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5º Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria
Ciudad de Buenos Aires. 17 al 20 de Noviembre 2010
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA. Las Viejas y Las Nuevas.
Mesa Redonda
LAS VIEJAS INTOXICACIONES ANALIZADAS DESDE LA EVIDENCIA
ACTUAL
Eugenio Castagnaro. Médico Pediatra.Hospital del Niño Jesús. San Miguel de Tucumán
GENERALIDADESPoca Evidencia Científica. La Mayoría Clase C
En General: Contacto accidental con Sustancias Mínimamente Tóxicas.
Más Probabilidad de Intoxicación Futura.USA: 2 millones de exposiciones/año:Morbilidad: 0,18%Mortalidad:0,007%Informe Anual Asociación Americana Centro de Control Intoxicaciones
2003
SUSTANCIAS MINIMAMENTE TÓXICAS
Un solo producto claramente identificadoPoca CantidadAsintomáticoEtiqueta Sin Señal de PeligroFácil Acceso a Servicio de Salud
SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS
• Extremadamente Tóxicas: Letal a dosis de 5 a 50 mg/kg
• Supertóxica: Letal a dosis menores de 5 mg/kg Antidepresivos Tricíclicos, Alcanfor, Olanzapina, Bloqueantes Cálcicos, Salicilato de Metilo, Imipramina, Cloroquina, Benzocaína
• Corresponden al 1,1% del total de intoxicaciones
EPIDEMIOLOGIAMAYORES DE 5 años ADOLESCENTESMENORES DE 5 AÑOS
85 A 90%En el hogarAccidentalesConsulta PrecozTóxico ConocidoBuen Pronostico
10 a 15%Fuera del HogarIntencionalConsulta TardíaNo siempreMas complejo
EPIDEMIOLOGIAFRECUENCIA VARIA EN FUNCIÓN DE LA EDAD.Globalmente:
-FARMACOS 56%-PRODUCTOS DEL HOGAR-ETANOL / MONOXIDO CARBONO 5%Grupo de Trabajo Soc. Española de Urgencias. 2ª Edición 2008
PRODUCTOS DEL HOGAR
• Generalmente Poco Peligrosos• ALERTA ANTE:
-Limpia hornos / Baño-Lavavajillas /Destapa cañerías-Amoniaco (mas 3% de concentración)-Detergentes Industriales-Pulidores-Quitamanchas-Lavandina (mas 5% de concentración)
VIAS DE INTOXICACIÓN
Oral: 76%
Cutanea: 7,7%
Inhalatoria/nasal: 5,9%
Ocular: 5,25
Resto: ~5%
Watson et al. Am J Emerg Med 2004
LO MAS IMPORTANTE!!!
Anamnesis Detallada: cuál es el tóxico, vía, cuanto tomó, tiempo
transcurrido, tratamiento en el hogar.
Examen Físico Exhaustivo
Tener Alto Índice de Sospecha
Situaciones en las que Debemos Sospechar
IntoxicaciónAnte cuadro Brusco y Sin Causa aparente
de:-Alteración de la Conciencia/Conducta-Convulsiones, -Arritmias, Colapso CV,-Cianosis,-Decaimiento – Nauseas - Vómitos
ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA
CLINICA: TOXINDROMES y otrosALIENTO CARACTERISTICOCAMBIOS COLOR ORINA
EKGRxLABORATORIO
LABORATORIOGeneralmente no disponible al InicioPara Confirmar la Sospecha ClínicaDrogas de Abuso: Screning Toxicológico (No excluyente)Rutina: F. Hepática, Renal, Medio Interno, Glucemia, CalcioPocas situaciones fundamental para decidir tratamiento
Situaciones definidas por Laboratorio
MetaHbParacetamolSalicilatosCarboxiHbMetales PesadosMetanol
› 30% = Azul Met.Acetilcisteína Eliminación Forzada O2 100% QuelantesEtanol
Datos Útiles de LaboratorioAcidosis Metabólica Con:GAP Bajo: Litio, Bromuro, Iodo y CalcioGAP Alto: MUDPILESHiperKalemia: Digoxina, Litio, Flúor, CloroquinaHipoKalemia: Diuréticos, Cafeína, Bario, TeofilinaHiperglucemia: Salicilatos, Cafeína, Hierro, Teofilina
TRATAMIENTOEstabilizaciónA: vía aéreaB: buena respiraciónC: circulaciónD: déficit neurológico(AVPU/GLASGOW/PUPILAS)
E: exposición
ETAPAS DEL TRATAMIENTO
TRATAR AL PACIENTE NO AL TÓXICO!!!
1. DECONTAMINACIÓN: Disminuir Absorción
2. AUMENTAR ELIMINACIÓN3. ANULAR LOS EFECTOS DEL TOXICO:
Antídotos
4. PREVENIR SECUELAS
1. DECONTAMINACIONCUTANEA.OCULAR.GASTRICA:
Emesis: DESACONSEJADOLavado Gástrico: DISCUTIDOCarbón Activado: RECOMENDADOIrrigación Intestinal: Muy eventual.
Roger Textbook of Pediatric Intensive Care. 4ª Edition, 2008
CARBÓN ACTIVADOAAPCC y EAPCCT: Beneficioso hasta los 60 min. en la mayoría de las IntoxicacionesAntes : Antídoto UniversalDosis: 0,5 – 1 gr/kg (‹ 1 año), luego 1gr/kg (Max 25 – 50gr) Adolesc: 25 a 100 grNo con CatárticosPuede anular acción N acetíl cisteína (dar EV)
NO ADSORBEMetales Pesados ( litio, sales de hierro)HidrocarburosEtanol – MetanolÁcidos y Álcalis MineralesSolventes (la mayoría)CianuroDDT - Malatión
C. A.: DOSIS REPETIDASEfecto de “Diálisis Intestinal” 0.25 – 0,5 gr/kg c/2 a 6hs.Liberación Retardada (CBZ, dapsona, FNB, quinina, teofilina)Circulación Entero Hepática activa (CBZ, ADTC, indometacina)Dudoso: salicilatos, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, fenitoína, piroxicam
C. A. ASOCIADO a LAVADO GASTRICO
Intoxicación con riesgo vital
Convulsiones o alto riesgo de presentarlas(antipalúdicos – teofilina – Isoniazida)
Paciente en coma Previa TET
2. AUMENTAR ELIMINACIÓN
Hemodialisis: Poli intoxicaciones graves, sin antídoto Hemoperfusión: Menos eficazDiálisis Peritoneal: No recomendadaDiuresis Forzada: No recomendadaAlcalinización Orina: Salicilatos, FNB, MTX, clorpromazina, herbicidas
3. ANULAR LOS EFECTOS
ANTIDOTOS: 2ª línea. AAPCC: 1,8%
NaloxonaN Acetíl Cisteína 20%CalcioFlumazenilAtropinaAnti-venenosAzul de Metileno 1%. Bicarbonato
TOXINDROMESConstelación de S y S asociado a un grupo de sustancias
Para Agilizar Diagnostico y Optimizar Tratamiento
Exhaustiva Evaluación: sensorio, signos vitales, pupilas, RHA, piel, tono muscular, temblores
COLINERGICOAGENTES Agonistas Colinérgicos:Organofosforados, insecticidas, Nicotina
Efectos Muscarínicos, Nicotinícos. Inhibición Colinesterasa
TX: AtropinaPralidoxima? (Cochrane 2005)BZD. Sulfato Mg. Plasma Fresco
COLINERGICOMiosis, lagrimeoTaquicardiaTaquipnea, BroncorreaComa, Fasciculaciones, Parálisis, AgitaciónIncontinencia UrinariaSialorreaDiarrea - Vómitos
ANTICOLINERGICO• AGENTES: Antihistamínicos, atropina,
CBZ, ADTC, Oxibutinina, Hioschina
• Efectos Anti Muscarínicos• Similar a Simpaticomimético
• TX: BZDFisiostigmina (NO en ADTC)
ANTICOLINERGICO• Midriasis• Piel seca, roja, caliente• Taquicardia. HTA• FR Aumentada• agitación, alucinaciones• Retención Urinaria. Fiebre• Íleo• Mucosas Secas
SIMPATICOMIMETICOAGENTES: anfetaminas, cocaína, teofilina, cafeína, efedrina, ketamina, metanfetaminasDepende de efectos alfa/betta agonistas y Aumento de Actividad Metabólica.Evitar Beta bloqueantesSí Benzodiacepinas
SIMPATICOMIMETICOMidriasisDiaforesisTaquicardia. HTATaquipnea. Agitación, temblor, alucinaciones, convulsiones, hiperrreflexiaFiebre. Frio. Pálido
OPIOIDEAGENTES: Narcóticos, derivados de la Morfina. Clonidina?
Meperidina: midriasis y convulsiones
TX: Naloxona
MiosisDepresión respiratoriaComaBradicardiaHipoTAÍleoHipotermia
HEMOGLOBINOPATIAAGENTES: CO, sulfhemoglobina, metahemoglobina (anilinas, etc.)TX. (COHb): : 100% de O2 o Cámara Hiperbárica
(MetHb) : Azul de Metileno 1%
Cianosis (MetHb)Rubicundez (COHb)Cefalea, Desorientación, coma, síncopeTaquicardiaTaquipneaGastroenteritis
SALICILATOSAGENTES: AAS, Subsalicilato de Bismuto
Tx: Eliminación Forzada según Valores
DiaforesisTaquipnea “tranquila”Tinnitus, agitación, comaFiebreAcidosis/Alcalosis
CONCLUSIONESMás Frecuente en Niños PequeñosAlto Índice de SospechaAnamnesis. Examen Físico. ToxindromesLaboratorio de SosténCarbón ActivadoAntídotos poco usadosPrevención
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