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Danielle Zacaron Santos
Patrícia Novais de Oliveira
A EFETIVIDADE DOS RECURSOS FISIOTERÁPICOS NO
TRATAMENTO DE OSTEOARTRITE DE JOELHOS: UMA
COMPARAÇÃO RANDOMIZADA E UNI-CEGA DE
EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS ASSOCIADOS À
AURICULOACUPUNTURA E À TENS
Juiz de Fora
Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
2008
Danielle Zacaron Santos
Patrícia Novais de Oliveira
A EFETIVIDADE DOS RECURSOS FISIOTERÁPICOS NO
TRATAMENTO DE OSTEOARTRITE DE JOELHOS: UMA
COMPARAÇÃO RANDOMIZADA E UNI-CEGA DE
EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS ASSOCIADOS À
AURICULOACUPUNTURA E À TENS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito obrigatório à obtenção do título de Graduação em Fisioterapia Orientadora: Profa. Ms. Jennifer Granja Peixoto
Juiz de Fora
Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
2008
Santos, Danielle Zacaron A efetividade dos recursos fisioterápicos no tratamento de osteoartrite de joelhos: uma comparação randomizada e uni-cega de exercícios terapêuticos associados à aurículoacupuntura e à TENS./ Danielle Zacaron Santos, Patrícia Novais de Oliveira. – 2008. 114 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)– Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2008.
1. Joelhos. 2. Articulações. 3. Dor - Terapêutica. I. Oliveira,
Patrícia Novais de. II.Título. CDU 616.728.3
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à professora Jennifer por toda a inspiração acadêmica e mesmo
mediante a todas as turbulências não deixou de ser generosa ao ofertar o seu
incomensurável conhecimento e nem de nos mostrar que a genialidade está em
simplesmente acreditar que somos capazes.
A todas as voluntárias da pesquisa por contribuírem à nossa humilde tentativa de
fazer à vida cotidiana ser menos dolorosa e mais funcional!
Aos acadêmicos, participantes do projeto de treinamento profissional, por abraçarem
nossa idéia.
A fisioterapeuta e amiga Priscilla Rezende Silva pela colaboração técnico-científica.
Ao Felipe Bahia pela sua inquestionável disponibilidade em sempre nos auxiliar.
Ao Alziro Carneiro pela paciência e providência imediata quando não tínhamos a
quem recorrer.
E sempre agradeceremos aos nossos familiares e amigos pela presença
permanente nos bastidores de nossas conquistas e por nos dizerem o NÃO mais
fundamental da vida: “NÃO desistam! NÃO desanimem!”.
RESUMO
Este foi um estudo clínico experimental uni-cego e randomizado, com o objetivo
geral de avaliar o efeito, comparativamente, de um protocolo de exercícios
terapêuticos individualizados com a auriculoacupuntura e com a TENS na melhora
da dor e do desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho. Para tal
estudo foram selecionadas 9 voluntárias com diagnóstico clínico de osteoartrite que
se submeteram a três diferentes grupos de tratamento: exercícios terapêuticos (ET),
exercícios terapêuticos e TENS (ETT) e exercícios terapêuticos e auriculoacupuntura
(ETA). Para tanto, um avaliador treinado e cego quanto aos tratamentos realizados,
utilizou os seguintes instrumentos: WOMAC para dor, WOMAC para função física
auto-relatada e teste do degrau, nos quais obteve os seguintes ICC’s: 0,980; 0,997;
0,926, respectivamente. Além disso, a escala visual analógica da dor (EVA) foi
utilizada para avaliar a dor inicial e a final em cada uma das 12 sessões de
atendimento. Na análise estatística, foram realizados os testes de correlação de
Spearman’s rho para verificar a correlação entre as variáveis de desfecho e as de
confusão. O mesmo teste foi utilizado para verificar a correlação entre as variáveis
de desfecho. Além disso, foi realizado o teste de Kruskall-Wallis para avaliar a
existência de variância entre as variáveis de desfecho e as de confusão nos três
grupos de tratamento. Foram realizados, ainda, testes de Wilcoxon para verificar a
diferença entre os valores pré e pós-tratamento nas variáveis de desfecho, em cada
grupo. Em seguida, foram utilizadas medidas de tendência central, não só para
caracterizar a amostra e os grupos, como também para tentar observar qual dos
grupos apresentou melhores resultados. Os resultados demonstraram não haver
correlação entre as variáveis de desfecho e as de confusão, entre as de desfecho e,
adicionalmente, não houve diferença significativa na variância apresentada pelas
variáveis de desfecho e de confusão, entre os grupos de tratamento, exceto para o
parâmetro idade. O grupo ET apresentou melhora estatisticamente significativa na
função física auto-relatada, o grupo ETA apresentou melhora na dor e o grupo ETT
apresentou melhora na dor e na função física auto-relatada. Entretanto, houve
melhora na média e nos desvios-padrão em todos os grupos e em todos os
instrumentos utilizados. Não obstante, nenhum dos protocolos terapêuticos gerou
alteração, observada em testes estatísticos, para a função física medida pelo teste
do degrau. Portanto, 12 sessões de tratamento, parecem ser suficientes para
melhorar a dor e o nível funcional auto-relatado. Contudo, não parecem ser
suficientes para implementar melhora nos déficits funcionais medidos de forma
quantitativa.
PALAVRAS-CHAVE: Dor, desempenho funcional, fisioterapia
ABSTRACT
This was a one-blinded randomized clinical trial, with the purpose to evaluate the
effect comparatively, between a protocol of individualized therapeutic exercises with
auricular acupuncture and the TENS with the aim to improve pain and functional
performance of volunteers with OA in the knee. For this study 9 voluntaries were
selected with clinical diagnosis of osteoarthritis and were submitted to three different
groups of treatment: therapeutic exercises (TE), therapeutic exercises and TENS
(TET) and therapeutic exercises and auricular acupuncture (TEA). A trained and
blinded evaluator to which group of treatment each volunteer were assigned used the
following instruments: WOMAC pain, WOMAC for self-reported physical function and
the step test, in which the trainer had the following ICC´s: 0,980; 0,997; 0,926,
respectively. Besides these measurements, the visual analogue scale of pain (VAS)
was used to evaluate pain in the beginning and in the end of each of the 12 sessions
of treatment. In statistical analysis, Spearman's rho test was used to verify the
correlation between outcome and bias. The same test was used to verify the
correlation between outcome variables. Moreover, the Kruskall-Wallis test evaluated
whether there was variance between the outcome and bias variables between the
three treatment groups. It was also used a Wilcoxon test to verify the difference
between the values before and after treatment in the outcome variables in each
group. Measures of central tendency were used, not only to characterize the sample
and groups, but also to try to see which of the groups showed better results. The
results showed no correlation between the outcome and bias variables and between
outcome variables. In addition, there was no significant difference in variance of
outcome and bias variables between the treatment groups, except for the age of the
participants. The group TE showed a statistically significant improvement in self-
reported physical function, the group TEA showed improvement in pain and the
group TET showed improvement in pain and self-reported physical function.
However, there was a improvement in the mean and standard deviations in all
measures and in all groups. Furthermore, none of the treatment protocols showed
significant change in the statistical tests, for the quantitative physical function
measured with the step test. Therefore, 12 sessions of treatment, seem to be enough
to improve the pain and self-reported physical functional. However, it is not enough to
implement improvement in functional deficits measured in a quantitative way.
KEY-WORDS: pain, functional performance, physical therapy
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - Etapas para realização do teste do degrau..........................................
FIGURA 2 - Posicionamento dos canais da TENS em cada joelho da voluntária.................................................................................................................. FIGURA 3 - Ilustração do Mapa de Auriculoacupuntura...........................................
FIGURA 4 - Puntura dos pontos escolhidos.............................................................
GRÁFICO 1 - Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETA (n=3).................................................................................................................
GRÁFICO 2 - Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETA (n=3)...................................................................................................... GRÁFICO 3 - Dados do Teste do Degrau inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETA (n=3)......................................................................................................
GRÁFICO 4: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 1 do grupo ETA (n=1)..................................................
GRÁFICO 5: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 2 do grupo ETA (n=1)..................................................
GRÁFICO 6: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 3 do grupo ETA (n=1).................................................. GRÁFICO 7: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETT (n=3).................................................................................................................
GRÁFICO 8: Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETT (n=3)....................................................................................................... GRÁFICO 9: Dados do Teste do Degrau inicial e final, em cada uma das 3 voluntárias do grupo ETT (n=3)............................................................................... GRÁFICO 10: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 1 do grupo ETT (n=1).................................... GRÁFICO 11: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12
26 30 33 34 40 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 47
sessões de tratamento da voluntária 2 do grupo ETT (n=1).................................... GRÁFICO 12: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 3 do grupo ETT (n=1)....................................
GRÁFICO 13: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ET (n=3)...................................................................................................................
GRÁFICO 14: Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ET (n=3)......................................................................................................... GRÁFICO 15: Dados do Teste do Degrau inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ET (n=3).........................................................................................................
GRÁFICO 16: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 1 do grupo ET (n=1)....................................... GRÁFICO 17: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 2 do grupo ET (n=1)....................................... GRÁFICO 18: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de tratamento da voluntária 3 do grupo ET (n=1)....................................... GRÁFICO 19: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ETA (n=3).................................................................................................................. GRÁFICO 20: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ETT (n=3)..................................................................................................................
GRÁFICO 21: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ET (n=3)....................................................................................................................
GRÁFICO 22: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final
no grupo ETA (n=3)..................................................................................................
GRÁFICO 23: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final no grupo ETT............................................................................................................
GRÁFICO 24: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final no grupo ET..............................................................................................................
GRÁFICO 25: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ETA (n=3)........................................................................................................
49 49 50 51 51 52 57 58 58 59 60 60 61 62 62
GRÁFICO 26: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ETT (n=3)........................................................................................................
GRÁFICO 27: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ET (n=3)..........................................................................................................
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Características demográficas e clínicas de todas as voluntárias (n= 9)
TABELA 2: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ETA (n= 3)............
TABELA 3: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ETT (n= 3).............
TABELA 4: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ET (n= 3)...............
TABELA 5: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico (Spearman’s rho) entre idade e as variáveis de desfecho: WOMAC dor, WOMAC função física e teste do degrau (n= 9)...................................................................... TABELA 6: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico (Spearman’s rho) entre o IMC e as variáveis de desfecho: WOMAC dor, WOMAC função física e o teste do degrau (n= 9)................................................................... TABELA 7: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico (Spearman’s rho) entre as variáveis de desempenho funcional e a dor (n= 9)........ TABELA 8: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de Wilcoxon no grupo ETA, para cada instrumento utilizado (n= 3).............................. TABELA 9: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de Wilcoxon no grupo ETT, para cada instrumento utilizado (n= 3).............................. TABELA 10: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de Wilcoxon no grupo ET, para cada instrumento utilizado (n= 3)................................
38 39 44 48 53 54 54 55 56 56
LISTA DE ABREVIATURAS
AA ADM CAS EVA ET ETA ETT IMC MTC MI MMII Nº OA OBS RPM STRICTA TENS
- Auriculoacupuntura - Amplitude de movimento articular - Centro de Atenção à Saúde - Escala Visual Analógica Numérica - Exercício Terapêutico - Exercícios terapêuticos e auriculoacupuntura - Exercícios terapêuticos e TENS - Índice de massa corporal - Medicina tradicional chinesa - Membro inferior - Membros inferiores - Número - Osteoartrite - Observação -Repetições por minuto - Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture - Estimulação elétrica transcutânea
UFJF WOMAC
- Universidade Federal de Juiz de Fora - Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................
2. OBJETIVOS.........................................................................................................
2.1. Objetivo geral.............................................................................................
2.2. Objetivos específicos................................................................................
3. HIPÓTESES.........................................................................................................
4. MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................................
4.1. Caracterização da amostra....................................................…................
4.2. Instrumentação...............................…...............................................….....
4.2.1. Aplicação do questionário Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)................................................
a) Instrumento.............................................................................................
b) Procedimento..........................................................................................
4.2.2. Escala visual analógica numérica (EVA) .........................................
a) Instrumento.............................................................................................
b) Procedimento..........................................................................................
4.2.3.Teste do degrau.................................................................................
a) Instrumento.............................................................................................
b) Procedimento..........................................................................................
4.3. Avaliadores.................................................................................................
4.4. Intervenção.................................................................................................
4.4.1. Eletroestimulação transcutânea (TENS) ..........................................
4.4.2. Auriculoacupuntura (AA) ..................................................................
4.4.3. Exercícios Terapêuticos ...................................................................
14
18
18
18
19
20
20
22
22
22
23
24
24
24
25
25
25
27
27
28
30
34
5. RESULTADOS.....................................................................................................
5.1 Descrição da Amostra........................................................................
5.2 Resultados Inferenciais......................................................................
6. DISCUSSÃO........................................................................................................
7. CONCLUSÃO......................................................................................................
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................
APÊNDICES......................................................................................…...................
APÊNDICE 1: Termo de consentimento livre e esclarecido.........................
APÊNDICE 2: Termo de autorização para utilização de imagem.................
APÊNDICE 3: Ficha de avaliação inicial.......................................................
APÊNDICE 4: Tabela de controle do uso da medicação..............................
APÊNDICE 5: Protocolo de Exercícios Terapêuticos...................................
APÊNDICE 6: Ilustração do Protocolo de exercícios terapêuticos...............
APÊNDICE 7: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials
of Acupuncture (STRICTA)* de acordo com a pesquisa..........................................
ANEXOS .................................................................................................................
ANEXO 1: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials of
Acupuncture (STRICTA)………………………………………………………………....
ANEXO 2: Aprovação pelo comitê de ética da UFJF....................................
ANEXO 3: Alteração do titulo da pesquisa...................................................
ANEXO 4: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC)………………………………………………………………...………..
37
37
52
63
72
73
80
80
83
84
86
87
92
103
104
104
105
106
107
113
1. INTRODUÇÃO
A osteoartrite (OA) é uma doença crônico-degenerativa que promove
alterações não apenas na cartilagem articular, como também em todos os outros
componentes articulares tais como os ligamentos, meniscos, sinóvia, músculos
periarticulares, cápsula articular e osso subcondral (ARDEN, 2006; HUNTER, 2006).
Segundo Hinman, R. S. et al (2002), a OA é uma das doenças musculoesqueléticas
mais comuns em todo mundo atualmente (BROOKS, 2005; DIRACOGLU, 2002),
sendo a principal fonte de morbidade, incapacidade e perda da função na população
geral (RAVAUD, 2004). Com o aumento na longevidade e no número de idosos nos
próximos anos (1998), doenças musculoesqueléticas como a OA terão uma
importância significativa do ponto de vista socioeconômico (BROOKS, 2005;
LAWRENCE, 1998).
A OA apresenta, essencialmente, como principais sintomas clínicos dor,
rigidez e fraqueza muscular (ARDEN, 2006; SARZI-PUTTINI, 2005), os quais podem
ser ou não acompanhados por alterações radiográficas.
Dentre os seus sintomas clínicos a dor é o dominante, sendo de origem
biopsicosocial (HUNTER, 2006) e está intimamente associada à perda de
funcionalidade, uma vez que está presente nas atividades de vida diária que
envolvem os membros inferiores (ARDEN, 2006; BROOKS 2002) como, por
exemplo, subir e descer escadas, agachar e sentar com joelhos dobrados
(FULKERSON, 2000). Dentre as articulações de sustentação de peso, o joelho é o
mais freqüentemente afetado pela OA (DIRACOGLU, 2002).
Não há uma causa específica para OA. Segundo Hunter, D. J. et al (2006)
a OA é um processo multifatorial, no qual os fatores mecânicos, como a obesidade,
têm um papel central nas alterações articulares e agem conjuntamente com a
susceptibilidade sistêmica como idade elevada, sexo feminino e deficiências
nutricionais (ARDEN, 2006; HUNTER, 2006; SRIKANTH, 2005).
Para avaliar a função dos pacientes portadores de OA de joelho, um dos
instrumentos mais utilizados pelos pesquisadores é a sub-escala de função física do
questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC) (DEYLE, 2005; DIRACOGLU, 2005; DOLDER, 2006; FOLEY, 2003;
HINMAN, 2002; MALY, 2006; MIKESKY, 2006; MOSS, 2007; RAVAUD, 2004;
THORSTENSSON, 2005; VASCONCELOS, 2006; VAN DER ESCH, 2007) que foi
traduzido e validado para a língua portuguesa (IVANOVITH, 2002) e, atualmente, é
recomendado pela Organização Mundial de Saúde (DIEPPE, 1995). Este
questionário possui, ainda, outros dois domínios que avaliam dor e rigidez,
respectivamente.
Outra medida que também é utilizada na literatura como instrumento de
avaliação da função física em indivíduos com OA de joelhos, no entanto, de maneira
quantitativa, é o teste do degrau (HINMAN, 2002; MOSS, 2007). Tanto a capacidade
funcional auto-relatada medida pelo questionário WOMAC quanto o teste do degrau
são considerados instrumentos válidos e confiáveis (BELLAMY, 1988; BELLAMY,
1988; DOLDER, 2006; FRANSEN, 1997; HINMAN, 2002; JINKS, 2002; STEFFEN,
2002; PHILADELPHIA PANEL MEMBERS, 2001).
De acordo com a revisão sistemática realizada por Hunter D. J et al
(2006), no que tange aos tratamentos para OA, em sua grande maioria, os estudos
baseiam-se em uma combinação das diversas opções terapêuticas. Dentre os
tratamentos não farmacológicos, destaca-se a realização de exercícios e a terapia
física, o primeiro apresenta diversas evidências sobre sua capacidade de melhorar a
função articular e aliviar os sintomas (CHEING, 2002; DEYLE 2005; DOLDER, 2006;
FOLEY, 2003; IWAMOTO, 2007; MOSS, 2007; PENNINX, 2001; SILVA, 2008;
THORSTENSSON, 2005). Em 2001, o Painel Filadélfia, um guia clínico prático de
intervenções terapêuticas para dor no joelho, sugere os exercícios terapêuticos,
assim como a estimulação elétrica transcutânea (TENS), no tratamento da OA.
Conforme este mesmo Painel Filadélfia, os objetivos dos exercícios terapêuticos são
a melhora da funcionalidade, através do aumento da força muscular, aumento da
flexibilidade e aumento da capacidade cardiopulmonar, além do alívio da dor e da
melhora na avaliação global do paciente. Os tipos de exercícios e a sua dosagem,
no entanto, ainda não permanecem claros (DEYLE, 2005; HUNTER, 2006;
PENNINX, 2001; RAVAUD, 2004; SARZI-PUTTINI, 2005). O Painel Filadélfia
considera, ainda, que o objetivo da TENS é melhorar a funcionalidade pela reversão
do quadro álgico, e esta propriedade, advém da sua capacidade de gerar efeitos
regulatórios neuronais periféricos e centrais e, desta forma, modular a transmissão
da dor.
White, A. et al (2007) apontam que, em virtude do tratamento
farmacológico na OA de joelho não ter gerado um sucesso tão significativo quanto o
esperado, as terapias alternativas passaram a ser requisitadas no tratamento
(WHITE, 2007). Dentre elas, a acupuntura é a mais utilizada assim como sua
especialidade, a auriculoacupuntura (AA). Esta última já é oficializada pela
Organização Mundial da Saúde como uma terapia de microsistemas (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2002).
A AA é uma técnica milenar chinesa, pesquisada e revitalizada pelo
médico francês Dr. Paul Nogier (LEE, 2005). A região auricular, como a Medicina
Tradicional Chinesa (MTC) teoriza, possui relação com todo o corpo. Os seus
postulados teóricos apontam que os seis meridianos Yang passam na orelha através
da cabeça e os seis meridianos Yin combinam-se no corpo com os primeiros. Desta
forma, a região auricular entra em contato com os doze meridianos (LEE, 2005). A
MTC preconiza que a aplicação da auriculoacupuntura se dá através da estimulação
sensorial de pontos externos da orelha, os quais fazem correlação com os
meridianos e órgãos (USICHENKO, 2005; CHRISTINE, 2006). Sabe-se que a
acupuntura estimula a liberação de opióides endógenos no corpo e possui, portanto,
efeito analgésico (CHRISTINE, 2006). Por este motivo, tem sido usada em diversas
condições, especialmente no alivio da dor (CHRISTINE, 2006; JOAQUIM, 2007;
PLAVISIC, 2006; SCOGNAMILLO-SZABÓL, 2001; USICHENKO, 2005; VICKERS,
2007).
A causa da OA de joelho, conforme postula a teoria da MTC, pode ser
justificada pelas seguintes relações: deficiência do Shen (Rim); deficiência do Yin do
Shen; deficiência do Jing do Shen; fator patogênico externo ou uma síndrome
dolorosa pela invasão externa do frio e umidade. Além disso, pode ser também, uma
conseqüência de uma estagnação local de Qi e Xue devido a uma superutilização da
articulação em questão (AUTEROCHE, 1992).
Como a acupuntura é um método experimental, revisões sistemáticas
indicaram que há falhas metodológicas em estudos randomizados, em especial, nos
aspectos relacionados com a intervenção realizada no grupo controle e na descrição
da metodologia do tratamento (JOAQUIM, 2007; MACPHERSON, 2002; WHITE,
2007). Em virtude disso, foi criada uma série de recomendações para melhorar o
relato das intervenções em acupuntura o qual é denominado Standards for
Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture ou STRICTA (Anexo 1)
(MACPHERSON, 2002). Com essa sistematização, acredita-se que se possa criar
uma possibilidade de se ter um melhor controle sobre estes tipos de trabalhos
clínicos, além da possibilidade de reprodução clínica fidedigna dos mesmos.
O interesse nos estudos em acupuntura aumentou de maneira
significativa nos últimos anos e um dos principais desafios é a correlação do
vocabulário da teoria oriental com a ocidental, uma vez que não há uma
correspondência exata entre termos de uma e da outra forma de medicina (BIRCH,
2004). Como exemplo, pode-se citar as relações entre os órgãos e vísceras as quais
são definidas pela MTC de forma energética, segundo as teorias do Yin e Yang, a
dos cinco princípios e a da relação dos meridianos, não havendo, nessa perspectiva,
uma relação anátomo-fisiológica como estipula a medicina ocidental.
Devido aos dados epidemiológicos atuais demonstrarem o aumento da
longevidade como causa direta do aumento do número de processos biopsicosociais
(BROOKS, 2005; LAWRENCE, 1998), que acompanham os idosos, é grande a
relevância de novos estudos, com uma metodologia adequada, verificarem o efeito
da auriculoacupuntura sobre os sintomas mais comuns gerados pela OA de joelho.
Deste modo haverá subsídios teóricos que corroborem a prática clínica, pois se
encontra na literatura uma fundamentação teórica, apenas, para a acupuntura
sistêmica no que diz respeito a essa doença. Além disso, é fundamental que novos
estudos avaliem o efeito de um protocolo de exercícios terapêuticos individualizados
sobre a dor e a função física de indivíduos portadores de OA nos joelhos. É, ainda,
de extremo valor que tenhamos o suporte de evidências científicas que estabeleça
qual dos recursos, entre a auriculoacupuntura e a TENS, produzem maiores efeitos
nestes mesmos pacientes. Dessa forma, poder-ser-á esclarecer qual destes
tratamentos de forma individual ou combinada é, de fato, realmente eficaz no alívio
da sintomatologia dolorosa, bem como no restabelecimento do nível funcional de
pacientes portadores de OA nos joelhos.
2. OBJETIVOS: GERAL E ESPECÍFICO
2.1. Objetivo Geral
O objetivo geral do presente estudo foi avaliar e analisar o efeito,
comparativamente, de um protocolo de exercícios terapêuticos individualizados com
a auriculoacupuntura e com a TENS na melhora da dor e do desempenho funcional
das voluntárias com OA de joelho.
2.1. Objetivos Específicos
- Avaliar e analisar o efeito de um protocolo de exercícios terapêuticos
individualizados na melhora da dor e do desempenho funcional das voluntárias com
OA de joelho;
- Avaliar e analisar o efeito de um protocolo de exercícios terapêuticos
individualizados associado à auriculoacupuntura na melhora da dor e do
desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho;
- Avaliar e analisar o efeito de um protocolo de exercícios terapêuticos
individualizados associado à TENS na melhora da dor e do desempenho funcional
das voluntárias com OA de joelho;
- Determinar qual dos recursos utilizados é o mais eficaz no controle da
dor e na melhora do desempenho funcional das voluntárias portadoras de OA de
joelhos.
3. HIPÓTESES
H01 – Não há diferença entre o efeito de um protocolo de exercícios
terapêuticos individualizados na melhora da dor e desempenho funcional de
voluntárias com OA de joelho;
H02 – Não há diferença entre efeito de um protocolo de exercícios
terapêuticos individualizados associado à auriculoacupuntura na melhora da dor e
do desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho;
H03 - Não há diferença entre o efeito de um protocolo de exercícios
terapêuticos individualizados associado à TENS na melhora da dor e do
desempenho funcional das voluntárias com OA de joelho;
H04 - Não há diferença entre os recursos utilizados na melhora da dor e do
desempenho funcional das voluntárias portadoras de OA de joelhos.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra deste estudo foi composta por nove voluntárias, do sexo
feminino, oriundas da fila de espera do ambulatório de fisioterapia do Centro de
Atenção à Saúde (CAS), da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Desta
maneira, a amostra foi selecionada por conveniência e todas as voluntárias que se
apresentaram no CAS, da UFJF, e preencheram os critérios de inclusão,
especificados abaixo, foram selecionadas para participarem deste estudo.
Foram critérios de inclusão para participação desse estudo: ser do sexo
feminino, possuir diagnóstico médico de OA de joelho uni ou bilateral (MIKESKY,
2006; MALY, 2006; SCHARF, 2006; VAN DER ESCH, 2007;) de acordo com os
critérios do American College of Rheumatology (ARDEN, 2006; DIRACOGLU, 2005;
HINMAN, 2002; HUNTER, 2006; MALY, 2006; RAVAUD, 2004; SARZI-PUTTINI,
2005; SCHARF, 2006; ZACARON, 2006; WU, 2005). Para serem inclusas, as
voluntárias deveriam ter história de dor nos últimos 6 meses (RAVAUD, 2004;
SCHARF, 2006) e dor nos últimos 14 dias (RAVAUD, 2004) de tal forma que se
obtivesse valores na escala de dor analógica visual numérica (EVA) maiores que 3.
Além disso, deveriam apresentar padrão de marcha independente (CHEING, 2004;
MIKESKY, 2006; MOSS, 2007; RAVAUD, 2004; VASCONCELOS, 2006).
Foram excluídas do estudo aquelas voluntárias que não participaram do
número de sessões solicitadas pelos pesquisadores para a realização deste
(CHRISTINE, 2006; DEYLE, 2005) ou que faltaram a duas sessões consecutivas.
Também foram excluídas da participação desse estudo as voluntárias que tiveram
histórico de utilização de opióides, sedativos, hipnóticos ou abuso de álcool e drogas
(USICHENKO, 2005; USICHENKO, 2007), assim como as que apresentaram
alteração morfológica significativa do pavilhão auricular (USICHENKO, 2007). Da
mesma forma, foram excluídas as que possuíam qualquer tipo de endoprótese nos
membros inferiores (MIKESKY, 2006; VASCONCELOS, 2006; ZACARON, 2006) as
que apresentavam déficit de flexão de joelho maior que 50 graus, história de cirurgia
(DEYLE, 2005; DIRACOGLU, 2005; DOLDER, 2006; MOSS, 2007) ou que tivessem
cirurgia de artroplastia, ou outras, nos membros inferiores (MMII) programada para
os três meses seguintes ao do início da primeira sessão de tratamento (FOLEY,
2003). As voluntárias que receberam intervenção fisioterápica direcionada para a OA
nos joelhos nas quatro semanas anteriores ao início da coleta, as que receberam
aplicação de injeção intra-articular de corticóide nos 3 meses que antecediam a
primeira avaliação (RAVAUD, 2004; VAN DER ESCH, 2007), além das que eram
portadoras de doenças neurológicas (MOSS, 2007; SCHARF, 2006, ZACARON,
2006), traumato-ortopédicas, reumáticas (DIRACOGLU, 2005; MIKESKY, 2006;
MOSS, 2007; THORSTENSSON, 2005; VAN DER ESCH, 2007; ZACARON, 2006) e
as que apresentaram déficit cognitivo (DIRACOGLU, 2005; MIKESKY, 2006; MOSS,
2007; THORSTENSSON, 2005; VAN DER ESCH, 2007; ZACARON, 2006) foram
excluídas da participação deste estudo.
Concordando com os termos desta pesquisa, as voluntárias assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1) e quando aplicável, o termo
de consentimento para utilização da imagem (Apêndice 2). O estudo foi aprovado
pelo comitê de ética da UFJF (Anexo 2 e 3).
As voluntárias encaminhadas ao ambulatório foram submetidas,
inicialmente, a uma avaliação clínica (Apêndice 3), realizada por um avaliador
treinado que coletou as informações sobre sexo, idade, estatura, peso, índice de
massa corpórea (IMC), dominância de membros inferiores e membro inferior de
descarga. Além disso, foi avaliada a posição de equilíbrio articular dos joelhos para
verificar a existência de desvio angular (valgo/varo), torção tibial, hiperextensão ou
recurvatum. A amplitude de movimento (ADM) de flexão passiva do joelho avaliado
também foi verificada, assim como a posição de equilíbrio da pelve e da
coxofemoral. Foi realizada a palpação dos músculos ileopsoas, glúteo médio,
piriforme e glúteo máximo e a presença de dolorimento muscular à palpação foi
anotada. Foi avaliada, também, a presença de dor à palpação nos tendões da pata
de ganso e no tendão patelar, a existência de crepitação, fina e grossa, e de sinovite
na tíbio-femoral. Foi colhido, tanto na avaliação inicial quanto em cada sessão de
tratamento, através do relato das pacientes, a utilização de medicação analgésica
e/ou antiinflamatória, assim como a utilização de termoterapia domiciliar, devido à
OA de joelhos.
4.2. INSTRUMENTAÇÃO
Foram utilizadas medidas para avaliar a dor e a função física de cada
voluntária. No caso de OA bilateral, o joelho avaliado foi o correspondente ao
membro inferior (MI) mais sintomático (HINMAN, 2002; MALY, 2006).
4.2.1. Aplicação do questionário Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)
a) Instrumento
Para avaliar a função dos pacientes portadores de OA de joelho, um dos
instrumentos mais utilizados pelos pesquisadores é a sub-escala de função física do
questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC) (DEYLE, 2005; DIRACOGLU, 2005; DOLDER, 2006; FOLEY, 2003;
HINMAN, 2002; MALY, 2006; MIKESKY, 2006; MOSS, 2007; RAVAUD, 2004;
THORSTENSSON, 2005; VASCONCELOS, 2006; VAN DER ESCH, 2007) que foi
traduzido e validado para a língua portuguesa (IVANOVITH, 2002) e, atualmente, é
recomendado pela Organização Mundial de Saúde (DIEPPE, 1995). Este
questionário possui, ainda, outros dois domínios que avaliam dor e rigidez,
respectivamente. Como se trata de um instrumento no qual as medidas são feitas
com base no relato do paciente, muito embora seja atribuído um escore a esse
relato, trata-se de uma medida subjetiva e, portanto, mais qualitativa que
quantitativa.
O questionário WOMAC (Anexo 4) é um instrumento válido e confiável,
doença-específico e que foi desenvolvido para ser usado como desfecho em
pesquisas sobre intervenções terapêuticas em pacientes com OA de quadril e joelho.
Este questionário contém 24 questões auto-relatadas divididas em três sub-escalas:
cinco questões sobre dor, duas sobre rigidez e 17 sobre dificuldades na função física
(BELLAMY, 1988; JINKS, 2002;). Os itens do WOMAC são avaliados em Escala
Likert onde cada questão recebe um escore que varia de 0 a 100, distribuído da
seguinte forma: nenhuma = 0; leve = 25; moderada= 50; grave = 75; extrema = 100
(BELLAMY, 1988). Uma vez que o WOMAC é um instrumento de avaliação
multidimensional, não é recomendado utilizar um escore global somando-se dor,
rigidez e função, já que isto pode resultar em uma diminuição importante do
instrumento detectar as mudanças clínicas ocorridas, pois não há como medir a
influência de uma dimensão sobre a outra. Portanto, um escore global pode fazer
com que o instrumento perca em sensibilidade (BELLAMY, 1988). Assim, é feita a
média aritmética em cada domínio separadamente. É importante ressaltar que
quanto maior o escore obtido em cada sub-escala, maior a dor, a rigidez ou déficit
funcional apresentado pelo indivíduo e, conseqüentemente, maior é a gravidade do
quadro clínico (BELLAMY, 1988).
b) Procedimento
As voluntárias responderam às perguntas, durante a avaliação inicial e
final, considerando a dor e as dificuldades funcionais causadas pela osteoartrite nas
últimas 72 horas. E, muito embora o WOMAC tenha sido desenvolvido para ser auto-
administrado, em função da disparidade entre o nível de escolaridade das
participantes deste estudo, o método empregado foi assistido, isto é, o questionário
foi lido pelo avaliador e a voluntária apenas indicou a resposta que lhe pareceu mais
apropriada.
Para fins de análise, foram utilizados neste estudo os valores obtidos nas
sub-escalas de função física auto-relatada e de dor a partir da média dos escores de
cada dimensão.
4.2.2. Escala visual analógica numérica (EVA)
a) Instrumento
A EVA é um método subjetivo, amplamente utilizado para mensurar a
eficácia terapêutica sobre o sintoma álgico na OA (BJORDAL, 2007; CHRISTINE,
2006; LAW, 2004; MALY, 2006; MOSS, 2007; USICHENKO, 2007; USICHENKO,
2005; VASCONCELOS, 2006; VAN DER ESCH, 2007; ZACARON, 2006). Alguns
autores criticam a utilização desse instrumento pela dificuldade de utilização de uma
escala numérica, em detrimento de escalas adjetivas, como a de Likert. Entretanto,
por se acreditar que ela possa ser mais precisa e sensível para detectar mudanças
devido a sua graduação mais fina ela é amplamente utilizada (BOLOGNESE, 2003).
A EVA constitui-se de uma linha reta horizontal com 10 cm de
comprimento, numerada de 0 a 10 a cada centímetro. A sua marcação à esquerda,
numerada de 0 a 2, indica um intervalo de dor caracterizado como leve, e a sua
marcação central, numerada de 3 a 7, indica um intervalo de dor caracterizado como
moderado e, finalmente, a marcação numérica à direita, numerada de 8 a 10, indica
um intervalo de dor caracterizado como intenso (BOLOGNESE, 2003) (Anexo 5).
b) Procedimento
As voluntárias foram orientadas a indicar a quantidade de dor
experimentada por elas no dia atual em virtude da OA no joelho (o qual foi definido
anteriormente, na avaliação inicial, como o mais sintomático) devendo apontar com o
dedo sobre a escala o valor que representava adequadamente o referido sintoma.
Essa mensuração foi realizada em todos os dias, nos quais o tratamento foi
realizado, antes e após o fim de cada uma das 12 sessões para todos os grupos.
4.2.3. Teste do degrau
a) Instrumento
Um degrau de madeira com altura de 15 centímetros, largura de 30
centímetros e comprimento de 60 centímetros. Trata-se de um procedimento de
avaliação que gera uma medida de capacidade funcional específica da articulação
do joelho (DOLDER, 2006; BENNEL, 2007) e, no qual, a demanda da atividade não
é estipulada previamente, uma vez que o número de degraus a serem vencidos não
é estabelecido pelo avaliador.
b) Procedimento
Foi solicitado às voluntárias que subissem e descessem do degrau com o
apoio total do pé e sem o apoio das mãos (HINMAN, 2002; VAN DEN DOLDER,
2006) iniciando com o MI correspondente ao joelho mais sintomático e realizando o
número máximo de repetições possíveis em 60 segundos ou 1 minuto (RPM). Foi
computado o número de vezes que a voluntária subiu e desceu do degrau, tocando
o pé do membro inferior avaliado no solo (Figura 1).
Antes da mensuração, foi realizado um treino de reconhecimento com o
intuito de que as voluntárias pudessem compreender como deveria se dar à
realização do mesmo. Para tanto, foram realizadas três repetições apenas. Em
seguida, para garantir que não houvesse prejuízo no desempenho da voluntária no
teste propriamente dito, foi dado um intervalo três vezes maior do que aquele
indicado na literatura para repouso entre exercícios (WILMORE, 2001). As
voluntárias foram orientadas a utilizarem calçados confortáveis e sem salto.
1a etapa: a voluntária, posicionada de frente para o degrau, é instruída a iniciar o teste com o MI mais sintomático.
2a etapa: a voluntária apóia o MI mais sintomático (avaliado) sobre o degrau, enquanto o MI contra-lateral permanece no solo.
3a etapa: a voluntária apóia o membro inferior contra-lateral sobre o degrau, junto do MI avaliado.
4a etapa: a voluntária retorna o MI avaliado ao solo, enquanto o contralateral permanece sobre o degrau. É computada uma repetição.
FIGURA 1: Etapas para realização do teste do degrau.
4.3. AVALIADORES
A avaliação clínica foi realizada por um avaliador treinado e independente.
Já as avaliações funcionais e a mensuração de dor foram realizadas por um
segundo avaliador também treinado e que procedeu, anteriormente ao inicio da
coleta dos dados, à testes de confiabilidade intra-examinador que apresentaram ICC
de 0,977 para a EVA; ICC de 0,980 para o WOMAC na sub-escala de dor; ICC de
0,997 para o WOMAC na sub-escala de função física e ICC de 0, 926 para o teste
do degrau. Ambos os avaliadores estavam cegos quanto ao tratamento realizado
nas voluntárias.
4.4. INTERVENÇÃO
A amostra foi dividida, aleatoriamente, de acordo com a ordem de
chegada das voluntárias, em 3 grupos terapêuticos com 3 voluntárias em cada
grupo. O grupo exercícios terapêuticos (ET) realizou um protocolo de exercícios
terapêuticos individualizados sob os cuidados de um dos terapeutas. O grupo
5a etapa: a voluntária retorna o MI contra-lateral ao solo e prepara-se para reiniciar com o MI avaliado.
exercícios terapêuticos e TENS (ETT) realizou um protocolo de exercícios
terapêuticos individualizados e recebeu, também, a TENS. Já o grupo exercícios
terapêuticos e auriculoacupuntura (ETA), além de ter realizado o protocolo de
exercícios terapêuticos individualizados, recebeu a aplicação de auriculoacupuntura.
Em todas as sessões, a conversa foi à mínima necessária para a
realização do tratamento com o intuito de reduzir o potencial de interação entre
terapeutas e voluntárias, e, por conseguinte, tentar minimizar a interferência gerada
por afinidade entre paciente e terapeuta de algum grupo especificamente e, com
isso, distorcer os resultados encontrados.
Tendo em vista que a OA é uma doença crônico-degenerativa o uso de
medicamento não foi proibido e sim controlado (DIRACOGLU, 2005; FOLEY, 2003;
RAVAUD, 2004). As voluntárias foram instruídas a apenas tomar a medicação
prescrita pelo médico quando a dor estivesse intolerável (SCHARF, 2006) e foi
solicitado, previamente que, na ocorrência da necessidade do uso da medicação a
voluntária deveria reportar ao terapeuta (Apêndice 4) a quantidade de droga
utilizada. Da mesma forma, as voluntárias também foram instruídas a relatar se
houve a utilização de qualquer modo de termoterapia domiciliar e qual a freqüência
dessa utilização.
4.4.1. Eletroestimulação transcutânea (TENS)
Não há um consenso na literatura especializada sobre a modulação mais
adequada que deve ser utilizada para assegurar uma maior eficácia terapêutica da
utilização da TENS na OA (LAW, 2004). Em uma revisão sistemática sobre o uso do
TENS na OA de joelho, tanto o TENS convencional quanto o TENS acupuntura
demonstraram benefício significativo no alívio da dor. Entretanto, evidenciou-se uma
maior efetividade do TENS acupuntura em reduzir a dor em um curto espaço de
tempo comparado com o grupo placebo (YING, 2007).
Segundo Osiri. M. et al. (2000), recomenda-se a utilização do TENS
acupuntura em detrimento das demais modalidades, uma vez que há uma maior
eficácia no alívio da dor quando pulsos de alta intensidade, como no TENS
acupuntura, são utilizados. Segundo Guo, H. F. et al. (1996) quando se utiliza
freqüências baixas, como no TENS acupuntura, há um maior efeito residual e ainda,
de acordo com Cheing, G. L. Y. et al. (2003), o tempo mínimo para aplicação desse
recurso é de 40 minutos para que se obtenham os melhores efeitos da TENS. A
dose ótima, de acordo com Bjordal, J. M. et al. (2003), deve ser forte com
intensidade próxima ao limiar nocioceptivo.
Desta forma, neste estudo foi utilizada uma freqüência de 7Hz, com
largura de pulso de 250ms e tempo de duração da aplicação de 40 minutos. A
intensidade da corrente, que varia de 0 a 80mA, foi reportada pelas voluntárias como
o nível máximo considerado por elas aceitável, ou seja, que não gerasse qualquer
tipo de desconforto ou agravamento dos sintomas. Para evitar que houvesse
acomodação com a corrente, a cada 5 minutos as voluntárias eram interpeladas
sobre a intensidade e, caso a sensação da mesma houvesse diminuído, esta era
aumentada dentro do limiar de conforto (LAW, 2004).
Muito embora o Painel Filadélfia (PHILADELPHIA PANEL MEMBERS,
2001), tenha sugerido a maior efetividade da TENS no alívio da dor nesta doença,
os autores não fazem menção, em seu estudo, dos locais mais adequados para a
colocação dos eletrodos assim como a modulação por eles utilizada. Desta forma,
optou-se, neste estudo, por se utilizar dois canais e, portanto, quatro eletrodos de
silicone carbonado (5cm x 2cm) em ambos os joelhos das voluntárias, posicionados
do seguinte modo: um canal sobre a articulação do joelho (um eletrodo na interlinha
articular medial, e outro na interlinha articular lateral) e, o segundo canal, foi
posicionado de tal forma que um eletrodo ficasse acima do ápice da patela e, o
outro, sob a base da mesma em cada joelho. Os eletrodos foram fixados com fita
adesiva médica e acoplados com gel eletrocondutor (FIGURA 2).
Uma vez que a aplicação da TENS em qualquer modo é cumulativa e
requer ao menos de duas a seis semanas de uso para redução na dor tornar-se
perceptível (YING, 2007), a TENS foi aplicada em todas as sessões, ou seja, nas 3
sessões semanais em ambos os joelhos, antes da realização do protocolo
individualizado de exercícios terapêuticos (CHEING, 2002).
O aparelho de TENS utilizado no presente estudo foi Physiotonus Four,
da Bioset ®.
FIGURA 2: Posicionamento dos canais da TENS em cada joelho da voluntária.
4.4.2. Auriculoacupuntura (AA)
De acordo com os critérios metodológicos do STRICTA para trabalhos
que utilizam acupuntura (MACPHERSON, 2002), o presente trabalho norteou-se da
seguinte maneira:
1) Princípios da acupuntura: fundamentação teórica pela MTC; com o
método de tratamento de AA para dor e incapacidade funcional devido à OA de
joelhos, baseado nas seguintes referências: USICHENKO, 2005; CHRISTINE, 2006;
SCHARF, 2006; USICHENKO, 2007.
2) Detalhes da puntura: Os pontos escolhidos foram o shen men (situado
na fossa triangular), que controla e nutre os joelhos com ação calmante,
antiinflamatória e analgésica. O rim (localizado abaixo da concha superior) com ação
de nutrição e que armazena o Jing (nutre os ossos). O occipital (encontrado na
junção do anti-trago e anti-hélice), que é um ponto com efeito sedante e analgésico.
O ponto específico do joelho (achado no início da raiz superior da anti-hélice) e o
ponto da articulação do joelho (localizado na anti-hélice, pouco acima da diagonal do
joelho), para melhorar o fluxo de Qi na região (LEE, 2005). Foi realizada a puntura
dos mesmos pontos em todas as voluntárias e, de acordo com a técnica utilizada,
estimularam-se os pontos auriculares da orelha ipsolateral à articulação do joelho a
ser tratada. Uma vez que o presente estudo tratou o joelho mais sintomático à
estimulação foi unilateral. Na técnica escolhida, não foi necessária à estimulação
manual após a puntura por agulhas devido ao material utilizado provocar uma
estimulação intensa e dolorosa (técnica de agulhas permanentes) (LEE, 2005). As
agulhas auriculares permaneceram nos pontos auriculares por quatro dias e, assim,
tiveram um descanso energético de três dias, já que foi realizada uma sessão de AA
por semana. As agulhas utilizadas foram da marca ARHON DIN, de 1,0 mm de
diâmetro.
Além disso, antes de todas as sessões de tratamento era realizada uma
avaliação dos pontos a serem punturados com a própria pinça de aplicação de
agulhas da seguinte maneira: próximo à região do ponto de puntura eram
estabelecidos três pontos virtuais que eram palpados e a seguinte pergunta era
realizada às voluntárias “Qual dos pontos dói mais?”. Este procedimento era
realizado em função da obstrução energética que provavelmente a voluntária
poderia estar sofrendo na região auricular e, assim, o local exato, relativo ao ponto,
poderia ser desobstruído pela inserção da agulha. Todas as voluntárias receberam
as mesmas orientações sobre a finalidade do tratamento, sobre como ele seria
realizado e sobre o que elas poderiam sentir. Descrevemos, a seguir, as orientações
utilizadas: “A finalidade do tratamento é melhorar a dor e os movimentos do seu
joelho e para isso serão inseridas micro agulhas na sua orelha e você poderá sentir
um desconforto, sensação de dolorimento e ou sensação de choque no local que for
colocada a micro agulha”.
3) Regime de tratamento: foi realizada para cada voluntária uma sessão
de AA, com uma freqüência de uma vez por semana. No fim do experimento foram
realizadas quatro sessões de AA.
4) Co-intervenções: as voluntárias submetidas ao tratamento de AA
realizaram também ET individualizados. Além disso, o uso de medicação analgésica
ou antiinflamatória, prescrita pelo médico, não foi proibido e sim controlado. As
voluntárias foram orientadas a fazer uso da medicação quando a dor fosse
insuportável e na ocorrência da necessidade de usá-las as mesmas deveriam
reportar ao terapeuta (Apêndice 4) a quantidade de droga utilizada. Da mesma
forma, as voluntárias também foram instruídas a relatar se houve a utilização de
qualquer modo de termoterapia domiciliar e qual a freqüência dessa utilização.
5) Experiência profissional: a terapeuta, que aplicou à AA nas voluntárias,
cursa a especialização latu senso em acupuntura no Instituto Mineiro de Acupuntura
(IMAM), com uma carga horária de 360 horas/aula, além de 600 horas de prática
ambulatorial. Também concluiu o bacharelado em fisioterapia, pela UFJF em 2007.
Realizou o curso de extensão universitária em auriculoacupuntura no IMAM, com 40
horas/aula, em 2006.
6) Grupo controle: Neste estudo o grupo controle foi dimensionando como
o grupo que realizará o ET, de acordo com o Painel Filadélfia, 2001. Esta escolha
tem sua origem na literatura (WHITE, 2007; VICKER, 2002) que aponta
controvérsias sobre a utilização do ponto Sham como controle em função de, ao se
aplicar a estimulação proposta pela acupuntura em pontos aleatórios (Sham), será
realizada, da mesma maneira, a estimulação de alguma área ou região relativa aos
meridianos ou pontos teorizados pela MTC. A literatura aponta, também, a
dificuldade de se especificar quais os efeitos específicos da AA, quando se faz uso
de uma terapia combinada. Por isso, neste estudo, optou-se por esse tipo de
controle, já que os efeitos isolados do ET poderiam ser mensurados e comparados
com a terapia combinada e assim chegar-se aos efeitos específicos da AA. O estudo
também optou por não realizar a AA como terapia isolada, já que é um método
experimental, e a ética (ZASLAWSKI, 2004) discutida para estes tipos de novos
tratamentos preza pela utilização adicional de protocolos já validados, uma vez que
não é adequado deixar as voluntárias sem um atendimento comprovado em
detrimento de outro sem a eficácia validada. Além disso, o tempo de coleta foi
demasiado curto para incluir esta modalidade de terapia isolada, já que neste estudo
os outros grupos terapêuticos foram protocolados em doze sessões e a AA foi
realizada uma vez por semana, o tempo para tal realização ultrapassaria o tempo
estipulado para cumprir o cronograma apresentado.
FIGURA 3: lustração do Mapa de Auriculoacupuntura
FIGURA 4: Puntura dos pontos escolhidos
4.4.3. Exercícios terapêuticos
O protocolo de exercícios terapêuticos realizado respeitou as
necessidades de cada paciente, de acordo com o diagnóstico cinesiológico funcional
gerado pelos dados obtidos na avaliação inicial. Desta forma, de acordo com o
Painel de Ottawa (OTTAWA PANEL MEMBERS, 2005), os ET incluíram mobilização
articular, exercícios de fortalecimento e alongamentos, os quais foram realizados em
cada voluntária, individualmente, por um terapeuta (APÊNDICE 5 e 6)
A mobilização articular passiva foi realizada quando houve déficit passivo
de ADM, com intuito de restaurar a mecânica articular. Para isso, de acordo com a
situação clínica de cada voluntária, foram utilizadas: mobilização articular passiva
patelar crânio-caudal e látero-medial, deslizamento posterior da tíbia e deslizamento
anterior da tíbia no grau I, II, III ou IV, além da decoaptação da articulação tíbio-
femoral. A mobilização grau I e II era realizada com intuito de promover alívio da dor
(KISNER, 2005). Já as mobilizações grau III e IV eram realizadas com objetivo de
ganhar ADM passiva da articulação em questão (KISNER, 2005).
Os grupamentos musculares que receberam os exercícios de
fortalecimento foram determinados pela situação clínica de cada voluntária e a
carga, do fortalecimento muscular, foi determinada pelo número de repetições
máximas e não pela determinação da carga máxima de forma direta. Assim, pode-se
identificar a força máxima sem que houvesse a necessidade do teste específico de
carga máxima. Para tanto, foi utilizada, apenas, uma técnica matemática de regra de
três simples. Sendo assim, a voluntária realizou o exercício com uma carga de 1 kg
e foi solicitado à mesma que realizasse o número máximo de repetições com esta
carga. Uma vez determinado o número de repetições máximo realizado pela
voluntária, calculou-se a carga necessária para se conseguir o mesmo esforço com
um número pré-determinado de 10 repetições. Dessa forma, houve redução ou
exclusão do risco de lesões por esforço máximo e também foi possível a realização
de exercícios variados, em um mesmo treinamento, sem estimular a fadiga central
(McARDLE, 1992).
Feito o cálculo para determinação da carga máxima, um outro teste
matemático, de porcentagem da carga, foi realizado uma vez que se pretendeu
utilizar, neste estudo, uma carga submáxima (AGS PANEL ON EXERCISE AND
OSTEOARTHRITIS, 2001). De acordo com Wilmore, J. H. e Costill, D. L (2001), uma
carga de 60 a 80% da capacidade geradora de força de um músculo (repetição
máxima) é suficiente para aumentar a força muscular. Uma vez que este estudo
pretendeu treinar voluntárias portadoras de uma doença crônica que pode gerar
quadros altamente incapacitantes devido à sintomatologia, que muito
frequentemente está presente, estipulamos para realização dos treinos de
fortalecimento, uma carga equivalente a 60% da carga máxima definida na
avaliação. Essa carga de 60% está de acordo com o Painel Sociedade Americana
de Geriatria em exercícios e osteoartrite (AGS PANEL ON EXERCISE AND
OSTEOARTHRITIS, 2001), que prevê 8-10 repetições com uma carga moderada
(40-60% da carga máxima), duas a três vezes por semana.
O alongamento muscular passivo sustentado foi realizado caso a
voluntária apresentasse retração e espasmo de um determinado grupamento
muscular, identificado na avaliação inicial através do déficit passivo de amplitude de
movimento. Esse alongamento era realizado antes do fortalecimento muscular, em
três séries de trinta segundos de sustenção (AGS PANEL ON EXERCISE AND
OSTEOARTHRITIS, 2001), com objetivo de diminuir ou suprimir o déficit passivo de
movimento (KISNER, 2005). Além disso, o alongamento muscular passivo
sustentado foi realizado, em cada sessão após os exercícios, caso a voluntária
referisse dor a palpação de determinado grupamento muscular, com objetivo de
minimizar o espasmo protetor muscular (KISNER, 2005). Em ambos os casos, o
alongamento muscular foi realizado de forma lenta e gradual até a amplitude máxima
sem dor (AGS PANEL ON EXERCISE AND OSTEOARTHRITIS, 2001), para que
fosse minimizado o risco de distensão da musculatura (WILMORE, 2001).
5. RESULTADOS
5.1. Descrição da amostra
Nove voluntárias do sexo feminino com idade média de 66,22 ± 4,86 anos
e com IMC médio de 29,22 ± 1,50 kg/m2 participaram deste estudo. Destas, 7
(77,8%) apresentavam diagnóstico clínico de osteoartrite bilateral e em 2 (22,2%), o
comprometimento era unilateral. Mais da metade da amostra, 6 voluntárias (66,6%),
relataram que o membro inferior direito era o dominante. Além disso, mais da
metade da amostra, 7 voluntárias (77,8%), relataram que o joelho direito era o mais
sintomático. Desta forma, 6 voluntárias (66,6%) apresentaram o membro inferior
dominante correspondente ao sintomático.
No dia da avaliação inicial, 9 voluntárias (100%) fizeram uso de
medicação analgésica e, duas destas (22,2%), também fizeram uso de medicação
anti-depressiva.
Na avaliação física foi constatado que 7 voluntárias (77,8%)
apresentavam pelve em anteversão e, as demais (22,2%), apresentavam pelve em
retroversão. Das voluntárias avaliadas, 2 (22,2%) apresentavam desvio angular em
valgo bilateralmente e 2 voluntárias (22,2%) apresentavam desvio angular em varo
também bilateral. Das voluntárias restantes, 4 (44,4%) apresentavam torção tibial
bilateral e 1 (11,1%) voluntária não apresentava desvio angular ou rotacional do
joelho. Entretanto, 5 voluntárias (55,5%) apresentavam, além do desvio angular ou
rotacional, um recurvatum bilateral.
A sintomatologia álgica apresentada pelas voluntárias no dia da avaliação
inicial foi avaliada através da primeira sub-escala do questionário WOMAC e, a
média geral apresentada foi de 61,66 ± 5,95 com um valor mínimo de 30 e máximo
de 80.
O nível funcional auto-relatado, avaliado através da terceira sub-escala do
questionário WOMAC, apresentou uma média geral de 68,19 ± 5,59 com valor
mínimo de 32,35 e máximo de 82,35. A outra medida funcional utilizada, o teste do
degrau, obteve uma média geral de 9,44 ± 1,21 RPM, antes da realização do
experimento, com valor mínimo de 5 e máximo de 14.
Ao término das 12 sessões, a média geral de dor obtida no WOMAC foi
28,23 ± 7,31, com valor mínimo de 0 e máximo de 70 e a média de função física
auto-relatada passou para 28,47 ± 7,15, com valor mínimo de 0 e máximo de 55, 80.
É importante salientar que a interpretação dos valores advindos da escala Likert do
WOMAC determina que escores altos representam quadros clínicos piores e,
conseqüentemente, escores menores são reverberações de melhora clínica. Já o
teste do degrau, apresentou uma média de 17,11 ± 2,07 RPM, com valor mínimo de
8 e máximo de 25 no desempenho final.
No dia da avaliação final, nenhuma voluntária (0%) fez uso de qualquer
tipo de medicação analgésica ou antiinflamatória não hormonal e as duas (22,2%)
mesmas voluntárias que faziam uso de antidepressivos permaneceram utilizando
estes medicamentos sem alteração de dosagem.
As informações descritivas com média e desvio padrão das características
demográficas e clínicas de todas as voluntárias que concluíram o estudo estão
disponibilizadas na Tabela 1.
TABELA 1: Características demográficas e clínicas de todas as voluntárias (n= 9)
CARACTERÍSTICAS DESCRITIVAS
IDADE (em anos) 66,22 ± 4,86 †
IMC (Kg/m2) 29,22 ± 1,50
WOMAC - DOR inicial (0-100) 61,66 ± 5,95
WOMAC – FUNÇÂO FÍSICA inicial (0-100) 68,19 ± 5,59
TESTE DO DEGRAU inicial 9,44 ± 21,0
WOMAC - DOR final 28,23 ± 7,31
WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA final 28,47 ± 7,15
TESTE DO DEGRAU final 17,11 ± 2,07 † Números indicam a média e o desvio padrão dos valores
A seguir, estão dispostos os dados das voluntárias estratificadas nos
grupos específicos de tratamento aos quais foram submetidas.
No grupo ETA a média de idade foi 69, 67 ± 14,50 anos e a média de IMC
foi 31,41 ± 5,06 kg/m2. A dor inicial no WOMAC apresentou uma média de 50 ±
18,03, com valor mínimo de 30 e o máximo de 65. A função física auto-relatada
inicial obteve uma média de 61,26 ± 25,90, com valor mínimo de 32,35 e máximo de
82,35, enquanto que no teste do degrau inicial o desempenho foi em média de 9,00
± 4,59 RPM, com valor mínimo de 5 e máximo de 14. Neste grupo, ao final das 12
sessões de tratamento, a média de dor no WOMAC passou para 15 ± 15, com valor
mínimo de 0 e máximo de 30. A função física auto-relatada declinou para um valor
médio de 21,05 ± 18,54, com valor mínimo de 1,40 e máximo de 38,23. Já o valor
médio no teste do degrau recebeu um incremento positivo consubstancial atingindo
o valor de 18,33 ± 6,11 RPM, com valor mínimo de 13 e máximo de 25 (TABELA 2).
TABELA 2: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ETA (n= 3)
INICIAL FINAL
WOMAC – DOR 50 ± 18,03† 15 ± 15,00†
WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA 61,26 ± 25,90 21,05 ± 18,54
TESTE DO DEGRAU 9,00 ± 4,59 18,33 ± 6,11
† Números indicam a média e o desvio padrão dos valores
Abaixo, estão dispostos estes mesmos valores referentes às variáveis
analisadas do grupo ETA, ilustrados na forma de gráfico onde o gráfico 1, representa
os valores iniciais e finais de dor obtidos pela utilização pelo questionário WOMAC, o
gráfico 2 representa os valores iniciais e finais de função física obtidos pela
utilização pelo questionário WOMAC e o gráfico 3 representa os valores iniciais e
finais de função obtidos pela utilização do teste do degrau (GRÁFICO 1, 2, 3).
GRÁFICO 1: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETA
(n=3).
GRÁFICO 2: Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do
grupo ETA (n=3).
GRÁFICO 3: Dados do Teste do Degrau inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo
ETA (n=3).
O comportamento da sintomatologia álgica de todas as voluntárias, em
todos os grupos de tratamento, foi acompanhado, no início e no final de cada
sessão, pela aplicação da EVA. Assim, para o grupo ETA, temos nos gráficos 4, 5 e
6 respectivamente, as variações da EVA em cada uma das voluntárias nas 12
sessões de tratamento (GRÁFICO 4, 5 e 6).
GRÁFICO 4: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 1 do grupo ETA (n=1).
GRÁFICO 5: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 2 do grupo ETA (n=1).
GRÁFICO 6: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 3 do grupo ETA (n=1).
No grupo ETT a média de idade foi 60,66 ± 16,04 anos e a média de IMC
foi 27,74 ± 4,23 kg/m2. A dor inicial no WOMAC apresentou uma média de 60,00 ±
20,00, com valor mínimo de 40 e o máximo de 80. A função física auto-relatada
inicial obteve uma média de 68,13 ± 15,09, com valor mínimo de 51,47 e máximo de
80,88, enquanto que no teste do degrau inicial o desempenho médio foi de 11,70 ±
3,21 rpm, com valor mínimo de 8 e máximo de 14. Neste grupo, ao final das 12
sessões de tratamento, a média de dor no WOMAC passou para 21,67 ± 18,92, com
valor mínimo de 0 e máximo de 35. A função física auto-relatada declinou para um
valor médio de 22,03 ± 29,70, com valor mínimo de 0 e máximo de 55,8. Já o valor
médio no teste do degrau recebeu um incremento positivo consubstancial atingindo
o valor de 21,33 ± 4,72, com valor mínimo de 16 e máximo de 25 (TABELA 3).
TABELA 3: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ETT (n= 3)
INICIAL FINAL
WOMAC – DOR 60,00 ± 20,00 21,67 ± 18,92
WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA 68,13 ± 15,09 22,03 ± 29,70
TESTE DO DEGRAU 11,70 ± 3,21 21,33 ± 4,72
† Números indicam a média e o desvio padrão dos valores
Abaixo, estão dispostos estes mesmos valores referentes às variáveis
analisadas do grupo ETT, ilustrados na forma de gráfico onde o gráfico 7 representa
os valores iniciais e finais de dor obtidos pela utilização do questionário WOMAC, o
gráfico 8 representa os valores iniciais e finais de função física obtidos pela
utilização do questionário WOMAC e, o gráfico 9 representa os valores iniciais e
finais de função obtidos pela utilização do teste do degrau (GRÁFICO 7, 8 e 9).
GRÁFICO 7: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ETT
(n=3)
GRÁFICO 8: Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do
grupo ETT (n=3)
GRÁFICO 9: Dados do Teste do Degrau inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo
ETT (n=3)
Para o grupo ETT, temos nos gráficos 10, 11 e 12 respectivamente, as
variações da EVA, inicial e final, em cada uma das 3 voluntárias nas 12 sessões de
tratamento (GRÁFICO 4, 5 e 6).
GRÁFICO 10: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 1 do grupo ETT (n=1).
GRÁFICO 11: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 2 do grupo ETT (n=1).
GRÁFICO 12: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 3 do grupo ETT (n=1).
No grupo ET, a média de idade foi 68,33 ± 17,68 anos e a média de IMC
foi 28,45 ± 5,12 kg/m2. A dor inicial no WOMAC apresentou uma média de 75,00 ±
8,70, com valor mínimo de 65,00 e o máximo de 80,00. A função física auto-relatada
inicial obteve uma média de 75,20 ± 9,10, com valor mínimo de 64,70 e máximo de
80,88, enquanto que no teste do degrau inicial o desempenho foi em média de 7,67
± 3,05 rpm, com valor mínimo de 30 e máximo de 70. Neste grupo, ao final das 12
sessões de tratamento, a média de dor no WOMAC passou para 48,33 ± 20,21, com
valor mínimo de 0 e máximo de 35. A função física auto-relatada declinou para um
valor médio de 42,33 ± 13,60, com valor mínimo de 27,00 e máximo de 52,95. Já o
valor médio no teste do degrau recebeu um incremento positivo atingindo o valor de
11,67 ± 4,73 rpm, com valor mínimo de 8 e máximo de 17 (TABELA 3).
TABELA 4: Valores iniciais e finais dos instrumentos no grupo ET (n= 9)
INICIAL FINAL
WOMAC – DOR 75,00 ± 8,70 48,33 ± 20,21
WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA 75,20 ± 9,10 42,33 ± 13,60
TESTE DO DEGRAU 7,67 ± 3,05 11,67 ± 4,73
† Números indicam a média e o desvio padrão dos valores
Abaixo, estão dispostos estes mesmos valores referentes a as variáveis
analisadas do grupo ET, ilustrados na forma de gráfico onde o gráfico 13, representa
os valores iniciais e finais de dor obtidos pela utilização pelo questionário WOMAC, o
gráfico 14 representa os valores iniciais e finais de função física obtidos pela
utilização pelo questionário WOMAC e, o gráfico 15 representa os valores iniciais e
finais de função obtidos pela utilização do teste do degrau (GRÁFICO 7, 8 e 9).
GRÁFICO 13: Dados do WOMAC dor inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo ET
(n=3)
GRÁFICO 14: Dados do WOMAC função física inicial e final, nas 3 voluntárias do
grupo ET (n=3)
GRÁFICO 15: Dados do Teste do Degrau inicial e final, nas 3 voluntárias do grupo
ET (n=3)
Para o grupo ET, temos nos gráficos 10, 11 e 12 respectivamente, as
variações da EVA, inicial e final, em cada uma das 3 voluntárias nas 12 sessões de
tratamento (GRÁFICO 16, 17 e 18).
GRÁFICO 16: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 1 do grupo ET (n=1).
GRÁFICO 17: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 2 do grupo ET (n=1).
GRÁFICO 18: Comportamento da EVA inicial e final de cada uma das 12 sessões de
tratamento da voluntária 3 do grupo ET (n=1).
5.2. Resultados Inferenciais
Para a análise dos resultados foi utilizado o software Statistical Package
for Social Sciences (SPSS ®), versão 15.0 no qual foram realizados os testes de
correlação não-paramétricos de Spearman’s rho e as análises de variância não-
paramétricas com os testes de Wilcoxon. Já no programa SAEGDemo foram
realizados os testes de variância não-paramétrica de Kruskall-Wallis. Todos os
testes estatísticos foram realizados no nível de significância α= 0,05.
Os resultados do teste de variância não paramétrica de Kruskall-Wallis
realizado entre o IMC e os grupos de tratamento revelou não haver diferença
estatisticamente significativa entre os grupos ET e ETT, ET e ETA, ETT e ETA em
relação ao IMC, com valor de p= 0,333, p= 1,333, e p= 1,666, respectivamente, para
valores de h= 0,622.
Na análise entre os grupos e a variável idade, não se evidenciou
diferença estatisticamente significativa entre os grupos ET e ETA e ET e ETT com
valores de p= 2,000 e p= 2,000, respectivamente, para valores de h= 1,067. Porém,
houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos ETT e ETA em relação
a idade, com valor de p= 0,000, para valor de h= 1,067.
Na comparação múltipla, entre os grupos e o instrumento WOMAC dor
inicial, não houve diferença significativa entre os grupos ET e ETT, ET e ETA, ETT e
ETA, com p= 2,500, p= 4,000, p= 1,500, respectivamente, para valor de h= 3,267.
Além disso, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos ET e
ETT, ET e ETA, ETT e ETA na sub-escala WOMAC função física inicial, com p=
0,666, p= 0,8333 e p= 1,666, respectivamente, para valor de h= 0,156. Da mesma
forma, não houve diferença significativa entre os grupos ET e ETT, ET e ETA, ETT e
ETA e o teste do degrau inicial, com p= 3,166, p= 1,333, e p= 1,833,
respectivamente, para valor de h= 2,022.
Os resultados do teste de correlação Spearman’s rho, entre as variáveis
de idade e desempenho funcional, avaliado através do WOMAC e teste do degrau, e
idade e sintomatologia álgica, WOMAC dor, demonstraram não haver correlação
entre nenhuma destas variáveis na amostra analisada.
TABELA 5: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico
(Spearman’s rho) entre idade e as variáveis de desfecho: WOMAC dor, WOMAC
função física e teste do degrau (n= 9).
IDADE
WOMAC – DOR 0,845 (0,077) †
WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA -0,385 (0,306)
TESTE DO DEGRAU 0,236 (0,540) † Números indicam o valor de r, e o valor de p entre parênteses.
Foi realizado também teste de correlação entre IMC e WOMAC dor,
WOMAC função física e teste do degrau, os quais demonstraram não haver
correlação entre nenhuma destas variáveis na amostra analisada (TABELA 2).
TABELA 6: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico
(Spearman’s rho) entre o IMC e as variáveis de desfecho: WOMAC dor, WOMAC
função física e o teste do degrau (n= 9).
IMC
WOMAC – DOR 0,323 (0,396) †
WOMAC – FUNÇÃO FÍSICA 0,318 (0,377)
TESTE DO DEGRAU 0,248 (-0,430) † Números indicam o valor de r, e o valor de p entre parênteses.
Para avaliar o impacto da dor no nível funcional foi realizado teste de
Spearman’s rho para correlação entre essas variáveis. Os resultados obtidos na
correlação e apresentados na TABELA 3 demonstraram não haver, na população
estudada, correlação estatisticamente significante entre estas variáveis,
independente do instrumento utilizado.
TABELA 7: Resultados da análise de correlação com teste não paramétrico
(Spearman’s rho) entre as variáveis de desempenho funcional e a dor (n= 9).
WOMAC DOR
TESTE DE DEGRAU -0,332 (-0,338) †
WOMAC - FUNÇÃO FÍSICA 0, 594 (0,092) † Números indicam o valor de r, e o valor de p entre parênteses
Os resultados do teste de correlação de Spearman’s rho entre o teste de
função física auto-relatada, terceira sub-sessão do questionário WOMAC, e a
medida quantitativa da função, teste do degrau, demonstrou não haver diferença
estatisticamente significativa entre esses dois instrumentos, com p= 0,139, para
valores de r= -0,534.
Foram realizadas análise de variância não-paramétrica com teste de
Wilcoxon, entre os valores iniciais e finais de cada instrumento, em cada um dos
grupos submetidos às 12 sessões de tratamento.
No grupo ETA, ao fim das 12 sessões de tratamento houve melhora
significativa no WOMAC dor com p= 0,038, sendo que não houve alteração significativa
no WOMAC função física inicial e final, e no teste do degrau inicial e final, com p= 0,063
e p= 0,063, respectivamente (TABELA 8).
TABELA 8: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de
Wilcoxon no grupo ETA, para cada instrumento utilizado (n= 3).
Grupo ETA
WOMAC - DOR 1,549 (0,038)* †
WOMAC - FUNÇÃO FÍSICA 1,963 (0,063)
TESTE DO DEGRAU 1,091 (0,063) † Números indicam o valor de z, e o valor de p entre parênteses
* Nível de significância (p<0,05: 2-tailed)
No grupo ETT, ao fim das 12 sessões de tratamento houve melhora significativa
no WOMAC dor com p= 0,024 e no WOMAC função física com p= 0,024, sendo que não
houve melhora significativa no teste do degrau com p= 0,063 (TABELA 9).
TABELA 9: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de
Wilcoxon no grupo ETT, para cada instrumento utilizado (n= 3).
Grupo ETT
WOMAC - DOR 1,963 (0,024)* †
WOMAC - FUNÇÃO FÍSICA 1,527 (0,024)*
TESTE DO DEGRAU 1,963 (0,063) † Números indicam o valor de z, e o valor de p entre parênteses
* Nível de significância (p<0,05: 2-tailed).
No grupo ET, ao fim das 12 sessões de tratamento houve melhora significativa
do WOMAC função física com p= 0,024, sendo que não houve melhora significativa no
teste do degrau com p= 0,137 e no WOMAC dor com p= 0,060 (TABELA 10).
TABELA 10: Resultados da análise de variância não-paramétrica com teste de
Wilcoxon no grupo ET, para cada instrumento utilizado (n= 3).
Grupo ET
WOMAC - DOR 1,549 (0,060) †
WOMAC - FUNÇÃO FÍSICA 1,963 (0,024)*
TESTE DO DEGRAU 1,091 (0,137) † Números indicam o valor de z, e o valor de p entre parênteses
* Nível de significância (p<0,05: 2-tailed).
Para verificar a existência de variância entre os valores gerados pela diferença
entre a média final e a média inicial de cada instrumento de avaliação, nos três grupos de
tratamento, foi utilizado o teste não-paramétrico de Kruskall-Wallis. O resultado desse
teste revelou que não houve diferença estatisticamente significante entre o WOMAC dor
nos grupos ETA e ETT, ETT e ET, e ETA e ET, com valores de p= 0,500, p= 1,000, e p=
0,500, respectivamente, para valores de h= 0,200. Na função física auto-relatada do
WOMAC, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos ETA e ETT,
ETT e ET, e ETA e ET, com valores de p= 0,666, p= 333, p= 0,333, respectivamente,
para valores de h= 0,089. Da mesma forma, no teste do degrau, não se evidenciou
diferença estatisticamente significante entre os grupos, ETA e ETT, ETT e ET, ETA e ET,
com valores de p= 0,166, p= 1,833, p= 1,666, respectivamente, para valores de h= 0,822.
Para melhor compreensão dos resultados obtidos em cada grupo após as 12
sessões de tratamento foram dispostos abaixo boxplots, com a média dos valores iniciais
e finais em cada instrumento utilizado. Os gráficos abaixo representam uma comparação
entre a média de WOMAC dor inicial e final no grupo ETA (GRÁFICO 19), ETT
(GRÁFICO 20) e ET (GRÁFICO 21).
GRÁFICO 19: Comparação entre
a média do WOMAC dor inicial
e final no grupo ETA (n=3).
WOMAC DOR NO GRUPO ETA
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
WOMAC DORINICIAL
WOMAC DORFINAL
ES
CO
RE
GRÁFICO 20: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ETT
(n=3).
GRÁFICO 21: Comparação entre a média do WOMAC dor inicial e final no grupo ET
(n=3).
WOMAC DOR NO GRUPO ETT
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
WOMAC DORINICIAL
WOMAC DORFINAL
ES
CO
RE
A comparação entre os dados iniciais e finais do WOMAC função física para o
grupo ETA (GRÁFICO 22), ETT (GRÁFICO 23) e ET (GRÁFICO 24), estão dispostos nos
gráficos abaixo.
GRÁFICO 22: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final no
grupo ETA (n=3).
WOMAC DOR NO GRUPO ET
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
WOMAC DORINICIAL
WOMAC DORFINAL
ES
CO
RE
WOMAC FUNÇÃO NO GRUPO ETA
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
WOMACFUNÇÃO INICIAL
WOMACFUNÇÃO FINAL
ES
CO
RE
GRÁFICO 23: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final no
grupo ETT (n=3).
GRÁFICO 24: Comparação entre a média do WOMAC função física inicial e final no
grupo ET (n=3).
WOMAC FUNÇÃO NO GRUPO ETT
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
WOMACFUNÇÃO INICIAL
WOMACFUNÇÃO FINAL
ES
CO
RE
A comparação entre os dados iniciais e finais do teste do degrau para o grupo
ETA (GRÁFICO 25), ETT (GRÁFICO 26) e ET (GRÁFICO 27), estão dispostos nos
gráficos abaixo.
GRÁFICO 25: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ET
(n=3).
WOMAC FUNÇÃO NO GRUPO ET
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
WOMACFUNÇÃO INICIAL
WOMACFUNÇÃO FINAL
ES
CO
RE
TESTE DO DEGRAU NO GRUPO ET
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
TESTE INICIAL TESTE FINAL
Nº
RE
PE
TIÇ
ÕE
S
GRÁFICO 26: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no grupo ETT
(n=3).
GRÁFICO 27: Comparação entre a média do teste do degrau inicial e final no
grupo ETT (n=3).
TESTE DO DEGRAU NO GRUPO ETT
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
TESTE INICIAL TESTE FINAL
Nº
RE
PE
TIÇ
ÕE
S
6. DISCUSSÃO
A amostra deste estudo foi composta, apenas, por mulheres assim como
o de DIRACOLGLU, D. et al. (2005). Esta determinação com base no sexo se deu
em decorrência da possibilidade iminente deste ser um possível fator de influência
na queixa álgica auto-relatada e, por poder vir a se tornar, portanto, um importante
fator de confusão conforme aponta os estudos de JINKS, C. et al., (2002),
PEIXOTO, J. (2004), e SRIKANTH, V. K. et al. (2005). Além disso, o estudo de
SRIKANTH, V. K. et al. (2005) e ARDEN, N. et al. (2006), aponta para uma maior
incidência de OA de joelhos em mulheres do que em homens. Assim, seria difícil
conseguir voluntários do sexo masculino em número suficiente para, na
randomização, garantir a homogeneidade da amostra quanto ao sexo dos
participantes.
No presente estudo, houve uma média de idade elevada, acima de 60
anos de idade o que corrobora o achado de ARDEN, N. et al. (2006), que relatam
uma maior incidência de OA em mulheres após a menopausa, ou seja, após os 50
anos de idade. Entretanto, a variável idade não apresentou, neste estudo, relação
com a dor ou com o nível funcional medido através do auto-relato nem com a função
medida de forma quantitativa. Em conseqüência disto, este resultado encontrado
nesta amostra evidencia que o comportamento destas variáveis foi diferente do
encontrado no estudo de ROSERMANN, T. et al. (2008). Neste, os autores
TESTE DO DEGRAU NO GRUPO ETA
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
TESTE INICIAL TESTE FINAL
Nº
RE
PE
TIÇ
ÕE
S
descrevem a variável idade como um dos fatores que geram influência sobre o nível
de atividade física uma vez que, com o aumento da primeira, há um declínio da
segunda. Contudo, é possível que esta não concordância com a literatura vigente se
deva ao fato de que a maioria das mulheres idosas da presente amostra desenvolvia
algum tipo de atividade física diária, como a participação em programas para a
terceira-idade e ou executava exercícios físicos de forma regular. Este fato é
corroborado pelos resultados que indicam que a função física através da medida
quantitativa do teste do degrau apresentou-se acima da média do DOLDER, P. A. et
al (2006), o pode significar que esta amostra era composta por uma população mais
ativa fisicamente. Desta forma, é possível que a manutenção de uma atividade física
regular tenha impedido que houvesse um declínio acentuado na função das
mesmas.
Como este foi um estudo experimental randomizado no qual se utilizou
uma amostra pequena (n=9), houve a preocupação de se garantir que os grupos
fossem homogêneos em relação às variáveis de desfecho (dor e função física auto-
relatada pelo WOMAC e função física medida de forma quantitativa pelo teste do
degrau) e as variáveis de confusão (idade e IMC). A justificativa para tal
preocupação aloca-se no fato da literatura apresentar tais variáveis como agravantes
da sintomatologia da OA. Assim, qualquer diferença entre os grupos gerada por uma
fatalidade da randomização, poderia influenciar, em uma amostra muito pequena, de
maneira positiva ou negativa, os resultados de um determinado grupo de tratamento.
Em virtude disso, fez-se necessária a realização de um teste de variância no qual as
variáveis tanto de confusão quanto as de desfecho fossem analisadas em relação
aos grupos de tratamento.
O resultado do teste de Kruskall-Wallis revelou que os grupos eram
homogêneos em relação à todas as variáveis de desfecho e às de confusão, a
exceção de idade. Portanto, tornou-se evidente a disparidade entre os grupos ETA e
ETT, uma vez que este último possuía a população mais jovem. Em função disto e,
uma vez que a literatura (BRENDA, 2001; ROSERMANN, 2008) determina que, com
um aumento na idade é esperado um declínio funcional e um aumento da
sintomatologia álgica, era necessário que se garantisse que a idade não influenciaria
os resultados encontrados. Assim, em função da diferença supracitada, um novo
teste estatístico foi realizado para verificar se, nas amostras utilizadas, havia relação
entre as variáveis de desfecho e a variável de confusão idade. Desta forma, foram
realizados três testes de Spearman’ rho (entre idade e a dor medida pelo WOMAC;
idade e a função física auto-relatada e idade e o teste do degrau). Os resultados
dos testes, entretanto, não revelaram a existência de relação significativa
estatisticamente entre estas variáveis.
Da mesma maneira, em função da amostra utilizada neste estudo se
assemelhar com a utilizada em grande parte da literatura vigente na qual os sujeitos
apresentam níveis de IMC elevados, ou seja, com sobrepeso ou obesos fez-se
necessária a realização de mais três testes de correlação de Spearman’ rho entre o
IMC e as variáveis de desfecho (IMC e a dor medida pelo WOMAC; IMC e a função
física auto-relatada e IMC e o teste do degrau). Entretanto, em desacordo com o
estudo de MALY, R. M. et al. (2008) no qual se postula que fatores mecânicos como
IMC são altamente correlacionados com o nível da dor, nesse estudo não foi
encontrada relação entre o IMC e o nível da dor auto-relatado. É possível, portanto,
que a sintomatologia dolorosa apresentada pela amostra estudada possa estar mais
correlacionada a fatores psicosociais e à capacidade diferenciada de percepção
individual das voluntárias, do que com o IMC. Além disso, não foi constatada, neste
estudo, a presença de relação entre as medidas de desempenho funcional (função
física auto-relatada avaliada pelo questionário WOMAC e o teste do degrau) e o
IMC. Este resultado vai de encontro aos de ROSEMANN, T. et al. (2008) que, em
seu estudo, verificou que o sedentarismo e o nível de funcionalidade estavam
altamente correlacionados com o sobrepeso e com a obesidade. Assim, é provável
que esta falta de correlação entre o IMC e o desempenho funcional encontrada na
presente amostra, deva-se a uma maior demanda de atividade e, portanto, a um
caráter mais ativo da presente, independente da idade e do IMC apresentados.
Desta forma, uma vez que os resultados dos testes de correlação não
revelaram a existência de relação significativa estatisticamente, podemos garantir
que os resultados clínicos obtidos com o tratamento de cada um dos grupos foi
resultado do efeito que, de fato, essas terapias produziram nos indivíduos e não de
características díspares entre as amostras utilizadas com relação às variáveis de
confusão IMC e idade.
Assim como no estudo de PEIXOTO, J. (2004) houve, neste estudo, uma
forte associação, presente em mais da metade da amostra, entre o membro inferior
dominante e o membro mais sintomático. Este fato pode ser explicado em função do
membro inferior dominante ser, usualmente, o membro inferior de maior descarga de
peso o que pode contribuir para um maior desgaste articular e ampliação da
sintomatologia apresentada quando comparada com o membro inferior contra-
lateral.
Uma vez que esta amostra foi constituída apenas de mulheres, a
presença de anteversão pélvica foi predominante, estando presente em 77,8% das
voluntárias. Não houve uma prevalência de desvio angular em varo ou em valgo.
Entretanto, a maior parte da amostra apresentou torção tibial assim como
recurvatum nos joelhos. Uma vez que não há, na literatura vigente, dados acerca da
prevalência ou de valores normativos para os desvios rotacionais, não nos foi
possível tecer comentários conclusivos a este respeito. Entretanto, nos parece
imprescindível que novos estudos determinem a prevalência da ocorrência de torção
tibial em mulheres e, portanto, a existência ou não de relação entre esta e a posição
de equilíbrio da pelve. Além disso, é relevante que se verifique a existência de
relação entre o recurvatum de joelho e a torção tibial, como sugerem os resultados
encontrados nesta amostra estudada.
MODY, S. (2008) relata, em seu estudo sobre analgesia em OA de
joelhos, que o uso de medicação analgésica é um preditor, não somente do nível de
dor como, também, da qualidade de vida e da função física apresentada pelos
indivíduos. Desta forma, este pressuposto teórico foi confirmado neste estudo uma
vez que, apesar das voluntárias apresentarem certo nível de atividade física, o uso
de medicação analgésica era feito por elas, de forma impositiva visto que, no dia da
avaliação inicial, todas (100%) faziam uso de medicação analgésica em função do
sintoma gerado pela OA nos joelhos. Em contrapartida, ao término das 12 sessões
de atendimento, todas as voluntárias relataram não estar fazendo uso de nenhuma
medicação analgésica para alívio da dor nos joelhos.
A modificação tão abrupta na ocorrência de utilização de medicação
analgésica pode se dever à especificidade dos tratamentos aplicados aos três
grupos deste experimento no qual, além de recursos que proviam efeitos
analgésicos, os protocolos eram consubstanciados por exercícios terapêuticos
individualizados os quais, provavelmente, conferiram uma melhora da estabilidade
articular nas articulações acometidas e, conseqüentemente, podem ter diminuído o
atrito presente nas mesmas. Além disso, foram realizados também, dentro do
protocolo de exercícios, alongamentos passivos em todos os grupamentos
musculares sintomáticos à palpação. Como é sabido, após um alongamento
máximo, consegue-se um relaxamento máximo e, conseqüentemente, o alívio da dor
ocorre em conseqüência da quebra do ciclo espasmo-dor (KISNER, 2005).
Adicionalmente, eram realizadas nas voluntárias, mobilizações passivas nos graus I
e II na articulação patelo-femoral e estas têm a premissa teórica de gerar alívio da
dor por gerar interferência sobre o mecanismo de comportas (KISNER, 2005).
Assim, além de gerar uma otimização da biomecânica articular através de exercícios
de alongamento e fortalecimento de acordo com as posições de equilíbrio
articulares, o protocolo realizado também continha condutas com efeito analgésico
direto e indireto. É importante salientar, no entanto, que as duas pacientes que
faziam uso de medicação antidepressiva e que relataram a necessidade do uso da
mesma em função de problemas de insônia e de depressão, mantiveram o padrão
de sua utilização sem, portanto, alteração na dosagem e ou na freqüência de
utilização durante todo o estudo.
A freqüência de intervenções desse estudo foi de 3 sessões
individualizadas semanais, realizadas durante 4 semanas. Esta freqüência e número
de intervenções comparam-se com o de outros estudos (CHEING, 2002; DEYLE,
2005; DOLDER, 2006; FOLEY, 2003; THORSTENSSON, 2005) os quais
propuseram tratamento intenso e efetivo em curto prazo para osteoartrite de joelhos.
No estudo de DEYLE, G. D. et al. (2005) foram realizadas 8 sessões de tratamento
clínico para comparar a sua efetividade com o tratamento domiciliar e, com os
resultados obtidos, pôde-se observar que o tratamento clínico foi muito mais efetivo
no alívio da dor, na melhora da função física auto-relatada e na sensação de rigidez
avaliadas pelo questionário WOMAC. Desta forma, podemos afirmar que, no
presente estudo, o tempo de intervenção foi significativo para gerar declínio gradual
da dor e melhora na função física auto-relatada, independente do grupo de
tratamento no qual a voluntária estava inserida.
Com o intuito de avaliar o quanto as variáveis de desfecho (dor e função
física auto-relatada avaliadas pelo questionário WOMAC e o teste do degrau) eram
capazes de impactar uma sobre a outra foram realizados testes de correlação de
Spearman’ rho. Os resultados apontaram não haver correlações entre nenhuma das
variáveis de desfecho entre si. Em conseqüência, muito embora a função física auto-
relatada medida pelo WOMAC e o teste do degrau tenham o objetivo de avaliar o
desempenho funcional das voluntárias, a inexistência de relação entre estas
variáveis pode indicar que, apesar dessas variáveis possuírem como mesmo
construto a função física, a maneira como esta é medida pode gerar valores
divergentes. Portanto, pode ser que as voluntárias tivessem uma percepção mais
negativa ou mais positiva sobre a sua habilidade funcional considerando-se mais ou
menos afetadas pela doença do que, na verdade, o são.
Adicionalmente, a inexistência de relação, neste grupo de voluntárias,
entre a dor e a função física medida tanto pelo auto-relato quanto de forma
quantitativa, indica que a melhora da dor pode não significar uma correspondente
melhora do nível funcional. Este resultado vai de encontro com o de PEIXOTO, J.
(2004) que atesta haver uma forte correlação entre a dor e a função física auto-
relatada e com o de MODY, S. et al. (2008) que descreve que um nível funcional
maior gera, conseqüentemente, uma qualidade de vida maior e, desta forma, há
uma percepção menor do sintoma álgico. Em virtude desta característica dissonante
da encontrada na literatura, conclui-se que, na amostra estudada, apenas a
utilização de medidas analgésicas não proporcionaria uma melhora em outra
variável que não especificamente na dor. Assim, possivelmente há, nesta amostra,
outros fatores não avaliados tais como os mecânicos (fraqueza muscular) ou
psicosociais que poderiam estar relacionados diretamente com o nível da dor
apresentado pelas voluntárias.
A partir dos resultados obtidos, na variação da EVA nas 12 sessões,
pôde-se observar que houve um declínio considerável da sintomatologia álgica
apresentada no decorrer das sessões e, em média na sexta sessão de tratamento,
as voluntárias passaram a relatar dor zero na EVA após o atendimento ter sido
realizado. Isto se deu em todos os grupos de tratamento, inclusive no grupo onde
não foi associado aos exercícios terapêuticos nenhum tipo de terapia coadjuvante
que produzisse efeito analgésico de forma direta. Desta forma, muito embora não
tenhamos obtido resultados estatisticamente significativos para o grupo ET na
melhora da dor, podemos concluir que, na amostra estudada, o protocolo de
exercícios terapêuticos individualizados, por conter estratégias cinesioterápicas que,
de certa forma, influenciam na melhora dos sintomas e por proporcionar,
provavelmente, uma melhora na estabilidade articular, gerou um alívio indireto dos
sintomas álgicos. Esse resultado também pôde ser observado pela redução da
média e do desvio padrão na dor medida pelo questionário WOMAC após o término
do tratamento em todos os grupos. Na prática clinica observa-se uma tendência em
se adiar a introdução de exercícios de fortalecimento até que haja uma melhora do
quadro álgico do paciente. No entanto, através dos resultados obtidos nesse estudo,
ficou evidente que não é preciso postergar o início do trabalho de fortalecimento
muscular, independente do nível de dor apresentado pelo paciente, uma vez que é
possível a introdução desses exercícios em condições bem variáveis de idade, nível
funcional ou da dor apresentada. Este pressuposto é corroborado pelo estudo de
HURLEY, M.V. et al. (1993) que postulam que a inibição artrogênica gerada pela dor
ou pela presença de sinovite em indivíduos com osteoartrite de joelhos não impede
a aquisição de força muscular (HURLEY, 1993).
Após as 12 sessões de tratamento o grupo ETA apresentou uma melhora
significativa, estatisticamente, apenas na dor medida pelo WOMAC. Caso houvesse,
nesta amostra estudada, relação entre o WOMAC dor e a medida de desempenho
funcional auto-relatado como em outros estudos disponíveis na literatura, é provável
que também víssemos nesse grupo ETA, repercussão no nível funcional. Entretanto,
muito embora tenha havido melhora na média do grupo nas duas variáveis que
avaliaram desempenho funcional, não foi observada diferença entre os valores pré e
pós-intervenção com relevância estatística. Desta forma, podemos concluir que a
auriculoacupuntura atua sobre o sintoma álgico e não na função física auto-relatada
ou na função medida pelo teste do degrau. Não podemos negligenciar, no entanto,
que no grupo em questão, a melhora significativa da dor, pode ter repercutido na
mecânica, já que houve melhora na média do teste do degrau e no WOMAC função
física auto-relatada, embora não tenha havido uma diferença significativa como nos
outros grupos. Com um menor sintoma álgico, os pacientes tendem a participar mais
ativamente dos exercícios de fortalecimento e acabam por se tornar mais ativas em
sua vida diária visto que a dor normalmente leva a uma diminuição no nível de
atividade física e piora o desempenho muscular (LUND, 1991) e, segundo HASSAN,
B.S. et al., (2002) a redução da dor aumenta a contração voluntária máxima do
quadríceps. Não obstante, é importante salientar que segundo INCISA (2006) são
indicados uma média de dez aplicações de auriculoacupuntura para que se obtenha
melhores resultados em dores crônicas agudizadas. Além disso, não foi utilizado um
protocolo individual de tratamento para auriculoacupuntura, como é sugerido ser
necessário pela literatura especializada. Desta forma, é possível que, se tivesse sido
feito um protocolo de auriculoacupuntura individualizado, sustentado por uma
avaliação com base nos parâmetros sugeridos pela MTC, fossem encontrados
resultados mais robustos e com maior significado estatístico neste grupo. Em
contrapartida, apesar deste conhecimento acerca da necessidade de se respeitar as
diferenças individuais para a obtenção de melhores resultados com a utilização da
auriculoacupuntura, não foi possível executar, neste estudo experimental, uma
intervenção que pleiteasse esse marco teórico. Isto porque, era necessário que
fosse estabelecido um protocolo o mais equânime possível para fins de
reprodutibilidade desse estudo, como se faz necessário em todo experimento
realizado.
Observa-se, ainda, através da análise dos resultados encontrados neste
estudo, que o grupo ETT apresentou um comportamento díspare daquele
encontrado nos outros dois grupos terapêuticos. Enquanto no grupo ETA houve
diferença significativa do ponto de vista estatístico para a variável dor e, no grupo
ET, houve relevância nos resultados obtidos na função física auto-relatada, no grupo
ETT houve uma melhora significativa tanto na dor quanto na função física auto-
relatada. Podemos abstrair com esses resultados que, é provável que, neste grupo
de tratamento, com a melhora do sintoma álgico as voluntárias tenham se sentido
mais hábeis e, em conseqüência disto, tenham superestimado a sua condição
funcional. Além disso, é possível que a TENS no modo acupuntura, uma vez que
aproxima o limiar sensitivo do limiar motor e, em conseqüência acaba por
desencadear fibrilações musculares (SLUKA, 2003), possa ter gerado um maior
recrutamento muscular por sensibilizar os fusos musculares e, com isso,
proporcionar às voluntárias desse grupo uma vantagem para a realização do
protocolo de exercícios terapêuticos individualizados que, como foi visto no grupo de
ET, gera repercussão na função física auto-relatada. Em virtude disso, muito embora
este estudo contenha uma amostra pequena, podemos sugerir com os resultados
encontrados até o momento que, por causar um impacto positivo em um número de
variáveis maior que os demais protocolos utilizados para a realização desta
pesquisa, a associação da TENS com exercícios terapêuticos individualizados
parece ser a intervenção que provê resultados mais satisfatórios em mulheres
portadoras de OA nos joelhos com as características demográficas e clínicas da
amostra estudada. No entanto, é imprescindível salientar que, em virtude de termos
um número reduzido de voluntárias, não foi possível realizar um teste estatístico
robusto que verificasse a variância entre os valores pré e pós em todos os grupos e
em todos os instrumentos utilizados. Em conseqüência disso, as medidas de
tendência central utilizadas para sustentar esta suposição lançada, não são valores
que suportem adequadamente uma afirmação científica dessa natureza.
Nesse estudo, o desempenho físico do teste do degrau inicial foi
semelhante ao encontrado no estudo de DOLDER, P. A. et al. (2006) e houve um
aumento na média de repetições realizadas pelas voluntárias neste teste em todos
os grupos de tratamento. No entanto, esse aumento não foi estatisticamente
significante em nenhum dos grupos, após as 12 sessões de tratamento. Este fato
deve-se, muito provavelmente, ao teste do degrau ser uma medida funcional
multifatorial, ou seja, é influenciada por inúmeros fatores fisiológicos, inclusive outros
os quais não foram avaliados neste estudo, como por exemplo, a avaliação indireta
da força excêntrica de quadríceps no teste do degrau pela descida do membro mais
sintomático. Além disso, o estudo de IWAMOTO, J. et al. (2007) afirmou que as
intervenções que sejam realizadas em períodos inferiores a 6 meses e que visem o
incremento de fortalecimento muscular, podem não ser suficientes para garantir a
melhora deste construto. Desta forma, é possível que, como o presente estudo não
foi mantido por tempo suficiente para que fossem gerados ganhos na força
muscular, não foram evidenciados nos resultados, uma melhora significativa do
ponto de vista estatístico na função física medida quantitativamente em nenhum dos
grupos de tratamento. Assim, podemos inferir que 12 sessões de fortalecimento
muscular não são suficientes para aumentar a força muscular de maneira
significativa a influenciar no desempenho físico medido quantitativamente apesar da
melhora da dor ser possível neste mesmo período de tempo. Em virtude disto, há a
necessidade de que novos estudos gerem protocolos que sejam mantidos por
períodos prolongados para que se possa obter uma melhora real na medida
quantitativa da função física. Com base no explicitado anteriormente, abstrai-se que
não se pode determinar a alta do paciente com OA de joelhos com um número muito
reduzido de sessões de atendimento. No Brasil, a maior parte dos planos de saúde
e, também no Sistema Único de Saúde, o fisioterapeuta tem que trabalhar com
objetivos a serem alcançados em 10 sessões de atendimento, dispostas conforme a
necessidade. Assim, concluímos que é de importância ímpar que as autoridades
competentes sejam informadas da impossibilidade de se gerar ganhos significativos
e que gerem redução da possibilidade de recidivas em curto prazo. Portanto, deve
ser de competência exclusiva do fisioterapeuta, com base nos objetivos advindos da
sua avaliação específica, determinar o número de sessões que seriam suficientes
para que se possa observar, em cada individuo alterações não apenas no quadro
álgico como, também na biomecânica e na função física medida de forma
quantitativa.
7. CONCLUSÃO
Com base nos resultados encontrados nessa amostra estudada com essas
características demográficas e clínicas, podemos concluir que nem sempre a dor está
relacionada diretamente com a função física. Podemos concluir, também, que nem
sempre a idade e o IMC serão fatores agravantes do sintoma álgico e declínio da função
física. Os exercícios terapêuticos melhoram a função física auto-relatada. Outra
conclusão relevante, é que a auriculoacupuntura quando associada a exercícios
terapêuticos, geram resultados mais consubstanciosos na dor do que no desempenho
funcional muito embora nessa situação também haja uma melhora nos valores médios
obtidos na função física após o tratamento. A associação da TENS aos exercícios
terapêuticos gera melhora em mais construtos e, portanto, isso pode ser sugestivo de ser
esta, uma associação mais eficaz no controle dos sintomas de mulheres com diagnóstico
médico de OA de joelhos. Doze sessões são suficientes para controlar a dor e para
melhorar a função física auto-relatada. Contudo, mesmo pleiteando as alterações
biomecânicas, estes parecem não ser suficientes para gerar ganhos efetivos na força
muscular e promover, com isso, uma melhora significativa do nível funcional medido
quantitativamente pelo teste do degrau. Assim, deve ficar, exclusivamente, a cargo do
fisioterapeuta determinar o número de sessões necessárias para promover melhora nos
déficits gerados pela OA de joelhos.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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APÊNDICE 1: Termo de consentimento livre e esclarecido
i. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AS VOLUNTÁRIAS COM OSTEOARTRITE DE JOELHOS
A efetividade dos recursos fisioterápicos no tratamento de osteoartrite de joelhos: uma
comparação randomizada e uni-cega de exercícios terapêuticos associados à
auriculoacupuntura e à tens
RESPONSÁVEIS:
Pesquisadoras: Danielle Zacaron Santos e Patrícia Novais de Oliveira Orientadora: Profa. Ms. Jennifer Granja Peixoto INSTITUIÇÃO: Universidade Federal de Juiz de Fora Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina ENDEREÇO: Departamento de Fisioterapia Centro de Ciências da Saúde Campus Universitário - Bairro Martelos – Cep: 36036-330 Fone: 3229-3738 Fax: 3229– 3843 O objetivo desta pesquisa é investigar o efeito da auriculoacupuntura no alívio
da dor e no nível funcional de mulheres portadoras de osteoartrite de joelhos. Para
tanto, serão avaliadas voluntárias, do sexo feminino, que têm o diagnóstico médico
de osteoartrite de joelho, independente da idade. Fui informada de que, inicialmente,
serei submetida a uma avaliação. Nessa avaliação, responderei um questionário
com o auxílio do examinador, indicarei com o dedo, em um papel numerado de zero
a dez, a quantidade de dor que estou sentindo no momento, e, em seguida,
realizarei um teste que para quantificar o número de vezes que consigo subir e
descer de um degrau, sem o apoio das mãos, começando com o meu joelho mais
doloroso.
Fui esclarecida que de acordo com a minha ordem de chegada vou ser
colocada em um determinado grupo de tratamento. Sendo assim, independente do
grupo de tratamento que for encaminhada, vou realizar exercícios terapêuticos.
Esses exercícios incluem a realização de mobilização da minha articulação do
joelho, alongamento e fortalecimento de alguns músculos da minha perna realizados
por mim, com a supervisão do fisioterapeuta, de acordo com as minhas
necessidades. Para que eu possa realizar o fortalecimento o fisioterapeuta irá
estimar o peso adequado através de um teste no qual irei levantar um quilo, com a
perna, até que eu fique cansada.
Caso eu seja encaminhada para o grupo de exercícios terapêuticos e TENS,
além de realizar os exercícios, receberei uma eletroestimulação ao redor da minha
articulação do joelho. E caso eu seja encaminhada para o grupo de exercícios
terapêuticos e auriculoacupuntura, além de realizar os exercícios, será aplicada em
minha orelha quatro pequenas agulhas com as quais devo permanecer, se não me
causarem nenhum tipo de incômodo, por quatro dias. Do contrário, diante de um
desconforto insuportável, posso eu retirar as agulhas.
Caso eu não deseje mais participar do estudo, terei a liberdade de me retirar,
sem que sobre mim recaia qualquer penalização. Além disso, fui informada de que
caso eu não compareça a duas sessões seguidas serei excluída dessa pesquisa.
Fui esclarecida de que os riscos de minha participação são mínimos e que
poderei sentir algum desconforto no teste e após a realização dos exercícios, como
dor muscular e cansaço, mas que estes tendem a desaparecer com o tempo. Estou
ciente, também, que a aplicação da eletroestimulação não me trará quaisquer
prejuízos. Se, no entanto, houver prejuízo à minha saúde comprovadamente
causado pelos procedimentos a que serei submetida neste estudo, serei
encaminhada a tratamento médico adequado sem nenhum custo.
Fui informada de que receberei qualquer tipo de compensação financeira em
função da minha participação neste estudo. Estou ciente de que os gastos com o
transporte serão de minha responsabilidade, estando os pesquisadores isentos
deste custo. Os benefícios que terei com tais procedimentos incluem uma avaliação
detalhada de minhas condições funcionais e físicas que podem servir para o
encaminhamento, após o término deste estudo, a um tratamento fisioterapêutico
individualizado de acordo com minhas necessidades. Também receberei um
tratamento de doze sessões que têm como objetivo aliviar a dor e melhorar a
movimentação do meu joelho.
Eu li e entendi as informações anteriores. Além disso, todas as dúvidas que
me ocorrerem, e isto pode acontecer a qualquer momento e em qualquer fase da
pesquisa, serão esclarecidas prontamente pela equipe responsável. Sei que estou
participando de uma pesquisa e fui também informada que os resultados da mesma
são confidenciais e que as informações obtidas durante as avaliações serão
mantidas em sigilo e não poderão ser consultadas por pessoas leigas, sem minha
expressa autorização por escrito. Além disso, essas informações não serão
utilizadas de forma individual, mas apenas para caracterizar um grupo de pessoas
por meio de uma avaliação estatística dos resultados e poderão ser utilizadas em
atividades de ensino e/ou pesquisa.
Assim, eu ___________________________________________ portador do
documento de identidade __________________, fui informado(a) dos objetivos do
estudo “A efetividade dos recursos fisioterápicos no tratamento de osteoartrite
de joelhos: uma comparação randomizada e uni-cega de exercícios
terapêuticos associados à auriculoacupuntura e à tens”, de maneira clara e
detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar
novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer
as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _____de ________________de 200___.
Nome da Voluntária: ___________________________________________________
___________________________________________________________________
Data: ___/___/___
Nome da Testemunha: _________________________________________________
___________________________________________________________________
Data: ___/___/___
______________________________ ______________________________ Danielle Zacaron Santos Patrícia Novais de Oliveira Pesquisadora Pesquisadora
_________________________________
Jennifer Granja Peixoto Orientadora
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá
consultar o CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE:32 3229 3788
APÊNDICE 2: Termo de autorização para utilização de imagem
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM
Eu, ____________________________________________________ autorizo
a veiculação de minha imagem, através de fotos, da monografia de conclusão de
curso: A efetividade dos recursos fisioterápicos no tratamento de osteoartrite
de joelhos: uma comparação randomizada e uni-cega de exercícios
terapêuticos associados à auriculoacupuntura e à tens, das acadêmicas Danielle
Zacaron Santos e Patrícia Novais de Oliveira, sob orientação da professora Jennifer
Granja Peixoto, bem como em apresentações e publicações de natureza técnico-
científicas.
Assinando este termo de consentimento, eu estou indicando que eu concordo
em participar deste estudo.
Juiz de Fora, _____de ________________de 200___.
_____________________________________ Assinatura do(a) voluntário(a) ou responsável
_____________________________________ Testemunha
Responsáveis:
_______________________ __________________________ Danielle Zacaron Santos Patrícia Novais de Oliveira Pesquisadora Pesquisadora
______________________ Jennifer Granja Peixoto
Orientadora
APÊNDICE 3: Ficha de avaliação
FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL
Data: ___ ⁄___ ⁄___ Número do paciente: _____ Idade: _____ anos Estatura:________ m Peso:________Kg IMC:________kg⁄m3
Osteoartrose: � Unilateral � Bilateral Membro inferior (mais) sintomático: � Direito � Esquerdo Membro inferior dominante: � Direito � Esquerdo
JOELHO DIREITO JOELHO ESQUERDO
ADM PASSIVA
__________graus __________ graus
ADM ATIVA
__________graus __________ graus
PELVE � Anteversão � Retroversão
COXO-FEMORAL � Rotação interna � Rotação externa
JOELHO DIREITO � Recurvatum � Semiflexo � Sem desvio � Varo � Valgo � Tíbia vara � Sem desvio angular
JOELHO ESQUERDO � Recurvatum � Semiflexo � Sem desvio � Varo � Valgo � Tíbia vara � Sem desvio angular
DOR A PALPAÇÃO DIREITO ESQUERDO
Inserção da pata de ganso
Tendão patelar
Tendão do bíceps femoral
Glúteo médio
Glúteo máximo
Piriforme
Ileopsoas
DIREITO ESQUERDO
Presença de crepitação fina
Presença de Crepitação Grossa
Presença de Sinal da Onda (sinovite tíbio-femoral)
DIREITO ESQUERDO
Caracterização
da patela
Uso de termoterapia domiciliar: � Sim � Não
Modo de termoterapia: ___________________ Freqüência: ___________________
Uso de medicação: Nome do medicamento Dosagem Comprimido⁄ dia Dosagem total
APÊNDICE 4: Tabela de controle do uso da medicação
PROJETO DE OSTEOARTROSE DE JOELHO – HU/CAS
NOME:________________________________________________________
DIA INICIO: ___ ⁄___ ⁄___ DIA TÉRMINO:___ ⁄___ ⁄___
DATA PREVISTA PARA REAVALIAÇÃO: ___ ⁄___ ⁄___
ATENÇÃO: Serão realizados um total de 12 sessões inicialmente! Segunda, Quarta e Sexta, exceto feriados, no horário agendado! Evite, se possível, ter duas faltas consecutivas!
Dia Tomou algum remédio
ou termoterapia para o joelho?
Nome do remédio⁄mg
Tipo de termoterapia (calor, frio...)
Dosagem (Quantos comprimidos)
Freqüência (Vezes por dia)
25⁄04⁄08 � Sim � Não
26⁄04⁄08 � Sim � Não
27⁄04⁄08 � Sim � Não
28⁄04⁄08 � Sim � Não
29⁄04⁄08 � Sim � Não
30⁄04⁄08 � Sim � Não
01⁄05⁄08 � Sim � Não
02⁄05⁄08 � Sim � Não
03⁄05⁄08 � Sim � Não
04⁄05⁄08 � Sim � Não
05⁄05⁄08 � Sim � Não
06⁄05⁄08 � Sim � Não
07⁄05⁄08 � Sim � Não
08⁄05⁄08 � Sim � Não
09⁄05⁄08 � Sim � Não
10⁄05⁄08 � Sim � Não
APÊNDICE 5: Protocolo de Exercícios Terapêuticos
PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS
AQUECIMENTO: Cinco minutos de bicicleta vertical, sem carga, com intensidade confortável, considerada pelo paciente. GANHO DE ADM PASSIVA Mobilização Aplicação
Déficit de deslizamento patelar
Mobilização articular fêmoro-patelar crânio-caudal e látero-lateral → Observar o posicionamento da patela na deformidade de joelho
Mobilização articular grau I, II, III e ou IV, 6 vezes de 30seg em cada técnica manual
Déficit de ADM passiva em flexão da perna
Decoaptação e mobilização articular com deslizamento posterior da tíbia
Mobilização articular grau I, II, III e ou IV, 6 vezes por 30seg em cada técnica manual
Déficit de ADM passiva em extensão da perna
Decoaptação e mobilização articular com deslizamento anterior da tíbia
Mobilização articular grau I, II, III e ou IV, 6 vezes de 30seg em cada técnica manual
EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO → De acordo com diagnóstico cinesiológico funcional apresentado: alongamento prescrito por retração muscular (3 séries de 30 segundos)
Musculatura Performance
Pelve em anteversão
Ileopsoas e
retofemoral
Voluntária em decúbito ventral, com apoio sob a pelve Terapeuta estende a coxa, estabilizando a hemi-pelve homolateral
Coxa em rotação interna
Rotadores
internos
Voluntária em decúbito ventral Terapeuta realiza rotação externa da coxa, com a perna fletida.
Coxa em rotação interna
Adutores
Voluntária em decúbito dorsal, com uma perna apoiada na maca. Terapeuta realiza abdução do membro inferior contra-lateral estendido
Joelho em recurvatum ou semi-flexo fixo.
Quadríceps
Voluntária em decúbito ventral Terapeuta realiza a flexão da perna
Joelho em semi-flexo fixo
Isquiostibiais e
Gastrocnêmios
Voluntária em decúbito dorsal Terapeuta realiza flexão da coxa com extensão da perna e flexão dorsal do tornozelo *Se joelho varo, alongamento com rotação externa de coxa *Se tíbia vara, alongamento com rotação externa coxa *Se joelho valgo, alongamento com rotação interna de coxa *Se joelho recurvatum, não realizar o alongamento
Pelve em retroversão
Glúteo máximo
Voluntária em decúbito dorsal, com uma perna apoiada na maca. Terapeuta se posiciona do lado externo ao membro contra-lateral àquele que será alongado e, realiza flexão e adução da coxa, posicionando-se de forma a ficar com a perna do membro trabalhado à frente de suas coxas, levando o joelho do paciente em direção ao ombro do lado oposto.
Coxa em rotação externa
Rotadores
externos
Voluntária em decúbito ventral, com perna fletida. Terapeuta realiza rotação interna da coxa.
→ Se dor a palpação de glúteo máximo e médio, piriforme e ileopsoas: alongamento prescrito em função de espasmo muscular protetor (1 série de 30 segundos)
Glúteo máximo
Voluntária em decúbito dorsal, com uma perna apoiada na maca. Terapeuta se posiciona do lado externo ao membro contra-lateral àquele que será alongado e, realiza flexão e adução da coxa, posicionando-se de forma a ficar com a perna do membro trabalhado à frente de suas coxas, levando o joelho do paciente em direção ao ombro do lado oposto
Glúteo médio
Voluntária em decúbito dorsal, com um perna apoiada na maca. Terapeuta estabiliza a pelve homolateral enquanto realiza adução do membro inferior com perna estendida.
Piriforme Voluntária em decúbito ventral, com perna fletida. Terapeuta realiza rotação interna da coxa.
Ileopsoas Voluntária em decúbito ventral, com apoio sob a pelve Terapeuta estende a coxa, estabilizando a hemipelve homolateral
EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO Intervalo entre as séries: 1 minuto
Modo de execução Aplicação
Pelve em anteversão
Fortalecimento concêntrico de glúteo máximo
Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará extensão da coxa com perna fletida
3 séries com 10 repetições
Coxa em rotação interna
Fortalecimento concêntrico de rotadores externos
Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará rotação externa de coxa, com perna fletida
3 séries com 10 repetições
Joelho Valgo
Cadeia fechada: Fortalecimento excêntrico de
quadríceps femoral e isquiostibiais, em posição
neutra dos pés.
Leg Press 45º Cadeia Aberta: Fortalecimento concêntrico de
Semitendíneo e Semimenbranáceo.
Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará flexão da perna contra-lateral, mantendo rotação externa da coxa.
3 séries de 10 repetições 3 séries de 10 repetições
Tíbia Vara
Cadeia fechada: Fortalecimento excêntrico de
quadríceps femoral e isquiostibiais, em posição
neutra dos pés.
Leg Press 45º Fortalecimento concêntrico de bíceps femoral
Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará flexão da perna contra-lateral, mantendo rotação interna da coxa.
3 séries de 10 repetições 3 séries de 10 repetições
Joelho recurvatum
Cadeia fechada: Fortalecimento excêntrico de
quadríceps femoral e isquiostibiais, em posição
neutra dos pés.
Leg Press 45º Fortalecimento concêntrico de isquiostibiais
Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará flexão da perna contra-lateral, mantendo posição neutra da coxofemoral. Fortalecimento concêntrico de gastrocnêmios
Em pé no degrau, com apoio unipodal e retropé sem apoio, realiza flexão plantar com apoio dos membros superiores OBS.: Se a paciente apresentar tíbia vara associada à recurvatum fará as 3 séries do exercício de cadeia fechada e o fortalecimento de isquiotibiais direcionado para bíceps além do fortalecimento de gastrocnêmios
3 séries de 10 repetições 3 séries de 10 repetições 3 séries de 10 repetições
Pelve em retroversão e
coxa em rotação externa
Fortalecimento concêntrico de m. reto-femoral, m.
ileopsoas e rotadores internos.
Decúbito dorsal, com membro contra-lateral ao que será fortalecido com a perna fletida e com o pé apoiado sobre a maca. A voluntária com o membro inferior que será fortalecido para fora da maca e, mantendo a perna fletida, realiza flexão, adução e rotação interna de coxa.
3 séries de 10 repetições
Joelho Varo
Cadeia fechada: Fortalecimento excêntrico de
quadríceps femoral e isquiostibiais, em posição
neutra dos pés.
Leg Press 45º Fortalecimento concêntrico de bíceps femoral
Em pé, com apoio monopodal e apoio de pelve, a mesma realizará flexão da perna contra-lateral, mantendo rotação interna da coxa.
3 séries de 10 repetições 3 séries de 10 repetições
Joelho Flexo
Cadeia fechada: Fortalecimento excêntrico de
quadríceps femoral e isquiotibiais, em posição
neutra dos pés.
Leg Press 45º
3 séries de 10 repetições
Fortalecimento excêntrico de quadríceps femoral e isquiostibias com pés em posição neutra – Leg Press 45º
Fortalecimento concêntrico de glúteo máximo
Fortalecimento concêntrico de rotadores externos
Fortalecimento concêntrico de isquiostibias com enfoque em semitendíneo e semimenbranáceo
Fortalecimento concêntrico de isquiostibias com enfoque em bíceps femoral
Fortalecimento concêntrico de gastrocnêmios
Fortalecimento concêntrico de flexores de coxa e rotadores internos
APÊNDICE 7: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials
of Acupuncture (STRICTA)* de acordo com a pesquisa.
Lista de itens a serem inclusos quando reportar uma intervenção em estudos experimentais randomizados de acupuntura.
INTERVENÇÃO ITEM DESCRIÇÃO RELATO
NA PÁGINA
Princípios da acupuntura
1
- Tipo de acupuntura - Razão para o tratamento - Referências bibliográficas para justificar o uso
30
Detalhes da puntura
2
- Pontos utilizados (uni⁄bilateral) - Números de agulhas inseridas - Profundidade da inserção - Respostas elicitadas - Estimulação da agulha - Tempo de retenção da agulha - Tipo de agulha (largura, duração e produtor ou material)
31
Regime de tratamento
3 - Numero de sessões de tratamento - Freqüência do tratamento
32
Co-intervenções 4 - Outras intervenções 32
Experiência do profissional
5 - Duração de treinamento relevante - Duração da experiência clínica - Especialização em uma área
32
Intervenção controle
6
- Efeito esperado da intervenção a ser realizada no grupo controle e sua relevância para a pesquisa e, se for o caso, o mascaramento dos participantes, - Explicações dadas ao paciente do tratamento e intervenções controle - Detalhes da intervenção controle (descrição precisa, como para o item 2, ou outro item se diferente) - Fontes que justificam a escolha do controle
32 e 33
* Traduzido por Patrícia Novaes de Oliveira
ANEXO 1: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture (STRICTA)* Lista de itens a serem inclusos quando reportar uma intervenção em estudos experimentais randomizados de acupuntura.
INTERVENÇÃO ITEM DESCRIÇÃO RELATO
NA PÁGINA
Princípios da acupuntura
1
- Tipo de acupuntura - Razão para o tratamento - Referências bibliográficas para justificar o uso
Detalhes da puntura
2
- Pontos utilizados (uni⁄bilateral) - Números de agulhas inseridas - Profundidade da inserção - Respostas elicitadas - Estimulação da agulha - Tempo de retenção da agulha - Tipo de agulha (largura, duração e produtor ou material)
Regime de tratamento
3 - Numero de sessões de tratamento - Freqüência do tratamento
Co-intervenções 4 - Outras intervenções
Experiência do profissional
5 - Duração de treinamento relevante - Duração da experiência clínica - Especialização em uma área
Intervenção controle
6
- Efeito esperado da intervenção a ser realizada no grupo controle e sua relevância para a pesquisa e, se for o caso, o mascaramento dos participantes, - Explicações dadas ao paciente do tratamento e intervenções controle - Detalhes da intervenção controle (descrição precisa, como para o item 2, ou outro item se diferente) - Fontes que justificam a escolha do controle
* Traduzido por Patrícia Novaes de Oliveira
ÍNDICE WOMAC PARA OSTEOARTROSE
ANONIMATO E CONFIDENCIALIDADE
Toda informação que você fornecer será considerada estritamente
confidencial e será apresentada apenas como estatística do grupo de indivíduos.
Nenhum dado que identifique um indivíduo com uma resposta específica ou
genérica será apresentado.
Se você tem alguma pergunta ou comentários sobre esta pesquisa, por
favor, sinta-se a vontade para escrever ou telefonar :_______________________.
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
Nas seções A, B e C as perguntas serão feitas da seguinte forma e você
deverá respondê-las colocando um “X” em um dos quadrados.
NOTA: 1. Se você colocar o ”X” no quadrado da extrema esquerda, ou seja: Nenhuma X Pouca Moderada Intensa Muito intensa
Então você está indicando que você não tem dor.
2. Se você colocar o “X” no quadrado da extrema direita, ex.:
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa Então você está indicando que sua dor é muito intensa.
3. Por favor observe:
a. Que quanto mais à direita você colocar o “X”, maior a dor que você está
sentindo.
b. Que quanto mais à esquerda você colocar o “X”, menor a dor que você
está sentindo.
c. Favor não coloque o “X” fora dos quadrados.
Você será solicitado a indicar neste tipo de escala a intensidade de dor,
rigidez ou incapacidade que você está sentindo. Por favor, lembre que quanto mais
à direita você colocar o “X”, você está indicando que está sentindo maior dor, rigidez
ou incapacidade.
SEÇÃO A
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que você está
atualmente sentindo devido a artrite de seu joelho. Para cada situação, por favor,
coloque a intensidade da dor que sentiu nas últimas 72 horas (Por favor, marque
suas respostas com um “X”).
Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?
1-Caminhando em um lugar plano.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2- Subindo ou descendo escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
3- A noite deitado na cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
4-Sentando-se ou deitando-se.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
5. Ficando em pé.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
SEÇÃO B
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem à intensidade de rigidez nas juntas (não
dor), que você está atualmente sentindo devido à artrite em seu joelho nas últimas
72 horas. Rigidez é uma sensação de restrição ou dificuldade para movimentar suas
juntas (Por favor, marque suas respostas com um “X”).
1. Qual é a intensidade de sua rigidez logo após acordar de manhã?
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2. Qual é a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou repousar no
decorrer do dia?
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
SEÇÃO C
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem a sua atividade física. Nós chamamos
atividade física, sua capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo(a). Para
cada uma das atividades a seguir, por favor, indique o grau de dificuldade que você
está tendo devido à artrite em seu joelho durante as últimas 72 horas (Por favor,
marque suas respostas com um “X”).
Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao:
1 - Descer escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2- Subir escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
3- Levantar-se estando sentada.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
4- Ficar em pé.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
5- Abaixar-se para pegar algo.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
6- Andar no plano.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
7- Entrar e sair do carro.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
8- Ir fazer compras.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
9- Colocar meias.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
10- Levantar-se da cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
11- Tirar as meias.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
12- Ficar deitado na cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
13- Entrar e sair do banho.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
14 - Se sentar.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
15- Sentar e levantar do vaso sanitário.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
16- Fazer tarefas domésticas pesadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
17- Fazer tarefas domésticas leves.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
OBRIGADO POR COMPLETAR ESTE QUESTIONÁRIO
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