View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Vereniging van Nederlandse Gemeenten
4. Gluren bij de buren: Wat kunnen gemeenten leren van de aanpak van de zorgverzekeraars / zorgkantoren Zorgverzekeraars Nederland
Fraudeaanpak zorgverzekeraars
24 mei 2016
Begrippenkader
• Technische fout Velden niet juist gevuld
• Foutieve of onterechte declaraties Onjuist tarief, verwijzing ontbreekt, voldoet niet aan vergoedingsvoorwaarden, behandeling heeft niet plaatsgevonden. Geen sprake van opzet.
• Fraude 1. Opzet, een bewust handelen 2. Overtreden van een regel 3. (Financieel) wederrechtelijk voordeel
• Oneigenlijk gebruik Handelen naar de letter van de wet, maar niet naar de geest van de wet
• Ondoelmatig/ongepast Andere of minder zorg volstaat ook
Vormen van fraude
• Dubbele claim (nota vaker ingediend) • Fingeren: (valse declaraties, declareren terwijl
geen zorg is geleverd) • Majoreren: (ophogen van declaraties, meer
declareren dan is geleverd) • Onjuiste voorstelling van zaken • Vervalsing document/nota etc.
Fraudeplegers
• Zorgaanbieders • Verzekerden • Derden • Interne medewerkers
Omvang 2013
2014
Controles vooraf
2,3 miljard
2,0 miljard
Controles achteraf
329 miljoen
449 miljoen
Fraudeonderzoek 27,3 miljoen: - 9,4 fraude - 7,6 fraudevermoeden - 10 fout
52,9 miljoen: - 18,8 fraude - 7,5 fraudevermoeden - 26,3 fout
Verdeling per zorgsoort 2014 Farmacie
1%
GGZ11%
Huisartsenzorg1%
Laboratoria2%Mondzorg
5%
Paramedischezorg3%
PGB61%
Thuiszorg9%
Ziekenhuiszorg5%
Zittendziekenvervoer
1%
Overigezorgsoorten1%
FraudevastgesteldPerzorgsoort,naarbedrag
Verdeling PGB-fraudeplegers 2014
Tov 2013 aandeel zorgaanbieders meer dan verdubbeld (van 32% naar 79,7%)!
Visie fraudebeheersing
• Focus op preventie – Duidelijke regels om vergissingen te
voorkomen – Controle en sancties om af te schrikken – Voorlichting ivm bewustwording
• Integrale aanpak
– Integraal onderdeel bedrijfsprocessen verzekeraars
– Alle partijen in de keten nemen hun rol
Wet- en regelgeving
• Zvw/Wlz/Wmg • Wet bescherming persoonsgegevens • Wetboek van Strafrecht/Strafvordering • Wet op de Economische delicten • Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens • Gedragscode Persoonlijk Onderzoek • Protocol Verzekeraars & Criminaliteit • Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem
Financiële Instellingen
Preventieve maatregelen/
instrumenten • Toets fraudegevoeligheid op nieuwe producten
• Fraudetoets nieuwe wet- en regelgeving • Tekst over fraude in contracten en polisvoorwaarden • Vergroten fraudebewustzijn door voorlichting/
communicatie richting medewerkers • Voorlichting/communicatie richting zorgaanbieders • Fraude-indicatoren (algemeen, per zorgsoort, intern) • Coördinator fraudebeheersing die verantwoordelijk is
voor fraudebeheersing organisatiebreed • Fraudecontactpersonen door hele organisatie
Overige instrumenten
Maatregelenrichtlijn Altijd, ongeacht of fraude is vastgesteld: • terugvorderen schadebedrag/onderzoekskosten • melden bij kenniscentrum ZN
Als fraude is vastgesteld: • waarschuwing • interne signalering • opzeggen verzekering(en) of overeenkomst • fraudeur melden in waarschuwingssysteem EVR • verzoek tot vervolg (bestuurs-, straf-, tuchtrecht)
Extern VerwijzingsRegister
• Voor registreren en raadplegen fraudeurs financiële instellingen (banken en verzekeraars)
• Zorgverzekeraars in kader van Zvw • Beperkt bereik
Nieuwe ontwikkelingen
Portaal RIZ Instrument voor
screenen zorgaanbieders
Achtergrond
• Op basis van Wft en protocol V&C verplicht te screenen
• Iedere zorgverzekeraar eigen werkwijze • Arbeidsintensief proces, niet haalbaar om
alle zorgaanbieders te screenen • Gebruik van dezelfde bronnen • Wens naar meer uniformiteit, effectiviteit
en efficiency
Wat is het RIZ? • Portaal, geen register: informatie wordt
niet vastgelegd • Toegangspoort tot diverse bestaande
bronnen, realtime • Verantwoordelijkheid gebruik bij
zorgverzekeraar • Voor controle en fraudebeheersing:
raadplegen per zorgaanbieder • Voor zorginkoop: onderzoeken of in bulk
kan worden gescreend
Doel raadpleging
• Zo vroeg mogelijk zicht op integriteit en mogelijke risico’s
• Afweging over aangaan/continueren zakelijke relatie
• Kunnen bepalen beheersmaatregelen
Bronnen
Al gerealiseerd: • AGB • BIG • CIR (Insolventieregister)
Uitbreiden met: • Handelsregister (KvK) • Jaarverslagen Zorg • Experian/EDR • Kadaster • Extern Verwijzingsregister • Etc. Wens: Maatregelen NZa en IGZ
Zoekscherm
Protocollering Uniforme maatregel Verantwoordelijkheden Toegang Toepassing Informatieplicht Rechten zorgaanbieders Geheimhouding Beveiliging Aansprakelijkheid Geschillen
Privacyreglement Rechten zorgaanbieders Informatie en geschillen Soort gegevens die verwerkt worden
Addendum Bronnen
Afgestemd met brancheorganisaties Voorgelegd aan AP
Hoe verder?
• Uitbreiden aantal bronnen • Afwachten reactie Autoriteit Persoonsgegevens • Onderzoeken of/hoe in bulk kan worden
gescreend tbv zorginkoop • Onderzoeken toegang ketenpartners, zoals
gemeentes
Fraudeonderzoeksunit
Samenwerken
bij fraudeonderzoek
Samenwerking nu • Casemanagementsysteem:
Zorgverzekeraars melden onderzoekssignalen (bij start én afronding onderzoek)
• Werkgroep Fraudebeheersing (WFB): Delen fraudesignalen, fenomenen, kennis
• Werkgroep Samenwerking Fraude-incidenten (WSF): Samenwerken aan concreet fraudesignaal (delen bevindingen, gezamenlijk plan van aanpak, gang naar ketenpartners)
Fraudeonderzoeksunit
• Onderzoek door één team (niet door alle afzonderlijke zv’s)
• Mandaat zv’s • Alle disciplines aanwezig
(fraudeonderzoeker, analist, medisch adviseur, jurist)
• Juridische en organisatorische drempels slechten (bijv. verdeling vordering, inzet één medisch adviseur)
Nu voorbereiding pilot
Vragen?
Recommended