สิทธิประโยชน์ กองทุน ... · 2016-09-01 · รวม 5 2.755...

01/09/59

1

01/09/59

2

กองทนประกนสงคม คอ กองทนทใหหลกประกน

และใหความคมครองแกผประกนตน ใหไดรบประโยชน

ทดแทนเมอประสบอนตราย หรอเจบปวย ทพพลภาพ หรอ

ตาย ซงไมเนองจากการท างาน รวมทง กรณคลอดบตร

สงเคราะหบตร ชราภาพ และ วางงาน

เฉลยทกข เฉลยสข

ประเภทของผประกนตน

โดยบงคบ

โดยสมครใจ ผประกนตน ม.39

ผประกนตน ม.33

01/09/59

3

อตราเงนสมทบกองทนประกนสงคม (ผปต.ม.33) อตราสงสด

ตามทกฎหมายก าหนด

ลจ/นจ

ฝายละ รฐบาล

เจบปวย

คลอดบตร

ทพพลภาพ

ตาย

สงเคราะหบตร

วางงาน

1.5 1.5 1.5

3 1 3 0.5 0.25 0.50

รวม 5 2.75 5

กรณ หนวย : %

ชราภาพ

ก าไรตอท 1 เงนสะสมชราภาพ

ก าไรตอท 2 ไดรบความคมครองเพมอก 6 กรณ

รวมเปน 7 กรณ

ฐานเงนเดอน หกเงนสมทบ ตอเดอน

เงนสะสมชราภาพ ตอเดอน

ต าสด 1,650 82.50 99

6,000 300 360

10,000 500 600

สงสด 15,000 750 900

ประกนตนเอง ม.39 432 288

ผลก าไร ตอเดอน

16.50

60

100

150

01/09/59

4

เราจะไดอะไรจากประกนสงคมบางนะ

กรณชราภาพ

- บ าเหนจ (เงนกอน)

- บ านาญ (เงนรายเดอน)

กรณชราภาพ

01/09/59

5

- อาย 55 ป และออกจากงาน

- จายเงนสมทบนอยกวา 180 เดอน

- ไดรบเงนคราวเดยวเปนเงนกอน

บ าเหนจชราภาพ

- อาย 55 ป และออกจากงาน

- จายเงนสมทบตงแต 180 เดอนขนไป

- ไดรบเงนรายเดอนตลอดชวต

บ านาญชราภาพ

01/09/59

6

คาจางเฉลย 60 เดอนสดทาย = 15,000

สงเงนสมทบ 180 งวด = 20%

15,000 x 20% = 3,000/เดอน

ตวอยาง

จายเงนสมทบเกน 180 เดอน = 20% + (1.5%)

(ทกระยะเวลาทครบ 12 เดอน)

อาย 40 ป มการสงเงนสมทบมาแลว 180 งวด = 20% ท างานตออก 20 ป = 1.5% x 20 ป = 30% ค านวณ = 30% + 20% = 50%

= 15,000 x 50% = 7,500 บาทตอเดอน

01/09/59

7

กรณเจบปวยหรอประสบอนตราย

ภายใน 15 เดอน สงเงนสมทบมาแลว 3 เดอน

เลอกโรงพยาบาลทสะดวกเขารกษา 1 แหง

เวลาไมสบายเขาโรงพยาบาลทเลอกไมตองเสยเงน

แพทยตองใหการรกษาจนกวาจะหาย ไมไดก าหนด

วงเงน

โรงพยาบาลในโครงการประกนสงคม

มหาราชนครเชยงใหม

นครพงค

สนปาตอง

เทพปญญา

ลานนา

ราชเวชเชยงใหม

เชยงใหมใกลหมอ

สามารถเขารพ.ประจ าอ าเภอ และ

รพ.สต.ไดทกแหง

01/09/59

8

ตวอยางบตรรบรองสทธ

เขาโรงพยาบาลอนไดหรอไม

ค าตอบ คอ ไดคะ (แต..........)

ตองเปนกรณฉกเฉน หรอประสบอบตเหตทเราไม

สามารถเขารพ.ตามบตรฯไดนะคะ

ทส าคญตองไมเกน 72 ชวโมงเนอเจา

01/09/59

9

ฉกเฉน

สถานพยาบาล เอกชน

จายตามเกณฑ ไมเกน 72 ชม.

สถานพยาบาล รฐบาล

จายตามจรง ไมเกน 72 ชม.

ไมฉกเฉน

เรยกเกบเงนจากผประกนตน

หากมการแจงรพ.ตามบตร รพ.ตามบตรรบผดชอบคาใชจายตงแตไดรบแจง

เขารบการรกษา แจงสถานพยาบาล ตามบตรฯ

สนสดการรกษา

72 ชม.

1) สปส.จายตามอตรา 2) สวนเกน ผปต.จาย

สถานพยาบาลตามบตรฯ รบไปรกษาตอจนสนสดการรกษา รวมทงคาพาหนะในการเคลอนยาย

01/09/59

10

เขารบการรกษา แจงสถานพยาบาล ตามบตรฯ

สนสดการรกษา

72 ชม.

1) สปส.จายตามอตรา 2) สวนเกน ผปต.จาย

สถานพยาบาลตามบตรฯ รบผดชอบคาใชจาย

ผประกนตนรบผดชอบคาใชจาย

เขารบการรกษา สนสดการรกษา

72 ชม.

1) สปส.จายตามอตรา 2) สวนเกน ผปต.จาย

ผประกนตนรบผดชอบคาใชจาย

01/09/59

11

แจงส ำนกงำนฯ ภำยใน 72 ชม.

เขารบการรกษา แจงส านกงานฯ สนสดการรกษา

72 ชม.

1) สปส.จายตามอตรา 2) สวนเกน ผปต.จาย

ส านกงานฯ จดสถานพยาบาลและจายใหสถานพยาบาลนน ตามหลกเกณฑและอตราทก าหนด จนถงเวลาทจ าหนายผประกนตนออกจากสถานพยาบาล

แจงส ำนกงำนฯ หลง 72 ชม.

แจงส านกงานฯ สนสดการรกษา

72 ชม.

1) สปส.จายตามอตรา 2) สวนเกน ผปต.จาย

ส านกงานฯ จดสถานพยาบาลและจายใหสถานพยาบาลนน ตามหลกเกณฑและอตราทก าหนด จนถงเวลาทจ าหนายผประกนตนออกจากสถานพยาบาล

ผประกนตนรบผดชอบคาใชจาย

เขารบการรกษา

01/09/59

12

แพทยสงหยดงานจะท าอยางไรด ไมมเงน

30 วนแรกใหรบคาจางจากนายจางของเรากอน

หากใชสทธจากนายจางครบแลว

ประกนสงคมจายสวนทเกน 30 วน

50% ของคาจางเฉลยตอวน

ตามจ านวนวนทแพทยสงหยดงาน

ปหนงเบกไดไมเกน 180 วน

สวนเกน 180 วน ยนหารอโรคเรอรง

1. โรคมะเรง 2. การบาดเจบของสมอง/กระดกสนหลง เปนเหตให

อมพาต

3. ไตวายเรอรง

6. โรคทตองรกษาเกน 180 วนตดตอกน และผปวย

ไมสามารถท างานไดตามปกต ทงนโดยการวนจฉย

ของคณะกรรมการการแพทย

ตองยนพรอมใบรบรองแพทยทงหมดตงแตเรมรกษา

5. โรคเอดส

4. กระดกหก (มภาวะแทรกซอน)

โรคเรอรง

24

01/09/59

13

ทนตกรรม • กรณใสฟนเทยมชนดถอดไดบางสวน - 1 - 5 ซ จายจรงไมเกน 1,300 บาท - มากกวา 5 ซ จายจรงไมเกน 1,500 บาท

• กรณใสฟนเทยมชนดถอดไดทงปาก - ฟนเทยมชนดถอดไดทงปากบน หรอ ลาง

จายจรงไมเกน 2,400 บาท - ฟนเทยมชนดถอดไดทงปากบน และ ลาง

จายจรงไมเกน 4,400 บาท

• กรณถอนฟน อดฟน ขดหนปน ผาฟนคด จายตามจรงไมเกน 900 บาท/ป ตามอตราแนบทาย

รายการ อตราคาบรการ

ขดหนปนทงปาก 400

อดฟนดวยวสด Amalgam

- 1 ดาน

- 2 ดาน

300

450

อดฟนดวยวสดสเหมอนฟน

- 1 ดาน (ฟนหนา)

- (ฟนหลง)

- 2 ดาน (ฟนหนา)

- (ฟนหลง)

350

400

400

500

ถอนฟน (ฟนแท)

ถอนฟนทยาก

250

450

ผาฟนคด 900

01/09/59

14

แบบทนตกรรมแบบใหม

กรณคลอดบตร

สงสด 13,000 + 22,500 = 35,500

- ภายใน 15 เดอน สงเงนสมทบอยางนอย 5 เดอน

- เบกไดไมจ ากดจ านวนครง *ส าหรบบตรเกดหลง 20 ต.ค. 58 *

- ส ารองจายเงนไปกอน (คลอดโรงพยาบาลใดกได)

- เบกคาคลอดบตรเหมาจายกบ สปส. 13,000 บาท

- ผประกนตนหญงไดรบเงนสงเคราะห 50% ของคาจาง 90 วน

ไดรบสทธไมเกน 2 ครง

01/09/59

15

เอกสารประกอบกรณคลอดบตร

สตบตร (ใบเกด) ตวจรง และส าเนา

กรณผประกนตนฝายชายเปนผขอรบประโยชน

สตบตร (ใบเกด) ตวจรง และส าเนา

ส าเนาทะเบยนสมรส หรอ หนงสอรบรองการอย

กนกนฉนทสามภรรยา

กรณสงเคราะหบตร

ภายใน 36 เดอน สงเงนสมทบมาแลว 12 เดอน

ไดรบเดอนละ 4๐๐ บาทตอบตร 1 คน (คราวละไมเกน 3 คน)

สามและภรรยามประกนสงคมทง 2 คน ใหใชสทธคนใดคนหนง

จายใหจนบตรอายครบ 6 ปบรบรณ

ตองเปนบตรทชอบดวยกฎหมายของผประกนตน

หากผประกนตนเสยชวตหรอเปนผทพพลภาพ จายใหจนบตร

อายครบ 6 ปบรบรณ

01/09/59

16

เอกสารประกอบกรณสงเคราะหบตร

สตบตร (ใบเกด) ตวจรง และส าเนา

ส าเนาทะเบยนบานบตร

ส าเนาสมดบญชเงนฝากออมทรพย (หนาแรก)

กรณผประกนตนฝายชายเปนผขอรบประโยชน

ตองม ส าเนาทะเบยนสมรส หรอ ค าสงศาลให

เปนบตรทชอบดวยกฎหมาย หรอ หนงสอรบรองการ

จดทะเบยนรบรองบตร

เงนจะหยดจายกตอเมอ

บตรตายหรอยกใหเปนบตรบญธรรมคนอน

ออกจากงาน หรอ ถกตดสทธ ม.39

หากมการกลบเขาท างาน หรอ ยนเปนผประกนตน ม.39

ตองมการ ยนแบบขอใชสทธบตรคนเดม ณ ส านกงาน

ประกนสงคม เพอทจะไดรบสทธประโยชนตอไป

01/09/59

17

เงนโอนเขาบญชเงนฝากทกวนสนเดอน ระบบจายเงนแบบหนวงเวลาเพอลดปญหาการจายเงนเกนสทธและการขอเรยกเงนคน

ตวอยางเชน

บตรเกดวนท 13 เมษายน 2559 เงนงวด 4/59 จะโอนเขาสนเดอน 7/59 เงนงวด 5/59 จะโอนเขาสนเดอน 8/59 เมอบตรอายครบ 6 ป จะมเงนโอนตออก 3 เดอน

- คารกษาพยาบาลเบกตามเกณฑทก าหนด

กรณทพพลภาพ

- อวยวะเทยม/อปกรณในการบ าบดรกษาโรค คาฟนฟสมรรถภาพ 40,000 บาท/ราย

- เงนทดแทนฯ 50% ของคาจางตลอดชวต - ตายไดรบคาท าศพและเงนสงเคราะห

คารถ 500 บาท/เดอน

01/09/59

18

ภาพกจกรรม เยยมผประกนตน จ.เชยงใหม

เงนสงเคราะห การตาย ดงน

กรณตาย

เงนบ าเหนจชราภาพ

01/09/59

19

ล าดบ 1 ผทระบใหเปนผมสทธรบเงนสงเคราะหการตาย ล าดบ 2 ทายาทโดยธรรม ไดแก

- มารดา และ/หรอ บดา ทชอบดวยกฎหมาย - สาม หรอ ภรรยา ทชอบดวยกฎหมาย - บตร ทชอบดวยกฎหมาย

หากไมมทายาททง 2 ล าดบ เงนสงเคราะหการตายจะ

ตกเปนของกองทนประกนสงคม

ล าดบ 1 ทายาทโดยธรรม และ ผทระบให เปนผมสทธรบเงนบ าเหนจชราภาพ ล าดบ 2 พนองรวมบดามารดาเดยวกน ล าดบ 3 พนองรวมบดาหรอรวมมารดา ล าดบ 4 ป ยา ตา ยาย ล าดบ 5 ลง ปา นา อา

01/09/59

20

หนงสอระบ ใหเปนผมสทธรบเงนสงเคราะหกรณตาย

หนงสอระบ ใหเปนผมสทธรบเงนบ าเหนจ ชราภาพ

01/09/59

21

กรณวางงาน ทายสดสดทายแลวจา

ภายใน 15 เดอน สงเงนสมทบมาแลว 6 เดอน

ขนทะเบยนวางงานภายใน 30 วนหลงจากออกงาน

รายงานตวตามตารางนดทก าหนด

พรอมทจะท างาน ไมปฏเสธงานทจดหางานหาให

ไมปฏเสธการฝกงาน

อายตองไมเกน 55 ปบรบรณ

รบเงนทดแทน 30% หรอ 50 % ของคาจางเฉลยตอวน

(ตามสาเหตของการออกงาน)

สามารถขนทะเบยนวางงานผานอนเตอรเนต http://empui.doe.go.th/

การขนทะเบยนวางงานผานอนเตอรเนต http://empui.doe.go.th/

01/09/59

22

01/09/59

23

01/09/59

24

ประชาชนไทยทกคนสามารถขนทะเบยนวางงานได ถงแมไมมประกนสงคม

แต ผประกนตนตองยนเอกสารขอรบประโยชนมายงส านกงานฯ

หลงการขนทะเบยน เพอแสดงเจตนาขอรบสทธฯ

01/09/59

25

การรายงานตววางงานผานอนเตอรเนต http://empui.doe.go.th/

01/09/59

26

01/09/59

27

สทธของผประกนตน

ภายหลงสนสภาพการเปนลกจาง

ผประกนตนยงไดรบสทธ ในกรณเจบปวย

คลอดบตร ทพพลภาพ และตาย ตอไป

อก 6 เดอน หลงจากออกจากงาน

หรอ ถกเลกจาง

บทสรปสงทผประกนตนควรร

1. ผประกนตนตองยนเรองขอรบประโยชนทดแทนภายใน 2 ป

นบแตวนเกดสทธ และรบเงนภายใน 2 ป นบแตวนรบแจง

2. เฉพาะกรณวางงานตองขนทะเบยนหางานทส านกงานจดหางาน

ภายใน 30 วนนบแตวนวางงานจงจะไดรบสทธครบถวน

3. สทธของผประกนตนภายหลงจากการออกจากงานจะไดรบ

สทธในกรณเจบปวย คลอดบตร ทพพลภาพ ตาย ตอไป

อก 6 เดอน

4. ผประกนตนจะไมไดรบสทธหากเปนการจงใจกอใหเกดขน

หรอยนยอมใหบคคลอนกอใหเกดขน

*ยกเวนเปนเหตทเกดตงแตวนท 20 ต.ค. 58 *

01/09/59

28

ผประกนตน หรอ ผมสทธ ไมพอใจค าสง, ค าวนจฉย

มสทธอทธรณตอคณะกรรมการฯ ภายใน 30 วน

ผอทธรณ ไมพอใจค าวนจฉยของคณะกรรมการฯ

มสทธน าคดไปสศาลแรงงาน ภายใน 30 วน

ผประกนตน หรอ ผมสทธ ยนอทธรณ หรอ น าคด

ไปสศาลไมเปนการทเลาการปฏบตตามค าสง, ค าวนจฉย

ของเจาหนาท หรอ คณะกรรมการฯ

การอทธรณ

01/09/59

29

วตถประสงค

เพอใหความคมครองลกจาง ทเจบปวยหรอ ประสบอนตราย ทพพลภาพ สญหาย หรอ ตาย อนเนองมาจากการท างานใหแกนายจาง หรอปองกนรกษา

ผลประโยชนใหนายจาง โดยไมค านงถงวนเวลาและสถานท

01/09/59

30

อตราการน าสงเงนสมทบ

นายจางมหนาทจายเงนสมทบเขากองทนเงนทดแทนเพยง

ฝายเดยว ในอตรารอยละ 0.2 - 1.0 ของคาจางตอป (ตองไม

เกน 240,000 บาทตอคน) ตามความเสยงภยของกจการนายจาง

ซงก าหนดไว 2 ประเภท ดงน

1. อตราเงนสมทบหลก (0.2 - 1.0 %)

2. อตราเงนสมทบตามคาประสบการณ

(ลดลงไมเกน 80 % เพมขนไมเกน 150 % ของอตราเงนสมทบหลก)

กจการทไดรบการยกเวนไมตองจายเงนสมทบ

- ราชการสวนกลาง/สวนภมภาค/สวนทองถน

- รฐวสาหกจ

- นายจางซงประกอบธรกจโรงเรยนเอกชน ตามกฎหมายวาดวย

โรงเรยนเอกชน

- นายจางทด าเนนกจการทมไดมวตถประสงค เพอแสวงหาก าไร

- นายจางอนตามทก าหนดในกฎกระทรวง

01/09/59

31

ทพพลภาพ

ประสบอนตราย

ตาย หรอ สญหาย

อนเนองมาจากการท างาน

การใหประโยชนทดแทน ตาม พ.ร.บ.เงนทดแทน

คมครองกรณเนองจากการท างาน

เจบปวย

นายสข ท างานต าแหนงชางไม ขณะผลตเฟอรนเจอรถกใบเลอยบาดมอ นส. ขวญ ลกจางของเทศบาล อ.จอมทอง ขณะตดตงบอรดประชาสมพนธ ถกคตเตอรบาดนว นายเอ ท างานต าแหนงพนกงานธรการ เวลาเลกงาน แตงานยงท าไมเสรจ เกดพลดตกเกาอท างาน นายด ท างานต าแหนงพนกงานสงเอกสาร เวลาปฏบตงานแวะไปกนขาวทบานกบภรรยา แลวเกดอบตเหตรถชน นายสมชาย เลกงานแลวพกอาศยอยในบานพก หลงบรษทฯ ตกดกเกดไฟไหมในบรษทฯ จงชวยกนดบไฟ แลวมแผลไฟไหมตามตวไดรบบาดเจบ นางหลาว ท างานต าแหนงคนงานดแลสวน ระหวางปฏบตงานไดขนตดแตงตนไมและไดน ายอดตนไมนนมาประกอบอาหาร เกดพลดตกตนไม

01/09/59

32

ประสบอนตรายเนองจากการท างาน

เราจะตองปฏบตอยางไรบาง ?

ระยะเวลาการแจง

การประสบอนตราย

นายจางตองแจงภายใน 15 วน

ลกจาง หรอ ผมสทธ แจงภายใน 180 วน

กรณเจบปวยเกดขนหลงส นสภาพการเปนลกจาง

แจงภายใน 2 ป นบแตวนททราบการเจบปวย

01/09/59

33

แบบสงตวลกจางเขารบการรกษาพยาบาล

(กท.44)

แบบแจงการประสบอนตรายเนองจากการท างาน

(กท.16)

01/09/59

34

สทธประโยชนจากกองทนเงนทดแทน คารกษาพยาบาลตามจรง ไมเกน 50,000 บาท ถาไมเพยงพอ

ใหนายจางส ารองจายอกไมเกน 150,000 – 1,000,000 บาท

คาทดแทน 60 % ของคาจาง

- กรณหยดงานตามแพทยสง เกน 3 วนขนไป แตไมเกน 1 ป

- กรณสญเสยอวยวะ (สญเสยบางสวน คาทดแทนไมเกน 10 ป)

- กรณทพพลภาพ (คาทดแทนไมเกน 15 ป)

- กรณตาย (คาทดแทนไมเกน 8 ป)

คาท าศพ = 100 เทาของคาจางขนต ารายวน

คาฟนฟสมรรถภาพ ไมเกน 40,000 บาท

โดยไดรบความคมครอง ตงแตวนแรกทนายจางรบเปนลกจาง

ก าหนดระยะเวลาการจายคาทดแทน

(กรณลกจางสญเสยอวยวะบางสวน)

1 % ของการสญเสย คดเปนเงนทดแทนจ านวน 2 เดอน

มอขาดขางหนง 108 เดอน

นวหวแมมอขาดระดบขอปลายนว 22 เดอน

นวชหรอนวกลางขาดระดบขอโคนนว 22 เดอน

นวชหรอนวกลางขาดระดบขอกลางนว 16 เดอน

01/09/59

35

60%ของคาจาง (คาจาง 5,000/เดอน) = 3,000

แพทยใหพกรกษาตว 2 เดอน = 2 x 3,000

= 6,000

นวหวแมมอขาดระดบขอปลายนว = 11 %

11% = 22 เดอน = 22 x 3,000

= 66,000

รวมทงส น 66,000 + 6,000 = 72,000 บาท

ตวอยางการค านวณเงนคาทดแทน (กรณลกจางสญเสยนวหวแมมอ แพทยสงพก 2 เดอน)

กรณทพพลภาพ สญเสยอวยวะหรอสมรรถภาพของอวยวะ

เกนรอยละ 60 ของสมรรถภาพทงรางกาย

◦ คารกษาพยาบาล

◦ คาทดแทน 60% ของคาจาง

รายเดอน ระยะเวลา 15 ป

(180 เดอน)

◦ รบเงนไดเปนรายเดอน หรอ

รายป ตองแสดงตนทกๆ

6 เดอน

01/09/59

36

คาท าศพ 100 เทา ของอตราสงสดของคาจางขนต ารายวน

คาทดแทน 60% ของคาจางรายเดอน ระยะเวลา 8 ป

กรณถงแกความตายหรอสญหาย

ตวอยาง

• คาจางเดอนละ 10,000

• คาทดแทน 60% = 6,000 บาท/เดอน

= 6,000 x 96 เดอน

= 576,000 บาท

ผมสทธรบเงนทดแทน กรณตาย หรอ สญหาย

บดา มารดา โดยชอบดวยกฎหมาย

สาม ภรรยา โดยชอบดวยกฎหมาย

บตรทอายต ากวา 18 ป เวนแตเมอมอายครบ 18 ป และ

ยงศกษาอยในระดบไมสงกวาปรญญาตรใหไดรบสวนแบง

ตอไปตลอดระยะเวลาทศกษาอย

บตรทอายตงแต 18 ป และทพพลภาพ หรอ จตฟนเฟอนไมสมประกอบ

ซงอยในอปการะของลกจางกอนลกจางตาย หรอ สญหาย

บตรของลกจางซงเกดภายใน 310 วน นบตงแตวนทลกจางตาย หรอ

สญหาย โดยมสทธไดรบเงนทดแทนตงแตวนคลอด

ผอยในความอปการะซงตองเดอดรอน เพราะขาดความอปการะ

ของลกจาง (แตตองไมมผมสทธขางตน)

01/09/59

37

ในกรณ

เสพเครองดองของเมาจนไมสามารถครองสตได

จงใจใหตนเองหรอยอมใหผอนท าใหตนประสบอนตราย

ไมจายเงนทดแทน