รัตติยา บรรจุงาม พบ วว เวช...

รตตยา บรรจงาม พบ.วว. เวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน

Triage คออะไร

ท ำไมตองมกำร Triage

Triage = กำรคดแยกผปวย มรากศพทมาจากภาษาฝรงเศส ‘Trier’ ทแปลวา การแยก (sort) การคดเลอก (choose) เปนระบบการคดแยกผ ปวย โดยแบงตามความรนแรงของการเจบปวยหรอการบาดเจบ โดยมวตถประสงคเพอใหผ ปวยไดรบการรกษาอยางรวดเรว และเหมาะสมตามสภาพของการเจบปวย ในระยะเวลาทเหมาะสม

จดประสงคของกำรคดแยกผปวย เปนการจดล าดบความส าคญในการดแลผ ปวย (prioritize patients)

คดแยกผ ปวยทตองใหการรกษาโดยเรงดวนออกจากผ ปวยทวไป (identify who cannotwait)

Triage

overtriage

Undertriage

Emergency Severity Index (ESI) คดคนโดยแพทยเวชศาสตรฉกเฉน Richard Wuerzand David Eitel ในป 1998

การคดแยกผ ปวยโดยค านงถงทงความถกตอง และทรพยากรทมอย (resources)

ESI

5 levels ไมก าหนดระยะเวลารอแพทยตรวจ แตใหก าหนดตามศกยภาพของโรงพยาบาล

KESI : Khon Kaen ESI

resuscitation

emergent

urgent

Less-urgent

Non-urgent

ขอดของ ESI งายและถกตอง สามารถใชคดกรองผ ปวยฉกเฉนทตองการการชวยเหลอเรงดวนไดอยางถกตอง รวดเรว สามารถใชคดกรองผ ปวยทไมจ าเปนตองไดรบการรกษาทหองฉกเฉนได

ใชในการสอสารระหวางบคลากร มาตรฐานตรงกน (reliability) Intrarater reliability ในคนๆเดยวกน Interrater reliability ในหมผปฏบตงาน

Version 1 : 1999

Version 2 : 2000, include pediatric criteria

Version 3 : 2001 limitation in ESI level 1,2 criteria 20% of ESI 2 need life saving intervention

Version 4 : 2005 Revived ESI level 1 criteria

version 4 : 2012 New pediatric section

4 Decisions points in the ESI algorithm

A : ผ ปวยมภาวะคกคามแกชวตทจ าเปนตองไดรบการชวยชวตอยางเรงดวนหรอไมB : ผ ปวยคนไหนทไมสามารถรอได C : ผ ปวยตองใชทรพยากรหรอกจกรรมกอยางD : สญญาณชพผ ปวยอยในกลมเสยงหรอไม

จ าเปนตองชวย ABCD อยางเรงดวนหรอไม

เสยงสง/การรบรตวไมปกต/เจบปวดรนแรง

Danger zone vital signs<3 mo >180 >50

3mo-3y >160 >40 3-8y >140 >30 >8y >100 >20 <92%

PR RR SpO2

ESI 1

ESI 2

จ าเปนตองใชทรพยากร/กจกรรมกอยาง

> 1 อยาง1 อยางไมม

ESI 3ESI 4ESI 5

ใช

ใชไมใช

ไมใชใช

ไมใช

A

B

CD

Decision A : patient dying?

ESI 1 : 1-3% of ED pts.

ผ ปวยอาจเสยชวตถาไมไดรบการรกษาโดยเรงดวน

Physician is at bedside

• Nursing is providing critical care

ESI 1 ผปวยฉกเฉนวกฤต

ตองตองไดรบการรกษาโดยเรงดวน (life-saving intervention)• การเปดทางเดนหายใจ (Secure airway)• การชวยหายใจ (Maintain breathing)• การชวยเหลอระบบไหลเวยนโลหต (Support

circulation)• การประเมนและใหการรกษาเกยวกบการรบรตวทลดลง

เฉยบพลน (Addressing major change in level of conscious)

Meet any of the following criteria ?

already intubated apnea pulseless severe respiratory distress SpO2 < 90 percent acute mental status changes unresponsive

ESI 1 ผปวยฉกเฉนวกฤต

Immediate life-saving interventions

ESI 1 ผปวยฉกเฉนวกฤต Cardiac arrest

Respiratory arrest

Severe respiratory distress

SpO2 < 90

Critically injured trauma patient who presents unresponsive.

Overdose with a respiratory rate of 6

Severe respiratory distress with agonal or gasping type respirations

Severe bradycardia or tachycardia with signs of hypoperfusion

Hypotension with signs of hypoperfusion

Trauma patient who requires immediate crystalloid and colloid resuscitation

Chest pain, pale, diaphoretic, blood pressure 70/palp

Weak and dizzy, heart rate = 30

Anaphylactic reaction

Baby that is flaccid

Unresponsive with strong odor of alcohol

Hypoglycemia with a change in mental status

Decision B : should the patient wait ?

ESI 2 เจบปวยรนแรง

20-30% ของผ ปวยทหองฉกเฉน เปนระดบทมการประเมนผดมากทสด overtriage

ลกษณะผปวย ESI 2 เจบปวยรนแรง3 Questions

ผ ปวยอยในกลมทมความเสยงสงหรอไม (Is this a high-risk situation?) ผ ปวยมการเปลยนแปลงความรสกตว สบสน ซม เฉยบพลนหรอไม (Is the patient confused, lethargic or disoriented?) ผ ปวยมอาการปวดมากหรอไมสขสบายหรอไม (Is the patient in severe pain or distress?)

ผปวยกลมควำมเสยงสง Time sensitive

Potential threat to life, limb or organ

อาการโดยรวมยงดคงท แตตองใหการชวยเหลออยางรวดเรว เพราะอาจะอาการแยลงไดอยางรวดเรว

พยาบาลสามารถใหการชวยเหลอโดยเบองตนไปกอนได เชน ใหออกซเจน เปด IV , monitor EKG

• Example of High risk situation

ผ ปวยชายเจบแนนหนาอกซาย ราวไปไหลซาย แตอาการคงท รตวด

บคลากรถกเขมทมต า

มอาการของ stroke แตอาการคงท ไมเขากบ criteria ESI 1

ผหญงมเลอดออกทางชองคลอด สงสยภาวะ ectopic pregnancy แต hemodynamically stable

ผ ปวยมะเรงไดรบเคมบ าบด มไข

ผ ปวยทมความพยายามฆาตวตาย

2

ผปวยมกำรเปลยนแปลงควำมรสกตว สบสน ซม เฉยบพลนหรอไม

ภาวะทเกดอาการสบสนเฉยบพลนในผ ปวยสงอาย

เดกแรกเกดอาย 3 เดอน นอนหลบตลอดเวลาผชายวยรนพบพดจาสบสน

ผปวยมอำกำรปวดมำกหรอไมสขสบำยหรอไม pain score ≥ 7

ในผ ปวยบางคน อาจอาศยการสงเกตการแสดงออกทางสหนา รองไห เหงอแตก ทาทางของผ ปวย หรอการเปลยนแปลงของ vital signs ไดแก Hypertension, tachycardia, increase RR

แตไมจ าเปนตอง triage เปน ESI 2 เสมอไป

ESI 2 ผ ปวยท pain score มากกวาหรอเทา 7 ไมจ าเปนตอง triage เปน ESI 2 เสมอไป เชน ผ ปวยถกของหนกตกใสนวเทา มอาการปวด 10/10

อาจลดอาการปวดของคนไขไดทจด triage ไดแก ใหนงรถเขน ประคบเยน

Distress ทางรางกาย (physiological)และทางจตใจ (psychological)• sexual assault• outbursts at triage• Combative• domestic violence• acute grief reaction• suicidal

Decision point C : resource needs

ขนอยกบประสบการณของพยาบาลคดกรอง

พจารณาจากผ ปวยทพบมาดวยอาการคลายคลงกน

การประเมนทรพยากรหรอกจกรรมทท าเปนไปตามมาตรฐานของแตละโรงพยาบาล

ESI 3 เจบปวยปำนกลำง(Urgent)

ESI 4 เจบปวยเลกนอย (Less-urgent)

ESI 5 เจบปวยทวไป (Non-urgent)

ESI resources

กจกรรมทไมนบท าแผลฉด TT , verolab, PCEC

Hct, DTX

ยารบประทานกลบบาน

Sling, splint , cold-pack

ทรพยำกรทตองใชหรอกจกรรมทตองท ำท ER

CBC , electrolye, UA ถอเปนประเภทเดยวกน นบเปน 1 อยาง CXR, CBC คนละประเภท ถอเปน 2 อยาง CXR, consult แพทยเฉพาะทาง นบเปน 2 อยาง Plain KUB, CT-abdomen, UA, CBC คนละประเภท นบเปน 3 อยาง ผ ทคาดวาจะไดรบการ admit ถอเปน 1 กจกรรม ผ ปวยทมาโดยการ refer ถอเปน 1 กจกรรม

Resource

การนบจ านวนทรพยากรทใชนบเปนกลมๆ เชน กลม lab (ตรวจเลอด+ตรวจปสสาวะ) นบเปน 1 อยาง plain x-ray นบเปนกลมเดยวกน ถาคดวาไมตองใชทรพยากร >> ESI level 5

ถาคดวาตองใชทรพยากร 1 อยาง >> ESI level 4

ถาคดวาใชทรพยากรมากกวา 1 อยางกตองมาพจารณา Decision point D ตอไป

ตวอยำงแนวโนมทตองท ำกจกรรมมำกกวำ 1 อยำงไข ปวดทองนอยดานขวา (Acute appendicitis) (CBC + UA +consult, admit ฯลฯ)

ปวดทองลนป ดมสราประจ า (Acute pancreatitis) (amylase + ฉดยาฯลฯ)

RUQ pain (gall stone) ปวด 6 แตม (ฉดยา + ultrasound+ฯลฯ)

ไหลหลด (x-ray , ดงไหล , ฉดยา)

บวมผดรปหนาแขง (film + ใสเฝอก)

แผลฉกขนาดใหญ แตบวมมาก (เยบแผล + x-ray)

Diarrhea with dehydration (iv fluid , + สงตรวจเลอดฯลฯ)

ขอเทาพลก บวมผดรป สงสย Fracture (x-ray, ใสเฝอก)

FB ทกระจกตา (ตอง consult eye + remove FB)

3

ตวอยำงแนวโนมทตองท ำกจกรรม 1 อยำง แผลฉกทอาจตองเยบ ขอเทาพลก ไมผดรป บวมเลกนอย (x-ray)

ปสสาวะแสบขด ไมมไข (UA)

ปสสาวะไมออก ตอมลกหมากโต (retained foley’s)

ปวดฟน แนวโนมทตองฉดยา ปวดทองลนป โรคกระเพาะ แนวโนมทตองฉดยา 4

ตวอยำงผปวย non-urgentHT ยาหมด

ไอ เจบคอ ผ ปวย look well

ปวดหวไมเกรนเลกนอย

ปวดทองลนป เลกนอย

ปวดหลงเลกนอย

ถายเหลวเลกนอย

ผวหนงอกเสบ

แผลถลอกเลกนอย

5

Decision D : vital signs Vital signs are important, not always helpful determine initial triage level

Recommends full set of vital signs at triage

The Role of Vital Signs in ESI Triage

ESI for Pediatric Triage

Physiological and psychological responses, not the same as adults

Limited ability to communicate

More often mistriage than adult

Follow same algorithm on all patients,

pediatric and adult

ESI for Pediatric Triage Signs of severe illness may be subtle and easily overlooked

Cardiac output in the infant and small child is heart-rate dependent

Infants, toddlers, and preschoolers, larger body surface area, increased risk for both heat and fluid loss

Hypotension is a late marker of shock

Weights should be obtained on all pediatric patients in triage or treatment area, actual, not estimated

Standardized Approach to Pediatric Triage AssessmentStep 1. Appearance/work of breathing/circulation-quick assessment

(PAT - Pediatric Assessment Triangle)

Step 2. Airway/breathing/circulation/disability/exposure-environmental

control (ABCDE).

Step 3. Pertinent history.

Step 4. Vital signs.

Step 5. Fever?

Step 6. Pain?

จ าเปนตองชวย ABCD อยางเรงดวนหรอไม

เสยงสง/การรบรตวไมปกต/เจบปวดรนแรง

Danger zone vital signs<3 mo >180 >50

3mo-3y >160 >40 3-8y >140 >30 >8y >100 >20 <92%

PR RR SpO2

ESI 1

ESI 2

จ าเปนตองใชทรพยากร/กจกรรมกอยาง

> 1 อยาง1 อยางไมม

ESI 3ESI 4ESI 5

ใช

ใชไมใช

ไมใชใช

ไมใช

A

B

CD

ขอบคณคะ