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Aktuelle Entwicklungen der Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen
Referentin: Silvia von Tucholka-Schröder
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Agenda
Struktureller Wandel im Gesundheitssystem (zunehmender Wettbewerb)
Rahmenbedingungen für die Verordnung innovativer Arzneimittel
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Herausforderungen für die Integrierte Versorgung
Demographie• stagnierende Geburtenrate• Alterung der Bevölkerung• Bevölkerungsrückgang
Neue Herausforderungen• Übergewicht und Adipositas• Demenz• Diabetes• Depression
1910
2001
1950
2050
Veränderung der Rahmenbedingungen
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Veränderung der Rahmenbedingungen
Mögliche Prognose zur künftigen Versorgung
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GKV-Ausgaben 2008Gesamtausgaben ohne RSA: 160,8 Mrd. €Leistungsausgaben insgesamt: 151,1 Mrd. €
Quelle: Vorläufige Werte, BMG, nach VFA-Statistics 2009S. 37 und 60
Pharma-zeut. Her-
steller; 3,65 Mrd.
€
Großhandel; 0,26 Mrd. €
Apotheken; 0,96 Mrd. €
Steuern & Rabatte;
1,54 Mrd. €
0
1
2
3
4
5
6
7
Mrd
. €
Anteil der Hersteller patent-geschützter Arzneimittel an den GKV-AusgabenVerwaltung;
6%, 9,6 Mrd. €
übrige Leistungen; 22%, 36,0 Mrd. €
Heil- und Hilfsmittel; 6%, 9,0 Mrd. €
Patentgeschützte Arzneimittel;
4%, 6,4 Mrd. €
Arzneimittel; 14%, 22,8 Mrd. €
Ärztliche Leistungen;
15%, 24,3 Mrd. €
Krankenhausbehandlung; 33%, 52,6
Mrd. €
Lassen Sie uns auf diese 2,3% der Ausgaben verzichten!?Wieviel therapeutischer Nutzen
würde uns fehlen?
7 7
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Agenda
Struktureller Wandel im Gesundheitssystem zunehmender Wettbewerb
Rahmenbedingungen für die Verordnung innovativer Arzneimittel
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Leistungsanspruch der Versicherten
§ 2 SGB V
Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im
dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des
Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung.
§ 12 SGB V
(1) Die Leistungen müssen ausreichend,
zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht
überschreiten.
Grundnormen
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Leistungsanspruch der Versicherten
Der Anspruch umfasst die Versorgung nach den Regeln der ärztlichen
Kunst auf der Grundlage des allgemein anerkannten
Standes der medizinischen Erkenntnisse im Umfang einer ausreichenden, zweckmäßigen und
wirtschaftlichen Versorgung.
Die Arzneimittelverordnungen müssen außerdem der Erfordernis der Wirksamkeit und Qualität
entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.
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Neue Methode ist Standard, wenn sie an einem für Aussagen über die Nutzen-Risiko-Bilanz
ausreichend großen Patientengut medizinisch-wissenschaftlich erprobt
und im wesentlichen unumstritten ist, in der Praxis nicht nur an wenigen Zentren verbreitet
ist, für den jeweiligen Patienten risikoärmer oder weniger belastend ist, und/oder bessere Heilungschancen verspricht.
Die Rolle der Innovation
aus: Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht 9. Auflage 2002, Rz. 147
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Basis der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V)
StatistischeDurch-
schnitts-prüfung:
Pauschal-analyse
Stichproben-prüfung:
mindestens 2 % der Ärzte pro Quartal
Prüfung in besonderen
Fällen
Einzelfall-prüfung:
in besonders begründeten Ausnahme-
fällen
Richtgrößen-prüfung:
von Amts wegen ab 15 / 25%
ÜberschreitungJahresprüfung
oderQuartalsprüfung
Gesetzlich zwingend Vertraglich möglich
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Aufgreifkriterien
Richtgrößenüberschreitung
Keine Unwirtschaftlichkeit,Prüfung in Einzelfällen aber möglich
Unwirtschaftlichkeit wird vermutet,es erfolgt eine Pharmakotherapieberatung
Unwirtschaftlichkeit liegt vor,die Wirtschaftlichkeit (Praxisbesonderheiten)muss vom Arzt nachgewiesen werden(Beweislastumkehr)Pauschalregress möglich
Streuzone bis 15 %
Übergangszone 15 % bis 25 %
Regresszone > 25 %
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Interview mit Dr. Dryden vom 23.Febr. 2010
,,Wir können keine Verantwortung übernehmen für etwas, das wir nicht steuern„
Zitat: Dr. Wolfgang Dryden, 2. KVWL-Vorsitzender
Der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) reicht es: Sie wird mit den Krankenkassen keine Arznei- und Heilmittelvereinbarungen mehrunterzeichnen.
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Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößenprüfung
• faktisch unmöglich wegen
– Vielzahl intransparenter Rabattverträge
– flächendeckender und Kassen übergreifender Hausarztverträge (§73b SGB 5) bzw. „Facharztverträge“ (§73c SGB 5)
• Patienten in diesen Verträgen unterfallen nicht dem gesamtvertraglichen System
• „Restpatienten“ sind nicht mehr statistisch „normal verteilt“ und werden von den Richtgrößen nicht mehr korrekt abgebildet.
KV Bayern hat deshalb auch keine Richtgrößen mehr vereinbartKV WL kündigt für 2011 das Ende der Verhandlungen über regionale
Arzneimittelvereinbarungen an
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Ansprechpartner für:
• Fragen zum Thema Integrierte Versorgung
• Fragen Arzneimittelrichtlinie
• Fragen zum Thema Arzneimittelvereinbarung WL
• Fragen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung
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Herausforderungen sind dazu da,
sie zu meistern !
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
jeropicturejournal.blogspot.com
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