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Accouchement par le siège
Dr Nicolas FONTANAROSA Alice Thoreau (interne St Pierre)
Présentation du siège • Définition : pole pelvien fœtal au contact du détroit
supérieur et pole céphalique au niveau du fond utérin • 3 à 4% des naissances • Taux de césariennes en augmentation :
• 60,30% 1996-1999 • 72,55% 2000-2003
Condition AVB
• Critères optimaux définis par le CNGOF pour un accouchement par voie basse avec une présentation en siège • Radio pelvimétrie normale • Absence de déflexion de la tête fœtale • Estimation pondérale entre 2500g et 3800g • Siège décomplété mode des fesses • Acceptation de la patiente
VME
• Timing idéal : 36-37 SA • Par un obstétricien • RCF 30min avant et après • Vérification AC pendant le geste • Tocolyse possible non systématique • Revoir le lendemain pour vérification écho
• Radiopelvimétrie Bassin pathologique : PRP< 10,5cm TM < 12cm Bi épineux < 9,5cm Confrontation pelvimétrie / BIP PRP-BIP > 15 TM – BIP > 25 BE – BIP > 0
Définition de la valeur seuil du BIP au-dessus duquel il est préférable de faire une césarienne :
C'est la plus petite parmi ces valeurs : l TM-25 ou l PRP-15 ou l BE
Le travail
• Péridurale conseillée++ • Dilatation 1/h • Utilisation d’ocytocine slt si stagnation • Rupture des membranes la plus tardive
possible
L’accouchement
n Equipe au complet pour l’accouchement n Glyceril trinitrate (Nitronal®), Foceps, n Début des EE engagement partie basse 20 à 30 min d’EE maximum. n Episiotomie non systématique
Manœuvres Principes généraux : Toute traction intempestive et précoce
entraine : • Un relèvement des bras • Une déflexion de la tête fœtale
• Méthode de VERMELIN : expulsion spontanée sous l’effet des effort expulsifs de la mère.
• Manœuvre de LOVSET • Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les 2
pouces de l’opérateur sont placés sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l’aile iliaque
• Anse au cordon • rotation de 180° en gardant le dos en avant : dégagement
de l’épaule postérieure (+/- Couder) • 2ème rotation de 180°
• Manœuvre de BRACHT tête sur le périnée, déflexion du fœtus avec bascule sur
le ventre maternel +/- Manœuvre de KRISTELLAR : pression sus pubienne
• Manœuvre de BRACHT tête sur le périnée, déflexion du fœtus avec bascule sur
le ventre maternel +/- Manœuvre de KRISTELLAR : pression sus pubienne
Complications • Rétention tête dernière -> Mauriceau : appui sur le maxillaire supérieur
-> Forceps de Suzor (branches parallèles)
• Transformation d’un siège complet en siège semi décomplété (accrochage d’un pied sur l’arc antérieur du bassin)
• Relèvement des bras
-> Manœuvre de Demelin : objectif = abaisser en premier le bras postérieur retenu au-dessus du DS. Abaisser le bras toujours vers l'avant du fœtus devant la Face (« mouche le fœtus » ) Le bras postérieur se dégage à la vulve. Si le bras antérieur ne descend : rotation de 180° du tronc fœtal et abaisser le bras antérieur devenu postérieur
Historique, bibliographie controverses…
• Revue de la littérature de Cheng en 1993 Métanalyse 24 articles OR en faveur de la césarienne :
3,86 pour la mortalité 3,96 pour la morbidité
Etudes prospectives randomisées
Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Mary E Hannah, Walter J Hannah, Sheila A Hewson, Ellen D Hodnett, Saroj Saigal, Andrew R Willan, for the Term Breech Trial Collaborative Group Lancet 2000
-Etude multicentrique -Prospective, randomisée -Critères de jugement principaux : Mortalité périnatale et néonatale Morbidité néonatale Mortalité et morbidité maternelle
5% vs 1,6% RR 3,125 [95% CI 0,19–0,56]; p<0,0001 pour la mortalité et morbidité néonatale 3,9% vs 3,2% RR 1,21 [95% CI 0,79–1,95] p=0·35 pour la mortalité et morbidité maternelle Critiques l Radiopelvimétrie 9,8% l Estimation pondérale écho : 68,7% l Enregistrement intermittent RCF l Péridurale : 21% l Effort expulsif jusqu'à 1h30
AJOG 2005 • 8105 femmes dans 174 centres en France et en Belgique • Pratiques similaires • Radiopelvimétrie 82% • Echographie en pré travail • RCF en continu
Différence non significative sur la mortalité et morbidité néonatale Différence sur l’APGAR à 5min -> Pas d’excès de mortalité et morbidité néonatale en cas d’accouchement par voie basse
Conclusion
n Sujet toujours très controversé n Pratiques différentes d’un pays à l’autre n En France, si toutes les conditions sont
favorables à un AVB, pas d’augmentation du risque de morbi-mortalité néonatale.
n Etudes en cours
Références • Mécaniques et techniques obstétricales Pr Schaal • Mode d’accouchement en cas de présentation du siège à terme : la tentative de voie basse
est-elle une option raisonnable? F. Goffinet 2005 • CNGOF, 2000, Texte des recommandations, J Gynecol Obstet Biol Reprod • Lancet 2000 Oct 21;356(9239):1375-83. • Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a
randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. • Hannah ME1, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. • Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr;194(4):1002-11. • Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an
observational prospective survey in France and Belgium. • Goffinet F1, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D,
Bréart G; PREMODA Study Group. •
Obstet Gynecol. 1993 Oct;82(4 Pt 1):605-18. • Breech delivery at term: a critical review of the literature. • Cheng M1, Hannah M.
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