Aktuelles aus der Nephrologie Gesponsort durch Bristol Myers Squibb Fedai Özcan Klinik für...

Aktuelles aus der Nephrologie

Gesponsort durch Bristol Myers Squibb

Fedai ÖzcanKlinik für Nephrologie, Dialyse

und Notfallmedizin

Diagnostik von Nierenfunktionsstörungen

Glomeruläre Filtrationsrate vs. S-KreatininGlomeruläre Filtrationsrate vs. S-Kreatinin

Kreatinin Anstieg, erst wenn GFR <60 ml/min

1.8

Cystatin C: Cysteinprotease-Inhibitor

Molekulargewicht: 13.000 D

Konstante Bildungsrate

Cystatin C wird in der gesunden Niere frei filtriert

Tubulär: Rückresorption und Degradation

Hohe Korrelation mit GFR

Anstieg, wenn GFR <90 ml/min

Störfaktoren: Hyperthyreose & hochdosierte

Steroide

Cystatin C

Berechnung der Berechnung der glomerulären Filtrationsrateglomerulären Filtrationsrate nach der Formel der nach der Formel der MDRD-StudieMDRD-Studie**

GFR (ml/min/1.73 mGFR (ml/min/1.73 m22) =) =

186 x (186 x (KreaKrea))-1.154-1.154 x ( x (AlterAlter))-0.203-0.203 x (0.742 für Frauen) x (0.742 für Frauen)

*MDRD = Modification of Diet in Renal Disease

Welche Methode zur GFR-Bestimmung?Welche Methode zur GFR-Bestimmung?Welche Methode zur GFR-Bestimmung?Welche Methode zur GFR-Bestimmung?

180

150

120

90

60

30

00 30 60 90 120 150

kalkulierte GFR [ml/min] nach MDRD

„wah

re“

125I-

Ioth

alam

at G

FR

[m

l/m

in]

Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005: 16: 459

MDRD-Formelunzuverlässig beiGFR >60 ml/min

MDRD-FormelRelativ zuverlässig bei GFR <60 ml/min

I Nierenschaden allein >90

II Leicht reduzierte GFR 60-89

III Mittelgradig reduzierte GFR 30-59

IV Hochgradig reduzierte GFR 15-29

V Nierenversagen <15

StadiumStadium KlinikKlinik Glomeruläre Glomeruläre Filtrationsrate Filtrationsrate (ml/min/1,73m²)(ml/min/1,73m²)

StadiumStadium KlinikKlinik Glomeruläre Glomeruläre Filtrationsrate Filtrationsrate (ml/min/1,73m²)(ml/min/1,73m²)

Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffienz nach K/DOQI

Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffienz nach K/DOQI

Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung

Coresh et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:180-188;

5,6 5,7

7,4

0,3 0,43

0

2

4

6

8

10

1 2 3 4 5

Mil

lio

ns

of

Peo

ple

≥90 60-89 30-59 15-29 <15CKD StageeGFR(ml/min/1.73 m2)

12% der adulten US Population betroffen

EPI CKD FormelEPI CKD Formel

Urin-Streifentest

Screening Tool:

Protein: Erfasst primär Albumin (>200 mg/l)

Keine Mikroalbuminurie, keine Leichtketten,

Keine Differenzierung zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie & Myoglobinurie

Proteinurie-Diagnostik

Bestimmung im Spoturin:

Leitproteine

Albumin

IgG

α1-Mikroglobulin

Angabe der Eiweissauscheidung als ACR

Albumin / Kreatinin ratio, z.B. 1200 mg/ g Krea

Angabe der Eiweissauscheidung als ACR

Albumin / Kreatinin ratio, z.B. 1200 mg/ g Krea

Dialysepatienten in Deutschland

- PD Patienten [%]- PD Patienten- HD Patienten

Quelle: Berichte der Quasi-Niere 2007

ImmunologischeSystemkrankheiten

(3%)

Typ II Diabetes(23%) Typ I Diabetes

(4%)

Alport u.a. (2%)

Vaskulär (27%)

Zystennieren(7%)

InterstitielleNephropathie

(13%)

Glomerulonephritis(20%)

Jahreswechsel 2005/2006: 63.427 Dialyse-Pat. + 23.724 Nierentransplantierte = Gesamtprävalenz 1057 pmpJahreswechsel 2005/2006: 63.427 Dialyse-Pat. + 23.724 Nierentransplantierte = Gesamtprävalenz 1057 pmp

Ursachen des NierenversagensUrsachen des NierenversagensUrsachen des NierenversagensUrsachen des Nierenversagens

Möglichkeiten der Progressionshemmung

Möglichkeiten der Progressionshemmung

GF

RG

FR

JahreJahre

Dialyse

Tod

Dialyse

Tod

Bedeutung des RAAS für die Progression der Nierenerkrankung

Wirkung von RAAS HemmerWirkung von RAAS Hemmer

ACE Hemmer, Angiotensinrezeptor Blocker und Renin-Hemmer wirken

ACE Hemmer, Angiotensinrezeptor Blocker und Renin-Hemmer wirken

RAAS Hemmer wirken nephroprotektiv

NEJM, Hou et al, 2006

Risikoreduktion um 43 %, unabhängig

vom Blutdruck

Proteinurie Reduktion um 52 %

Krea 1,5-3,0

Krea 3,1-5,0

RAAS Doppelblockade:RAAS Doppelblockade:

Kein Unterschied bezüglich Tod CV Ursache, Kein Unterschied bezüglich Tod CV Ursache, Myokardinfarkt, Stroke, Hospitalisation wegen HFMyokardinfarkt, Stroke, Hospitalisation wegen HF

n = 25620 Pts / Follow-up: 4.5 Jahre

Sekundärer renaler Endpunkt:

Krea-Verdopplung oder Dialyse

Lancet 372:547-553, 2008

vermindert Proteinurie, erhöht aber das Risiko eines ANVvermindert nicht das CV Risikosorgfältige Kontrolle der Patienten, wenn man die Kombination zur Senkung einer Proteinurie einsetzt

vermindert Proteinurie, erhöht aber das Risiko eines ANVvermindert nicht das CV Risikosorgfältige Kontrolle der Patienten, wenn man die Kombination zur Senkung einer Proteinurie einsetzt

Reich HN et al, JASN 2007

0

0,5

1,0

0 2 4 6 8 10 12 14

Ren

ales

Üb

erle

ben

Jahre

<0,3

0,3-1

1-2

2-3

>3

Proteinurie [g/d]Mittel aus 6-monatlichen Messungen

Reduktion unter1 g/die renalesÜberleben in allenGruppen >70%

Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Therapie) bestimmen PrognoseTherapie) bestimmen Prognose

Beispiel: IgA-Nephropathie

Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Therapie) bestimmen PrognoseTherapie) bestimmen Prognose

Beispiel: IgA-Nephropathie

Vitamin D zur Senkung der ProteinurieVital Studie

Welbourne, T, Weber, M, Bank, N; J Clin Invest 1972, 51:1852

Metabolische Azidose bei CKD

Metabolische Azidose häufig bei eGFR < 40 – 50 ml/min

Ausgleich der metabolischen Azidose durch Gabe von Natriumbicarbonat verlangsamt den Progress der NI (Kidney Int. 2010)

Indikation für Bikarbonatsubstitution: Serum-Bic. < 23 mmol/l

Samir et al, Am J. Kidney Dis, 2009

N= 5124

Ausgleich der metabolischen Azidose verlangsamt die Progression

Ausgleich der metabolischen Azidose verlangsamt die Progression

Überlebensrate nach Beginn der Dialyse in Abhängigkeit von der frühzeitigen oder späten

Erstkonsultation bei einem Nephrologen (n=2078)

•NierentransplantationNierentransplantation

Aufklärungsgespräch über Nierenersatzverfahren-nach Möglichkeit in der frühen präterminalen Phase (eGFR 15-29 ml/Min)

•HämodialyseHämodialyse •Peritonealdialyse Peritonealdialyse

Wirkprinzip der Peritoneal Dialyse

28

10687

3376

1077

Entwicklung der Warteliste und der Nierentransplantationen im ET-Bereich

2008

www.eurotransplant.org

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 1999 2001 2003 2005 2007

Lebendspende WartelisteLeichenspende

Aktuelles aus der Hypertensiologie

31

Prävalenz der Hypertonie in der Prävalenz der Hypertonie in der BevölkerungBevölkerung

Prävalenz der Hypertonie in der Prävalenz der Hypertonie in der BevölkerungBevölkerung

Ca. 20% der Bevölkerung (16 Mio)

11 Mio diagnostiziert Dunkelziffer 5 Mio

9 Mio unter Therapie 2 Mio ohne Therapie

Ca. 4 Mio ausreichend therapiert

Ca. 5 Mio nicht ausreichend therapiert

90 %

10 %

Primäre Hypertonie

Sekundäre Hypertonie

Inzidenz von HypertonieformenInzidenz von Hypertonieformen

Sekundäre HypertonieformenSekundäre HypertonieformenSekundäre HypertonieformenSekundäre Hypertonieformen

Sekundäre Hypertonie

Renal :• parenchymatös• vaskulär5 %

Endokrin:• Hyperaldosteronismus• M. Cushing• Phäochromozytom

Sonstige:• Schlaf-Apnoe Syndrom• Aortenisthmusstenose• Kontrazeptiva• Lakritze / Drogen• Monogenetische Formen

5 %

Hypertonie und das RAAS System

Rump, Reinecke. DÄ, Heft 4, Januar 2003

Zur Erreichung des Ziel-Blutdrucks ist der Zur Erreichung des Ziel-Blutdrucks ist der Einsatz mehrerer Antihypertensiva notwendig Einsatz mehrerer Antihypertensiva notwendig

AASK MAD <92

Zielwert(mmHg)

Anzahl der Antihypertensiva1

UKPDS DBD <85

ABCD DBD <75

MDRD MAD <92

HOT DBD <80

Studie 2 3 4

IDNT SBD/DBD 135/85

VALUE SBD/DBD 140/90

UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.LIFE =Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension StudyBakris et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646-661. Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-860.Julius et al., Lancet 2004; 363: 2022-31

Strategien der Hochdruckbehandlung

nach den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga

PROs der Fixkombination

Synergistische Wirkstärken

Gute Verträglichkeit

Aufhebung von Nebenwirkungen

Einfaches Therapieregime

Complianceförderung

günstiger Preis

Sinnvolle Kombi: ACE + CCB (Accomplish Study)

ß Blocker + Diuretikum vermeiden. Diabetes Risiko

RAAS Hemmer nicht kombinieren (Ontarget)

ACE und Renin Hemmer nicht kombinieren (Altitude Study)

Renin Hemmer + Amlodipin: Effektive Therapie

Sinnvolle KombinationenSinnvolle Kombinationen

Diuretische Therapie bei Hypertonie Chlorthalidon vs HCT

Fazit für die Praxis

Sowohl HCT als auch Chlorthalidon reduzieren das CV Risiko

Im Vergleich, scheint Chlorthalidon effektiver als HCT

Aus Sicht der Autoren: Chlorthalidon ist Medikament der Wahl bei Patienten mit Hypertonie und hohem kardiovaskulären Risiko

Limitation: Beobachtungs bzw Retrospektive Analyse

Hypertension 2011

Blutdruck systolisch 130-140, diastolisch 80-90 mmHg für alle ok

(wird aber nur bei 50 % aller Patienten erreicht)

Bei CKD + Proteinurie > 1 g/die Ziel RR < 130/80 mmHg

Bei > 80 jährigen Ziel RR < 150/90 (HYVETT Study)

Multiple Discrete TreatmentsMultiple Discrete TreatmentsMaximize Nerve Coverage Without Applying Circumferential Energy in Maximize Nerve Coverage Without Applying Circumferential Energy in

a Single Segmenta Single Segment

Treated PatientsTreated PatientsSignificant, Sustained BP ResponseSignificant, Sustained BP Response

92% of patients have BP ↓

BP change(mmHg)

Sievert et al. European Society of Cardiology. 2010.

Gefäßverkalkung und CV RisikoGefäßverkalkung und CV Risiko

Kardio-vaskuläre Mortalität ist signifikant Kardio-vaskuläre Mortalität ist signifikant größer bei Dialysepatienten im Vergleich zur größer bei Dialysepatienten im Vergleich zur GesamtpopulationGesamtpopulation

Foley RN et al. AJKD 1998

14. Dortmunder Endokrinologisches Symposium, 02. Dezember 2009

(bei Nierengesunden)

N Engl J Med 2009;360:1395-407.

AURORA Study

Die Verkalkung kleiner und mittlerer peripherer Arterien bewirkt sehr

schmerzhafte, tief reichende Hautnekrosen.

CalciphylaxieCalciphylaxie

Kalk in der Subcutis - Kalk in den Gefäßen

Gesicherte und wahrscheinliche Gesicherte und wahrscheinliche Risikofaktoren für die CalciphylaxieRisikofaktoren für die Calciphylaxie

Ketteler M, DÄ-Jg 104-Heft 50-2007

Promotoren und Inhibitoren

der lokalen (Gefäß-) Kalzifikation

Bedeutung der VerkalkungsinhibitorenBedeutung der Verkalkungsinhibitoren

am Beispiel der Fetuin A (-) Mausam Beispiel der Fetuin A (-) Maus

Strenge Indikation für Marcumar bei Dialysepatienten !

Strenge Indikation für Marcumar bei Dialysepatienten !

als Itohiki-Nattō, (deutsch: klebriges Nattō) werden gedämpfte Sojabohnen bezeichnet, die durch Zugabe von Bacillus subtilis ssp. natto fermentieren und dadurch Fäden ziehen.

NattoNatto ist ein traditionelles japanisches Lebensmittel aus Sojabohnen und besonders reich an Vitamin K2

Sind die neuen oralen Antikoagulanzien eine sinnvolle

Alternative ?

Sind die neuen oralen Antikoagulanzien eine sinnvolle

Alternative ?

Apixaban zeigte sich gegenüber Warfarin im Hinblick auf Apixaban zeigte sich gegenüber Warfarin im Hinblick auf folgende Endpunkte signifikant überlegenfolgende Endpunkte signifikant überlegen

Schlaganfall/Schlaganfall/systemische Emboliesystemische Embolie

Schwere Blutungen

Gesamtmortalität

21 % RRR

p = 0,01

31 % RRR

p < 0,001

11 % RRR

p = 0,047

Primärer Wirksamkeitsendpunkt Primärer Sicherheitsendpunkt Wichtiger sekundärer Endpunkt

Ere

ign

isra

te (

% p

ro J

ah

r)

► Medianwert der Beobachtungszeit: 1,8 Jahre

Abbildung adaptiert nach Daten von Granger et al. N Engl J Med 2011; 365:981–92.RRR = Relative Risikoreduktion; n/N (n = Anzahl der Patienten mit einem Ereignis; N = Anzahl der Patienten in der ELIQUIS®- oder Warfarin-Gruppe); INR: International Normalised Ratio

3,94 %669/9081 3,52 %

603/91203,09 %462/9052

2,13 %327/90881,60 %

265/9081 1,27 %212/9120

Apixaban*

Warfarin (INR-Zielwert: 2,0–3,0)

61

* Bei 95,3 % der Patienten wurde ELIQUIS® in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg gegeben. Eine Dosis von zweimal täglich 2,5 mg ELIQUIS® wurde bei Patienten angewendet, die mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllten: Alter von mindestens 80 Jahren, Körpergewicht von maximal 60 kg oder ein Serumkreatininspiegel von 1,5 mg/dl (133 μmol/l) oder mehr.

Klinische Pharmakologie verschiedener neuer oraler Klinische Pharmakologie verschiedener neuer oraler AntikoagulanzienAntikoagulanzien

Apixaban1,2 Rivaroxaban1,3 Dabigatran1,4

WirkmechanismusDirekter Faktor-Xa-

InhibitorDirekter Faktor-Xa-

InhibitorDirekter Thrombin-

Inhibitor

Orale Bioverfügbarkeit ~ 50 % 80–100 % ~ 6,5 %

Prodrug Nein Nein Ja

Einfluss von Nahrung Nein

Ja (Die Dosierungen zu 20 mg und 15 mg sind

mit einer Mahlzeit einzunehmen.)

Nein

Renale Clearance ~ 27 % ~ 33 %* 85 %

Dialyse Nicht empfohlen Nicht dialysierbar Dialysierbar

Mittlere Halbwertszeit (t1/2)

~ 12 Stunden 5–13 Stunden***12–14 Stunden (Patienten)**

Tmax 3–4 Stunden 2–4 Stunden 0,5–2 Stunden

1. Ansell J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:221-8. 2. Fachinformation ELIQUIS®, November 2012. 3. Rivaroxaban, Fachinformation, 2012. 4. Dabigatran, Fachinformation, 2012.

Die in dieser Tabelle enthaltenen Informationen basieren auf den Fachinformationen von ELIQUIS®, Rivaroxaban und Dabigatran. Weitere Informationen sind den Fachinformationen zu entnehmen. Die in dieser Tabelle enthaltenen Informationen basieren auf den Fachinformationen von ELIQUIS®, Rivaroxaban und Dabigatran. Weitere Informationen sind den Fachinformationen zu entnehmen.

WELTNIERENTAG

Akutes Nierenversagen vermeiden

14. März 2013

Schmerztabletten, Kontrastmittel, Rauchen: Die unbekannten Nieren-Killer

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