A focalis segmentalis glomerulosclerosis klinikai vonatkozásai

A focalis segmentalisA focalis segmentalisglomerulosclerosis klinikaiglomerulosclerosis klinikai

vonatkozásai vonatkozásai

klinikai főorvosklinikai főorvos

DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, DebrecenDE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

Dr. Trinn CsillaDr. Trinn Csilla

Változások• Egyre növekvő előfordulás - nem csak a fekete populációban - transplantált vesében recurráló FSGS• Módosítások az osztályozásban• Aetiologiai - genetikai faktorok megismerése• Terápiás meggondolások

FSGS: pathologiai elváltozás nem egységes betegségcsoport

Pathomechanismus

Változatos tényezők - podocytakárosodás - FSGS• Keringő faktorok - T sejt mediálta - GBM permeabilitást okozó cytokinek• Genetikai defektusok• Toxikus hatások• Haemodinamikai változások - hyperfiltratio

Pathomechanismus (Brenner )

Szövettani osztályozás

• Elvárás: segitség legyen az osztályozás - aetiologia - pathogenesis - prognosis - terápia szempontjából• Egész vesét sorozatmetszetekben vizsgálva

minden tipus előfordult

Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása D Agati, Fogo, Bruijn, Jennette

• Primer (idiopathiás) FSGS• HIV- asszociált nephropathia• Heroin nephropathia• Familialis FSGS

alpha-actinin-4 mutatiopodocin/nephrin mutatio

WT-1 gén mutatio• Gyógyszer toxicitás okozta

pamidronate lithium interferon

Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása

Secunder FSGS adaptív strukturális és funkcionális válaszreakció

kezdetben normális vesetömeg• diabetes mellitus• hypertensio• obesitas• fokozott fehérjebevitel • cyanoticus congenitális szívbetegségek• sarlósejtes anaemia

Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiológiai osztályozása

Secunder FSGS

kezdetben csökkent vesetömeg• oligomeganephronia• unilateralis renalis agenesis• renalis dysplasia• reflux nephropathia

Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása

Secunder FSGS csökkent vesetömeg

• műtéti resectio• kéregnecrosis következménye• chronicus allograft nephropathia• bármely előrehaladott vesebetegség ami a funkcionális

nephronok számának csökkenésével jár pl. glomerulonephritisek, analgetikus NP

Klinikai tünetek

Proteinuria: NS 60% jelentkezéskor 80 - 90 % a kórlefolyás során nem selectiv glomerularis+tubularis

thromboemboliás komplikációk súlyos infectiók Haematuria: 45%Hypertonia: 43%Veseelégtelenség: acut-chronicus 24%

Prognosis

• Proteinuria mértéke• Vesefunctio jelentkezéskor• Tubulointerstitialis fibrosis

Steroidra adott válasz nem signifikáns: kor, nem, faj,

scleroticus laesio tipusa?

Elkülönités

Primér - idiopathias• Előzmény: nincs• Kezdet:hirtelen• Proteinuria: nephrotikus• Hypertonia: gyakori• Haematuria: gyakori• Vesenagyság: norm• Glomerulus nagyság: norm• Állábfusio: teljes• ACE gátló hatása: additiv

Secunder• Előzmény: DM, magas RR…..• Kezdet: fokozatos• Proteinuria: asympt. - NS• Hypertonia : változatos• Haematuria: nem jellemző• Vesenagyság: norm-nagyobb• Glomerulus: norm-nagyobb• Állábfusio: részleges• ACE gátló hatása: kedvező

Terápia: primer FSGS

• Steroid: 1 mg/kg/nap 4-6 hónapigremissio esetén csökkentés

• Cyclophosphamid: 2 mg/kg/nap• Cyclosporin A: 3-5 mg/kg/nap 6 hónapig

remissio esetén 12 hó után csökkentés recurralo FSGS – nagyobb adag• Mycophenolate mofetil, tacrolimus?• Plasmapheresis

Supportiv kezelés:primer/secunder

• Sószegény diéta, fehérje:1gr/tskg• Ideális testsúly, vérnyomás• ACE gátló/ARB• Ca-csatorna blokkoló• lipid csökkentő• húgysav csökkentő• anticoaguláns

Esetismertetés: 15 é. ffi.

• 2x húgyúti infectio• 2002 október: • hasi UH: j. o. forgásában elmaradt,

tágabb üregrendszerű vese • b. o. veseagenesia• serum creatinin: 341 umol/l • proteinuria: 1,4 g/nap• vesebiopsia: FM: 6 glomerulus - 3 teljesen scleroticus - 2 segmentalis sclerosis - 1 megnagyobbodott EM: teljes állábfusió

Dr Francz MónikaNyiregyházi Jósa András Kórház, Pathologia

Esetbemutatás: R.E. sz.:1966 1993. 12. FLI - nephrosis sy. VB I.: minimal change9 ép glomerulus, 2 kissé megnagyobbodottSteroid - részleges remissio - dependencia1994. 04. VB II.: FSGS collabáló tipusKlinikai tünetek: súlyos nephrosis ascitessel nem selectiv proteinuria microscopos haematuria norm vesenagyság norm vesefunctio súlyos hyperlipidaemia

Szövettan

FénymicroscopiaGlomerulusok• változatos megjelenésűek • a mesangialis matrix

felszaporodik• hyalin-szerü anyag rakódik le a

capillaris kacsban• a perifériás capillaris kacsok

kitapadnak a Bowman tokhoz

Szövettan

Immunhistologia

• A scleroticus segmentben nodularis jellegű IgM lerakódás

Elektronmicroscopia

Kacskitapadás a Bowman tokhoz, podocyta leválás, a podocytákban lipidcseppek, teljes állábfusio

Terápia - kórlefolyás I.1994. 04. - 1995. 04. 3x1000 mg Medrol iv., másnaponta 96 mg p.os részleges remissio, csökkentve relapsus 1995. 05. - havonkénti 1000 mg Medrol p.os másn. 64 mg – 24 mg részleges remissio, csökkentve relapsus1996. 08. - Sandimmun Neoral 2x100-50-25mg Medrol 24-12- 8 mg másnaponta1998. remissio: se.fe.:64, alb.:39, creat.:75

1998.- 2005. tartós remissio + normális RR , vesefunctio

Terápia - kórlefolyás II.

2005.05. virusinfectio - relapsus 2x100 mg Sandimmun Neoral 40 mg Vasilip 06. népi tánc – izomlázAVE - rhabdomyolysis, creat:400, 1 hét HD2005. 08. 2x50 mg Sandimmun Neoral, creat:842007. 03. influenza - relapsus: creat:160, fe.48,

alb:28 2x100 mg Sandimmun Neoral

Összegezve: 14 év

Primér FSGS diagnostikus terápiás nehézségeitBeteg-nephrologus-pathologus csapatmunka fontosságát