6. SemiolSindr CV2013

Síndromes Cardiovasculares

Dr. Eduardo Bastías Guzmán

2013

SÍNDROMES CARDIOVASCULARES

• Síndrome: grupo se síntomas y signos que pueden tener diferentes causas

• Síndrome cardiovascular: Relacionado con enfermedades cardiovasculares

Síndromes Cardiovasculares

• Síndrome edematoso• Disnea• Cianosis• Dolor torácico no traumático

EDEMA

(del griego oidema : hinchazón)es la acumulación excesiva de agua en el intersticio del tejido conectivo laxo u otra estructura corporal”

EDEMAComposición

• Agua libre con caracteres de transudado(NO INFLAMATORIO).

• Básicamente es un filtrado de plasma con bajo contenido en proteínas (albúmina)

• Se aprecia transparente macroscópicamente. • (El exudado es de origen inflamatorio, rico en

proteínas y células.)

Edema Unilateral • Ej. En un tobillo o una piernaEdema Bilateral• E. En ambas extremidades inferiores o en

gran parte del cuerpo

SEMIOLOGÍA Tipos de edema

EL EDEMA GENERALIZADO EXTENSO Y SEVERO SE

LLAMA: ANASARCA

MECANISMOS DE FORMACION DEL EDEMA

Microcirculación

Intersticio

Extremo arteriolar

Intersticio

Extremo venoso

Equilibrio acuoso

Prs.Hidrostática

Prs. Oncótica

Extremo arteriolar

La presión hidrostática supera a la presión oncótica, por lo que el agua, los electrólitos y los nutrientes difunden al intersticio y a las células.

Extremo venoso

La presión hidrostática disminuye, con predominio de presión oncótica con lo que agua y otros componentes pasan al espacio intravascular.

Microcirculación: flujo normal de agua y solutos a nivel capilar

Intersticio

Existe presión hidrostática y coloido osmótica, aproximadamente iguales, que se equilibran.

EDEMA CUTÁNEOMecanismos

Alteración del equilibrio por:– a) modificaciones de las presiones, – b) alteraciones de la permeabilidad

capilar, – c) alteraciones del flujo linfático

AUMENTO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA.

• Aumenta la presión hidrostática en el lecho venoso que drena la red capilar.

• Ejemplos:

•aumento de la presión diastólica final del ventrículo derecho en la insuficiencia cardiaca;

•alteraciones en el flujo de retorno venoso en la trombosis de venas profundas.

Aumento de la presión hidrostática en el lecho venoso

DISMINUCIÓN DE LA ALBÚMINA SERICA

Presión Oncótica

Pres hidrostática > Presión Oncótica

Hipoproteinemias severas

PERMEABILIDAD ANORMAL DE LA PARED CAPILAR A LAS PROTEÍNAS.

•Daño pared capilar

• p ej: quemaduras, inflamación o reacciones alérgicas.

Pared capilardañada

LINFA

ALTERACIONES DEL FLUJO LINFÁTICO

•Condiciones normales:

•La linfa penetra a los capilares linfáticos por > presión del intersticio y se vacia en las venas subclavias

•Insuficiencia de drenaje linfático

•Hipertensión venosa central

•Líquido intersticial mayor que las posibilidades de drenaje

•Obstrucción vía linfática

EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES

CAUSA FRECUENTE DE CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA Y CONSULTORIOS

Piel tumefacta, lisa, brillante.

EDEMA CUTÁNEO Signo del godete ( fóvea)

• Depresión que persiste después de aplicar presión con un dedo sobre la zona edematosa

• Para que el signo de la fóvea sea positivo se requiere que el líquido intersticial aumente más de un 10% (4 litros de agua en un adulto de peso medio)

TIPOS DE EDEMA

BILATERALUNILATERAL

TIPOS DE EDEMA

BILATERALUNILATERAL

Con dolor Sin dolor

TIPOS DE EDEMA

BILATERAL

Edema con albúmina plasmática normal

UNILATERAL

Edema por disminución de albúmina plasmática

Con dolor Sin dolor

TIPOS DE EDEMA

BILATERAL

Edema con albúmina plasmática normal

UNILATERAL

EDEMA CIRRÓTICO

Edema por disminución de albúmina plasmática

EDEMA RENAL

EDEMA CARENCIAL

Con dolor

Disminución de Presión oncótica

Sin dolor

TIPOS DE EDEMA

BILATERAL

Edema con albúmina plasmática normal

Aumento de la presión hidrostática, con un

aumento del volumen Intravascular y presión

oncótica normal

EDEMA CARDIACO

UNILATERAL

EDEMA CIRRÓTICO

Edema por disminución de albúmina plasmática

EDEMA RENAL

EDEMA CARENCIAL

Con dolor

Disminución de Presión oncótica

FARMACOLÓGICO

Sin dolor

EDEMA UNILATERAL CON DOLOR

– Tromboflebitis– Infección de la piel (Celulitis – Erisipela)

EDEMA UNILATERAL SIN DOLOR

– Síndrome post flebítico – Insuficiencia Venosa Crónica

– Flebectomía (Bypass coronario)

EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES

• EDEMA BILATERAL– Por disminución de Albúmina

Plasmática•Síndrome Nefrótico•Cirrosis Hepática•Carencial

EDEMA EN SÍNDROME NEFRÓTICO

• Síndrome Nefrótico: tasa de excreción urinaria de proteínas > 3,0 grs/día, con hipoalbuminemia severa

• Edema generalizado, facial (palpebral), • No disminuye durante la noche• Puede provocar Anasarca (Edema

corporal generalizado)

EDEMA EN CIRROSIS HEPÁTICA

• Cirrosis de Laennec o alcohólica (daño hepático crónico grave)

• Los factores fisiopatológicos son variados : entre ellos menor síntesis de albúmina, retención de agua y sodio.

• La hipoalbuminemia es el factor principal• Se asocia a Ascitis (Hipertensión portal)• Suelen existir “estigmas hepáticos”: ictericia, arañas

vasculares, palma hepática, hepatomegalia de consistencia aumentada y exámenes de laboratorio de daño hepático

EDEMA CARENCIAL

• El factor básico en el edema carencial es la hipoproteinemia. • Aparece cuando la tasa de albúmina desciende por debajo de 2

gr %. • Se observa en carencias nutricionales (ayuno prolongado,

malnutrición) y secundario a enfermedades con catabolismo aumentado (cáncer, estados terminales)

EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES

• EDEMA BILATERAL

– Sin disminución de Albúmina Plasmática•Farmacológico•Insuficiencia Cardíaca•Pericarditis Constrictiva

EDEMA POR ACCIÓN DE FÁRMACOS

• Calcioantagonistas– Hipotensores que provocan vasodilatación

periférica y reabsorción renal de sodio y agua: Verapamilo, Nifedipino, Nitrendipino, Amlodipino

• Anti inflamatorios– Anti inflamatorios no esteroidales que

provocan retención de agua y sodio: Diclofenaco, Ibuprofeno, Ketoprofeno…

• Corticoides:– Provocan retención de sodio a través de los

canales sensibles a la Aldosterona: Hidrocortisona, Prednisona, Metilprednisolona

EDEMA BILATERAL EXTREMIDADES INFERIORES

por aumento de Presión Hidrostática

• Insuficiencia Cardíaca: • Pericarditis Constrictiva

Pericarditis Constrictiva

• Inflamación crónica del pericardio con engrosamiento y rigidez del tejido.

• “Comprime” al corazón disminuyendo el diástole

• Provoca congestión venosa central

• Su casa más frecuente es la Pericarditis Tuberculosa

• Se pude encontrar como secuela de Radioterapia

Insuficiencia cardiaca

ANASARCA POR INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

Ingurgitación yugular

Hepatomegalia

Hipertensión venosa periférica

AscitisEdema pared

abdominal

Edema extremidades

inferiors

Insuficiencia CardíacaDefiniciónIncapacidad del corazón, de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo

EDEMA BILATERAL EXTREMIDADES INFERIORESINSUFICIENCIA CARDÍACA

• ICC ventricular izquierda • ICC ventricular derecha

EDEMA BILATERAL EXTREMIDADES INFERIORESINSUFICIENCIA CARDÍACA

• ICC ventricular izquierda Cardiopatía hipertensiva

Cardiopatía coronaria Cardiopatía valvular Miocardiopatía

EDEMA BILATERAL EXTREMIDADES INFERIORESINSUFICIENCIA CARDÍACA

• ICC ventricular derecha– Secundaria a ICC izquierda (global)– Secundaria a Hipertensión Arterial Pulmonar

•EPOC•Tromboembolismo Pulmonar Crónico•Primaria

Contractilidad

Volumen expulsivo

Gasto cardíaco

Congestiónpulmonar

Congestiónsistémica

RetenciónHidrosalina

DisneaOrtopnea

Edemas

DISFUNCIÓN SISTÓLICA

•La falla del Ventrículo izquierdo La falla del Ventrículo izquierdo determina congestión en el determina congestión en el territorio pulmonar y disneaterritorio pulmonar y disnea

•Además enviará menos sangre Además enviará menos sangre a los territorios periféricos y a los territorios periféricos y activará la retención hidrosalina activará la retención hidrosalina a través del sistema renina a través del sistema renina angiotensina aldosterona, angiotensina aldosterona, originando edemas en las originando edemas en las extremidades inferiores.extremidades inferiores.

•Es la INSUFICIENCIA Es la INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDACARDÍACA IZQUIERDA

•Si el ventrículo derecho falla, Si el ventrículo derecho falla, enviará menos sangre a los enviará menos sangre a los pulmones y la sangre pulmones y la sangre remanente va a congestionar remanente va a congestionar al sistema venoso periféricoal sistema venoso periférico

•La congestión venosa origina La congestión venosa origina aumento de la presión aumento de la presión hidrostática y EDEMA en las hidrostática y EDEMA en las extremidades inferioresextremidades inferiores

•Es la INSUFICIENCIA Es la INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHACARDÍACA DERECHA

INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA

• Aumento presión final de diástole VD• Hipertensión Aurícula Derecha• Hipertensión Venosa Central (Vs. Cava)• Hipertensión Venosa Periférica

– Ingurgitación yugular– EDEMAS– (Hepatomegalia)– (Ascitis)

Insuficiencia cardíaca congestiva

El EDEMA PERIFÉRICO de la Insuficiencia Cardíaca… siempre ES BILATERAL y se asocia de INGURGITACIÓN YUGULAR

EDEMA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

• Suele ser mayor en zonas declives– De tobillos en paciente ambulatorio– Lumbosacro en el paciente con reposo en

decúbito• Suele aumentar en las tardes y disminuir en las

mañanas• La progresión del edema puede comprometer el

abdomen (pared abdominal - ascitis) y región lumbar

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN EL EDEMA

• ANAMNESIS• EXAMEN FÍSICO• EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN EL EDEMA - ANAMNESIS

• ¿BILATERAL? • RELACIÓN DÍA/NOCHE• DOLOR• SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS• ENFERMEDADES ASOCIADAS• ¿QUÉ MEDICAMENTOS TOMA?

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN EL EDEMA – EXAMEN FÍSICO

• Búsqueda de edemas en partes declives• Edemas Extremidades Inferiores ¿simétrico?• Dolor: ¿Tromboflebitis?• Rubicundez y Fiebre: ¿Infección cutánea?• Edema muy blando y generalizado: sospechar

hipoalbuminemia• Edema palpebral no inflamatorio: S. Nefrótico• Ingurgitación yugular: Insuficiencia Cardíaca• Ictericia, arañas vasculares: Cirrosis hepática

Síndromes Cardiovasculares

• Síndrome edematoso• Disnea• Cianosis• Dolor torácico no traumático

DISNEA

• Sensación subjetiva y personal de respirar insuficiente aire

MANIFESTACIÓN DE UNA SITUACIÓN

GRAVE

MANIFESTACIÓNDE UNA SITUACIÓN

BENIGNA

¿POR QUE ES

IMPORTANTE PRECISAR

LA CAUSA DE DISNEA?

DISNEA

• CAUSAS RELEVANTES

• CAUSAS DE MENOR RELEVANCIA CLÍNICA

DISNEA

• CAUSAS RELEVANTES– RESPIRATORIAS: Asma bronquial, EPOC – CARDÍACAS: Insuficiencia Cardíaca

•Disfunción Sistólica•Disfunción diastólica

– METABÓLICAS: (Acidosis)– ANEMIA

• CAUSAS DE MENOR RELEVANCIA CLÍNICA– OBESIDAD– DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO– ANSIEDAD– SÍNDROME “DE ALTURA”

Doctor, vengo porque me

canso

¿DISNEA?

DISNEA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• CONFIRMAR QUE “EL CANSANCIO” ES DISNEA

• OTRAS ALTERNATIVAS:– FATIGABILIDAD– DEPRESIÓN

…SI ES DISNEA

• - SIENTO QUE ME FALTA EL AIRE• - ME AHOGO CON FACILIDAD

ALGUNAS PREGUNTAS ORIENTADORAS

• ¿Se siente cansada en todo momento … o cuando camina?

• ¿Siente que se le agotan las fuerzas … o le falta el aire?

• ¿Se levanta cansada, sin ánimo, en las mañanas?

• ¿ Es como “aflicción” con ganas de llorar?

FORMAS DE DISNEA CARDÍACA

• DISNEA DE ESFUERZO• ORTOPNEA • DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA• EDEMA PULMONAR AGUDO

DISNEA DE ESFUERZO

• Se presenta durante la actividad física y alivia con el reposo

INSUFICIENCIA CARDÍACACLASIFICACIÓN S/ CAPACIDAD FUNCIONAL

CAPACIDAD FUNCIONAL SINTOMAS

Sin síntomas en relación a actividad física habitual. Solo en grandes esfuerzosCF I

Síntomas con esfuerzos moderados. Leve limitación a actividad física.

Síntomas con mínimos esfuerzos. Marcada limitación para la actividad física

Síntomas en reposo que se intensifican con esfuerzos menores. Invalidante

CF II

CF III

CF IV

NYHA (New York Heart Association)

• Disnea en el decúbito, obliga a dormir semisentado. Suele asociarse a Nicturia.

ORTOPNEA

DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA

• Crisis aguda de disnea nocturna, que obliga a incorporarse. Se acompaña de obstrucción bronquial

Edema pulmonar agudo

Insuficiencia ventricular izquierda aguda con grave congestión pulmonar, de riesgo vital

ANAMNESIS

¿QUÉ VAMOS A PREGUNTAR?

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DISNEA CARDÍACA

Buscar indicios de CARDIOPATÍA• ¿Le han encontrado algo al

corazón?• ¿Ha tenido la presión alta?• ¿Le han encontrado Diabetes?• ¿Tuvo Reumatismo cuando

joven?

DISNEAANAMNESIS

• Condiciones en que se presenta: ante esfuerzos físico, en reposo, en decúbito

• Magnitud: ante esfuerzos mayores, moderados o livianos

• Alivio: con el reposo, al incorporarse, con algún medicamento

• Síntomas y signos asociados: tos, edemas, palpitaciones, angustia (deseos de llorar)

ANAMNESIS DISNEA CARDÍACA

• ¿Cuántas cuadras puede caminar antes de cansarse?

• ¿Se tiene que detener para descansar?• ¿Últimamente, se cansa menos, igual

o más que antes?• ¿Puede dormir bien acostado o se

debe sentar?• ¿Con cuántas almohadas duerme?• ¿Se le hinchan los tobillos?

Disnea CardíacaExamen físico

• Frecuencia respiratoria (>20`)• Uso de musculatura respiratoria accesoria• Cianosis• Alteraciones en el examen cardíaco:

soplos, arritmias, taquicardia, tercer ruido• Examen pulmonar: ruidos congestivos,

derrame pleural• Hipertensión venosa yugular• Edemas

DISNEA CARDÍACAEXÁMENES BÁSICOS DE APOYO

DIAGNÓSTICO

• ECG• OXIMETRÍA

– Saturación normal 95% o más

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX• ECOCARDIOGRAMA

Insuficiencia CardíacaRadiografía de tórax

UNA PAUSA… Y VOLVEMOS EN 15 MINUTOS

Síndromes Cardiovasculares

• Síndrome edematoso• Disnea• Cianosis• Dolor torácico no traumático

Cianosis

• La palabra Cianosis deriva del color “cian” del griego (kyanous), que significa "azul".

• CIANOSIS: COLOR ROJO AZULADO EN SANGRE ARTERIAL, PIEL, MUCOSAS O LECHOS UNGUEALES

CIANOSIS

• Se debe a aumento de sangre arterial desaturada de oxígeno (concentraciones iguales o mayor a 5 g% de hemoglobina reducida)

Se clasifica enCentral oPeriférica

Cianosis central

Hipoxemia arterial por: • Alteración de la función pulmonar • Cortocircuitos

– Iintracardiacos derecha-izquierda (defectos septales),

– Ductus Arterioso persistente (con Hipertensión arterial pulmonar)

• En la cianosis central tanto la piel como las mucosas tienen color azulado.

• Disminución del flujo sanguíneo periférico y/o vasoconstricción.

• El flujo sanguíneo lento permite que se extraiga más oxígeno de la sangre arterial con incremento de hemoglobina reducida en la sangre capilar.

• Se observa en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies) pudiendo ser generalizada o localizada. Las causas que la originan son múltiples, siendo las principales la exposición al frío, el bajo flujo y la insuficiencia circulatoria periférica.

Cianosis periférica

CIANOSISAlgunas Etiologías

• Cianosis central– Cardiopatías congénitas con corto circuito de

derecha a izquierda– Insuficiencia respiratoria, trombo embolismo

pulmonar• Cianosis periférica

– Exposición al frío– Afecciones cardíacas con bajo débito (Estenosis

Mitral)– Schok– Obstrucción arterial

CIANOSIS

Cianosis CENTRAL • Compromete

mucosas, (boca, lengua)

• Extremidades tibias

Cianosis PERIFÉRICA• No compromete

mucosas• Extremidades frías

“Niños azules”

• Cianosis central por cardiopatía congénita con cortocircuito derecha a izquierda– Tetralogía de Fallot– Defectos septales

con hipertensión arterial pulmonar y circuito invertido (Eissenmenger)

Tetralogía de Fallot

Estenosis pulmonar

Defecto septal

ventricular

Fenómeno de Raynaud

• Vasoespasmo arteriolar que causa palidez isquémica de los dedos de las manos y pies, con dolor local y parestesias, seguida de cianosis.

• Es relativamente frecuente, en mujeres jóvenes.

• Lo desencadena la exposición al frío (agua fría) y, a veces un estímulo emocional.

• Puede ser manifestación de una enfermedad sistémica (mesénquima) como el Lupus Eritematoso

Fenómeno de Raynaud

Cianosis periférica por

isquemia distal

Colapso circulatorio o Shock

• Cianosis periférica por bajo flujo circulatorio generalizado

• Se acompaña de pulso arterial débil o ausente e hipotensión arterial severa

CIANOSISAlgunas consideraciones

• La cianosis desde el nacimiento orienta a Cardiopatía Congénita con flujo de izquierda a derecha

• Si se presenta con la piel caliente, es probable que sea de origen central

• Asociada a “dedos en palillo de tambor” debe hacer pensar en hipoxemia crónica (Cardíaca o pulmonar)

Síndromes Cardiovasculares

• Síndrome edematoso• Disnea• Cianosis• Dolor torácico no traumático

Puede ser manifestación

de una enfermedad grave y de riesgo vital

¿POR QUE ES

IMPORTANTE EL

DOLOR TORACICO AGUDO?

DOLOR TORÁCICOCAUSAS CARDIOVASCULARES FRECUENTES

(1)

• ORIGEN CARDÍACO– Cardiopatía isquémica

(coronaria)– Estenosis aórtica– Pericarditis

• ORIGEN VASCULAR– Disección aórtica– Embolía pulmonar

DOLOR TORÁCICODE OTRAS CAUSAS (no traumáticas)

• PLEUROPULMONARES• DIGESTIVAS • MUSCULO ESQUELÉTICAS

• HERPES ZOSTER• EMOCIONALES

HERPES ZOSTER

• Producido por una reactivación del virus latente de la Varicela (“alfombrilla”)

• Afecta - en diferentes localizaciones corporales - a nervios periféricos y a la piel, donde produce pequeñas vesículas.

• Origina intenso dolor, como “quemadura” que antecede a las lesiones cutáneas

DOLOR TORACICO CARDÍACOAnamnesis

Antecedentes

• Antecedente Enfermedad Cardiovascular y/o tratamiento específico.

• Factores de Riesgo Cardiovascular• Antecedente de Tromboembolismo

DOLOR TORACICOANAMNESIS

Características del dolor: localización, tipo, irradiación, relación postural y con esfuerzos, duración, condiciones de alivio o mejoría, relación con medicamentos, síntomas asociados

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• Localización– Retroesternal: angor, infarto miocardio,

pericarditis, patología esofágica– Paresternal: esternocondritis– Lateral: Pleuro pulmonar, Neumotórax,

intercostal, Herpes Zoster– Tóraco abdominal: coronario, biliar,

pancreático– Dorsal: Pleuro pulmonar, patología columna

dorsal, intercostal

• Irradiación– Hombro, brazos: coronario– Mandíbula: coronario– Dorso: Disección aórtica– Epigastrio: coronario, patología digestiva

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• Tipo – Punzante: pleural, músculo esquelético– Ardor: Reflujo esofágico, (coronario)– Opresivo: coronario

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• Factores desencadenantes – Esfuerzo físico o emoción: coronario– Movimientos respiratorios: pleural,

músculo esquelético– Presión digital: condroesternitis– Deglución: esofágico

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• Intensidad (Eva 1 a 10)– 1 a 3: Músculo esquelético, reflujo esofágico– 3 a 5: Pleural, Angor estable– 4 a 7: Angor Inestable– 6 a 10: Infarto del Miocardio, Disección

aórtica

DOLOR TORÁCICO

Síndromes Coronarios Agudos y Crónicos

ANGOR ESTABLE – Dolor (1)

• Localización: Habitualmente retroesternal, a veces: tóraco abdominal, dorsal o en algún sitio de irradiación

• Irradiación: Cuello, mandíbula, hombros, brazos, antebrazos, muñecas (más frecuentes a izquierda)

• Tipo: opresivo, compresivo, constrictivo, como ardor

• Factores desencadenantes: esfuerzos físicos, especialmente con exposición al frío y después de las comidas, emociones (cualquier situación física o psicológica que provoque taquicardia)

ANGOR ESTABLE – Dolor (2)

• Factores de alivio: reposo, nitroglicerina• Duración: 2 a 10 minutos• Síntomas y signos asociados: puede asociarse

a disnea. Durante el dolor es posible auscultar tercer ruido (galope) o soplo de insuficiencia mitral

SÍNDROME CORONARIO AGUDOANGOR INESTABLE – INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO

• Localización, irradiación y tipo similares al dolor de la Angina estable

• A diferencia del Angor estable: – se suele presentar en reposo, – es de mayor intensidad, – es persistente (más de 20 minutos)– y suele acompañarse de otras

manifestaciones clínicas (como disnea, sudoración, malestar general…).

¡ se acabó!