View
349
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
PRO
TOC
OL
CL
INIC
NA
ŢIO
NA
L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova
HEPATITA VIRALĂ A LA COPIL
Chişinău 2008
PCN-17
Chişinău 2008
HEPATITA VIRALĂ A LA COPIL
Protocol clinic național
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 290 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hepatita virală A la copii”
Elaborat de colectivul de autori:
Galina Rusu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Nadejda Sencu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Victor Pântea Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Marcu Rudi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Anatol Melnic Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
4
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ............................................................................................................................. 4
PREFAŢĂ .......................................................................................................................................................................................... 5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ....................................................................................................................................................... 5A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................................ 5A.5. Data elaborării protocolului ................................................................................................................................................... 5A.6. Data următoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 6A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat în elaborarea protocolului ............................ 6A.8. Definiţiile folosite în document .............................................................................................................................................. 7A.9. Informaţia epidemiologică ..................................................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................................................................ 9B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ....................................................................................................................................... 9B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (infecţionist, pediatru infecţionist) .............................................. 11B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ............................................................................................................................. 12
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ............................................................................................................................................ 14C.1.1. Măsurile antiepidemice în focar cu HVA .......................................................................................................................... 14C.1.2. Algoritmul de diagnostic diferenţial al bolilor însoţite cu sindrom de „icter” .................................................................. 15C.1.3. Algoritmul de diagnostic în HVA ...................................................................................................................................... 17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ....................................................................... 18C.2.1. Clasificarea ....................................................................................................................................................................... 18C.2.2. Profilaxia specifică ........................................................................................................................................................... 18C.2.3. Conduita pacientului cu HVA ............................................................................................................................................ 19
C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 19C.2.3.2. Manifestările clinice în HVA ..................................................................................................................................... 20C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice în HVA .............................................................................................................................. 23C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial ............................................................................................................................................. 26C.2.3.5. Tratamentul pacienţilor cu HVA la etapa spitalicească ............................................................................................ 38C.2.3.6. Evoluţia şi prognosticul HVA la copil ....................................................................................................................... 42C.2.3.7. Criteriile de externare a pacienţilor cu HVA ............................................................................................................ 42C.2.3.8. Supravegherea pacienţilor cu HVA............................................................................................................................ 43
C.2.4. Complicaţiile şi consecinţele HVA la copil ....................................................................................................................... 43
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................................................................................................... 44
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ............................................................................................................................. 44D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator .................................................................................... 44D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale; spitale de boli infecţioase ale spitalelor municipale şi republicane ..................................................................................... 45
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI .............................................................................................. 46
ANEXE............................................................................................................................................................................................. 47Anexa 1. Dieta 5a ......................................................................................................................................................................... 47Anexa 2. Dieta 5 ........................................................................................................................................................................... 49Anexa 3. Formular de conduită a pacientului în vîrstă de pînă la 18 ani, cu HVA, în perioada preicterică, la medicul de familie. ............................................................................................................. 51Anexa 4. Formular de conduită a pacientului în vîrstă de pînă la 18 ani, cu HVA, în perioada icterică, în condiţii de spital. ..................................................................................................................... 52Anexa 5. Formular de conduită a pacientului în vîrstă de pînă la 18 ani, cu HVA, în perioada de convalescenţă, la medicul de familie. ................................................................................................... 55Anexa 6. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi raportare a hepatitei virale A ................................................................................................................................... 56Anexa 7. Ghidul pacientului cu HVA ........................................................................................................................................... 57
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 59
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ADN-HBV acid dezoxiribonucleic al virusului hepatitei B Ag HAV antigen virusului hepatic AALT alaninaminotransferazăAMP asistentă medicală primarăAnti-EBV EA anticorpi la antigenul viral timpuriiAnti-EBV EBNA IgG anticorpi la antigenul nuclear al virusului Epstein Barr, clasa
imunoglobulină GAnti-EBV VCA IgG anticorpi la anticapsida virală a virusului Epstein Barr, clasa
imunoglobulină GAnti-EBV VCA IgM anticorpi la anticapsida virală a virusului Epstein Barr, clasa
imunoglobulină MAnti-HAV IgG anticorpi la virusul hepatic A, clasa imunoglobulină GAnti-HAV IgM anticorpi la virusul hepatic A, clasa imunoglobulină MAnti-HBcor IgM anticorpi la antigenul HBcor, clasa imunoglobulină MAnti-HBe anticorpi la antigenul HBeAnti-HCV anticorpi la virusul hepatic C Anti-HCV IgM anticorpi la virusul hepatic C, clasa imunoglobulină MAnti-HDV anticorpi la virusul hepatic DAnti-HDV IgM anticorpi la virusul hepatic D, clasa imunoglobulină MAnti-HEV IgM anticorpi la virusul hepatic E, clasa imunoglobulină MARN acid ribonucleic ARN-HAV acid ribonucleic al virusului hepatitei AARN-HCV acid ribonucleic al virusului hepatitei CARN-HDV acid ribonucleic al virusului hepatitei DARN-HEV acid ribonucleic al virusului hepatitei EAST aspartataminotransferazăCMP Centrul de Medicină PreventivăGGTP gamaglutamiltranspeptidazăHBeAg antigen e al virusului hepatic B (hepatitis B e antigen)HBsAg antigen s (superficial) al virusului hepatic B (hepatitis B s antigen)HVA hepatită virală AHVB hepatită virală BHVC hepatită virală CHVD hepatită virală Di.m. intramusculari.v. intravenosRFC reacţie de fixare a complementuluiRHAI reacţie de hemaglutinare indirectă TA tensiune arterialăUSG ultrasonografieVSH viteză de sedimentare a hematiilor
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Boli Infecţioase la Copii a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita virală A la copil şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Hepatita virală A la copil
Exemple de diagnostice clinice:
1. Hepatita virală A, formă tipică icterică, gravă.
2. Hepatita virală A, formă tipică icterică, medie.
3. Hepatita virală A, formă atipică anicterică, uşoară.
A.2. Codul bolii (CIM 10): B15
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• instituţiile/secţiile consultative (infecţionişti); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi infecţionişti);• serviciile de asistentă medicală urgentă prespitalicească (echipele AMU specializată şi de
profil general);• secţiile de boli infecţioase, reanimare şi de terapie intensivă ale spitalelor raionale,
municipale (infecţionişti, pediatri infecţionişti, pediatri, reanimatologi);• spitalele de boli contagioase (infecţionişti, pediatri infecţionişti, reanimatologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita depistarea precoce (în primele 3-5 zile ale bolii) a bolnavilor cu HVA, forme
tipice şi atipice, la etapa prespitalicească.2. A spori calitatea în examinările clinice, paraclinice şi în tratamentul pacienţilor cu HVA,
forme tipice şi atipice.3. A asigura o supraveghere de calitate a convalescenţilor după HVA, forme tipice şi atipice,
în perioada postexternare.
A.5. Data elaborării protocolului: mai 2008
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
7
A.6. Data următoarei revizuiri: mai 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Galina Rusu, doctor în medicină, conferenţiar universitar
şef catedră Boli infecţioase la copii, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase la copii al MS
Dr. Nadejda Sencu asistent catedră Boli infecţioase la copii, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Boli infecţioase la copii, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Boli Infecţioase din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologie infecţioasă”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
8
A.8. Definiţiile folosite în document Hepatită viralăA: boală contagioasă umană, produsă de virusul hepatitei A cu mecanism de transmitere fecalooral, care se caracterizează prin afectarea ficatului cu evoluţie ciclică, benignă şi se manifestă clinic prin intoxicaţie de scurtă durată, dereglări ale tractului digestiv, îndeosebi ale funcţiei ficatului, cu sau fără icter, cu restabilirea rapidă a funcţiei hepatice şi cu prognostic favorabil.
Hepatita virală A este determinată de hepatovirusul din familia Picornaviridae, depistat în anul 1973. Virionul este format dintr-un genom ARN. La temperatura de 4°C HVA rezistă luni şi ani de zile, iar la 100°C este inactivat doar în 5 minute. Este sensibil la raze ultraviolete sau la clorinare şi insensibil – la solvenţi şi la acizi.
Virus al hepatitei A (HVA) Familie PicornaviridaeGen HepatovirusGenom ARN
MarkeriAntigen AgHAV Anticorpi Anti-HAV IgM
Anti-HAV IgG
Markeriiinfecţiei:OMS recomandă pentru diagnosticul specific două teste anti-HAV IgM şi anti-HAV IgG care sunt depistaţi prin metoda imunoenzimatică (ELISA). Anti-HAV IgM apar încă la sfîrşitul perioadei de incubaţie, dar în titrul semnificativ sunt decelaţi la sfărşitul primei săptămîni de boală (la a 7-a zi), titrul cel mai înalt fiind la sfîrşitul primei luni de boală, apoi micşorîndu-se şi dispărînd la a 3-4-a lună de la debutul maladiei; şi anti-HAV IgG care sunt decelaţi la a treia săptămînă de la debut şi în titre mici se păstrează toată viaţa (indicator al suportării HVA şi al vindecării).
Antigen viral (AgHAV): antigen se depistează prin metoda imunoenzimatică în materii fecale peste 10-20 de zile după infectare, dar poate fi depistat în perioada acută a HVA doar la 20-50% dintre bolnavi.
Copii: persoane cu vîrsta de pînă la 18 ani.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologică HVA se caracterizează printr-o răspîndire ubicuitară şi practic se înregisrtrează pe toate
continentele de pe globul pămîntesc. Este considerată o infecţie, nivelul de răspîndire al căreia depinde de o vastă gamă de factori naturali, biologici şi, în special, sociali. În acest context, mulţi autori menţionează că HVA este o infecţie a ţărilor, a localităţilor, a grupurilor de populaţie, a colectivităţilor şi a familiilor sărace cu condiţii şi cu un mod de viaţă, din punct de vedere igienic, nesatisfăcător. Cele mai afectate de HVA sunt ţările din Africa, Asia Centrală, America De Sud, Irlanda, considerate regiuni cu o epidemicitate înaltă a HVA.
Hepatita virală de tip A este cea mai răspîndită formă etiologică (70% din hepatitele virale). HVA domină în copilărie şi constitue 75-80% din totalul cazurilor de hepatită virală A.
Morbiditatea prin HVA în Republica Moldova în anii precedenţi a fost: în 2001 – 5201 (inclusiv copii – 3882) cazuri; în 2002 – 8685 (6569); în 2003 – 8522 (6275); în 2004 – 3559 (2760); în 2005 – 1448 (1074). În anul 2006 în Republica Moldova au fost înregistrate 423 de cazuri
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
9
de hepatită virală A. În comparaţie cu anul 2005, s-a atestat o reducere de 3 ori (34,30/0000). De menţionat, faptul că ponderea copiilor de 0-17 ani din numărul total de cazuri de HVA a constituit 67,4% (285 de cazuri), inclusiv copiii de 0-2 ani – 2,4% (10 cazuri) şi 3-6 ani – 18,4% (78 cazuri). În anul 2007 au fost înregistrate 230 (5,50/0000) de cazuri de hepatită virală A. În comparaţie cu anul 2006, s-a înregistrat o reducere de 2,1 ori. De accentuat faptul, că ponderea copiilor de 0-17 ani din numărul total de cazuri de HVA a constituit 73% (168 de cazuri), inclusiv copiii de 0-2 ani – 0,1% (2 cazuri) şi 3-6 ani – 16,5% (38 de cazuri)1.
HVA nu generează cronicizare şi, în majoritatea cazurilor, are o evoluţie uşoară; se consideră că HVA nu este maladie periculoasă. Dar HVA, pe fundal de HVB, HVD, HVC şi de alte hepatite cronice cauzează forme grave, sporind nivelul letalităţii; din aceste considerente această infecţie a fost inclusă în capitolul XIII al Politicii Naţionale de Sănătate a Republicii Moldova pentru aa. 2007-2021 cu genericul Controlul maladiilor contagioase2.
Intensitatea procesului este sporadică sau epidemică (la intervale de 5-8-10 ani).
HVASursa de infecţie •Omul bolnav de HVA, cu forme manifeste şi amanifeste.
Fluidele fiziologice potenţiale •Materiile fecale.•Sîngele şi derivatele sangvine contaminate cu HVA –
excepţional.Durata de contagiozitate •Omul bolnav este contagios în ultimele 7-10 zile ale
perioadei de incubaţie, este foarte periculos în perioada preicterică şi pe parcursul primelor 10-12 zile ale perioadei icterice.
Mecanismul de transmitere •Fecal-oral (predominant).•Parenteral (excepţional).•Sexual (excepţional), anal-oral.
Căile de transmitere •Hidrică.•Habituală (contact direct şi indirect).•Alimentară.
Factorii de transmitere •Apa şi alimentele infectate.•Mîinile murdare.•Obiectele de uz casnic.•Muştele şi hidrobionţii.
Receptivitatea Generală• Din numărul total de pacienţi cu HVA, copiii sub vîrsta
de 14 ani constituie 60-80% din cazuri.• Receptivitatea maximă – la copiii în vîrstă de 3-10 ani.• În ultimii ani a sporit morbiditatea copiilor în vîrstă de
7-15 ani.• La sugari – cazuri excepţionale.
Sezonalitatea maladiei •Toamna-iarnaImunitatea •Stabilă, durabilă.
1 Starea sanitaro-igienică şi epidemiologică, indici de activitate a serviciului sanitaro-epidemiologic de Stat pentru anii 2001-2007. 2 Politica Naţională de Sănătate a RM pentru aa. 2007-2021. Capitolul XIII „Controlul maladiilor contagioase”, pag. 53-57.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
10
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB.1.N
iveldeasistenţămedicalăprimară
Des
crie
re(măsuri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(modalităţişicondiţiiderealizare)
III
III
1. P
rofil
axia
1.
1. P
rofil
axia
spec
ifică
C.2
.2
HVA
, pe
fund
alul
mal
adiil
or h
epat
ice
cron
ice,
al
hepa
titel
or a
cute
, cro
nice
(B, C
, D sa
u m
ixte
), po
ate
evol
ua în
form
ă gr
avă
şi m
alig
nă, c
u co
mpl
icaţ
ii şi
cu
cons
ecin
ţe g
rave
[1, 5
, 12,
13,
16
].
•Im
uniz
area
pe
scar
ă la
rgă
la m
omen
t nu
se a
plic
ă în
R
epub
lica
Mol
dova
.•
Se a
plic
ă în
inst
ituţii
le în
chis
e pe
ntru
cop
ii co
nfor
m
indi
caţii
lor e
pide
mio
logi
ce (t
abel
ul 2
).1.
2. M
ăsur
ile a
ntie
pide
mic
e în
foca
r
Alg
oritm
ul C
.1.1
C.2
.2
Scop
ul –
loca
lizar
ea şi
lich
idar
ea fo
caru
lui [
12, 1
4, 3
7,
40].
Obl
igat
oriu
:•
Dep
ista
rea
prec
oce
a bo
lnav
ilor ş
i spi
taliz
area
lor.
•D
ezin
fecţ
ia c
uren
tă şi
cea
term
inal
ă.•
Dec
lara
rea
cazu
lui l
a C
MP
terit
oria
lă.
•Ev
iden
ţa p
erso
anel
or d
e co
ntac
t (an
exa
3).
•Ex
amen
ele c
linic
, bio
chim
ic (s
erol
ogic
– la
nec
esita
te)
la p
erso
anel
e de c
onta
ct (a
lgor
itmul
C.1
.1).
•Su
prav
eghe
rea
med
ical
ă a
pers
oane
lor d
e co
ntac
t o
dată
în 1
0 zi
le la
dom
icili
u zi
lnic
; în
inst
ituţii
le
preş
cola
re şi
în c
ele
şcol
are
– tim
p de
35
de z
ile d
e la
ulti
mul
con
tact
cu
boln
avul
(alg
oritm
ul C
.1.1
).•
Cop
iii, c
are
au fo
st în
con
tact
nem
ijloc
it cu
bol
navu
l de
HVA
, nu
se tr
ansf
eră
în a
lte in
stitu
ţii şi
în a
lte
grup
e sa
u cl
ase
timp
de 3
5 de
zile
, de
la u
ltim
ul
cont
act c
u bo
lnav
ul.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
11
III
III
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. D
iagn
ostic
ul p
relim
inar
al
HVA
C.2
.3A
lgor
itmul
C.1
.2C
.1.3
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că p
erm
ite
susp
ecta
rea
HVA
[18,
22,
26,
35]
.
•D
atel
e su
biec
tive
şi o
biec
tive
perm
it su
spec
tare
a H
VA, f
orm
elor
tipi
ce ic
teric
e şi
atip
ice.
•Te
stel
e bi
ochi
mic
e al
e sî
ngel
ui p
erm
it su
spec
tare
a H
VA, f
orm
e tip
ice
icte
rice
şi a
tipic
e. [2
0, 2
3, 2
6, 3
0,
32].
•N
umai
Ant
i-HAV
IgM
poz
itiv
şi te
stel
e bi
ochi
mic
e al
e sî
ngel
ui p
erm
it di
agno
stic
ul H
VA (f
orm
e tip
ice
şi
atip
ice)
[26,
33,
34,
37]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că (c
aset
a 1)
.•
Dat
e ob
iect
ive
(cas
etel
e 1,
2, t
abel
ele
3, 4
, 5).
•Ex
amen
ul d
e la
bora
tor:
test
e bi
ochi
mic
e al
e sî
ngel
ui, A
NTI
-HAV
IgM
(tab
elul
8).
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ta
bele
le 1
1, 1
2, 1
3).
2.2.
Lua
rea
deci
ziei
: ne
cesi
tate
în c
onsu
ltaţia
sp
ecia
listu
lui ş
i/sau
nec
esita
te
de sp
italiz
are
În sc
op d
e di
agno
stic
are
pre
coce
a H
VA, d
e st
abili
re a
di
agno
stic
ului
dife
renţ
ial c
u al
tă p
atol
ogie
, inc
lusi
v, c
u ce
a ch
irurg
ical
ă.
Obl
igat
oriu
: •
Con
sulta
ţia in
fecţ
ioni
stul
ui.
La
nece
sita
te:
•C
onsu
ltaţia
chi
rurg
ului
.
Obl
igat
oriu
:
•To
ţi bo
lnav
ii cu
HVA
vor
fi sp
italiz
aţi î
n se
cţiil
e de
bo
l inf
ecţio
ase
sau
la sp
italu
l de
boli
infe
cţio
ase.
•În
caz
uri a
parte
în c
ondi
ţii fa
vora
bile
de
izol
are,
in
griji
rea
şi tr
atam
entu
l bol
navi
lor s
e va
face
la
dom
icili
u su
b su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e şi
a in
fecţ
ioni
stitu
lui.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
12
III
III
3. T
rata
men
tul c
onva
lesc
enţil
or3.
1. T
rata
men
t ne
med
icam
ento
sR
esta
bilir
ea fu
ncţie
i hep
atic
e.
Prev
enire
a ev
oluţ
iei t
rena
nte,
a re
cidi
velo
r, a
acut
izăr
ilor
mal
adie
i de
bază
şi a
mal
adiil
or c
roni
ce c
onco
mite
nte,
se
chel
elor
[28,
31,
32,
37,
38]
.
Obl
igat
oriu
: •
Reg
im (c
aset
a 3)
.•
Die
ta –
mas
a 5
(ane
xa 2
).3.
2. T
rata
men
t med
icam
ento
s –
num
ai în
caz
de
evol
uţie
tre
nant
ă
Obl
igat
oriu
: •
Hep
atop
rote
ctoa
re.
•M
ultiv
itam
ine.
•C
oler
etic
e.•
Fito
tera
pie.
(ane
xa 2
, tab
elul
14,
cas
eta
3).
4. S
upra
vegh
erea
4.1.
Sup
rave
gher
ea b
olna
vilo
r cu
HVA
C.2
.3.8
Pent
ru d
epis
tare
a re
cidi
velo
r, ac
utiz
ărilo
r clin
ico-
bioc
him
ice,
a c
ompl
icaţ
iilor
şi a
sech
elel
or [1
2, 2
3, 3
1].
Obl
igat
oriu
:
•D
ispe
nsar
izar
ea se
va
face
, con
sultî
nd m
edic
ul d
e fa
mili
e, in
fecţ
ioni
stul
(cas
eta
6).
B.2.N
iveldeasistenţămedicalăspecializatădeambulatoriu(in
fecţionist,pediatruinfecţionist)
Paci
enţii
vor
fi c
onsu
ltaţi
la so
licita
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e în
caz
uri d
ubio
ase
de d
iagn
ostic
şi d
e co
ndui
tă te
rape
utic
ă.D
escr
iere
(măsuri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(modalităţişicondiţiiderealizare)
III
III
1. P
rofil
axia
1.
1. P
rofil
axia
spec
ifică
C.2
.2
HVA
, pe
fund
alul
mal
adiil
or h
epat
ice
cron
ice,
al
hepa
titel
or a
cute
, cro
nice
(B, C
, D sa
u m
ixte
), po
ate
evol
ua în
form
ă gr
avă
şi m
alig
nă, c
u co
mpl
icaţ
ii şi
cu
cons
ecin
ţe g
rave
[1, 5
, 12,
13,
16
].
•Im
uniz
area
pe
scar
ă la
rgă
la m
omen
t nu
se a
plic
ă în
R
epub
lica
Mol
dova
.•
Se a
plic
ă în
inst
ituţii
înch
ise
pent
ru c
opii
conf
orm
in
dica
ţiilo
r epi
dem
iolo
gice
(tab
elul
2).
•Es
te p
osib
ilă v
acci
nare
a in
divi
dual
ă co
ntra
pla
tă.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
13
III
III
1.2.
Măs
urile
ant
iepi
dem
ice
în fo
car
Alg
oritm
ul C
.1.1
C.2
.2
Scop
ul –
loca
lizar
ea şi
lich
idar
ea fo
caru
lui [
12, 3
5, 3
7].
Obl
igat
oriu
:•
Dep
ista
rea
prec
oce
a bo
lnav
ilor ş
i spi
taliz
area
lor.
•D
ezin
fecţ
ia c
uren
tă şi
cea
term
inal
ă.•
Dec
lara
rea
cazu
lui l
a C
MP
terit
oria
lă.
•Ev
iden
ţa p
erso
anel
or d
e co
ntac
t (an
exa
3).
•Ex
amen
ele
clin
ic, b
ioch
imic
(ser
olog
ic –
la
nece
sita
te) l
a pe
rsoa
nele
de
cont
act (
algo
ritm
ul
C.1
.1).
•Su
prav
eghe
rea
med
ical
ă a
pers
oane
lor d
e co
ntac
t o
dată
în 1
0 zi
le la
dom
icili
u zi
lnic
; în
inst
ituţii
le
preş
cola
re şi
în c
ele
şcol
are
– tim
p de
35
de z
ile d
e la
ulti
mul
con
tact
cu
boln
avul
(alg
oritm
ul C
.1.1
).
Notă:T
oate
act
ivită
ţile
se e
fect
ueaz
ă în
col
abor
are
cu
med
icul
de
fam
ilie.
B.3.N
iveldeasistenţămedicalăspitalicească
Des
crie
re(măsuri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(modalităţişicondiţiiderealizare)
III
III
1. P
rofil
axia
1.
1. M
ăsur
ile a
ntie
pide
mic
eIz
olar
ea b
olna
vulu
i cu
HVA
în p
erio
ada
de
cont
agio
zita
te.
Obl
igat
oriu
:•
Res
pect
area
con
diţii
lor d
e iz
olar
e.•
Dez
infe
cţia
cur
entă
şi c
ea te
rmin
ală.
•D
ecla
rare
a ca
zulu
i la
CM
P te
ritor
ial.
2. S
pita
lizar
eaA
lgor
itmul
C.1
.1Vo
r fi sp
italiz
aţi b
olna
vii c
u H
VA, c
ei c
u su
spec
ţie d
e H
VA şi
con
vale
scen
ţii în
caz
de
acut
izar
e sa
u de
recă
dere
a
bolii
.
•Pa
cien
ţii c
u H
VA se
vor
spita
liza
în se
cţiil
e de
bol
i in
fecţ
ioas
e al
e sp
itale
lor r
aion
ale
(mun
icip
ale)
şi
în sp
itale
le c
linic
e de
bol
i inf
ecţio
ase.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
14
III
III
3. D
iagn
ostic
ul3.
1. C
onfir
mar
ea
diag
nost
icul
ui d
e H
VAA
lgor
itmul
C.1
.3C
.2.3
.1C
.2.3
.2C
.2.3
.3
3.2.
Eva
luar
ea g
radu
lui d
e se
verit
ate
a bo
liiC
.2.3
.2
3.3.
Efe
ctua
rea
diag
nost
icul
ui
dife
renţ
ial
C.2
.3.4
Con
duită
pac
ient
ului
cu
HVA
şi in
iţier
ea tr
atam
entu
lui
med
icam
ento
s dep
ind
de g
radu
l de
seve
ritat
e şi
de
com
plic
aţiil
e bo
lii, p
recu
m şi
de
fact
orii
de ri
sc şi
de
mal
adiil
e co
ncom
itent
e (p
rem
orbi
dul n
efav
orab
il)
[22,
26,
34]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
clin
ico-
epid
emio
logi
că (c
aset
a 1,
2).
•D
ate
obie
ctiv
e (c
aset
ele
1, 2
tabe
lul 3
).•
Exam
enul
de
labo
rato
r (ta
belu
l 8).
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ta
bele
le 1
1, 1
2, 1
3).
•Lu
area
de
deci
zie
în n
eces
itate
a co
nsul
taţie
i sp
ecia
liştil
or: c
hiru
rg, d
iagn
ostic
ian
func
ţiona
list
(la n
eces
itate
).
4. T
rata
men
tul
4.1.
Tra
tam
entu
l HVA
co
nfor
m fo
rmel
or c
linic
e
C.2
.3.5
Prev
enire
a ev
oluţ
iei t
rena
nte,
a c
ompl
icaţ
iilor
şi a
se
chel
elor
, a a
cutiz
ărilo
r m
alad
iilor
cro
nice
şi d
e fo
nd
[18,
25,
34,
36]
.
Obl
igat
oriu
:
Trat
amen
tul H
VA se
va
efec
tua
în fu
ncţie
de
form
ele
clin
ice
şi d
e gr
adul
de
seve
ritat
e a
bolii
(ta
belu
l 14,
cas
eta
3).
5. E
xter
nare
a
C.2
.3.7
Bol
navu
l se
va e
xter
na d
upă
vind
ecar
ea c
linic
ă,
norm
aliz
area
/ sau
dup
ă am
elio
rare
a in
dici
lor b
ioch
imic
i.O
blig
ator
iu:
•C
onfo
rm c
riter
iilor
de
exte
rnar
e (c
aset
a 5)
.5.
1. E
xter
nare
a, n
ivel
ul
prim
ar, t
rata
men
t (în
pe
rioad
a de
con
vale
scen
ţă) ş
i su
prav
eghe
re
C.2
.3.8
Extra
sul d
in fo
aia
de o
bser
vaţie
obl
igat
oriu
va
conţ
ine:
•D
iagn
ostic
ul c
onfir
mat
des
făşu
rat.
•R
ezul
tate
le in
vest
igaţ
iilor
efe
ctua
te.
•R
ecom
andă
rile
expl
icite
pen
tru p
acie
nt.
•R
ecom
andă
rile
pent
ru m
edic
ul d
e fa
mili
e.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1.MăsurileantiepidemiceînfocarcuHVA
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil” Chişinău 2008
13
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Măsurile antiepidemice în focar cu HVA
PROFILAXIA NESPECIFICĂ A HEPATITEI VIRALE A
MĂSURILE ANTIEPIDEMICE ÎN FOCAR
Depistarea precoce a bolnavului, izolarea şi tratamentul lui
Evidenţa persoanelor de contact
Supravegherea medicală a persoanelor de contact o dată în 10 zile la domiciliu, zilnic în instituţiile preşcolare şi şcolare timp de 35 zile de la ultimul contact cu bolnavul
Examenul clinic al contacţilor de către medicul de familie
Respectarea regimului sanitaro-igienic şi celui antiepidemic în focar. Dezinfecţia curentă şi cea terminală
Examinarea de laborator a persoanelor care au fost în contact cu bolnavul de HVA prevede determinarea fermenţilor (ALT) şi, la indicaţii epidemiologice, determinarea markerilor specifici ai HVA (anti-HAV IgM)
REZULTAT POZITIV REZULTAT NEGATIV
Bolnav de HVA
Izolarea bolnavului şi tratamentul lui
Supravegherea în dinamică, timp de 35 de zile, de la ultimul contact cu bolnavul
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
16
C.1.2.Algoritm
uldediagnosticdiferenţialalbolilorînsoţitecusindromde„icter”
Pr
otoc
ol c
linic
naţ
iona
l „H
epat
ita v
irală
A la
cop
il” C
hişi
nău
2008
14
C.1.
2. A
lgor
itmul
de
diag
nosti
c di
fere
nţia
l al b
olilo
r îns
oţite
cu
sindr
om d
e „i
cter
”
Bol
ile n
einf
ecţio
ase:
ciro
za h
epat
ică,
hep
atoz
a G
ilber
t, D
abin
-Joh
nson
, Rot
or,
hepa
tita
toxi
că, a
nem
ia h
emol
itică
, col
ecis
tita,
tum
ori a
le căi
lor h
epat
obili
are,
he
patit
a m
edic
amen
toasă,
ech
inoc
ocoz
a fic
atul
ui
SEM
NE
DE
HE
MO
LIZĂ
Hep
atite
le v
irale
A, E
, B, C
, D, l
epto
spiro
za, m
alar
ia, t
oxop
lasm
oza,
mon
onuc
leoz
a in
fecţ
ioasă,
in
fecţ
ia c
u ci
tom
egal
oviru
s, in
fecţ
ia c
u H
IV, f
ebra
tifo
idă,
infe
cţia
ent
erov
irală
, hep
atita
cro
nică
, he
patit
a to
xică
, hep
atoz
a pi
gmen
tară
, col
ecis
tita,
tum
ori,
echi
noco
coza
fica
tulu
i, he
patită
med
icam
ento
asă
Ane
mia
hem
oliti
că, i
ntox
icaţ
ia c
u su
bsta
nţe
hem
oliz
ante
FEBR
Ă P
ER
SIST
EN
TĂ
Le
ptos
piro
za, i
nfecţia
cu
HIV
, fe
bra
tifoi
dă, m
onon
ucle
oza
infe
cţio
asă,
in
fecţ
ia c
u ci
tom
egal
oviru
s, m
alar
ia,
toxo
plas
moz
a, in
fecţ
ia e
nter
ovira
lă
Mal
aria
FEBR
Ă O
ND
UL
AN
TĂ
Ane
mia
hem
oliti
că, i
ntox
icaţ
ia
cu su
bsta
nţe
hem
oliz
ante
, si
ndro
m h
emol
itico
urem
ic
Mic
rosc
opia
„pi
cătu
rii g
roas
e” a
sî
ngel
ui
LIM
FAD
ENO
PAT
IE G
ENE
RA
LIZ
ATĂ
Mon
onuc
leoz
a in
fecţ
ioasă,
mal
aria
, inf
ecţia
cu
HIV
, tox
opla
smoz
a,
infe
cţia
cito
meg
alov
irală
Le
ptos
piro
za, f
ebra
tifo
idă,
inf
ecţia
en
tero
vira
lă
Nu
D
a
Nu
Nu
D
a
Hep
atite
le v
irale
A, E
, B, C
, D,
cron
ice,
hep
atoz
ele
pigm
enta
re,
ciro
za h
epat
ică,
hep
atita
toxi
că,
tum
orile
, hep
atite
le m
edic
amen
toas
e,
echi
noco
coza
ficat
ului
Nu
Da
Bol
ile in
fecţ
ioas
e: h
epat
ite v
irale
A, E
, B, C
, D, l
epto
spiro
za,
mon
onuc
leoz
a in
fecţ
ioasă,
infe
cţia
cu
cito
meg
alov
irus,
mal
aria
, tox
opla
smoz
a, in
fecţ
ia c
u H
IV, f
ebra
tifo
idă,
infe
cţia
en
tero
vira
lă, h
epat
ita c
roni
că s.
a.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
17
Pr
otoc
ol c
linic
naţ
iona
l „H
epat
ita v
irală
A la
cop
il” C
hişi
nău
2008
15
Vez
i alg
oritm
ul S
indr
omul
mon
onuc
lear
Fo
losi
rea
înde
lung
ată
a m
edic
amen
telo
r tox
ice
Hep
atite
le v
irale
A, E
, B, C
, D, h
epat
ozel
e pi
gmen
tare
, tum
orile
, ech
inoc
ocoz
a fic
atul
ui, h
epat
itele
cro
nice
Vez
i alg
oritm
ul F
ebra
Hep
atita
med
icam
ento
asă,
he
patit
ele
toxi
ce
Ane
mia
hem
oliti
că
ACŢI
UN
EA
SU
BST
ANŢE
LOR
TO
XIC
E
Ane
mia
hem
oliti
că, i
ntox
icaţ
ia c
u su
bsta
nţe
hem
oliti
ce
Into
xicaţia
cu
subs
tanţ
e he
mol
itice
USG
, hep
atos
cint
igra
fia,
biop
sia
ficat
ului
Sind
rom
ul v
ezic
obili
ar, l
a U
SG –
co
licis
tită
calc
uloa
să, î
ngroşa
rea
pereţil
or v
ezic
ii bi
liare
Hep
atite
le v
irale
A, E
, B, C
, D,
hepa
toze
le p
igm
enta
re, t
umor
ile,
echi
noco
coza
fica
tulu
i, he
patit
ele
cron
ice
cron
ice
Nu
Da
N
u
Nu
Da
Hep
atita
cro
nica
, tum
orile
, ec
hino
coco
za fi
catu
lui
Nu
Insu
ficie
nţa
rena
lă
acută
Sind
rom
ul h
emol
itico
urem
ic
Col
eliti
aza
Con
sultaţia
chi
rurg
ului
Sem
nele
de
hem
oliză
epis
odică,
ane
mia
m
icro
sfer
ocita
ră
Hep
atite
le v
irale
A, E
, B, C
, D
, hep
atoz
ele
pigm
enta
re
Creşt
erea
ALT
H
epat
ozel
e pi
gmen
tare
H
epat
itele
vira
le A
, E,
B, C
, D
Ana
mne
za, m
arke
rii
hepa
titel
or v
irale
Creşt
erea
bili
rubi
nei
conj
ugat
e: h
epat
oza
Dab
in-
John
son,
hep
atoz
a R
otor
Creşt
erea
bili
rubi
nei i
ndire
cte
–he
pato
za G
ilber
t, he
pato
za
Crig
ler-
Naj
jar
Da
Da
N
u
Da
Da
Nu
Si
ndro
mul
ast
enov
eget
ativ
înde
lung
at (m
ai
mul
t de
o lu
nă) p
rece
dent
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
18
C.1.3. Algoritmul de diagnostic în HVA
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil” Chişinău 2008
16
C.1.3. Algoritmul de diagnostic în HVA
Indicii serologici (markerii):
Anti-HAV IgM (obligatoriu) – pozitiv.
Datele clinice
Debut acut. Febră (2-3 zile). Sindrom dispeptic (mai frecvent): dureri abdominale, inapetenţă, greţuri, vome, diaree sau constipaţie. Sindrom astenovegetativ: astenie, apatie, slăbiciune generală, adinamie. Sindrom cataral (gripal): manifestări respiratorii uşoare, coriză, hiperemie faringiană uşoară. Sindrom mixt. Hepatomegalie, posibil însoţită şi de splenomegalie. Perioada preicterică scurtă (4-6 zile), preponderent cu semne dispeptice. Apariţia icterului tegumentelor şi sclerelor şi creşterea lui rapidă. Ameliorarea stării bolnavului odată cu apariţia icterului. Intoxicaţia slab pronunţată şi de scurtă durată în perioada icterică.
Testele biochimice Hiperbilirubinemie. Hipertransaminazemie. Testul cu timol crescut.
Datele epidemiologice
Contact cu bolnavul cu HVA.
Situaţie epidemică la HVA în zona geografică.
Cazuri de HVA în instituţia şcolară, peşcolară etc.
Pacient din focarul de HVA.
HEPATITA VIRALĂ A
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea Tabelul 1. ClasificareaformelorclinicealeHVA
Formele clinice Gravitatea EvoluţiaDurata bolii Caracterul
• Tipică: icterică
• Uşoară• Medie• Gravă (rar)• Malignă (excepţie)
• Acută (3 luni)• Trenantă (3-6 luni)
• Ciclică• Cu complicaţii
şi cu maladii intercurente
• Cu acutizări şi cu recidive
• Atipice:anictericăfrustăsubclinicăinaparentă
C.2.2. Profilaxia specifică• Imunizarea pe scară largă la moment nu se aplică în Republica Moldova. • Se aplică în instituţii închise pentru copii conform indicaţiilor epidemiologice.• Este posibilă vaccinarea individuală contra plată.
Tabelul 2. ProfilaxiaspecificăînHVA3[12,22,37]
Vîrsta VaccinulDoza de antigen
în vaccinDoza de
administrareNumărul
de doze
Schema
de administrare
2-18 ani Havrix 720 ELU 0,5 2 Iniţial şi peste 6-12 luni
2-18 ani Vaqta 25 U 0,5 2 Iniţial şi peste 6-12 luni
≥ 19 ani Havrix 1440 ELU 1,0 2 Iniţial şi peste 6-12 luni
≥ 19 ani Vaqta 50 U 1,0 2 Iniţial şi peste 6-12 luni
≥ 18 ani Tvinrix 720 ELU 1,0 3 Iniţial, peste 1 şi peste 6 luni
3 Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics, 2003.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
20
C.2.3. Conduita pacientului cu HVAC.2.3.1.AnamnezaCaseta 1. Recomandăripentruculegereaanamnesticului
Datele epidemiologe:
• Contact cu bolnavul cu HVA.• Situaţie epidemică la HVA în zona geografică.• Cazuri de HVA în instituţia şcolară, preşcolară etc.• Pacient din focar de HVA.
Datele clinice:
• Debut acut.• Febră (2-3 zile).• Sindrom dispeptic (mai frecvent):dureri abdominale, care pot uneori simula prezenţa apendicitei acute.inapetenţă.greţuri.vome. diaree, constipaţie (uneori).
• Sindrom astenovegetativ:astenie;apatie;slăbiciune generală;adinamie.
• Sindrom cataral: semne respiratorii uşori, coriză.• Sindrom mixt.• Apariţia icterului tegumentelor şi sclerelor.• Urina hipercromă (la sfîrşitul perioadei preicterice).• Scaune acolice (la sfîrşitul perioadei preicterice).
în formele grave:
• vome repetate;• anorexie;• dureri abdominale pronunţate;• adinamie pronunţată;• somnolenţă;• cefalee;• vertij;• bradicardie;• hipotonie;• hemoragii nazale, gingivale, erupţii hemoragice;• icter pronunţat al tegumentelor şi al mucoaselor.
Nota: În formele subclinice şi inaparente pacientul nu prezintă acuze.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
21
C.2.3.2.M
anifestărileclinice
Cas
eta
2. Dateobiectiveînperioadapreicterică
•Ic
ter a
bsen
t.•
Hep
atom
egal
ie.
Tabe
lul 3
. DateleobiectiveînHVA
,perioadaicterică
Dat
ele
obie
ctiv
eFO
RM
A T
IPIC
ĂFO
RM
E A
TIP
ICE
Form
a ic
teri
căFo
rma
anic
teri
căFo
rma
frus
tăFo
rma
subc
linic
ăFo
rma
inap
aren
tăI
IIII
IIV
VV
IIc
ter
Prez
ent,
core
leaz
ă cu
gr
avita
tea
bolii
Abs
ent
Slab
pro
nunţ
atA
bsen
tA
bsen
t
Hep
atom
egal
ie(e
xcep
ţie –
form
a m
alig
nă)
Prez
entă
, cor
elea
ză c
u gr
avita
tea
bolii
.Pr
ezen
tă,
mod
erat
ăPr
ezen
tă, m
oder
ată
Abs
entă
Abs
entă
Sple
nom
egal
ie
Rar
eori
Rar
eori
Abs
entă
Abs
entă
Abs
entă
Sind
rom
cat
aral
Prez
ent
(rar
eori)
, sla
b pr
onun
ţat
Prez
ent (
rare
ori),
slab
pro
nunţ
atA
bsen
tA
bsen
tA
bsen
t
Urin
ă hi
perc
rom
ăPr
ezen
tăA
bsen
tăD
e sc
urtă
dur
ată
Abs
entă
Abs
entă
Scau
ne a
colic
ePr
ezen
teA
bsen
teA
bsen
teA
bsen
teA
bsen
te
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
22
Tabe
lul 4
. Cri
teri
ile d
e gr
avita
te în
HVA
Cri
teri
ile c
linic
eC
rite
riile
par
aclin
ice
•In
tens
itate
a in
toxi
caţie
i gen
eral
e –
tulb
urăr
ile n
euro
psih
ice
şi
neur
oveg
etat
ive.
•M
anife
stăr
ile d
iges
tive
(gre
aţă,
inap
eten
ţă, v
ome
repe
tate
).•
Man
ifest
ările
hem
orag
ice.
•In
tens
itate
a ic
teru
lui ş
i pro
gres
ia ra
pidă
a lu
i.•
Niv
elul
hep
atom
egal
iei,
dure
rea
la p
alpa
re, c
onsi
sten
ţa şi
din
amic
a ac
esto
r sim
ptom
e.
•N
ivel
ul b
iliru
bine
mie
i (cr
eşte
rea
ei ra
pidă
), ra
portu
l fra
cţiil
or
bilir
ubin
ei în
din
amic
ă.•
Niv
elul
de
scăd
ere
a fib
rinog
enul
ui.
•N
ivel
ul d
e sc
ăder
e a
indi
celu
i pro
trom
bini
c.•
Niv
elul
de
scăd
ere
a te
stul
ui c
u su
blim
at.
•N
ivel
ul ß
-lipo
prot
eide
lor
Not
a: N
ivel
ul ß
-lipo
prot
eide
lor î
n fo
rma
mal
ignă
(ful
min
antă
) sca
de c
onsi
dera
bil.
Tabe
lul 5
. ManifestărilecliniceînhepatitaviralăAlacopilînfuncţiedegravitateabolii
Cri
teri
ileFo
rma
uşoa
răFo
rma
med
ieFo
rma
grav
ă
Sind
rom
ul to
xic
Slab
pro
nunţ
atM
oder
atFo
arte
pro
nunţ
at, c
u ap
ariţi
a ic
teru
lui p
oate
să p
rogr
esez
e
Sind
rom
ul d
iges
tivSl
ab p
ronu
nţat
Mod
erat
Foar
te p
ronu
nţat
, cu
apa
riţia
ic
teru
lui p
oate
spor
i Ic
teru
lM
oder
atD
e la
mod
erat
pîn
ă la
pro
nunţ
atFo
arte
pro
nunţ
at
Hep
atom
egal
iaM
oder
ată,
la p
alpa
re e
last
ic, s
ensi
bil
Pînă
la 5
cm
sub
rebo
rdul
cos
tal,
dur-e
last
ic, d
urer
os m
oder
at
Foar
te p
ronu
nţat
ă (s
e as
ocia
ză
cu sp
leno
meg
alie
), du
ră, f
oarte
du
rero
asă
Sind
rom
ul h
emor
agic
Abs
ent
Abs
ent
Erup
ţii h
emor
agic
e,he
mor
agii
naza
le,
echi
moz
e pe
pie
le e
tc.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
23
Tabe
lul 6
. Manifestărilecliniceşiparaclinicealeform
eicolestaticeînhepatitaviralăAlacopil
Cri
teri
ile c
linic
ePa
racl
inic
eFo
rma
cole
stat
ică
poat
e fi at
esta
tă în
hep
atite
le v
irale
de e
tiolo
gie d
iferit
ă.
Mai
frec
vent
– la
ado
lesc
enţi.
Se
cara
cter
izea
ză p
rin:
•Ic
ter i
nten
s şi p
ersi
sten
t (30
-40
de z
ile şi
mai
mul
t).•
Prur
it.•
Sem
ne d
e in
toxi
caţie
slab
pro
nunţ
ate
sau
mod
erat
e.•
Subf
ebril
itate
.•
Hep
atom
egal
ie m
oder
ată.
•U
rină
hipe
rcro
mă.
•Sc
aune
aco
lice.
•B
iliru
bina
gen
eral
ă –
cres
cută
con
side
rabi
l, pr
epon
dere
nt p
e co
ntul
frac
ţiei c
onju
gate
.•
ALT
, AST
mod
erat
cre
scut
e.•
Col
este
rolu
l, fo
sfat
aza
alca
lină,
B-li
popr
otei
dele
şi G
GTP
– v
alor
i cr
escu
te.
Tabe
lul 7
. ManifestărilecliniceşiparaclinicealeHVA
lacopil,înperioadadeconvalescenţă
Des
crie
reC
rite
rii
Man
ifest
ările
clin
ice
•A
mel
iora
rea
stăr
ii ge
nera
le•
Res
tabi
lirea
ape
titul
ui•
Dis
pariţ
ia c
ompl
etă
a ic
teru
luiu
•R
even
irea
ficat
ului
la
dim
ensi
uni n
orm
ale
•N
orm
aliz
area
cul
orii
scau
nulu
i şi a
urin
ei•
Rec
îştig
area
trep
tată
a p
uter
ii fiz
ice
Mai
per
sist
ă:
dure
ri or
i sen
zaţie
de
greu
tate
sub
rebo
rdul
cos
tal d
rept
slăb
iciu
ne g
ener
ală
mod
erat
ă
hepa
tom
egal
ie m
oder
ată
Dat
ele
para
clin
ice
Test
ele
hepa
tice
se n
orm
aliz
ează
sau
se a
prop
ie d
e va
loril
e no
rmal
e
Indi
cii s
erol
ogic
i (m
arke
rii)
Ant
i-HAV
IgG
Not
a: L
a o
parte
din
tre p
acie
nţii
cu H
VA, p
erio
ada
de c
onva
lesc
enţă
va
cont
inua
2-3
luni
.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
24
C.2.3.3.Investigaţiileparaclinice
Tabe
lul 8
. InvestigaţiileparacliniceînHVA
Inve
stig
aţiil
eFO
RM
A T
IPIC
ĂFO
RM
E A
TIP
ICE
Form
a ic
teri
căFo
rma
anic
teri
căFo
rma
frus
tăFo
rma
subc
linic
ăFo
rma
inap
aren
tăI
IIII
IIV
VV
IA
naliz
a ge
nera
lă a
sî
ngel
ui
leuc
open
ie
limfo
cito
ză
VSH
– în
nor
mă
leuc
open
ie
limfo
cito
ză
VSH
– în
nor
mă
Mai
frec
vent
– în
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Test
ele
bioc
him
ice
Bili
rubi
na g
ener
ală
seri
căC
resc
ută
În n
orm
ăC
resc
ută
(uşo
r)În
nor
mă
În n
orm
ăB
iliru
bina
con
juga
tă
seri
căC
resc
ută
(pre
dom
ină)
Cre
scut
ă (u
şor)
Cre
scut
ă (u
şor)
Lips
eşte
Lips
eşte
Bili
rubi
na n
econ
juga
tă
seri
căC
resc
ută
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
ALT
seri
că
Cre
scut
ăC
resc
ută
Cre
scut
ăC
resc
ută
În n
orm
ăA
ST se
rică
Cre
scut
ăC
resc
ută
Cre
scut
ăC
resc
ută
În n
orm
ăC
oefic
ient
De
Riti
s (A
LT:
>1
>1
>1
>1
În n
orm
ăIn
dice
le p
rotr
ombi
nic
Scăz
ut u
şor
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Test
ul c
u tim
ol
Cre
scut
Cre
scut
Cre
scut
(uşo
r)În
nor
mă
În n
orm
ăTe
stul
cu
subl
imat
Scăz
ut u
şor
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Ana
liza
gene
rală
a u
rine
iÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
25
III
III
IVV
VI
Uri
na la
pig
men
ţii b
iliar
i Po
zitiv
Pozi
tiv d
e sc
urtă
dur
ată
(1-2
zile
)Sl
ab p
oziti
vÎn
nor
mă
În n
orm
ă
Indi
cii s
erol
ogic
i (m
arke
rii H
VA) î
n sî
nge:
Avti-
HAV
IgM
(o
blig
ator
iu)
Pozi
tivPo
zitiv
Pozi
tivPo
zitiv
Pozi
tiv
Ant
i-HAV
IgG
Pozi
tiv (î
n pe
rioad
a de
con
vale
scen
ţă)
Pozi
tiv (î
n pe
rioad
a de
co
nval
esce
nţă)
Pozi
tiv (î
n pe
rioad
a de
co
nval
esce
nţă)
Pozi
tiv (î
n pe
rioad
a de
con
vale
scen
ţă)
Pozi
tiv (î
n pe
rioad
a de
con
vale
scen
ţă)
Tabe
lul 9.InvestigaţiileparacliniceînHVA
lacopilînfuncţiedegraduldeseveritateabolii
Cri
teri
ileFo
rma
uşoa
răFo
rma
med
ieFo
rma
grav
ă
Bili
rubi
na c
omun
ă se
rică
Nu
mai
mul
t de
85 m
kmol
/lVa
riază
intre
86-
200
mkm
ol/l
Mai
mar
e de
170
-200
mkm
ol/l
Bili
rubi
na n
econ
juga
tă se
rică
Nu
mai
mul
t de
25 m
kmol
/lPî
nă la
50
mkm
ol/l
Mai
mul
t de
50 m
kmol
/l
ALT
, AST
Cre
scut
ă, d
e 5-
10 o
ri fa
ţă d
e no
rmă
Cre
scut
ă, d
e 10
-15
ori f
aţă
de n
orm
ă C
resc
ută,
de
10-1
5 or
i faţ
ă de
nor
mă
Indi
cele
pro
trom
bini
cLa
lim
ita n
orm
ei
Scăz
ut p
înă
la 6
0-70
%Sc
ăzut
pîn
ă la
50-
60%
şi m
ai jo
s
Bet
a-lip
opro
teid
ele
La li
mita
nor
mei
La li
mita
nor
mei
Scăz
ute
Test
ul c
u su
blim
atLa
lim
ita n
orm
eiLa
lim
ita n
orm
eiSc
ăzut
pîn
ă la
1,6
-1,4
ml
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
26
Tabelul 10. MonitorizareapacienţilorcuHVAformegrave,peparcursultratamentuluidespital
Monitorizarea clinică Monitorizarea paraclinică• Monitoringul cardiopulmonar continuu;
dacă nu este posibil – frecvenţa respiraţiei şi frecvenţa contracţiilor cardiace fiecare 1-2 ore.
• TA.• Saturarea cu oxigen.• Diureza – fiecare oră.• Reexaminarea clinică – fiecare 2-3 ore.
•Bilirubina comună serică şi fracţiile (conjugată, neconjugată).•ALT, AST serice.•Fibrinogenul.•Indexul protrombinic.•Ionograma (K,Na,Cl,Ca) sîngelui.•Echilibrul acido-bazic.•Ureea.•Creatinina.•Glucoza.•Timpul de coagulare.•Grupa sangvină.•Rh-factorul.•Electrocardiograma.
Notă: La necesitate se realizează mai frecvent.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
27
C.2.3.4.D
iagnosticuldiferenţial
Tabe
lul 1
1. DiagnosticuldiferenţialalH
VAlacopil,înperioadapreicterică
Sem
nele
şi
sind
roam
ele
HVA
Gri
paC
olec
istit
aA
pend
icita
Panc
reat
itaTo
xiin
fecţ
ia
alim
enta
răI
IIII
IIV
VV
IV
II
Ana
mne
zaC
onta
ct c
u bo
lnav
i de
HVA
Con
tact
cu
boln
avi d
e gr
ipă
În a
nam
neză
–
cole
cist
opat
ie, e
rori
alim
enta
reFă
ră p
artic
ular
ităţi
În a
nam
neză
–
mal
adii
ale
tract
ului
dig
estiv
(g
astri
tă,
duod
enită
, co
leci
stită
, di
schi
nezi
a că
ilor
bilia
re e
tc.),
ero
ri al
imen
tare
Con
tact
cu
boln
avii
de b
oală
dia
reic
ă ac
ută,
folo
sire
a pr
odus
elor
al
imen
tare
cu
term
en
expi
rat
Vîr
sta
Mai
frec
vent
–
copi
ii de
la 3
pîn
ă la
18
ani
Toat
e vî
rste
leA
dole
scen
ţi, a
dulţi
tin
eri
Dup
ă 3-
4 an
i, m
ai
frec
vent
cop
ii de
la 8
pî
nă la
14
ani
Toat
e vî
rste
leTo
ate
vîrs
tele
, mai
fr
ecve
nt c
opiii
dup
ă 1
anD
ebut
ul b
olii
Acu
tA
cut,
brut
alA
cut
Acu
tA
cut
Acu
tSe
zona
litat
eTo
amna
-iarn
aIa
rnă-
prim
ăvar
ăA
bsen
tăA
bsen
tăA
bsen
tăVa
ra-p
rimăv
ara
Febr
a38
-39°
38-4
0˚C
din
ziu
a 1-
2-a
a bo
lii (c
u fr
isoa
ne)
38-3
9°С
, une
ori c
u fr
isoa
ne
Mai
frec
vent
su
bfeb
rilita
te, u
neor
i 38
-39°
37-3
9°С
, une
ori
tem
pera
tură
no
rmal
ă
38-4
0˚C
în z
iua
1-2-
a a
bolii
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
28
III
III
IVV
VI
VII
Sind
rom
ul
cata
ral
Slab
pro
nunţ
at(u
neor
i)
Prez
ent,
înso
ţit
de c
efal
ee,
mia
lgie
, dur
eri î
n gl
obii
ocul
ari
Abs
ent
Abs
ent
Abs
ent
Abs
ent
Dur
erile
abdo
min
ale
(car
acte
rul ş
i lo
caliz
area
)
Mod
erat
e în
hi
poco
ndru
l dre
pt
şi/s
au în
epi
gast
ruM
oder
ate,
difu
ze
În a
cces
e, p
ronu
nţat
e în
hip
ocon
drul
dre
pt
cu ir
adie
re în
um
ărul
dr
ept ş
i în
omop
lat
Mod
erat
e, în
di
nam
ică
acc
entu
ate,
co
nsta
nte
din
deb
ut,
frec
vent
în e
piga
stru
, pe
riom
bilic
al sa
u di
fuze
şi p
este
cîte
va
ore
se lo
caliz
ează
în
regi
unea
ilia
că d
reap
tă.
Pozi
ţia p
acie
ntul
ui p
e pa
rtea
drea
ptă
Mod
erat
e sa
u ac
cent
uate
, pe
riom
bilic
al,
uneo
ri în
form
ă de
ce
ntur
ă
Mod
erat
e, d
ifuze
Hep
atom
egal
ia
Prez
entă
. C
orel
ează
cu
gra
vita
tea
bolii
, sen
sibi
lă
la p
alpa
re, d
e co
nsis
tenţ
ă el
astic
ă
Abs
entă
Posi
bilă
, uşo
ară
Abs
entă
Posi
bilă
, uşo
ară
Abs
entă
, rar
eori
uşoa
ră
Sple
nom
egal
ia
Prez
entă
(30-
50%
din
caz
uri).
U
şoar
ă sa
u m
oder
ată,
la
palp
are
sens
ibilă
, de
con
sist
enţă
el
astic
ă
Abs
entă
Abs
entă
Abs
entă
Abs
entă
Abs
entă
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
29
III
III
IVV
VI
VII
Scau
nul
Con
stip
aţie
sau
diar
ee la
sfîrş
itul
perio
adei
, aco
licÎn
nor
mă
Con
stip
aţie
sau
scau
n lic
hid
2-3
ori
/zi
În n
orm
ă, u
neor
i se
mili
chid
Con
stip
aţie
sa
u sc
aun
lichi
d 2-
3 or
i, pr
ost d
iger
at
Lich
id, f
recv
ent,
posi
bil c
u in
cluz
iuni
pa
tolo
gice
Uri
naH
iper
crom
ă la
sf
îrşitu
l per
ioad
ei
prei
cter
ice
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ă
Bili
rubi
na
seri
că g
ener
ală
Cre
scut
ă.
Cor
elea
ză c
u gr
avita
tea
bolii
În n
orm
ăÎn
nor
mă
posi
bil
uşor
cre
scut
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Bili
rubi
na
seri
că
conj
ugat
ă
Cre
scut
ă (p
redo
min
ă)În
nor
mă
În n
orm
ă, p
osib
il uş
or c
resc
ută
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ă
Bili
rubi
na
seri
că
neco
njug
ată
Cre
scut
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
ALT
seri
că
Cre
scut
ă.
Cor
elea
ză c
u gr
avita
tea
bolii
(e
xcep
ţia fo
rma
mal
ignă
)
În n
orm
ăÎn
nor
mă
sau
uşor
cr
escu
tă, c
u o
norm
aliz
are
rapi
dăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
AST
seri
căC
resc
ută.
C
orel
ează
cu
grav
itate
a bo
lii
(exc
epţia
form
a m
alig
nă)
În n
orm
ăÎn
nor
mă
sau
uşor
cr
escu
tă, c
u o
norm
aliz
are
rapi
dăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Indi
cele
pr
otro
mbi
nic
Scăz
ut. C
orel
ează
cu
gra
vita
tea
bolii
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ă
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
30
III
III
IVV
VI
VII
Col
este
rolu
lÎn
nor
mă
În n
orm
ăC
resc
utÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Fosf
ataz
a al
calin
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăC
resc
ută
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ă
Am
ilaza
seri
căÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăC
resc
ută
În n
orm
ăTe
stul
cu
timol
C
resc
ut m
oder
at
sau
pron
unţa
tÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Test
ul c
u su
blim
atSc
ăzut
uşo
rÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Con
firm
area
et
iolo
gică
Ant
i-HAV
IgM
–
pozi
tiv
Cre
şter
ea ti
trulu
i de
ant
icor
pi la
vi
rusu
l grip
al în
di
nam
ică,
de
4 or
i şi m
ai m
ult
--
-C
reşt
erea
titru
lui d
e an
ticor
pi la
age
ntul
ca
uzal
în d
inam
ică,
de
4 o
ri şi
mai
mul
t
Ana
liza
gene
rală
a
urin
ei
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Ana
liza
gene
rală
a
sîng
elui
Leuc
open
ie,
limfo
cito
ză, V
SH
– în
nor
mă
Leuc
open
ie,
limfo
cito
ză,
VSH
– în
no
rmă.
Une
ori
trom
boci
tope
nie
neîn
sem
nată
.
Leuc
ocito
ză,
neut
rofil
ie c
u de
vier
e sp
re st
înga
, VSH
–
acce
lera
tă
Leuc
ocito
ză,
neut
rofil
ie c
u de
vier
e sp
re st
înga
, VSH
– a
ccel
erat
ă
Leuc
ocito
ză,
neut
rofil
ie c
u de
vier
e sp
re
stîn
ga, V
SH –
acc
eler
ată
sau
leuc
open
ie,
limfo
cito
ză, V
SH
– în
nor
mă
Leuc
ocito
ză,
neut
rofil
ie c
u de
vier
e sp
re st
înga
, VSH
–
acce
lera
tă
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
31
Tabe
lul 1
2. DiagnosticuldiferenţialalH
VAlacopildemononucleozainfecţioasăşideleptospiroză
Sem
nele
şi
sind
roam
ele
Hep
atita
vir
ală
AM
onon
ucle
oza
infe
cţio
asă
Lep
tosp
iroz
a
III
III
IV
Etio
logi
aV
irusu
l HVA
Viru
sul E
pste
in-B
arr
Gen
ul L
epto
spira
, fam
ilia
Spiro
chet
acea
e: L
epto
spir
a in
terr
ogan
s (pa
razi
tară
)
Surs
a de
infe
cţie
Om
ul b
olna
v cu
form
a tip
ică
icte
rică
sau
form
e at
ipic
eB
olna
vul c
u fo
rmă
tipic
ă sa
u fo
rme
atip
ice
Paci
entu
l cu
lept
ospi
roză
nu
este
m
olip
sito
r
Surs
a de
infe
cţie
– d
iferit
e ro
zato
are
(şoa
reci
i de
cîm
p,
sobo
lani
i etc
.), b
ovin
ele
şi
porc
inel
eM
ecan
ism
ul d
e tr
ansm
itere
Feca
l-ora
lA
erog
enFe
cal-o
ral
Căi
le d
e in
fect
are
Alim
enta
ră
Hab
itual
ă (c
onta
ct d
irect
şi in
dire
ct)
Hid
rică
Prin
sîng
e, e
xcep
ţiona
l, do
ar în
pe
rioad
a de
vire
mie
A
eria
nă, p
rin p
icăt
uri
D
irect
, prin
săru
tP
rin o
biec
te re
cent
con
tam
inat
e cu
se
creţ
iiT
rans
fuzi
onal
ă (r
ar)
Con
tact
cu
anim
alel
e bo
lnav
e sa
u pu
rtato
are
de le
ptos
pire
(în
griji
rea,
sacr
ifica
rea
anim
alel
or)
Hid
rică,
cu
apa
cont
amin
ata
cu
elim
inar
ile a
nim
alel
or b
olna
ve
(urin
a), î
n tim
pul s
căld
atul
ui,
pesc
uitu
lui,
folo
sirii
ape
i din
ba
zine
le d
e su
praf
aţă
Pe c
ale
alim
enta
ră –
cu
prod
usel
e co
ntam
inat
e R
ecep
tivita
tea
Gen
eral
ăG
ener
ală
Gen
eral
ă
Vîr
sta
Mai
frec
vent
– c
opiii
de
la 3
pîn
ă la
14
ani ş
i ado
lesc
enţii
Mai
frec
vent
– c
opiii
de
la 3
pîn
ă la
14
ani,
adol
esce
nţii
şi a
dulţi
i tin
eri
Toat
e gr
upur
ile d
e vî
rsta
, mai
fr
ecve
nt –
pro
fesi
oniş
tii
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
32
III
III
IV
Imun
itate
aD
urab
ilă, p
este
80%
V
irusu
l poa
te p
ersi
sta
în o
rgan
ism
ul
uman
, în
star
e de
late
nţă
prod
ucîn
d si
ndro
ame
limfo
prol
ifera
tive
Spec
ifică
de
sero
tip
Peri
oada
de
incu
baţie
7-50
zile
, mai
frec
vent
15-
30 z
ile4-
6 să
ptăm
îni (
30-5
0 de
zile
)2-
20 d
e zi
le (i
n m
edie
7-1
0 zi
le)
Sezo
nalit
atea
To
amnă
-iarn
ă-
Vara
-toam
na
Deb
utul
bol
ii
Acu
t cu
fris
oane
, feb
răA
cut
Acu
t, un
eori
viol
ent,
boln
avii
indi
-cî
nd z
iua
îmbo
lnav
irii,
dar ş
i ora
, cu
fris
oane
, cef
alee
, obo
seal
ă, s
labi
ciu-
ne g
ener
ală,
inso
mni
e, g
reat
ă, v
omă,
du
reri
în r
egiu
nea
lom
bară
, m
ialg
ii ga
stro
cnem
ice,
occ
ipita
le, c
ervi
cale
, sp
inal
e şi
abd
omin
ale.
Uni
i bo
lnav
i nu
pre
zint
ă m
ialg
ii, î
nsă
palp
area
m
usch
ilor g
astro
cnem
ieni
est
e du
re-
roas
ăFe
bra
38-3
9°38
-39°
38-4
0°
Dur
ata
febr
ei2-
3 zi
leO
ndul
antă
, 1-3
săpt
ămîn
i
5-9
zile
(cu
even
tual
e os
cila
ţii d
e la
2
la 1
2 zi
le),
apoi
sca
de în
mod
crit
ic.
Ulte
rior e
pos
ibilă
o a
dou
a un
dă fe
-br
ilă, c
are
indi
că re
căde
rea
Asp
ectu
l feţ
eiFa
ţa c
u ob
rajii
con
gest
iona
ţi, sc
lere
le
inje
ctat
e („
ochi
de
iepu
re”)
Faţa
tum
efiat
ă, n
asul
înfu
ndat
, res
pira
ţia
dific
ilă
Faţa
tu
mefi
ată,
con
gest
iona
tă, s
cle-
rele
inje
ctat
e, c
onju
ctiv
ele
hipe
rem
i-at
e
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
33
III
III
IV
Exa
ntem
ulA
bsen
tEr
upţie
ruje
olifo
rmă,
rube
olifo
rmă
sau
scar
latin
iform
ă, u
neor
i pet
eşia
lă (î
n 15
%
din
cazu
ri)
La a
3-6
-a z
i de
boal
ă, p
e te
gum
en-
tele
mem
brel
or s
uper
ioar
e şi
inf
e-rio
are,
pie
pt,
spat
e, p
e su
praf
eţel
e la
tera
le a
le a
bdom
enul
ui a
par
erup
-tii
pol
imor
fe (
roze
olop
apul
oasă
sau
m
acul
opap
uloa
să, m
ai ra
r – p
eteş
ia-
lă),
disp
use
sim
etric
, de
obic
ei, e
fe-
mer
e. E
xant
emul
se
men
ţine
cîte
va
ore
sau
zile
, ur
mea
ză d
escu
amaţ
ia
furf
urac
ee a
pie
lii. Î
n fo
rmel
e ic
te-
rice,
eru
ptiil
e au
un
cara
cter
hem
o-ra
gic
Afe
ctar
ea si
stem
ului
ne
rvos
cen
tral
Lips
eşte
Rar
eori
men
ingo
ence
falit
ăSe
man
ifest
ă ch
iar
în p
rimel
e or
e de
boa
lă p
rin c
efal
ee p
uter
nică
și
pers
iste
ntă,
inso
mni
e, v
ertij
, adi
na-
mie
, sta
re c
onfu
zion
ală,
del
ir, o
b-nu
bila
re ş
i t
ulbu
rări
de c
onşt
ien-
ţă.
Spre
sfîr
şitu
l pr
imei
sap
tam
îni
de b
oală
apa
r se
mne
men
ingi
ene.
Pu
ncţia
lom
bară
con
firm
ă di
agno
s-tic
ul d
e m
enin
gită
ser
oasă
Afe
ctar
ea si
stem
ului
ca
rdio
vasc
ular
Bra
dica
rdie
, zgo
mot
ele
card
iace
sunt
as
urzi
te, T
A sc
ăzut
ă Ta
hica
rdie
, ate
nuar
ea z
gom
otel
or
card
iace
, une
ori s
uflu
sist
olic
În
deb
utul
bol
ii –
brad
icar
die
rela
ti-vă
, apo
i tah
icar
die,
zgo
mot
ele
card
i-ac
e a
surz
ite, T
A sc
azut
ă. În
form
ele
seve
re –
mio
card
ită a
cută
şi u
neor
i in
sufic
ienţ
ă ca
rdia
că a
cută
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
34
III
III
IV
Afe
ctar
ea a
para
tulu
i re
spir
ator
Sind
rom
cat
aral
slab
pro
nunţ
atH
iper
emia
difu
ză a
oro
farin
gelu
iTu
se,
expe
ctor
aţie
, po
sibi
l ra
luri
bron
şice
, ede
m p
ulm
onar
hem
orag
ic,
insu
ficie
nţa
resp
irato
rie a
cută
Am
igda
lita
Abs
entă
Prez
entă
: cat
aral
ă, f
olic
ular
ă, la
cuna
ră,
poat
e fi
necr
otic
ăA
bsen
tă
Dur
erile
în g
îtA
bsen
tePr
onun
ţate
Une
ori,
mod
erat
e
Polil
imfo
aden
opat
iaA
bsen
tă
Prez
entă
în 9
7,8%
din
caz
uri.
Cel
mai
fr
ecve
nt g
angl
ioni
i cer
vica
li po
ster
iori
şi
occi
pita
li. L
imfa
deno
patia
poa
te p
ersi
sta
cîte
va să
ptăm
îni
Une
ori,
mod
erat
e
Icte
rul
Prez
ent î
n fo
rma
icte
rică.
A
pare
, de
obic
ei în
ziu
a a
3-5-
a a
bolii
, pro
gres
ează
(2-3
zile
), m
enţin
îndu
-se
la a
cela
şi n
ivel
(3-5
zi
le),
după
car
e tre
ptat
scad
e. Ic
teru
l co
rele
ază
cu g
ravi
tate
a bo
lii.
Abs
ent î
n fo
rmel
e at
ipic
e
Prez
ent (
8-18
% d
in c
azur
i) uş
or sa
u m
oder
atÎn
a 2
-4-a
zi d
e bo
ală,
la o
ser
ie d
e bo
lnav
i (12
-20%
) ap
are
icte
r, in
ten-
sita
tea
şi d
urat
a ca
ruia
poa
te v
aria
, de
la c
olor
aţia
subi
cter
ică
a sc
lere
lor
pîna
la u
n ic
ter f
ranc
, int
ens
rubi
niu
sau
porto
caliu
, ca
re p
ersi
stă
cîte
va
săpt
amîn
iPr
uritu
l cut
anat
În
form
ele
cole
stat
ice
Abs
ent
Mod
erat
Hep
atom
egal
ia
Cor
elea
ză c
u gr
avita
tea
bolii
, sen
sibi
lă,
elas
tică
Mod
erat
ă, se
nsib
ilă, e
last
ică
Din
a 3
-4-a
zi a
bol
ii, m
oder
ată
Sple
nom
egal
ia
Prez
entă
în 3
0-50
% d
in c
azur
i. U
şoar
ă sa
u m
oder
ată,
sens
ibilă
, el
astic
ăPr
ezen
tă în
70-
80 %
din
caz
uri.
Pron
unţa
tă sa
u m
oder
ată,
sens
ibilă
, el
astic
ă, a
tinge
dim
ensi
unile
max
ime
la
înce
putu
l săp
tăm
înii
a do
ua, r
egre
sînd
în
urm
ătoa
rele
7-1
0 zi
le
Inco
nsta
ntă
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
35
III
III
IV
Afe
ctar
ea r
enal
ăA
bsen
tăA
bsen
tăD
urer
i în
regi
unea
lom
bară
, ol
igur
ie, p
osib
il in
sufic
ienţ
ă re
nală
ac
ută
Sind
rom
ul
hem
orag
ic
Abs
ent
Abs
ent
Înce
pînd
cu
ziua
a 7
-10-
a, ia
r în
unel
e ca
zuri
si m
ai d
evre
me
apar
er
uptii
cut
anat
e pe
teşi
ale,
hem
orag
ii su
bcon
juct
ival
e, e
chim
oze
extin
se
la n
ivel
ul in
ject
arii,
epi
stax
is,
hem
orag
ii gi
ngiv
ale;
sînt
pos
ibile
he
mor
agii
gast
rice,
inte
stin
ale,
m
etro
ragi
i, he
mop
tizii,
hem
orag
ii ce
rebr
ale,
mio
card
ice
şi în
alte
or
gane
Uri
naH
iper
crom
ăÎn
nor
mă
Hip
ercr
omă
Scau
nul
Aco
licÎn
nor
mă
În n
orm
ă, u
neor
i aco
licTe
ste
bioc
him
ice
Bili
rubi
na s
eric
ă ge
nera
lă
Cre
scut
ă. C
orel
ează
cu
grav
itate
a bo
liiC
resc
ută
uşor
sau
mod
erat
Cre
scut
ă
Bili
rubi
na s
eric
ă co
njug
ată
Cre
scut
ă (p
redo
min
ă)C
resc
ută
(pre
dom
ină)
Cre
scut
ă
Bili
rubi
na se
rică
ne
conj
ugat
ă C
resc
ută
Cre
scut
ăC
resc
ută
ALT
seri
că
Cre
scut
ă. C
orel
ează
cu
grav
itate
a bo
liiC
resc
ută
uşor
sau
mod
erat
În n
orm
ă sa
u m
oder
at c
resc
ută
AST
seri
căC
resc
ută.
Cor
elea
ză c
u gr
avita
tea
bolii
Cre
scut
ă uş
or sa
u m
oder
atÎn
nor
mă
sau
mod
erat
cre
scut
ăIn
dice
le
prot
rom
bini
cSc
ăzut
. Cor
elea
ză c
u gr
avita
tea
bolii
Scăz
ut u
şor
Scaz
ut m
oder
at
Col
este
rolu
lC
resc
ut în
form
e co
lest
atic
eÎn
nor
mă
Scaz
ut m
oder
at
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
36
III
III
IVFo
sfat
aza
alca
lină
Cre
scut
ă în
form
e co
lest
atic
eÎn
nor
mă
Cre
scut
ăTe
stul
cu
timol
C
resc
ut m
oder
at sa
u pr
onun
ţat
Cre
scut
uşo
rÎn
nor
mă
Test
ul c
u su
blim
atSc
ăzut
uşo
rÎn
nor
mă
În n
orm
ă
Ana
liza
gene
rală
a
sîng
elui
Leuc
open
ie
Lim
foci
toză
VSH
în n
orm
ă sa
u re
dusă
Leuc
ocito
ză
Lim
foci
toză
Mon
ocito
ză
Mon
onuc
lear
e at
ipic
e pe
ste1
5%
VSH
– a
ccel
erat
ă
A
nem
ie p
rogr
esiv
ă L
euco
cito
ză
N
eutro
peni
e cu
dev
iere
m
oder
ată
spre
stîn
ga a
form
ulei
le
ucoc
itare
E
ozin
open
ieT
rom
boci
tope
nie
(în si
ndro
mul
he
mor
agic
)V
SH a
ccel
erat
ă –
40-6
0 m
m/h
Ana
liza
gene
rală
a
urin
ei
În n
orm
ăÎn
nor
mă
Prot
einu
rie m
oder
ată,
apa
r hem
atii
proa
spet
e şi
um
bre
eritr
ocita
re,
leuc
ocite
, cili
ndri
hial
inic
i şi c
elul
e de
epi
teliu
rena
l
Cul
turi
le-
-
Hem
ocul
tura
, lic
voro
cultu
ra,
uroc
ultu
ra la
lept
ospi
re
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
37
III
III
IV
Indi
cii s
erol
ogic
i (m
arke
rii)
în sî
nge:
Ant
i-HAV
IgM
– p
oziti
v
Ant
i-HAV
IgG
– p
oziti
v (în
per
ioad
a de
co
nval
esce
nţă)
Ant
i-EB
V V
CA
IgM
Ant
i-EB
V V
CA
IgG
Ant
i-EB
V E
AA
nti-E
BV
EB
NA
IgG
Det
erm
inar
ea a
ntic
orpi
lor I
gM
spec
ifici
Te
hnic
a de
mic
roag
lutin
are
şi d
e liz
ă a
lept
ospi
relo
r la
a 7-
a zi
de
boal
ă,
cu c
reşt
ere
la a
2-4
-a să
ptăm
înă
de
la d
ebut
RH
AI –
titru
l 1/8
0 la
a 9
-13-
a zi
de
boal
ăR
FC –
titru
l 1/1
0 la
a 2
-3 z
i de
boal
ă cu
cre
şter
e la
a 2
-4-a
săpt
ămîn
ă de
la
deb
utA
DN
viru
s Eps
tein
-Bar
rA
DN
lept
ospi
relo
r
Tabe
lul 1
3. Diagnosticuldiferenţialalhepatitelorviralelacopil
Sem
nele
şi
sind
roam
ele
Hep
atita
vir
ală
AH
epat
ita v
iral
ă E
Hep
atita
vir
ală
BH
epat
ita v
iral
ă D
Hep
atita
vir
ală
C
III
III
IVV
VI
Dat
ele
epid
emio
logi
ceC
onta
ctul
cu
boln
avul
de
HVA
S-a
aflat
în z
one
favo
rabi
le p
entru
HV
EÎn
ana
mne
ză –
in
terv
enţii
par
ente
rale
, tra
nsfu
zii d
e sî
nge
sau
a co
mpo
nent
elor
de
sîng
e, c
onta
cte
sexu
ale
nepr
otej
ate
În a
nam
neză
–
inte
rven
ţii p
aren
tera
le,
trans
fuzi
i de
sîng
e sa
u a
com
pone
ntel
or d
e sî
nge,
con
tact
e se
xual
e ne
prot
ejat
e
În a
nam
neză
–
inte
rven
ţii p
aren
tera
le,
trans
fuzi
i de
sîng
e sa
u a
com
pone
ntel
or d
e sî
nge,
con
tact
e se
xual
e ne
prot
ejat
eSe
zona
litat
ea
mal
adie
iVa
ra-to
amna
Abs
entă
Abs
entă
Abs
entă
Abs
entă
Vîr
sta
Dup
ă 1
an, m
ai
frec
vent
la c
opiii
în
vîrs
tă d
e 3-
10 a
ni
Dup
ă 1
an, m
ai fr
ecve
nt
la c
opiii
în v
îrstă
de
5-10
ani
Toat
e gr
upur
ile d
e vî
rstă
Toat
e gr
upur
ile d
e vî
rstă
Toat
e gr
upur
ile d
e vî
rstă
Peri
oada
de
incu
baţie
(zile
)7-
35-5
0 15
-35-
50
50-1
20 -1
80
Coi
nfec
ţie: 5
0-12
0-18
0
Supr
ainf
ecţie
: 30-
60
45-8
0 -1
40
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
38
III
III
IVV
VI
Deb
utul
bol
iiA
cut
Acu
tTr
epta
tA
cut
Trep
tat
Sind
roam
ele
peri
oade
i pr
eict
eric
e
Dis
pept
ic (m
ai
frec
vent
), as
teno
vege
tativ
,
cata
ral (
mai
rar)
Dis
pept
ic (m
ai
frec
vent
). Po
t fi a
test
ate
polia
rtral
gii
Ast
enov
eget
ativ
(mai
fr
ecve
nt),
disp
eptic
, po
ate
fi ar
tralg
ic,
erup
tiv
Ast
enov
eget
ativ
, ar
tralg
ic (m
ai fr
ecve
nt
decî
t în
HB
V),
disp
eptic
Ast
enov
eget
ativ
(mai
fr
ecve
nt),
disp
eptic
Part
icul
arită
ţile
peri
oade
i ict
eric
eSt
area
gen
eral
ă se
am
elio
reaz
ă od
ată
cu
apar
iţia
icte
rulu
i
Star
ea g
ener
ală
a pa
cien
tulu
i nu
se
amel
iore
ază
odat
ă cu
ap
ariţi
a ic
teru
lui.
Icte
rul
este
slab
pro
nunţ
at, d
e sc
urtă
dur
ată
Lips
a de
am
elio
rare
a
stăr
ii ge
nera
le o
dată
cu
apa
riţia
icte
rulu
i. C
reşt
erea
şi c
edar
ea
trept
ată
a in
tens
ităţii
ic
teru
lui.
Nu
se d
eose
beşt
e de
pe
rioad
a ic
teric
ă în
he
patit
a vi
rală
B
Icte
rul e
ste
prez
ent l
a 20
-40%
din
tre p
acie
nţi
şi e
ste
slab
pro
nunţ
at
Dur
ata
peri
oade
i ic
teri
ce
(săp
tăm
îni)
22-
33-
52-
82
Gra
vita
tea
bolii
Uşo
ară
şi m
edie
Uşo
ară
şi m
edie
Mai
frec
vent
med
ie şi
gr
avă
Gra
vă şi
mal
ignă
Uşo
ară,
ani
cter
ică
Cro
nici
zare
aA
bsen
tăA
bsen
tăC
roni
ciza
rea
în 6
-10%
di
n ca
zuri,
e p
osib
ilă
hepa
tita
cron
ică
prim
ară
Cro
nici
zare
a în
6-1
0%
din
cazu
ri, e
pos
ibilă
he
patit
a cr
onic
ă pr
imar
ă
Frec
vent
ă 50
-80%
din
ca
zuri
Mar
keri
i ser
ici
Ant
i-HAV
IgM
Ant
i-VH
E Ig
MH
BsA
g, H
BeA
g, a
nti-
HB
cor I
gM, a
nti-H
Be,
AD
N-H
BV
HB
sAg,
HB
eAg,
ant
i- H
Bc
IgM
, ant
i HB
e,
anti-
HD
V Ig
M, a
nti-
HD
V su
m
AR
N-H
DV
AR
N-H
CV,
ant
i-HC
V
IgM
, ant
i-HC
V su
m,
anti-
spec
tru H
CV
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
39
C.2.3.5.TratamentulpacienţilorcuHVA
laetapaspitalicească
Tabe
lul 1
4. T
rata
men
tul d
e sp
ital a
l cop
iilor
cu
HVA
Trat
amen
tul n
emed
icam
ento
sFormauşoară
For
ma
med
ieFormagravă
Reg
imul
zile
i
Reg
im p
arţia
l lib
er în
per
ioad
a ac
ută
a bo
lii (s
e pe
rmite
a şe
dea
în p
at, a
m
înca
la m
asă,
a fo
losi
WC
-ul ş
i a
face
bai
e)
Rep
aus l
a pa
t 5-7
zile
, apo
i par
ţial
liber
Rep
aus l
a pa
t 1,5
-2 să
ptăm
îni,
apoi
pa
rţial
libe
r
Supr
aveg
here
a sc
aune
lor
În c
az d
e co
nstip
aţie
– c
liste
re e
vacu
atoa
reD
ieta
Mas
a 5a
, 5 (A
nexa
1, 2
)
Tera
pia
de d
etox
ifier
ePe
rora
lă: a
pă m
iner
ală
plat
ă, c
eaiu
ri, c
ompo
turi,
sucu
ri de
fruc
te şi
legu
me
cons
umat
e la
tem
pera
tura
cam
erei
–
de la
1 p
înă
la 2
litri
, în
func
ţie d
e vî
rstă
.
Trat
amen
tul m
edic
amen
tos
Formauşoară
For
ma
med
ieFormagravă
Mul
tivita
min
e şi
vita
min
e
14 z
ile20
-25
de z
ile30
de
zile
şi m
ai m
ult
Rev
it
copi
i sub
3 a
ni –
1 d
raje
u pe
zi
3-7
ani –
1-2
dra
jeur
i pe
zi
7 an
i-15
ani –
2-3
dra
jeur
i pe
zi
adul
ţi –
1 dr
ajeu
de
3 or
i pe
zi, c
u 10
-15
min
înai
nte
de m
ese
Aci
d as
corb
ic 5
0-10
0 m
g de
2-3
ori
pe z
i per
os
Sol.
Aci
d as
corb
ic 5
% −
100-
200
mg
o da
tă p
e zi
i.v.
Tera
pia
de d
etox
ifier
eN
u su
nt in
dica
te
La n
eces
itate
per
fuzi
i int
rave
noas
e gl
ucos
alin
e (r
apor
tul 3
:1) c
u G
luco
ză 5
-10%
, Sol
. Clo
rură
de
sodi
u 0,
9%, S
ol. R
inge
r lac
tat s
au
Lact
asol
, Tris
ol. V
olum
ul d
e lic
hide
pe
ntru
24
de o
re v
a fi
egal
cu
30-5
0 m
l/kg
(3-5
zile
)
Perf
uzii
intra
veno
ase
cu S
ol.
Glu
coză
5-1
0%, S
ol. C
loru
ră
de so
diu
0,9%
sau
Sol.
Rin
ger,
Lact
osol
, Tris
ol şi
Dex
tran
40 1
0ml/
kg, H
epas
teril
. Vol
umul
de
lichi
de
pent
ru 2
4 de
ore
va
fi eg
al 7
0-10
0 m
l/kg.
Rap
ortu
l cris
talo
izi:
colo
izi
= 3:
1
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
40
Trat
amen
tul n
emed
icam
ento
sFormauşoară
For
ma
med
ieFormagravă
Ant
ipro
teaz
ice
Nu
sunt
indi
cate
Nu
sunt
indi
cate
Apr
otin
ină
1000
0-20
000A
trU1-
2 or
i/zi i
.v.,
în p
erfu
zie
Hem
osta
tice
(în p
reze
nţa
sind
rom
ului
he
mor
agic
)N
u su
nt in
dica
teN
u su
nt in
dica
te
Eta
msi
lat 1
0-15
mg/
kg/z
i div
izat
ă în
3 p
rize,
i.m
.M
enad
ion
timp
de 3
-4 z
ile, i
.m.:
c
opii
sub
1 an
2-5
mg
1
-2 a
ni –
6 m
g3
-4 a
ni –
8 m
g5
-9 a
ni –
10m
g1
0-14
ani
– 1
5 m
g
Ant
ispa
stic
ele
mus
cula
turii
ne
tede
Nu
sunt
indi
cate
Nu
sunt
indi
cate
Dro
tave
rină
per
os,
i.m.,
i.v.:
copi
i su
b 6
ani 1
0-20
mg,
6-1
2 an
i 20
mg
1-2
ori p
e zi
Sol.
Papa
veri
nă 2
% –
6 m
g/kg
/zi
sau
200
mg/
m2 /z
i s/c
, i.m
., di
viza
tă
în 3
-4 p
rize
Ente
roso
rben
ţiN
u su
nt in
dica
ţi
La n
eces
itate
:
Ent
erod
ez 5
g d
e 3
ori p
e zi
(dilu
at
în 1
00 m
l de
apă
fiartă
), tim
p de
2-7
zi
le
Polif
epan
½ li
ngur
ă 3
ori p
e zi
, tim
p de
5-7
zile
sau
Smec
ta (c
opii
pest
e 2
ani)
2-3
plic
uri p
e zi
, tim
p de
2-7
zile
. C
onţin
utul
plic
ului
se a
mes
tecă
cu
pire
u sa
u al
t pro
duct
nut
ritiv
Ent
erod
ez 5
g d
e 3
ori p
e zi
(dilu
at
în 1
00 m
l de
apă
fiartă
), tim
p de
2-7
zi
le
Polif
epan
½ li
ngur
ă 3
ori p
e zi
, tim
p de
5-7
zile
sau
Smec
ta (c
opii
pest
e 2
ani)
2-3
plic
uri p
e zi
, tim
p de
2-7
zile
. C
onţin
utul
plic
ului
se a
mes
tecă
cu
pire
u sa
u al
t pro
duct
nut
ritiv
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
41
Trat
amen
tul n
emed
icam
ento
sFormauşoară
For
ma
med
ieFormagravă
Hepatoprotectoare:înlipsaameliorăriişiînevoluţiatrenantă–numaidevremede3săptăm
înideladebutulbolii.
•Pr
epar
ate
care
rest
abile
sc
inte
grita
tea
mem
bane
lor
hepa
toci
telo
r
Ess
entia
le: î
n pe
rfuz
ie i.
v. -
3-10
ml î
n so
l. G
luco
ză 5
-10%
− 7
-10
zile
, sau
per
os:
copi
ii su
b 5
ani –
1 c
apsu
lă d
e 2
ori/z
i
5-10
ani
– 1
cap
sulă
de
3 or
i/zi
pest
e 10
ani
– 2
cap
sule
de
2 or
i/zi d
upă
mes
e, 2
-4 să
ptăm
îni
Fosf
ogliv
4 :1
copi
ii su
b 3
ani –
½ d
in c
apsu
lă d
e 3
ori/z
i
3-7
ani –
1 c
apsu
lă d
e 3
ori/z
i
pest
e 7
ani –
2 c
apsu
le d
e 2-
3 or
i/zi,
2-4
săpt
ămîn
i
i.v. 2
,5 g
de
pulb
ere
în 1
0 m
l de
apă
, 1-2
ori
pe z
i•
Ant
ioxi
dant
eSi
limar
ină
– 14
0 m
g (în
plic
uleţ
)
copi
ii –
½ d
in p
lic d
iluat
în 1
/2 d
in p
ahar
ul c
u ap
ă de
2 o
ri pe
zi d
upă
mes
e
Hep
atof
alk
plan
ta
copi
ii su
b 5
ani –
1/2
din
cap
sulă
de
2 or
i pe
zi
5-10
ani
– 1
cap
sulă
de
2 or
i pe
zi
pest
e 10
ani
– 2
cap
sule
de
3 or
i pe
zi d
upă
mes
e, 4
săpt
ămîn
iTo
cofe
rol –
50-
100
mg/
24 o
re, p
er o
s – 3
-4 să
ptăm
îni
•St
imul
atoa
re a
le p
roce
selo
r m
etab
olic
eSo
l. In
osin
ă 2%
– i.
v. în
per
fuzi
e 3-
10 m
l tim
p de
5-1
0 zi
le, a
poi I
nosi
nă p
er o
s:
copi
ii su
b 3
ani –
100
mg
(½ c
ompr
imat
) de
3 or
i pe
zi
3-10
ani
– 2
00 m
g (1
com
prim
at) d
e 2
ori p
e zi
pest
e 10
ani
– 2
00 m
g (1
com
prim
at) d
e 3
ori p
e zi
, dup
ă m
ese,
2-3
săpt
ămîn
iPa
covi
rină
(50
mg)
:
copi
ii 1-
12 a
ni –
25
mg
(½ d
in c
ompr
imat
) de
2 or
i pe
zi la
inte
rval
de
12 o
re c
u 30
min
înai
nte
de m
asă
15-3
0 zi
le
pest
e 13
ani
– a
dulţi
i – 5
0 m
g (1
com
prim
at) d
e 2
ori p
e zi
la in
terv
al 1
2 or
e cu
30
min
înai
nte
de m
asă
15-3
0 zi
le
4 O
rdin
ul M
S R
M N
r. 11
din
06.
01.0
6 „P
rivin
d au
toriz
area
impo
rtulu
i pro
duse
lor f
arm
aceu
tice
neîn
regi
stra
te în
Rep
ublic
a M
oldo
va”
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
42
Trat
amen
tul n
emed
icam
ento
sFormauşoară
For
ma
med
ieFormagravă
Form
a co
lest
atic
ăC
oler
etic
eC
olos
as ¼
-½ d
in li
ngur
iţă d
e 2-
3 or
i pe
Allo
chol
în p
erio
ada
de c
onva
lesc
enţă
:
copi
ii su
b 7
ani –
1 c
ompr
imat
de
3 or
i/zi d
upă
mes
e 3-
4 să
ptăm
îni
pest
e 7
ani –
2 c
ompr
imat
e de
3 o
ri/zi
dup
ă m
ese
3-4
săpt
ămîn
iC
olel
itolit
ice
Aci
d ur
sode
oxic
olic
250
mg
– în
form
a co
lest
atic
ă
Cop
iilor
pes
te 1
0 an
i 10
mg/
kg, 1
dat
ă pe
zi î
nain
te d
e cu
lcar
e, ti
mp
de 1
0 zi
lePr
epar
ate
care
rest
abile
sc
inte
grita
tea
mem
bane
lor
hepa
toci
telo
r
Ade
met
ioni
nă 4
00 m
g/5
ml,
Ade
met
ioni
nă 4
00 m
g.
Cop
iilor
pes
te 7
ani
– 4
00 m
g tim
p de
7-1
0 zi
le i.
m. s
au i.
v., a
poi 4
00 m
g (1
com
prim
at) p
er o
s, 1-
2 or
i pe
zi,
timp
de 1
lună
Not
a: H
epat
opro
tect
oare
le su
nt in
dica
te în
form
a gr
avă,
în c
az d
e o
evol
uţie
tren
antă
, în
conv
ales
cenţ
ă pr
elun
gită
.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
43
Caseta 3. TratamentulHVAînperioadadeconvalescenţă:
1. Se exclude efortul fizic, lecţii de educaţie fizică timp de 3 luni după externare.2. Dieta nr. 5 pe parcurs a 3 luni după externare.3. Vaccinările se permit după normalizarea indicilor biochimici.
ÎIncazdeevoluţietrenantăsauconvalescenţăprelungită:
1. Hepatoprotectoare.2. Coleretice.3. Multivitamine.4. Fitoterapie.5. Tratamentul balneosanatorial, ape minerale.Nota:vezitabelul14.
C.2.3.6.EvoluţiaşiprognosticulHVAlacopilCaseta 4. Aspecte evolutive ale HVA la copii:
• În majoritatea cazurilor HVA la copil se caracterizează printr-o evoluţie acută ciclică.• Formele uşoare şi medii constituie 97-98%, grave – 2-3%.• Forma malignă este excepţională.• Recăderi în HVA sunt rare (2-4%).• Rareori se întîlnesc cazuri cu evoluţie trenantă (3-6 luni).• Vindecare completă în 98,4% din cazuri.
C.2.3.7.CriteriiledeexternareapacienţilorcuHVACaseta 5. CriteriideexternareapacienţilorcuHVA• Vindecare clinică:
- normalizarea stării generale;- normalizarea dimensiunilor ficatului, ale splinei.
• Normalizarea valorilor bilirubinei, transaminazelor (ALT, AST), ale testului cu timol.Notă:Se permite externarea pacienţilor cu ficatul de1-2 cm sub rebordul costal şi ALT de 2 ori peste valorile normale
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
44
C.2.3.8. Supravegherea pacienţilor cu HVACaseta 6. SupraveghereapostexternareapacienţilorcuHVA
• Dispensarizarea vor efectua medicul de familie şi l infecţionistul.• Se va evita efortul fizic şi sportiv 3 luni.• Se continuă dieta nr. 5 -3 luni.• Spre sfîrşitul lunii a 2-3-a, în prezenţa indicilor biochimici în limitele normei, alimentaţia
poate fi diversificată, treptat trecînd la alimentaţia obişnuită.• Copiii nu vor merge la şcoală 10 zile după externarea din spital.• Durata de dispensarizare – 1 lună de la externarea din spital.• În caz de vindecare clinică şi biochimică, pacienţii pot fi scoşi de la evidenţă.• Convalescenţii cu forme trenante şi cei nevindecaţi definitiv vor fi examinaţi din nou la 3, în
unele cazuri, şi la 6 luni.• Caracterul supravegherii: examenul clinic:
acuze;culoarea tegumentelor şi a sclerelor;dimensiunile ficatului, consistenţa;culoarea scaunului şi a urinei;
examenul paraclinic: bilirubina serică;ALT;testul cu timol.
• În caz de unele abateri de la normă, se mai poate investiga testul cu sublimat, fracţiile proteice, iar uneori se efectuează şi examenul ultrasonor al ficatului.
• În cazul în care ALT-ul se menţine ridicat, este necesar de a exclude alte hepatite virale (B, C, D).
• În cazul în care ALT-ul se menţine ridicat sau creşte considerabil, pacientul va fi spitalizat.
C.2.4. Complicaţiile şi consecinţele HVA la copilCaseta 7. ComplicaţiileşiconsecinţeleHVAlacopil
Consecinţe:• Vindecare completă.• Vindecare incompletă:Hepatomegalie posthepatitică.Hiperbilirubinemie posthepatitică.
• HVA forma trenantă.• Convalescentă prelungită.
Сomplicaţii:• Hepatobiliare (colecistită, colangită, dischinezia căilor biliare).• Dispancreatism.• Foarte rar: agranulocitoză, trombocitopenie, miocardită.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
45
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1.Instituţiiledeasistenţămedicalăprimară
Personal:
• medic de familie;• asistenta medicului de familie;• laborant cu studii medii sau/şi medic de laborator.Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• microscop optic;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a
sîngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALT, AST), urina la pigmenţi biliari.
Medicamente (pentru pacienţii cu o evoluţie trenantă, cu oconvalescenţaprelungită):
• hepatoprotectoare;• coleretice;• multivitamine.
D.2.Instituţiile/secţiiledeasistenţămedicalăspecializatădeambulator
Personal:
• infecţionist;• pediatru;• medic de laborator;• laborant cu studii medii;• asistente medicale.Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• ultrasonograf;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a
sîngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALT, AST);• laborator imunologic: anti-HAV IgM.Medicamente (pentru pacienţii cu o evoluţie trenantă, cu oconvalescenţaprelungită)
• hepatoprotectoare;• coleretice;• multivitamine.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
46
D.3.Instituţiiledeasistenţămedicalăspitalicească:secţiideboliinfecţioaseale spitalelor raionale; spitale deboliinfecţioaseale spitalelor municipaleşirepublicane
Personal:
• infecţionişti;• infecţionişti-pediatri;• reanimatologi;• medici de laborator;• laboranţi cu studii medii;• asistente medicale;• acces la consultaţii medicale (chirurg, la necesitate – endoscopist,
imunolog).Aparataj, utilaj:
• aparat pentru respiraţie asistată; • mască; • cateter nazal; • aspirator electric; • cardiomonitor; • lineomat; • catetere i.v. periferice; • sisteme Baterfleai; • perfuzoare;• seringi; • catetere urinare; • sondă gastrică;• Oxigen.Medicamente:
• Sol. Glucoză 5%,10%, Dextran 40.• Sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Aminosol, Hepasteril.• Hemostatice: Etamsilat, Menadion.• Antiproteazice (Aprotinină).• Sol. Clorură de potasiu 4%.• Sol. Clorură de sodiu 0,9%.• Sol. Gluconat de calciu 10%.• Sol. Acid ascorbic 5%.• Diuretice (Furosemid).• Enterosorbenţi (Enterodez, Polifepan, Smecta).• Spasmolitice (Drotaverină, Papaverină).• Hepatoprotectoare (Essentiale, Silimarină, Fosfogliv, Hepatofalk-
Planta, Ademetionină, Inosină).• Coleretice (Colosas, Allochol).• Colelitolitice (Acid ursodeoxicolic).• Antipiretice (Paracetamol).• Pacovirină.
Nota:vezitabelul14.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
47
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI
Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatoruluiNumărător Numitor
1. A facilita depistarea precoce (în primele 3–5 zile ale bolii) a bolna-vilor cu HVA, forme ti-pice şi atipice, la etapa prespitalicească
1.1. Proporţia pacien-ţilor depistaţi precoce (în primele 3–5 zile ale bolii) cu HVA, forme tipice şi atipice, la eta-pa prespitalicească
Numărul de pacienţi cu vîrsta de pînă la18 ani, cu HVA, forme tipice şi atipice, de-pistaţi precoce (în primele 3–5 zile ale bolii) la etapa prespi-talicească, pe parcur-sul ultimuluian x 100
Numărul total de pacienţi cu vîrsta de pînă la18 ani, cu HVA, forme tipice şi atipice, suprave-gheaţi de către me-dicul de familie, pe parcursul ultimuluian
2. A spori calitatea în exa-minările clinice, para-clinice şi a tratamentu-lui pacienţilor cu HVA, forme tipice şi atipice
2.1. Proporţia pacien-ţilor cu diagnosticul de HVA, forme tipice şi atipice, cărora li s-a efectuat examenele clinic, paraclinic şi tra-tamentul obligatoriu conform recomandări-lor din protocolul cli-nic naţional Hepatita virală A la copil, în condiţii de staţionar
Numărul de pacienţi cu vîrsta de pînă la18 ani, cu diagnosticul HVA, forme tipice şi atipice, cărora li s-a efectuat examenele clinice, paraclinice şi tratamentul obligato-riu conform recoman-dărilor din protocolul clinic naţional Hepa-tita virală A la copil, în condiţii de staţio-nar pe parcursul ulti-mului an x 100
Numărul total de pacienţi cu vîrsta de pînă la18 ani, cu HVA forme tipice şi atipice, trataţi pe parcursul ultimului an.
3. A asigura supraveghe-rea convalescenţilor după HVA, forme tipice şi atipice, în perioada postexternare
3.1. Proporţia pacien-ţilor cu HVA, forme tipice şi atipice, supra-vegheaţi în perioada de convalescenţă de către medicul de familie şi de către infecţionist conform recomandări-lor din protocolul cli-nic naţional Hepatita virală A la copil, pe parcursul ultimului an
Numărul de pacienţi cu HVA, forme tipice şi atipice, suprave-gheaţi în perioada de convalescenţă de că-tre medicul de familie conform recomandă-rilor din protocolul clinic naţional Hepa-tita virală A la copil, pe parcursul ultimului an x 100
Numărul total de pacienţi cu HVA, forme tipice şi ati-pice, supravegheaţi în perioada de con-valescenţă de către medicul de familie, pe parcursul ulti-mului an
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
48
ANEXE
Anexa 1. Dieta 5a5
Indicaţii pentru administrare: hepatita şi colecistita acută, hepatita şi colecistita cronică în acutizare, stare după operaţii la căile biliare, bolile de ficat şi de căi biliare asociate cu gastrită, colită cronică sau au boala ulceroasă în acutizare.
Scopul prescrierii: a contribui la restabilirea funcţiei dereglate a ficatului şi a căilor biliare, a stimula secreţia bilei cu acţiune cruţătoare asupra stomacului şi asupra intestinului.
Caracteristica generală: dieta satisface necesităţile organismului în proteine, cu limitarea moderată a lipidelor şi a glucidelor, a sării de bucătărie, cu proprietăţi energetice satisfăcătoare; se exclud alimentele bogate în substanţe purinice, extractive, colesterol, va lenţe acide, celuloză aspră; se măreşte conţinutul de substanţe lipotrope (colină, metionină, lecitină), vitamine şi lichid.
Componenţa chimică şi valoarea energetică: proteine 90 g (60% − de origine animală), lipide 80 g (20-25% − de origine vegetală), glucide 350 g, sare de bucătărie 8 g, lichid liber 2-2,5 1, valoarea calorică 2480 kcal.
Prelucrarea culinară: hrana este fiartă, lichidă, pastă.
Regimul alimentar: hrana caldă se serveşte de 5 ori în zi.
Se recomandă şi se exclud alimentele şi bucatele:
Se recomandă Se exclud− pîine de grîu din făină de calitate superioară,
uscată sau coaptă în ziua precedentă, făină de grîu, biscuiţi uscaţi
− pîinea proaspătă, de secară, aluatul în foi, cozonacul
− supe de legume, paste, supă-pireu, supă cu lapte în două cu apă, supe cu crupe bine fierte (griş, orez, ovăz), cartofi, dovlecei, morcovi tăiaţi mărunt; se dreg cu smîntînă, unt
− zeama de carne, peşte, ciuperci, leguminoase
− carne şi carne de pasăre negrasă: vită, găină, curcan în sufleu, pireu, perişoare fierte, pregătite la aburi, se permite carnea de găină fiartă cu bucata; se limitează carnea de viţel şi de pui
− carnea de raţă, gîscă, carnea prăjită, ficatul fiert înăbuşit, creierul, rinichii, salamurile, conservele, produsele afumate
− peşte sorturi negrase, fiert, fiert în aburi, netocat, în pîrjoale
− peştele sărat, afumat, prăjit, fiert înăbuşit, conservele, icrele
− lapte, chefir, iaurt, brînză de vaci proaspătă şi bucate din ea (sufleu, budincă) fierte în aburi, smîntînă proaspătă în bucate, caşcaval nepicant ras
− frişca, brînza grasă, acră, caşcavalul sărat, picant
− ouă: omletă din albuş pregătită în aburi, la cuptor, ou ca ingredient în bucate – 0,5-1 gălbenuş pe zi
−alte bucate din ouă
− crupe, paste făinoase – terciuri, paste fierte cu apă în două cu lapte din crupe de griş, orez, hrişcă, ovăz, din făină de ovăz şi orez, sufleu din gris, orez, fidea fiartă
−macaroanele, crupele de grîu, terciurile grăunţoase
5 Alimentaţia raţională şi dietetică a copiilor, sub redacţia dr. Ana Vasilachi. Chişinău, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2004.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
49
− legume fierte (cartofi, morcovi, sfeclă, conopidă, dovlecei, conopidă), salată verde, sote-uri de legume, banane
−ciupercile, leguminoasele boabe, legumele murate, marinate, varza, ridichea de lună şi de iarnă, măcrişul, usturoiul, ceapa
− fructe proaspete, sorturi dulci crude: coapte, fierte (jeleu, cremă gelatinoasă), fructe uscate fierte şi paste, cremă gelatinoasă din lapte, zahăr, miere de albine, dulceaţă, zefir, marmeladă
−fructele acre, bogate în celuloză, cio colata, îngheţata
− sosuri cu decoct de legume, de lapte, cu adaos de smîntînă (făina se usucă, nu se prăjeşte)
−condimentele
− băuturi: ceai cu lămîie, lapte, sucuri de fructe dulci , decoct de măcieş
−cafeaua naturală, cacao, băuturile reci şi gazoase, ciocolata
− grăsimi: unt, ulei vegetal în bucate −celelalte feluri de grăsimi
Meniul pentru o zi:
• Primul dejun: sufleu din brînză de vaci pregătit la aburi, terci pasat de orez cu lapte, ceai. • Al doilea dejun: mere coapte cu zahăr. • Prînzul: supă vegetariană cu arpacaş, cu legume, pasată, pîrjoale din carne preparate la aburi cu
pireu de morcovi, cremă gelatinoasă. • Gustare: decoct de măceşe. • Cina: perişoare din peşte la aburi cu pireu de cartofi, budincă din griş cu dulceaţă, ceai. • Înainte de culcare: chefir.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
50
Anexa 2. Dieta 56
Indicaţii pentru administrare: hepatia şi colecistita acută în faza de econvalescenţă, hepatita şi colecistita cronică, ciroza hepa tică în faza de acutizare.
Scopul prescrierii: contribuirea la normalizarea funcţiei dereg late a ficatului şi a căilor biliare, normalizarea metabolismului lipidic, stimularea eliminării bilei.
Caracteristica generală: dieta este chimic şi energetic valo roasă, cu excluderea alimentelor bogate în substanţe purinice şi extractive, a colesterolului, acidului oxalic, uleiului eteric, pro duselor de oxidare a grăsimilor, formate în procesul prăjirii (acroleina, aldehida); este bogată în substanţe lipotrope (colină, metionină, lecitină) şi lichid.
Componenţa chimică şi valoarea energetică: proteine 100 g (60% – de origine animală), lipide 90 g (30% – de origine vegetală), glucide 400 g, sare de bucătărie 8 g, lichid liber 1,5-2,1.
Prelucrarea culinară: hrana este fiartă, fiartă înăbuşit, coaptă; carnea şi peştele fierte se pot coace. Hrana este preponderent neto cată.
Regimul alimentar: hrana caldă se serveşte de 5 ori în zi.
Se recomandă şi se exclud alimentele şi bucatele:
Recomandabil Se exclud−pîine de grîu din făină de calităţile I şi II,
coaptă în ajun, pîine de secară, făină de grîu - fabricate din aluat nedospit cu brînză, magiun, biscuiţi uscaţi
−pîinea proaspătă, fabricatele din cozonac, în foi
−supe vegetariene cu legume, crupe, supe de lapte cu fidea, borş cu sfeclă, varză
−supa de carne, peşte, ciuperci
−carne şi carne de pasăre, sorturi negrase de carne de vită, viţel, iepure, găină, curcan, fără tendoane, fiartă, coaptă după fierberea preventivă, cu bucata sau tocată (sarmale, pilaf din carne fiartă), crenvurşti
−carnea grasă de oaie, porc, carnea de raţă, de gîscă, ficatul, rinichii, creierul, salamurile, conservele, produsele afumate
−peşte sorturi negrase, fiert, copt fiind preventiv fiert, cu bucata sau tocat (perişoare, sufleu)
−sorturile grase, peştele afumat, sărat, conservele
−lapte, chefir, smîntînă în bucate, brînză de vaci degresată şi bucate din ea (sufleu, budincă), caşcaval nepicant
−Se limitează brînza sărată, caşcavalul picant
−ouă:omletă din albuş, cel mult un gălbenuş în bucate; ou fiert moale sau omletă naturală - la o suportare bună
−ouăle fierte tare sau prăjite. În colelitiază – cel mult 0,5 gălbenuş în bucate
−crupe diferite, paste făinoase în diferite bucate, preponderent crupe de hrişcă, ovăz, pilaf cu fructe uscate, budincă cu brînză de vaci, macaroane, fidea fiartă
−leguminoasele
6 „Alimentaţia raţională şi dietetică a copiilor”sub redacţie dr.şt.med. Ana Vasilachi. Chişinău Centrul Editorial-Poligrafic Medicina 2004.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
51
− legume fierte (cartofi, morcovi, sfeclă, conopidă, dovlecei, conopidă), salată verde, sote-uri de legume, banane
−ciupercile, leguminoasele boabe, legumele murate, marinate, varza, ridichea de lună şi de iarnă, măcrişul, usturoi, ceapă
−gustări:salată din legume proaspete cu ulei vegetal, vinegretă, tocană din dovlecei, scrumbie nu prea grasă preventiv ţinută în apă, salată din peşte, carne fiartă, salamuri fierte, caşcaval nepicant
−gustările sărate, afumate, picante, grase, conservele, icrele de peşte
−fructe proaspete, fructe uscate: diferite fructe dulci, crude, fierte, coapte, compot, cremă gelatinoasă, gem, marmeladă, bomboane fără ciocolată, zefir, miere, dulceaţă, zahăr
−ciocolata, îngheţata
−sosuri de lapte, smîntînă, decoct de legume (făina nu se prăjeşte); mărar, pătrunjel, vanilie
−muştarul, hreanul, piperul negru
−băuturi, sucuri de fructe, ceai cu lapte, decoct de măceşe şi de tărîţe
−cafeaua naturală, cacao, băuturile reci şi cele alcoolice
−grăsimi: unt natural şi în bucate, ulei vegetal −grăsimea de vită, porc, oaie, raţă, gîscăMeniul pentru o zi.
• Primul dejun: brînză de vaci cu zahăr şi smîntînă, terci de ovăz cu lapte, ceai.• Al doilea dejun: mere coapte.• Prînzul: supă vegetariană cu legume, carne de găină fiartă în sos de lapte, orez fiert, compot din
fructe uscate. • Gustare: decoct de măceşe. • Cina: peşte fiert cu sos cu decoct de legume, pireu de car tofi, brînzoaică, ceai.• Înainte de culcare: chefir.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
52
Anexa3.Formulardeconduităapacientuluiînvîrstădepînăla18ani,cuHVA,înperioadapreicterică,lamediculdefamilie
(Exameneleclinicşiparaclinic)
FACTORII EVALUAŢI DATĂ
I. ManifestărilecliniceFebră
Sindromul astenovegetativSlăbiciune generală Adinamie AstenieApatieSomnolenţă Cefalee
Sindromul dispepticInapetenţă
GreţuriVome repetateDiaree ConstipaţieDurere abdominală (da/nu), localizarea
Ficatul• durere• consistenţă• margine• dimensiuni
Splina• durere• consistenţă• margine• dimensiuni
Alte simptome şi semne de impregnare infecţioasă (da/nu, specificaţi)Icterul tegumentelor şi a mucoaselor Culoarea materiilor fecaleCuloarea urineiAlte simptome
Nota: În formele subclinice şi inaparente pacientul nu prezintă acuzeII. Datele paraclinice
Bilirubina serică generală Bilirubina serică conjugată Bilirubina serică neconjugată ALT sericAST sericTestul cu timol Urina la pigmenţii biliari Anti-HAV IgM
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
53
Anexa4.Formulardeconduităapacientuluiînvîrstădepînăla18ani,cuHVA,înperioadaicterică,încondiţiidespital
(Examenelecliniceşiparaclinice,tratamentuldebază,consecinţele)
FACTORII EVALUAŢI DATA
I.ManifestărilecliniceFebră
Sindromul astenovegetativSlăbiciune generală Adinamie AstenieApatieSomnolenţă Cefalee
Sindromul dispepticInapetenţăGreţuriVome repetateDiaree ConstipaţieDurere abdominală (da/nu), localizarea
Ficatul• durere• consistenţă• margine• dimensiuni
Splina• durere• consistenţă• margine• dimensiuni
Icter al tegumentelor şi al mucoaselor (intensitatea)Hemoragii nazale, gingivale, erupţii hemoragiceCuloarea urineiCuloarea materiilor fecale
Alte simptome şi semne de impregnare infecţioasă (da/nu, specificaţi)
Nota: În formele subclinice şi inaparente pacientul nu prezintă acuze.II. Datele paraclinice
Bilirubina serică comună Bilirubina serică conjugată Bilirubina serică neconjugată Indexul protrombinic
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
54
ALT sericAST sericTestul cu timol Testul cu sublimatUrina la pigmenţii biliari Ionograma sîngelui (K, Na, Ca, Cl)Echilibrul acidobazicUreeaCreatininaColesterolulGlucozaFosfataza alcalinăBeta-lipoproteideleGGTPProteinele sericeGrupa sangvinăRh-factor-ulECGAnti-HAV IgMExaminarea ultrasonoră, la necesitate
III. Tratamentul1. Regimul de cruţare2. Dieta nr. 5a, 53. Multivitaminele şi
vitaminele
- Revit
- Acid ascorbic
- Sol. Acid ascorbic 5%4. Terapia de detoxifiere
perorală5. Terapia de detoxifiere
perfuzională:− Sol. Glucoză 5-10%− Sol. Clorură de sodiu
0,9% sau − Sol. Ringer lactat− Dextran 40− Hepasteril− Alte
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
55
6. Hemostaticele: − Etamsilat− Menadion
7. Antiproteazele:− Aprotinină
8. Diureticele:− Furosemid
9. Enterosorbenţii:− Enterodez− Polifepan sau− Smecta
10. Antispasticele musculaturii netede:− Drotaverină− Papaverină
11. Hepatoprotectoarele:
Preparate care restabilesc integritatea membanelor hepatocitelor:
− Essentiale− Fosfogliv− Pacovirin
Antioxidante:−Silimarină−Hepatofalk-Planta
Stimulatori ai proceselor metabolice:
−Ademetionină−Inosină
12. Coleretice:− Colosas− Allochol
13. Colelitolitice:− Acid ursodeoxicolic
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
56
Anexa5.Formulardeconduităapacientuluiînvîrstădepînăla18ani,cuHVA,înperioadadeconvalescenţă,lamediculdefamilie
(Examenelecliniceşiparaclinice)
FACTORII EVALUAŢI DATA
I.ManifestărilecliniceFebră
Sindromul astenovegetativSlăbiciune generală Adinamie AstenieApatieSomnolenţăCefalee
Sindromul dispepticInapetenţă
GreţuriVome repetateDiaree ConstipaţieDurere abdominală (da/nu), localizarea
Ficatul• durere• consistenţă• margine• dimensiuni
Splina• durere• consistenţă• margine• dimensiuni
Alte simptome şi semne de impregnare infecţioasă (da/nu, specificaţi)Icterul tegumentelor şi al mucoaselor Culoarea materiilor fecaleCuloarea urineiAlte simptomeNota: În formele subclinice şi inaparente pacientul nu prezintă acuze.
II. Datele paracliniceBilirubina serică generală Bilirubina serică conjugată Bilirubina serică neconjugată ALT sericTestul cu timol
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
57
Anexa6.Definiţiidecazdeboală infecţioasăpentru sistemulde supraveghereepidemiologicăşiraportareahepatiteiviraleA
Date epidemiologice:
înregistrarea cazurilor de HVA în localitatea dată sau în localităţile vecine;deplasarea/vizita în ultimele 50 de zile în/din localităţi cu situaţie epidemiologică la
hepatita virală A nefavorabilă;contactul cu bolnavii de HVA confirmată în limitele perioadelor de incubaţie, preicterică
şi în debutul icterului;îmbolnăviri în grup sub forma de focare epidemice în colectivităţi de copii şi de tineret;caracterul sezonier al maladiei cu morbiditatea maximă în lunile septembrie-noiembrie;receptivitate: mai frecvent copii de la 3 pînă la 14 ani, adolescenţii şi adulţii tineri.
Date clinice:
forma tipică (icterică): îmbolnăvire cu debut acut, febră 2-3 zile, slăbiciune generală, inapetenţă, greţuri, vome, dureri abdominale, hepatomegalie, icterului tegumentelor şi sclerelor, urina hipercromă, scaune acolice;
formele atipice: anicterică – icter absent, hepatomegalie moderată;
frustă – icter slab pronunţat, hepatomegalie moderată;
subclinică – date obiective şi subiective absente;
inaparentă – date obiective şi subiective absente.
Clasificarea cazurilor de HVA, la copil7
Cazposibil–nuseaplică.
Cazprobabil: caz suspect şi modificările testelor biochimice (bilirubina crescută, ALT, AST crescute cu sau fără modificări hematologice (leucopenie cu limfo-şi monocitoză VSH – în normă sau încetinită) sau prezenţa icterului tegumentelor şi al sclerelor şi/sau contactul cu un caz confirmat.
Cazconfirmat: caz probabil confirmat prin una sau prin mai multe metode de laborator:
• Depistarea în ser a anticorpilor IgM împotriva virusul hepatitei A (anti-HAV IgM) – obligatoriu.
• Depistarea antigenului HAV în fecale.• Depistarea acidului ribonucleic (ARN).
Cazconfirmatclinico-epidemiologic: caz probabil în lipsa de date ale examenului serologic, cu contact stabilit în perioada a 7-35-50 de zile cu un bolnav cu diagnostic confirmat; sau situaţie epidemiologică nefavorabilă la hepatită virală A în teritoriu; sau deplasarea/vizita în ultimele 7–35-50 de zile în/din localităţi cu o situaţie epidemiologică la hepatită virală A nefavorabilă.
7 Ordin № 385 din 12 octombrie 2007 ”Cu privire la aprobarea definiţiilor de caz pentru supravegherea şi raportarea bolilor transmisibile în Republica Moldova”
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
58
Anexa 7. Ghidul pacientului cu HVAHepatita virală A la copil
(Ghid pentru pacienţi, părinţii lor, persoanele de îngrijire)
Introducere
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul copiilor cu HVA în cadrul serviciului de sănătate din Republica Moldova. Este destinat pacienţilor cu HVA, dar poate fi util şi familiilor acestora, şi tuturor părinţilor şi persoanelor de îngrijire care doresc să cunoască cît mai multe informaţii despre această infecţie.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament ale HVA, disponibile în Serviciul de Sănătate. Ghidul nu oferă prezentarea maladiei în detaliu sau analizele şi tratamentul necesar. Aceste aspecte le puteţi discuta cu medicul de familie sau cu asistenta medicală. Sunt prezentate şi surse suplimentare de informaţii.
Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi includ:
Modul în care medicii trebuie să stabilească dacă o persoană suferă de HVA.Tratamentul diverselor forme de HVA la copil.Modul în care trebuie să fie supravegheat un copil cu HVA.
Asistenţa medicală la care trebuie să beneficiaţiTratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ţină cont de necesităţile şi
de preferinţele dvs. personale, aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii accesibile şi relevante, să vă trateze cu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi să vă explice pe înţeles ce este HVA, şi care este tratamentul care vi se recomandă.
Informaţia oferită de cadrele medicale trebuie să includă detalii despre avantajele şi eventualele riscuri în administrarea tratamentelor. În tratamentul şi în asistenţa medicală de care beneficiaţi, e necesar să se ţină cont şi de alte aspecte: religie, etnie, etc., precum şi de alţi factori suplimentari: dizabilităţi fizice, probleme de vedere sau de auz, dificultăţi de vorbire etc.
Hepatita virală A
• HepatitaviralăA: este o boală contagioasă umană, produsă de virusul hepatic A, cu un mecanism de transmitere fecalo-oral, caracterizată preponderent prin afectarea ficatului cu evoluţie ciclică (benignă), şi se manifestă clinic prin intoxicaţie de scurtă durată, dereglări ale tractului digestiv, îndeosebi ale funcţiei ficatului, cu sau fără icter, cu restituirea rapidă a funcţiei hepatice şi cu un prognostic favorabil.
• Diagnosticul HVA se stabileşte în baza manifestărilor bolii (febră 2-3 zile, slăbiciune generală, inapetenţă, greţuri, vome, dureri abdominale, icterul tegumentelor şi al sclerelor, urină hipercromă, scaune acolice).
• Se ia în considerare şi contactul cu un bolnav de HVA, situaţia epidemică la HVA în zona geografică, cazuri de HVA în instituţia şcolară, preşcolară etc., focarul de HVA.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
59
Instruirea şi echipamentul
Medicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi referitor la modul în care să examineze un pacient cu HVA, îndeosebi cu: slăbiciune generală, inapetenţă, greţuri, vome, dureri abdominale, icter al tegumentelor şi al sclerelor, urină hipercromă, scaune acolice, hepatomegalie, uneori splenomegalie.
Diagnosticarea HVA
Analizele bolnavilor cu HVA trebuie să includă (obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului) teste biochimice (1 dată în 10 zile, posibil şi mai frecvent): bilirubina serică comună, conjugată, neconjugată, ALT, AST serică, indicele protrombinic, testul cu timol, analiza generală a sîngelui (1-2), analiza generală a urinei (1-2), urina la pigmenţii biliari, markerii în sînge ANTI-HAV IgM, în forma gravă – teste de coagulare (factorii II, V, VII, IX, X), fibrinogenul, indicele protrombinic repetat, testul cu sublimat, beta-lipoproteidele.După obţinerea rezultatelor testelor şi ale analizelor de laborator, medicul trebuie să discute rezultatul cu dvs. şi să vă comunice modalităţile de tratament.
Tratamentul medicamentos
De la prima consultaţie, medicul apreciază forma clinică şi gradul de severitate a bolii. Diagnosticul de HVA odată stabilit indică spitalizarea imediată şi iniţierea tratamentului.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să vă recomande un regim adecvat al zilei, dieta nr. 5a, 5 şi un program de exerciţii fizice necesare. După externare din spital medicul de familie trebuie să vă supravegheze starea de sănătate, să consulte infecţionistul.
Întrebări-model despre medicamentele utilizate în HVA
Explicaţi-mi de ce aţi ales să-mi prescrieţi aceste medicamente?Cum îmi va ajuta medicamentul ?Care sunt efectele adverse ale acestui medicament? La ce trebuie să fiu atent (ă) îndeosebi?Cît timp va dura tratamentul?Ce se va întîmpla dacă refuz acest medicament?Unde mai pot găsi informaţii despre acest medicament?
Întrebări-model despre evidenţa tratamentului
Există alte medicamente pentru această boală, pe care le-aş putea administra?Pot să schimb doza medicamentului pe parcurs?Dacă mă voi simţi bine, pot să întrerup tratamentul mai devreme, decît a fost indicat?Cînd trebuie să mă programez pentru o altă vizită la medic?
Continuarea sau întreruperea tratamentului
De regulă, tratamentul HVA durează 14-21 de zile. Administrarea medicamentului poate fi întreruptă doar de medicul dvs. Obligatoriu se exclude efortul fizic pentru 3 luni; în evoluţia trenantă – pentru 6 luni. Recomandabil respectarea dietei nr. 5 (3-6 luni).
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
60
BIBLIOGRAFIE
1. Bell B.P. Hepatites A vaccine. Pediatr Infect Dic; 19 (12): 1187-8.2. Byun K.S., Kim J.H,. Song K.J., Baek L.J., Song J.W., Park S.H., Kwon O.S., Yeon J.E., Kim
J.S., Bak Y.T., Lee C.H. Molecular epidemiology of hepatitis A virus in Korea. Gastroenterol. Hepatol. 2001, N. 16 (5): 519-524.
3. Chiotan M. Boli infecţioase. Bucureşti, 2002. 4. Costa-Mattioli M., Ferre V., Monpoeho S., Garcia L., Colina R., Billaudel S. et al. Genetic
variability of hepatitis A virus in South America reveals heterogeneity and co-circulation during epidemic outbreaks. J Gen Virol. 2001. N. 82 ( 11): 2647-2652.
5. Dagan R., Amir J., Mijalovsky A. et al. Immunization against hepatitis A in the first year of life: primind despite the presence of maternal antibody. Pediatr Infect Dis J, 2000 Nov; 19 (11): 1045-52.
6. Davidkin I., Jokinen S., Valle M., Zheleznova N. et al. Genetik characterization of HAV isolates in North-West Russia and Finland. Abstracts of the 5th Nordic-Baltik congress on infectious diseases «Towards optimal diagnostics and management». Saint Petersburg, Russia., 2002, p.63.
7. Flehming B., Normann A., Bohnen D. Transmission of hepatitis A virus infection despit vaccination. N Engl J Med. 2000, N.343, p.301-302.
8. Fujiwara K., Yokosuka O., Fukai K., Imazeki F., Saisho H., Omata M. Analysis of full-length hepatitis A virus genome in sera from patients with fulminant and self-limited acute type A hepatitis (Анализ полноразмерного генома вируса гепатита А из сывороток пациентов с фульминантным и самокупирующимся гепатитом А). J Hepatologe. 2001, Vol.35, N. 1. p. 112-119.
9. Gharbi Khelifi H., Ferre V., Sdiri K., Berthome M., Fki L., Harrath R., Billaudel S., Aouni M. Hepatitis A in Tunisia Phylogenetic analysis of hepatitis A virus from 2001 to 2004. J Virol Methods. 2006, N.25.
10. Kyrlagkitsis I., Cramp M.E., Smith H., Portmann B., O΄Grady J. Acute hepatitis A virus infection: a review of prognostic factors from 25 years experience in a tertiary referral center. J Hepatogastroenterology. 2002, Vol.49, N. 44, р.524-528.
11. Miu N., Farcaş G. Patologie hepatică a copilului, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1982, p. 173.12. Ordin Nr 211 din 14.07.2004 ,,Privind măsurile de profilaxie şi combatere a hepatitei virale A
în Republica Moldova” Chişinău-2004.13. Perez O.M., Herzog C., Zellmeyer M., Loaisiga A., Frösner G. et al. Egger M. Efficacy
of Virosome Hepatitis A Vaccine in Young Children in Nicaragua: Randomized Placebo_Controlled Trial. J Infectious Diseases. 2003, N.188, p.671-677.
14. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition), 2006.15. Rebedea I. Boli infecţioase Bucureşti, 2000.16. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics
2003.17. Rezende G., Roque-Afonso A.M., Samuel D., Gigou M., Nicand E., Ferre V., Dussaix E.,
Bismuth H., Feray C. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A infection. J Hepatology. 2003, N. 38(3):613-618.
18. Rusu G. Boli infecţioase la copii Chişinău, 2000.19. Steffen R. Risk of hepatitis A in travelers. JVaccine. 1992, N.10, p.69-72.20. Voiculescu M. Boli infecţioase vol. I şi II Bucureşti, 1990. 21. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 5 выпуск. СПб. –
2005, с.158.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală A la copil”, Chişinău 2008
61
22. Вирусные гепатиты: диагностика, профилактика, лечение: Метод. Рекомендации. ГВМУ МО РФ; Под общ.ред. Ракова А.Л. - М.: Б.и., 1997. - 32 с.
23. Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей, Москва, 2002.24. Каретный Ю.В., Каганов Б.С., Добротворский И.Л. Вирусный гепатита А: состояние
проблемы. Вопросы современной педиатрии. – 2004. – Т. 3, приложение №4.– c.70-78. 25. Кожемякин Л.А, Кетлинская О.С, Романова С.Ю. Новые возможности в терапии
вирусных гепатитов. Лечащий врач. - 2001. - №1, с.34-35.26. Молочный В.П., Протасеня И.И. Гепатиты у детей, Хабаровск, 2004, 147 с.27. Подымова С.Д. Болезни печени. - 3-е изд., перераб. и доп. -М.:Медицина, 1998- 704 с.28. Постовит В.А., Сухарева Т.А. Затяжные формы вирусного гепатита А. Клин. мед. –
1996. – №74 (5):15-16.29. Рахманова А.Г. и др. Инфекционные болезни Руководство 2-ое издание Сант-Петербург
2001.30. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина. - СПб.:
Фолиант, 2000, - 936 с.31. Симованьян Э.М. и др. Инфекционные болезни у детей. Ростов - на –Дону, «Феникс»,
2002, 800 с.32. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты (2-е издание). – Санкт-Петербург.: Теза, 1998 – 331 с.33. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: ТЕЗА, 1998, - 306 с.34. Тимченко В.Н. и др. Диагностика, диференциальная диагностика и лечение детских
инфекций, Сант-Петербург, 2005.35. Тимченко В.Н. и др. Инфекционные болезни у детей. (2-е издание). – Санкт-Петербург,
2006, 576 с.36. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты у детей: этиологическая структура, особенности
течения и лечение. Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1998. – № 2. – с.4-8. 37. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у
детей, Москва, «Новая волна», 2003, 432 с.38. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1998.39. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ.руководство: Пер.
с англ. - М.: Гэотар Медицина. - 1999. - 864 с.40. Шляхтенко Л.И. Эпидемиологические особенности и важнейшие меры профилактики
гепатита А в современный период. В мат. Научно-практической конференции « Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика». – М., 2002. – с.12-18.
41. Эсауленко Е.В., Железнова Н.В., Мукомолов С.Л., Горчакова О.В. Вирусологические аспекты гепатита А. Вятский медицинский вестник. – Киров. – 2002. - № 1 (10). – c 45.
Recommended