele
14. HDL-colesterolul
15. LDL-colesterolul
16. Potasiul seric
17. Acidul uric seric
18. Creatinina serică
19. Analiza generală a urinei
20. Electrocardiograma
21. Istoricul familial de maladii cardiovasculare (da/nu) premature (B < 55 de ani; F < 65 de ani)Riscul adiţional al bolnavului cu HTA
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
54
Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterialăHipertensiunea arterială la adulţi
(ghid pentru pacienţi)
Introducere
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul hipertensiunii ar-teriale (tensiune arterială înaltă) în cadrul serviciului de sănătate din Republica Moldova, şi este destinat persoanelor cu o tensiune arterială înaltă; dar poate fi util şi familiilor acestora, şi celor care doresc să afle mai multe informaţii despre această afecţiune.
Ghidul Vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament, disponibile în Serviciul de Sănătate. Ghidul nu oferă prezentarea maladiei în detaliu sau analizele şi tratamen-tele necesare. Aceste aspecte le puteţi discuta cu medicul de familie sau cu o asistentă medicală. Tot aici sunt prezente întrebări-model, care, adresate medicului, Vă vor ajuta în acumularea in-formaţiilor; pe care le consideraţi necesare pentru a le deţine, în perioada de administrare a unui tratament. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaţii.
Indicaţiile din ghid acoperă:
• modul în care medicii trebuie să stabilească dacă o persoană are tensiune arterială înaltă; • modul în care medicii trebuie să estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inimă
sau vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cere-bral (numite şi „boli cardiovasculare”);
• modul în care stilul de viaţă (fumatul, dieta şi exerciţiile fizice) poate influenţa tensiunea arteri-ală;
• prescrierea medicamentelor pentru scăderea tensiunii arteriale; • modul în care trebuie să fie monitorizată tensiunea arterială înaltă.
Ghidul nu acoperă în mod specific:
• screening-ul tensiunii arteriale înalte (verificarea de rutină a tensiunii arteriale la persoanele sănătoase, pentru a depista precoce boala);
• tensiunea arterială înaltă în timpul sarcinii; • tratamentul prescris de specialişti în hipertensiunea secundară (tensiunea arterială înaltă este
cauzată de o altă problemă medicală).
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi
Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ţină cont de necesităţile şi preferinţele dvs. personale; aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii ac-cesibile şi relevante; să vă trateze cu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi să vă explice pe înţeles ce este tensiunea arterială şi care este tratamentul care vi se recomandă.
Informaţia oferită de cadrele medicale trebuie să includă detalii despre avantajele şi even-tualele riscuri în administrarea tratamentelor. Aveţi dreptul să puneţi întrebări şi să Vă schimbaţi decizia referitoare la tratament, starea şi condiţia dvs. Preferinţa dvs. pentru un tratament anumit este importantă şi medicul care vă tratează trebuie să vă susţină alegerea în măsura în care poate face acest lucru.
În tratamentul şi în asistenţa medicală de care beneficiaţi, e necesar să se ţină cont şi de alte aspecte: religie, etnie etc., precum şi de alţi factori suplimentari, cum sunt dizabilităţile fizi-ce, problemele de vedere sau de auz sau dificultăţile de vorbire.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
55
Tensiunea arterială şi hipertensiunea
Tensiunea arterială măsoară presiunea, pe care o exercită sîngele asupra pereţilor arterelor, pe măsură ce este pompat de inimă în tot corpul (arterele sunt vasele mari de sînge care transportă sîngele, oxigenul şi substanţele nutritive în tot corpul). Tensiunea arterială creşte şi coboară pe măsură ce inima pompează sîngele (cînd inima pompează sîngele în afară, tensiunea arterială este cea mai înaltă, iar cînd inima se umple cu sînge pentru următoarea pompare, tensiunea arterială este cea mai joasă). Valoarea cea mai înaltă este numită tensiune sistolică şi valoarea cea mai joasă tensiune diastolică. Tensiunea arterială este înregistrată ca tensiunea sistolică pe tensiunea diasto-lică şi se măsoară în milimetri ai coloanei de mercur (mmHg), de exemplu 120/70 mmHg.
Diagnosticul de hipertensiune arterială se stabileşte după măsurări repetate ale tensiunii arteriale atunci cînd valorile sunt egale sau depăşesc frecvent nivelul normal al tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg şi al tensiunii arteriale diastolice de 90 mmHg. Fiecare dintre aceste niveluri este important atît pentru diagnostic, cît şi pentru controlul eficacităţii tratamentului.
Dacă aţi fost diagnosticat cu hipertensiune, înseamnă că tensiunea dvs. arterială depăşeşte con-stant valoarea normală. Acesta este un factor important, deoarece cu cît mai înaltă este tensiunea arterială, cu atît mai mare este riscul de afectare a organelor-ţintă: atac de cord (cînd este afectată irigarea cu sînge a inimii), atac vascular cerebral (cînd este afectată irigarea cu sînge a creierului), insuficienţă renală (cînd este afectată irigarea cu sînge a rinichilor), sau orbire (cînd este afectată irigarea cu sînge a ochilor).
În majoritatea cazurilor nu există o cauză clară a tensiunii arteriale înalte. Aceasta ar putea să se producă în parte din cauza că sunteţi obez, din cauza regimului alimentar nesănătos (abuz de sare de bucătărie, alcool etc.), din cauza stilului de viaţă (stres, odihnă şi somn insuficient, inactivitate fizică), sau a moştenirii genetice.
Hipertensiunea arterială este considerată esenţială sau primară. Alteori, cauza tensiunii arteriale poate fi stabilită obiectiv şi atunci ea se numeşte hipertensiune secundară. Cauzele posibile de ma-jorare a tensiunii arteriale pot fi bolile de rinichi, unele maladii ale cordului şi ale vaselor sangvine, ale organelor endocrine sau ale sistemului nervos central.
Măsurarea tensiunii arteriale
Instruirea şi echipamentul
Medicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi cum să măsoare tensiunea arteria-lă. Periodic trebuie să se verifice dacă este măsurată corect.
Clinica sau centrul dvs. de sănătate sunt responsabile de faptul ca echipamentul utilizat la măsura-rea tensiunii arteriale să fie întreţinut şi testat corespunzător.
Măsurarea
Tensiunea arterială este măsurată prin fixarea unei manşete în jurul braţului, umflarea acesteia pînă la oprirea circulaţiei sîngelui în braţ şi decomprimarea treptată a aerului. De obicei, medicul sau asistenta medicală ascultă prin stetoscop fluxul de sînge, dar uneori aparatul fixează singur tensi-unea arterială (electronic).
Atunci cînd vi se măsoară tensiunea arterială, trebuie să staţi aşezat, cu mîna întinsă şi să Vă spriji-niţi de ceva, dacă este posibil. Nu trebuie să Vă fie prea cald sau prea frig (în mod ideal, condiţiile în cabinetul medicului trebuie să fie întotdeauna aceleaşi, atunci cînd vi se măsoară tensiunea arterială). Trebuie să staţi liniştiţi în timpul procedurii, tensiunea nu trebuie să fie măsurată cînd vorbiţi.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
56
Tensiunea arterială trebuie să fie măsurată la ambele mîini. În cazul în care aveţi o condiţie neo-bişnuită şi tensiunea arterială de la mîna dreaptă diferă de cea de la mîna stîngă, pentru viitoarele măsurări va fi utilizată mîna la care se înregistrează cele mai înalte valori. În cazul în care valoarea este mai mare de 140/90 mmHg, trebuie să mai măsuraţi o dată tensiunea peste cîteva minute, pentru a vedea dacă este o valoare exactă.
La persoanele vîrstnice, la cei ce suferă de diabet zaharat, sau dacă aţi suportat un accident cere-brovascular tensiunea arterială poate să scadă brusc cînd vă ridicaţi, rezultatul fiind că vă simţiţi ameţit sau leşinaţi. Dacă vi s-a întîmplat aşa ceva înseamnă că aveţi hipotensiune posturală şi ar trebui să vi se măsoare tensiunea arterială cînd vă ridicaţi în picioare. Hipotensiunea înseamnă că tensiunea arterială este mai joasă decît norma. Dacă sunteţi diagnosticat cu hipotensiune posturală, medicul de familie trebuie să vă îndrepte la un medic specialist.
Testarea tensiunii arteriale la domiciliu
Este util să cumpăraţi aparate de măsurare a tensiunii arteriale la domiciliu şi să însuşiţi tehnica măsurării corecte.
Există şi aparate portabile, cu ajutorul cărora se va măsura tensiunea arterială în timpul activităţilor dvs. obişnuite. Acest tip de luare a tensiunii arteriale, numit monitoring, se aplică în cazuri speciale la decizia medicului.
Aţi putea să-mi spuneţi mai multe despre tensiunea arterială?
• Există o broşură despre tensiunea arterială pe care aş putea s-o primesc sau s-o procur? • Există „Şcoala pacientului hipertensiv” în instituţia dvs. şi cum aş putea să mă înscriu?
Întrebări pe care ar pute să le pună familia, prietenii
• Ce pot să fac pentru a ajuta şi a încuraja o persoană cu TA înaltă?• Puteţi să ne oferiţi informaţii scrise cu privire la modul de acordare a ajutorului medical
persoanei cu TA înaltă?
Diagnosticarea tensiunii arteriale înalte
Se consideră că o persoană are tensiune arterială înaltă, dacă tensiunea sistolică este mai mare de 140 mmHg sau dacă tensiunea diastolică este mai mare de 90 mmHg; şi dacă aceste rezultate au fost înregistrate la mai multe consultaţii diferite. Dacă la prima consultaţie vi s-a înregistrat o valoare înaltă a tensiunii, trebuie să vi se indice să mai veniţi la cel puţin două consultaţii, pentru ca măsurările să fie verificate. În mod normal, măsurările repetate trebuie să se facă la interval de o lună, dar dacă tensiunea Dvs. arterială este foarte înaltă, tratamentul se începe imediat şi trebuie să veniţi la o consultaţie repetată mai devreme.
Îndreptarea la specialist
Există unele circumstanţe în care o persoană ar trebui să fie îndreptată de urgenţă la un specialist-cardiolog. Acestea sunt:
• tensiunea arterială este mai înaltă de 180/110 mmHg şi există semne de tensiune intraocu-lară mărită;
• există semne ale unei afecţiuni rare, numite feocromocitom; • există simptome neobişnuite.
O persoană poate fi îndreptată la un specialist şi în cazurile în care este foarte important ca tensiu-nea arterială sa îi fie măsurată exact.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
57
Modificarea stilului de viaţă în diminuarea tensiunii arteriale
Dieta şi exerciţiile
Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să discute cu dvs. referitor la alimentaţia şi progra-mul de exerciţii fizice. Trebuie să vă informeze cum o dietă sănătoasă şi exerciţiile fizice regulate ajută în scăderea tensiunii arteriale, să vă ofere broşuri informative.
Alcoolul
Dacă consumaţi cantităţi mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medicală Vă va reco-manda să reduceţi cantitatea (o cantitate mare de alcool se consideră mai mult de 21 de unităţi pe săptămînă, pentru bărbaţi, şi 14 unităţi pe săptămînă, pentru femei). O unitate de alcool este egală cu o jumătate de halbă (300 ml) de bere, un pahar mic (150 ml) de vin sau un păhărel de 50 ml de băuturi spirtoase tari. Reducerea cantităţii de alcool poate să vă scadă tensiunea arterială şi este, în general, bună pentru sănătatea dvs.
Cafeaua şi alte băuturi cu cafeină
Dacă consumaţi cantităţi mari de cafea, ceai sau alte băuturi cu un conţinut ridicat de cofeină (cum sunt cola sau alte băuturi răcoritoare), medicul de familie sau asistenta medicală va insista să micşoraţi doza. Consumul a mai mult de patru căni de cafea pe zi poate să vă mărească tensiunea arterială.
Sarea
Medicul de familie sau asistenta medicală trebuie să vă recomande să reduceţi cantitatea de sare din mîncare sub 6 g/zi, ca metodă de scădere a tensiunii arteriale. Trebuie să reduceţi pe cît este posibil cantitatea de sare din mîncare sau să o înlocuiţi cu un substituent de sare (care conţine o cantitate mai mică de sodiu). Cantităţi mari de sare se găsesc şi în unele alimente procesate, deci trebuie să citiţi cu atenţie eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare.
Suplimentele de calciu, magneziu sau de potasiu
Unii consideră că suplimentele de calciu, magneziu şi de potasiu ar ajuta în tensiunea arterială înaltă. Cu toate acestea, nu au fost obţinute dovezi în favoarea efectului lor hipotensiv, astfel că aceste suplimente nu mai sunt recomandate (şi nu ar trebui să vă fie prescrise).
Fumatul
În cazul în care fumaţi, medicul de familie sau asistenta medicală va insista la renunţarea fumatului şi trebuie să vă ajute să faceţi acest lucru. Fumatul sporeşte semnificativ riscul de a dezvolta boli de inimă sau de plămîni.
Terapiile de relaxare
Terapia de relaxare şi exerciţiile fizice pot să reducă tensiunea arterială. Aceste terapii includ:• managementul stresului, meditarea sau yoga;• terapia cognitivă (care se axează pe modul în care gîndurile şi convingerile pot să afecteze
felul în care vă simţiţi şi cum vă soluţionaţi problemele).Despre aceste tehnici puteţi să aflaţi mai multe informaţii consultînd alte surse de informaţie de sine stătător.
Întrebări pe care aţi dori să le puneţi despre stilul de viaţă
• Ce informaţii şi servicii sunt disponibile pentru a mă ajuta să-mi schimb stilul de viaţă (să fac mai multe exerciţii fizice, să respect dieta, să reduc stresul)?
• Există activităţi pe care ar trebui să le evit? De exemplu, există exerciţii pe care nu ar trebui să le fac?
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
58
Obţinerea unui ajutor suplimentar
Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să vă informeze despre evenimentele şi cursurile locale, organizate pentru a ajuta şi încuraja oamenii care vor să ducă un mod sănătos de viaţă. S-ar putea dovedi util să întîlniţi alţi oameni care au făcut un efort şi şi-au schimbat stilul de viaţă, în condiţii similare.
Estimarea riscului de boli cardiovasculare
Tensiunea arterială înaltă reprezintă un risc sporit de atac de cord sau de atac vascular cerebral. Medicul de familie ar trebui să vă estimeze riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral. Testele vor arăta, de asemenea, dacă aveţi diabet sau afecţiuni ale inimii sau ale rinichilor.
Testele şi analizele obligatorii
Analizele trebuie să includă analiza de urinei, analiza sîngelui (dintr-o probă de sînge) şi ECG (un test care înregistrează activitatea inimii – ECG înseamnă electrocardiogramă).
După obţinerea rezultatelor testelor şi ale analizelor
Medicul de familie trebuie să vă explice rezultatele testelor şi ale analizelor dvs. şi să le analizeze pentru a stabili posibilitatea dezvoltării în viitorul apropiat a unei boli de inimă sau a unui accident vascular cerebral. Riscul poate fi determinat prin utilizarea unei diagrame a riscului cardiovascular sau cu ajutorul unui program computerizat. Medicul de familie trebuie să discute rezultatele cu dvs. şi să vă comunice modalităţile de reducere a riscului.
Consultarea unui specialist
Dacă testele arată că există o problemă care ar putea determina mărirea tensiunii arteriale, medicul de familie v-ar putea recomanda să consultaţi un specialist.
Întrebări despre testele şi analizele de estimare a riscului de atac de cord şide accident vascular cerebral
• Îmi puteţi oferi mai multe detalii despre testele pe care trebuie să le fac? (Testele vor fi făcute în instituţia dvs.? Cînd vor fi rezultatele? Este inclusă procedura dată în Programul Unic?)
• În ce măsură sunt supus(ă) riscului de a face un atac de cord sau un accident vascular cerebral? Cum pot reduce acest risc?
Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale înalte
Persoanelor, care înregistrează în mod repetat o tensiune arterială mai mare de 140/90 mmHg, dar cu un risc minim de evenimente cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral sau risc fatal), li se recomandă măsuri de corecţie a modului de viaţă (dieta, odihna, exerciţiul fizic) pentru o perioadă limitată de timp şi evaluarea repetată a tensiunii arteriale.
Dacă tensiunea dvs. arterială a fost luată de mai multe ori la diferite consultaţii şi s-a înregistrat, în mod repetat, valori de 160/100 mmHg sau mai mult, medicul de familie trebuie să vă prescrie un medicament sau un tratament combinat. Similar şi persoanelor, care înregistrează, în mod repetat, o tensiune arterială mai mare de 140/90 mmHg, cu un risc sporit de atac de cord sau de accident vascular cerebral, trebuie să li se prescrie un tratament. Dacă este posibil, medicul de familie trebu-ie să vă recomande medicamente care se iau o dată pe zi, pentru a face mai comodă administrarea acestora.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
59
Trebuie să deţineţi informaţii cu privire la eficienţa diverselor medicamente, dar şi referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a Vă implica în selectarea tratamentului dvs. Informaţia Vă va fi oferită în timpul discuţiei cu medicul de familie, cu alte cadre medicale sau cu un farmacist, şi suplimentată prin oferirea de broşuri.
Atenţie! Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie să fie permanent şi neîntrerupt! Scopul trata-mentului este de a vă reduce tensiunea arterială sub nivelul de 140/90 mmHg.
Utilizarea diferitelor medicamente
Anumite tipuri de medicamente acţionează mai bine pentru unele persoane şi uneori bolnavii tre-buie să ia mai multe tipuri de medicamente pentru a micşora tensiunea arterială. Prin urmare, dacă dvs. şi medicul de familie decideţi că medicamentele sunt tratamentul potrivit pentru dvs., medicul de familie trebuie să ia în consideraţie şi anumite circumstanţe: de exemplu, prezenţa altor boli, vîrsta etc.
Dacă aveţi 55 de ani sau mai mult, prima alegere pentru tratament trebuie să fie un medicament numit antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic.
Dacă aveţi sub 55 de ani, primul medicament recomandat este un inhibitor ECA (ECA înseamnă enzima de conversie a angiotensinei II). Unele persoane încep să tuşească cînd iau un inhibitor ECA. Dacă vi se întîmplă aşa ceva, trebuie să vi se prescrie un alt medicament, numit antagonist al receptorului angiotensinei (ARA).
Multe persoane trebuie să ia mai multe medicamente pentru a-şi controla tensiunea arterială, în cazul, în care administrarea unui singur medicament nu va avea efect.
De exemplu, dacă aţi început tratamentul cu un antagonist al canalelor de calciu sau cu un diuretic tiazidic, la etapa a doua ar trebui să vi se prescrie, în mod normal, şi un inhibitor ECA.
Şi din contra, dacă aţi început tratamentul cu un inhibitor ECA, ar trebui să vi se ofere şi un an-tagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Medicul de familie poate să încerce să vă prescrie pînă la patru medicamente concomitent, dar, în multe dintre aceste cazuri, este necesară consultarea cardiologului.
Întrebări despre medicamentele care reduc tensiunea arterială
• Îmi puteţi explica de ce aţi decis să-mi prescrieţi anume acest tip de medicament? • Cum mă va ajuta medicamentul?• Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale medicamentelor prescrise? Există
unele la care îndeosebi ar trebui să fiu atent(ă)?• Ce trebuie să fac dacă am observat unele efecte secundare? (să informez imediat
medicul de familie, să merg la secţia de urgenţă a unui spital?) • Ce se va întîmpla dacă voi decide să nu iau medicamentul?
Întrebări despre tratament
• Cît timp va trebui să fac tratamentul?• Există efecte nedorite, de durată, ale acestui tratament?• Există alte opţiuni de tratament?• Există vreo broşură despre tratament pe care decid să-l fac?• Există alte tipuri de tratamente pe care aş putea să le încerc?• Este necesar să schimb doza medicamentului în timpul tratamentului?• Cînd trebuie să mă programez pentru următoarea vizită la medic?
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
60
Continuarea sau întreruperea tratamentului
Scopul tratamentul este scăderea tensiunii arteriale la valori < 140/90 mmHg şi menţinerea ei la acest nivel.
S-ar putea să doriţi să reduceţi doza sau să întrerupeţi administrarea medicamentelor în favoarea modalităţilor de schimbare a stilului de viaţă, pentru a reduce tensiunea arterială (exerciţiile, dieta, reducerea consumului de sare şi, eventual, slăbitul).
În unele circumstanţe, medicul de familie poate să considere că nu este necesară continuarea tra-tamentului sau pacientul să nu mai dorească continuarea acestuia.
În general, merită să Vă continuaţi tratamentul, dacă acesta scade tensiunea arterială, chiar dacă nu aţi atins nivelul-ţintă, în timp ce un mod sănătos de viaţă este condiţia obligatorie în atingerea valorilor-ţintă ale tensiunii arteriale în toate situaţiile.
Administrarea medicamentului poate fi întreruptă doar după ce aţi discutat cu medicul de familie, deoarece întreruperea bruscă poate fi periculoasă. Medicul de familie vă va recomanda, de obicei, să reduceţi sau să întrerupeţi tratamentul doar dacă riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral nu este mare şi tensiunea arterială este sub control. În acest caz, medicul de familie trebuie să vă verifice tensiunea arterială, în situaţia în care ce reduceţi sau întrerupeţi tratamentul şi faceţi efort să vă schimbaţi stilul de viaţă.
Atingerea nivelului-ţintă
Dacă aţi atins şi menţineţi nivelul-ţintă al tensiunii arteriale, e necesar să faceţi un examen obliga-toriu anual la medicul de familie. În timpul acestei vizite vi se va oferi consultaţii, veţi avea posi-bilitatea de a pune întrebări despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-aţi observat etc.
Informaţii despre tensiunea arterială înaltă găsiţi pe paginile WEB a:
Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.mdSocietăţii Europene de Hipertensiune: http://www.eshonline.orgAsociaţiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii: http://www:who.int
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
61
BIBILIOGRAFIE1. Antithrombotic Trialists Collaboration, Collaborative meta-analysis of randomised trials of
antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ., 2002; 324(7329): 71-86.
2. Apetrei E. Noul ghid european al hipertensiunii arteriale. Rev. Rom. Cardiol., 2007; 22(3): 183-184.
3. Appel L.J. Lifestyle Modification as a Means to Prevent and Treat High Blood Pressure. J. Am. Soc. Nephrol., 2003; 14(90002): S99-102.
4. Appel L.J., Brands M.W., Daniels SR. et al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hyper-tension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2006; 47(2): 296-308.
5. Cardiovascular Diseases – Prevention and Control. WHO CVD Strategy. 2001-2002.6. Cheung B.M.Y., Lauder I.J., Lau Chu-Pak., Kumana C.R. Meta-analysis of large randomized
controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular outcomes. Br. J. Clin. Pharmacol., 2004; 57(5): 640-651.
7. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L.Jr. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). 2004: NHLBI.
8. Collins R., Armitage J., Parish S. et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361(9374): 2005-2016.
9. Dorobanţu M., Badila E., Dorobanţu R. et al. Studiul SEPHAR – studiu de prevalenţa a hiper-tensiunii arteriale şi evaluarea riscului cardio-vascular în România – partea a II-a, Rezultate. Rev. Rom. Cardiol., 2006; 21: 179-189.
10. Elmer P.J., Obarzanek E., Vollmer W.M. et al. Effects of Comprehensive Lifestyle Modifica-tion on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann. Intern. Med., 2006; 144(7): 485-495.
11. Grenz K., Bartz J., Mortinsen R., Pine D., Solberg L., Wilkinson J.M. et al. Health Care Gui-deline: Preventive Services for Adults. 13 ed. ICSI Guidelines. 2007; 88.
12. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lan-cet. 2002. 360(7-22. RT).
13. Kaplan N.M. Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis, in BRAUNWALD’S HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes. et al., Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 959-988.
14. Kaplan N.M. Systemic Hypertension:Therapy, in BRAUNWALD’S HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes, et al. Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 989-1012.
15. Kaplan N.M., Lieberman E. Hypertension in the Population at Large, in Kaplan’s Clinical Hyper-tension 8th edition, W. Neal, Editor. 2002, Lippincott Williams & Wilkins Publishers. p. 6-21.
16. Kjeldsen S.E., Reims H.M., Fagard R., et al. The ESC Textbook of cardiovascular medicine 2006.17. Mancia G., de Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 2007; 25: 1105-1187.
18. McLaughlin T., Abbasi F., Lamendola C., Reaven G. Heterogeneity in the Prevalence of Risk Factors for Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes Mellitus in Obese Individuals. Effect of Differences in Insulin Sensitivity. Arch. Intern. Med., 2007;(167): 642-648.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008
62
19. Nadar S., Lim H.S., Beevers D.G. et al. Lipid lowering in hypertension and heart protection: observations from the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) and the Heart Protection Study. J. Hum. Hypertens., 2002; 16(12): 815-817.
20. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalbă P. Prevalenţa şi impactul morbid al celor mai potenţi factori de risc în populaţia rurală a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale, 2006, 1 (5): 12-20.
21. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalbă U., Ciobanu N. Incidenţa hipertensiunii arteriale şi a factorilor de risc care o determină în populaţia rurală a Republicii Moldova. Curierul medical, 2005, 4 (286): 5-10.
22. Schwartz G., Canzanello V., Woolley A., Miller T., O’Connor P. et al. Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. ICSI Gidelines. 2006; 54.
23. Volpe M., Tocci G. Integrated cardiovascular risk management for the future: lessons learned from the ASCOT trial. Aging. Clin. Exp. Res., 2005; 17(4 Suppl): 46-53.
24. Whelton S.P., Chin A., Xin X. et al. Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. Ann. Intern. Med., 2002; 136(7): 493-503.
25. WHO, Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. 2007; World Health Organization.
26. WHO World Health Report. 2002.27. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J. et al. Guidelines for management of hypertension:
report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J. Hum. Hypertens., 2004; 18(3): 139-185.
28. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J., et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ, 2004; 328(7440): 634-640.
29. Xin X., He J., Frontini M.G. et al. Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension, 2001; 38(5): 1112-1117.
Recommended