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Ablación de FA: un tratamiento a
disposición del cardiólogo clínico
Jesús Almendral
Grupo HM Hospitales (H Montepríncipe)
Universidad CEU – San Pablo. Madrid
➢ Fundamentos de la ablación por catéter
➢ Comparando fármacos y ablación
➢ Impacto clínico de la ablación
➢ Indicaciones
➢ Manejo del paciente post-ablación
➢ Fundamentos de la ablación por catéter
➢ Comparando fármacos y ablación
➢ Impacto clínico de la ablación
➢ Indicaciones
➢ Manejo del paciente post-ablación
La base del tratamiento con ablación:
una fisopatología regionalizadora
En FA, 2 hallazgos fisiopatológicos clave y
una observación “irrefutable”
Todos apuntan hacia la misma región:
las venas pulmonares
✓ Iniciación de FA mediante extrasístoles
✓Mantenimiento de FA mediante
“taquicardia”
N Engl J Med 1998;339:659-666
Haissaguerre et al. NEJM 1998;339:659-666
Journal Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:645-650
Ablacionando las venas pulmonares
Pasa a RS y las venas pulmonares siguen fibrilando
AD
VP
Ablacionando las venas pulmonares
Sigue en RS y las venas pulmonares fibrilando
VP
AD
AD
AI
AI
➢ Fundamentos de la ablación por catéter
➢ Comparando fármacos y ablación
➢ Impacto clínico de la ablación
➢ Indicaciones
➢ Manejo del paciente post-ablación
Almendral et al. Rev esp cardiol 2013;13(c):27-32
Fármacos AA vs ablación en FA paroxística
Guías FA Sociedad europea de cardiología traducidas.
Rev esp cardiol 2017;70(1):50.e1-e84
Fármacos AA vs ablación en FA persistente
➢ Fundamentos de la ablación por catéter
➢ Comparando fármacos y ablación
➢ Impacto clínico de la ablación
➢ Indicaciones
➢ Manejo del paciente post-ablación
Recurrencias tras ablación: los famosos 70 y 50% de éxito
Recurrencias a largo plazo tras ablación: ¿es la FA una
enfermedad inexorable y maldita? Metaanálisis
Total FA parox FA persist
197 142 55
Edad (años) 54±11 54±11 55±10
AI >40mm 45% 32% 77%
Complicaciones 2,5% 2,1% 3,6%
Seguim. Medio (meses) 25±20 26±22 24±19
Segundo procedim 30% 27% 37%
Sin recurr. tras 1 proc 54% 60% 41%
Sin recurr. tras último proc 75% 78% 69%
Significativa mejoría final seguim 93% 95% 87%
Nuestra serie (H. Montepríncipe) 2006-2011
Almendral et al. Rev esp cardiol 2013;13(c):27-32
Datos no publicados
Nuestra serie (H. Montepríncipe):
segundos procedimientos 2013-2016
Lib
res d
e F
A
Tipo de FA: paroxística vs persistente
paroxística
persistente
Pero aun siendo importantes las
recurrencias, nos importan aun más los
fenómenos clínicos más devastadores
como el ictus, la demencia ó la
mortalidad cardiovascular y total
El riesgo embólico en p. ablacionados
El riesgo embólico en p. ablacionados
El riesgo embólico en p. ablacionados
➢ 4.212 pacientes consecutivos con ablación de FA
➢ 16.848 pacientes con FA no ablacionados
➢ 16.848 pacientes sin FA
Heart Rhythm 2013;10:1272-7
El riesgo embólico en p. ablacionados
El riesgo embólico en p. ablacionados
CHADS 0-1
CHADS 2-3
CHADS >=4
El riesgo embólico en p. ablacionados
El riesgo tras la ablación: mortalidad y ACV
➢ Identifican >360.000 pacientes con FA durante 7 años
➢ De ellos, 4.278 ablacionados en esos 7 años
➢ Construyen 2 cohortes de 2836 pacientes equiparables en 51
dimensiones mediante «propensity score matching»
➢ Seguimiento medio de 4,4 años
➢ Tasa anual de ictus: 0,7% en los ablacionados y 1,0% en los no
ablacionados (p=0,013)
➢ Análisis multivariable ajustado: HR 0,69 en los ablacionados
➢ El beneficio es mayor si CHADS-VASC ≥2 (HR 0,39), constituían
50% de los pacientes
Friberg et al. EHJ 2016;37:2478-2487
Ictus
isquémico
El riesgo tras la ablación: mortalidad y ACV
➢ Tasa anual de mortalidad: 0,77% en los ablacionados y 1,62% en
los no ablacionados (p<0,001)
➢ Mortalidad cardiovascular: 0,38% vs 0,83% (p<0,001)
➢ Si CHADS-VASC ≥2, el HR es 0,33
Friberg et al. EHJ 2016;37:2478-2487
Mortalidad
total
El riesgo tras la ablación: mortalidad y ACV
Bunch et al. J Cardiovasc Elecrophysiol 2011;22:839-45
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Alzheimer
Ablación FA
FA noablación
No FA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Mortalidad
El riesgo tras la ablación: mortalidad y otros
riesgos
➢ Fundamentos de la ablación por catéter
➢ Comparando fármacos y ablación
➢ Impacto clínico de la ablación
➢ Indicaciones
➢ Manejo del paciente post-ablación
Indicaciones según las Guías ESC 2016
La ablación y las Guías
Guías de fibrilación auricular: ESC 2012
Luchar por el RS: la ablación y las Guías
FA paroxística recurrente a pesar
de fármacos AA
Guías de fibrilación auricular: ESC 2012
Luchar por el RS: la ablación y las Guías
Guías de fibrilación auricular: ESC 2012
Terapia de 1ª linea en pac seleccionados con
FA paroxística
Luchar por el RS: la ablación y las Guías
Guías de fibrilación auricular: ESC 2010
FA persistente sintomática
refractaria a FAA
✓ Fibrilación auricular sintomática y recurrente
✓ FA con significativo impacto en calidad de vida
✓ Resistente a fármacos antiarrítmicos ó que no los tolera
✓ Excluir marcada dilatación auricular izquierda
✓ Excluir edad avanzada (> 75-80?) ( complicaciones)
✓ Excluir FA de larga duración (>2 años?)
¿A quien indicar ablación de FA?
✓ Si FA paroxística, antes de que se haga persistente
✓ Tras alguna prueba con fármacos AA
✓ Si afectación función VI, adelantar el tratamiento
✓ Si dilatación progresiva de AI, adelantar la ablación
✓ Tras una amplia charla con el paciente acerca de
riesgos y beneficios
¿cuándo?
➢ Fundamentos de la ablación por catéter
➢ Comparando fármacos y ablación
➢ Impacto clínico de la ablación
➢ Indicaciones
➢ Manejo del paciente post-ablación
✓ Tras la ablación hay un período durante el cual puede
haber arritmias auriculares transitoriamente con
resolución posterior
✓ Este periodo se estima en 3 meses
✓ Las arritmias pueden deberse a mecanismos «irritativos»
de la ablación sin implicación a largo plazo
✓ La mayoría utilizamos fármacos antiarrítmicos 3 meses
✓ Tratamiento agudo: como si no se hubiera hecho ablación
Recurrencias arrítmicas: periodo de «blanking»
✓ Hay riesgo tromboembólico siempre por daño endotelial
durante los primeros meses post-ablación (independiente
del CHADS-VASC)
✓ Las Guías recomiendan ACO mínimo 2 meses post-
ablación, nosotros los mantenemos 3 meses
✓ Hay gran debate respecto a la actuación a largo plazo,
dado el bajo riesgo observado post-ablación en los
pacientes sin recurrencias
Guías
ESC
2016
Anticoagulación post-ablación
Conclusiones
➢ La ablación es un tratamiento altamente eficaz para
muchos pacientes con FA sintomática
➢ La ablación tiene limitaciones: riesgo de
complicaciones, riesgo de recurrencias
➢ Hay que asumir (como en tantos otros
tratamientos) la necesidad de 2º procedimiento en
una proporción elevada de pacientes
Conclusiones
➢ La ablación es de primera línea en la FA paroxística,
recurrente, sintomática a pesar de fármacos ó en
pacientes jóvenes que no desean tratº farmacológico
➢ En FA persistente, recurrente, sintomática,
individualizar las indicaciones, pero considerar la
ablación también (quizá limitando nº procedimientos)
➢ Exclusiones: AI muy dilatada, FA de larga duración,
edad avanzada
Complicaciones de la ablación de FA
Encuestas mundiales
2005 * 2010 **
Núm. de casos 8.745 16.309
Mortalidad 0,05 0,15
Estenosis VP
(Intervención)
1,3
(0,7)
¿?
(0,3)
Taponamiento 1,2 1,3
TIA 0,7 0,7
•Cappato, et al. Circulation 2005;111:1100-1105; ** CircAE 2010;3:32-38
2005 * 2010 **
ACVA 0,3 0,2
Parál. frénica 0,1 0,2
Hemotórax 0,2 0,02
Pseudoan. /
fístula fem0,9 1,5
Total 5,9 4,5
Recurrencias a largo plazo tras ablación: ¿es la FA una
enfermedad inexorable y maldita? Los pesimistas
Circumf vs ostial Parox vs persist
177 pacientes sin
recurrencias 1 año
después del 1er
procedim de ablac
seguidos durante al
menos 2 años
Bertaglia et al. Europace 2010;12:181-187
➢ Estudio retrospectivo
➢ Solo considerar pac con éxito tras 1 procedim.
➢ FAA hasta 6 meses post-ablación
➢ Sorprende eficacia a 1 año: 78% con 1 proc
(infraeestimación de recurrencias en el 1er año?)
➢ Definición recurrencia insólita: “experimentar” ó
documentar AA > 30 s
➢ Sorprende que 20 de las 74 recurrencias son FA
permanente (¿y los 2os procedimientos?)
Limitaciones de la visión pesimista
Recurrencias a largo plazo tras ablación: ¿es la FA una
enfermedad inexorable y maldita?
Circulation AE 2010;3:237-242
Recurrencias a largo plazo tras ablación: ¿es la FA una
enfermedad inexorable y maldita? Los menos pesimistas
Recurrencias a largo plazo tras ablación: ¿es la FA una
enfermedad inexorable y maldita? Tipo de recurrencias
Heart Rhythm 2013;10:2-9
439 pacientes con recurrencia de FA post-ablación se clasificaron según la recurrencia
ocurriera 3-6 meses post (E, n=245), 6-12 meses (L, n=118) o más tarde (VL, n=76)
Europace 2013;15:676-84
➢ 174 pacientes con ablación de FA
➢ 174 pacientes con FA no ablacionados
➢ Diseño caso-control
El riesgo tras la ablación: otros riesgos
Europace 2013;15:676-84
El riesgo tras la ablación: otros riesgos
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