Alt Solunum yolu - anadoluissagligi.com · 2016-12-28 · Non infektif Toksin Kimyasal Aspirasyon...

1

Alt Solunum yolu enfeksiyonlarında

mikrobiyolojik yaklaĢım

Doç.Dr. IĢıl FĠDAN

2

3

Alt Solunum Yolu Ġnfeksiyonları

Trakeit, trakeobronĢit

BronĢit

BronĢiolit

Bronkopnömoni

Pnömoni

4

AKUT ALT SOLUNUM YOLU ĠNFEKSĠYONLARI

ÇOCUKLARDA;

*Virüsler; genellikle (RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus)

*Sekonder infeksiyon; bakteri; H.influenza, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, C.trachomatis, Pneumocystis carinii (imm.yetm.de)

GENÇLERDE; Mycoplasma pneumoniae

YAġLILARDA; S.pneumoniae

Aspirasyonla üst sol.yolundan (aneztezi, alkol, soğuk.); S.viridans, S.aureus, K.pneumoniae, Enterobacteriaceae, P.auroginosa, H.influenza, Legionella, Acinetobacter, Branhamella, N.meningitidis, Bacteroides

ĠMMÜN YETMEZLĠK; Actinomyces, Nocardia, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida

5

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Klinik

Akut infeksiyon – AteĢ, titreme – Sırt ağrısı, miyalji, artralji – BaĢağrısı, halsizlik, titreme – Bulantı, kusma Göğüs infeksiyonu – Öksürük – Gögüs ağrısı – Ral, wheezing, Radyolojik bulgular Respiratuvar distresde artıĢ, mekanik ventilasyon

6

TrakeobronĢit

Akut; bakteri, virus

Çocuklarda; Virus, mycoplasma

AteĢ, öksürük, balgam

Bordetella pertussis; boğmaca

Kronik; Bakteri; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis

7

Akut BronĢit BronĢ epiteli inflamasyonu

ÜSYE benzer, daha uzun süreli

3 hf.ya kadar uzayabilen, balgamlı veya kuru öksürük

%50 pürülan balgam

AteĢ, taĢikardi, takipne olmaksızın öksürük; BronĢit (pnömoniden farklı olarak)

Grafide infiltrat bulunmaması(pnömoniden farklı olarak)

Solunum fonksiyon testlerinde bozulma

8

Akut BronĢit

Etken; %90 viral, %10 bakteriyel

Virus (Ġnfluenza A, B; Parainfluenza, Coronavirus; Rhinovirus; Respiratuvar Sinsityal virus (RSV); human metapnömovirus; Koksaki; Adenovirus)

Daha az sıklıkla; Bordetella pertussis; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

9

Akut BronĢit Tanı Hafif lökositoz

Akc.grafisi; diğer hastalıkların ayırıcı tanısında

KTA >100/dk, ateĢ >38ºC, SS >24/dk, FM; bronĢial ses, vibrasyon torasik artıĢı gibi fokal konsolidasyon bulguları»Akc.grafisi (pnömoni ?)

Balgam kültürü; bakteriyel etkenlerde

Virus, Mycoplasma, Chlamydia için; Serolojik testler

10

Akut BronĢit Tedavi

Komplikasyon olmadığı sürece semptomatik Bakteriyel etkenler az olduğundan antibiyotik gereksiz C.pneumonia, M.pneumoniae; makrolid grubu Bronkodilatatör Antitussif (?) Ekspektoran (?)

11

BRONġĠOLĠT Küçük hava yollarının inflamatuvar obstruksiyonu Bebek ve çocuk hastalığı (6 ay-2 yaĢ) ETKEN; %90 Virus (RSV %45-75; Parainfluenza Tip 1 ve 3, Ġnfluenza A ve B; Adenovirus; Rhinovirus; Enterovirus); Mycoplasma pneumoniae RSV ve influenza kıĢın; Parainfluenza, ilkbahar ve sonbahar; Adenovirus, her mevsim BağıĢıklığı baskılanmıĢ eriĢkinlerde; Adenovirus, Herpesvirus; CMV

12

BRONġĠOLĠT

Prodromal dönem; AteĢ, rinore, huzursuzluk

Öksürük, iĢtahsızlık, halsizlik

Ġleri dönemde; Dispne, taĢikardi, takipne

FM; Ġnce krepitan ral, wheezing

3-7 günde gerileme; 1-2 haftada tam iyileĢme

13

BRONġĠOLĠT TANI

Hafif lökositoz

Arteriyel kan gazlarında; hipoksi, hiperkapni

Akc.grafisi; havalanmada artıĢ, diyaframda düzleĢme, bazen perihiler infiltrasyon, atelektatik alanlar

Klinik ve radyolojik olarak akut bronĢiolit düĢünülüyorsa; Etkene yönelik serolojik test ve virus izolasyonu önerilmez.

Solunum sekresyonlarından spesifik viral tanı

14

BRONġĠOLĠT tedavi

Destek tdv; oksijenlenmenin düzeltilmesi, komplikasyon açısından takip Sıvı desteği Bronkodilatatör, kortikosteroid, epinefrin RSV bronĢiolitli bebekler; aerosol Ribavirin Sigara içilmemesi, el yıkama, maske

15

PNÖMONĠ Akciğer parankiminin infeksiyon ve infeksiyon dıĢı nedenlerle inflamasyonu

0-4 yaĢ ilk sırada ölüm nedeni

TANI; Akut olarak oluĢan sistemik ve alt solunum yolu bulguları ve radyolojide akciğer infiltratları

Akciğer grafisinde infiltrasyonlarla birlikte en az 2 bulgu; öksürük, balgam, ateĢ, lökositoz

Dispne, gögüs ağrısı

16

PNÖMONĠ

RĠSK FAKTÖRLERĠ; 65 yaĢ üstü EĢlik eden hastalık (KOAH, bronĢektazi, Kistik fibrozis, DM, KKY, Böbrek has, KC has, malignite, nörolojik has) Aspirasyon Ģüphesi Splenektomi Alkolizm Malnutrisyon Bakımevinde yaĢama KS kullanımı Ġmmunosupresif tedavi Ġnfluenza sonrası

17

PNÖMONĠ TÜRLERĠ

Etiyolojik Morfolojik Süre Klinik

Ġnfektif

Bakteriyel

Viral

Fungal

Tüberküloz

Non infektif

Toksin

Kimyasal

Aspirasyon

Lober

Segmenter

Ġntersitisyel

Akut

Kronik

Primer

Sekonder

Toplum kökenli/Hastane kaynaklı/Ġmmün yetmezlikli hastalarda

18

PNÖMONĠ ETKENLERĠ BAKTERĠYEL; *Gram pozitif; Streptococcus, Staphylococcus

*Gram negatif; Klebsiella, Pseudomonas auroginosa, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila

VĠRAL; Ġnfluenza; Respiratory syncytial virus (RSV), Parainfluenza, Adenovirus, Varisella, Kızamık, CMV

Diğerleri; Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Chlamydia psittaci, Varisella, Rubella, Pneumocystis jirovecii (carinii),Funguslar, Tüberküloz…

19

PNÖMONĠ ETKENLERĠ

0-2 ay; B grubu Streptokok, Gram negatif bakteri

2 ay-5 yaĢ; H.influenza Tip b, S.pneumoniae, S.aureus, viruslar

5 yaĢ üstü; S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Viruslar

20

PNÖMONĠ

M.pneumoniae, C.pneumoniae; yatılı okullar ve askeri kıĢlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda Klebsiella pneumonia gibi gram negatif basiller; huzurevlerinde Grip sonrası bakteriyel pnömonilerde; S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae Papağan gibi kuĢlarla temas; C.psittaci KOAH’da; S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis

21

TĠPĠK PNÖMONĠ ATĠPĠK PNÖMONĠ

ETKEN; *Streptococcus pneumoniae *Haemophilus influenza *Gram negatif basil *Staphylococcus aureus *Anaeroblar

ETKEN; *Mycoplasma pneumoniae *Chlamydia pneumoniae *Legionella pneumophilia *Viruslar

SEMPTOM *Akut, gürültülü baĢlangıç *ÜĢüme titremeyle ateĢ *Pürülan balgam *Akciğerde sınırlı *Lober konsolidasyon, plörezi *Lökositoz, sola kayma

SEMPTOM *Subakut baĢlangıç *Prodromal belirtiler *Kuru öksürük, wheezing *Akciğer dıĢı organ tutulumu *Ġnfiltratlar *Normal/düĢük lökosit

22

KLĠNĠK OLARAK PNÖMONĠ

Toplum kökenli pnömoni (TKP)

Hastane kökenli (nozokomiyal) pnömoni (HKP)

BağıĢıklığı baskılanmıĢ konaktaki pnömoni

23

Toplum kökenli pnömoniler S.pneumoniae

H.influenzae

M.pneumoniae C.pneumoniae

L.pneumophilia

Anaerobes

Other

BağıĢıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaĢamı sırasında ortaya çıkan pnömoni

24

Toplum kökenli pnömoni

a) GeliĢmekte olan ülkelerde; S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus %40 virus Diğerleri; Mycoplasma, Chlamydia,

Moraxella b) GeliĢmiĢ ülkelerde; Viruslar; RSV, Adenovirus, Parainfluenza,

influenza Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae Bakteriyel; %5-10

25

Hastanede geliĢen (nozokomiyal) Pnömoni

Hastaneye yatan hastalarda; %0.5- 2

YatıĢtan sonra en az 48 saat veya çıktıktan sonraki ilk 48 saatte

Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, Ġnhalasyon yolu, Hematojen yol,

Erken; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus.

Geç (5. günden sonra); Gram negatifler, S. aureus, Metisiline dirençli S.aureus(MRSA)

Hastane geliĢen enfeksiyonlardan en sık mortalite nedeni

26

Ġmmünsüpresif hastalarda

ETKENLER; Gram negatif, S.aureus, Pneumocytis jirovecii, M.tuberculosis

**BAL’da Fungal boyama ve kültür Mycobacterial boyama ve kültür Viral etkenlere yönelik Pneumocystis jirovecii (methanamin gümüĢ boyası) AIDS (en sık görülen fırsatçı infeksiyonlardan) Legionella kültür

27

ALT SOLUNUM YOLU ĠNFEKSĠYONLARINDA TANI

Akciğer grafisi

Rutin kan tetkikleri

Balgam boyama

Balgam kültürü

Kan kültürü

Seroloji

Antijen tespiti

Nükleik asit amplifikasyon yöntemleri (Polimeraz zincir reaksiyonu-PCR)

28

ALT SOLUNUM YOLU ĠNFEKSĠYONLARINDA ĠNCELENECEK

ÖRNEKLER Balgam

Ġndükte balgam

Mide suyu

Endotrakeal aspirat

Transtrakeal aspirasyon

Bronkoalveolar lavaj (BAL)

Akciğer biopsi örnekleri

29

Balgam toplanması Hasta eğitimi

– Balgam toplanmasından 1-2 saat öncesi gıda alınmaması

– Sabah balgamı tercih

– Ağzın steril su ile çalkalanması (?)

– Öksürük ile derinden gelen balgam

– Balgam örneğinin steril kaba alımı

Hızla laboratuvara ulaĢtırma

Balgam örneğini bekletmeden boyama ve ekim

Balgam iĢlenmesi gecikecekse, buzdolabında bekletme

30

ĠNCELENMESĠ ÖNERĠLMEYEN BALGAM ÖRNEKLERĠ

2 ml’den az balgam örneği (pürülan örnek olmadıkça)

Belirgin olarak tükrükten oluĢan balgam

Balgamın pürülan yerinden yapılan Gram boyamasında 10X alanda 10’dan fazla skuamöz epitel hücresi

31

UYGUN BALGAM ÖRNEĞĠ

Gram boyalı preparatta küçük büyütmeli objektifle (10x) 10’dan az epitel hücresi

10x büyütmede ortalama lökosit sayısının 25 ve daha fazla olması

32

BALGAMIN MAKROSKOPĠK ĠNCELEMESĠ

Balgamın hacminde artıĢ (akciğer absesi, bronĢektazi) Pürülan balgamda çizgi Ģeklinde kan (Tbc) Kahverengimsi kanlı görünüm (Akc.gangreni) Pas ve çikolata renginde balgam (Pnömokok pnömonisi) Pürülan, yeĢilimsi balgam (Pseudomonas, abse, neoplazm) Kötü kokulu balgam (Akc.gangreni, bronĢektazi)

33

BALGAMIN MĠKROSKOPĠK ĠNCELEMESĠ

Pürülan kısımdan

Öze ile

Alevden geçirilmiĢ steril lama

Transtrakeal ve bronĢiyal aspirasyon sıvıları direk

34

BOYASIZ PREPARAT

Lam üzerine konulan bir öze balgamın lamel kapatılarak 300-400 kez büyütmede incelenmesi

Parazitler (Strongiloides, askaris)

Kist hidatik bronĢa açılırsa skoleks

Charcot Leyden kristalleri (bozulmuĢ eozinofilik granüller)

Akciğer mikozunda 1 damla %10 KOH damlatılması ile mantar hif ve elemanları

35

GRAM BOYAMA

Öze ile steril lama alınan balgamın homojen ve ince tabaka halinde yayılımı

Havada kurutma

Alevde tespit

Gram yöntemi ile boyama

36

GRAM BOYAMA YÖNTEMĠ

Preparat üzerine kristal viyole 1 dk. Boyanın uzaklaĢtırılması Lugol 1-2 dk Distile su ile yıkama %96’lık etil alkol 10-15 sn Distile su ile yıkama Sulu fuksin 15 sn Distile su ile yıkama Havada kurutma Ġmmersiyon yağı damlatıp, 100’lük objektifte inceleme Mor renkli bakteriler; Gram pozitif Pembe-kırmızı renkli bakteriler; Gram negatif

37

Kristal viyole

Lugol

Alkol

Sulu fuksin

38

GRAM BOYAMA

PMNL yoğunluğu ve predominant mikroorganizma türü (Gram pozitif kok…)

Bol lökosit içeren balgamda predominant görülen bakteri (görülen mikroorganizmaların> %75’i); Hastalık etkeni

Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Stafilokok, Klebsiella pneumoniae, Candida, Haemophilus influenza

39

BALGAM KÜLTÜRÜ *Balgam ve bronĢ aspiratlarında; anaerob kültür

yapılmaz; flora elemanları *Transtrakeal aspirattan anaerob kültür

Kanlı agar McConkey agar Çikolatamsı agar (H.influenza) EMB agar BCYE (Buffered charcoal yeast extract agar) Legionella pneumophila PPLO agar (Mycoplasma pneumoniae)

40

KÜLTÜR

Mycobacterium tuberculosis; Löwenstein-Jensen agar, Middlebrook 7H11 agar, Bactec kültür sistemi..

Mantar infeksiyonu; Sabouraud Dekstroz agar (SDA)…

Viral kültürlerin TKP tanısında yeri yok

41

Balgam Kültürü

Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü

Hastane dısında tedavi edilen hastalarda, ilk tedaviye yanıtsızlık durumunda balgam kültürü

Bazı solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu enfeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamaz

42

KÜLTÜR

Bakteriyel etiyolojide; normal flora ile kontaminasyon riski olduğundan balgam kültürü ve Gram yayması birlikte değerlendirilmeli Akut pnömonide; alt solunum yolu örneği ve kan kültüründe eĢ zamanlı üreme; tanıyı kesinleĢtirme Bakteriyel pnömoni kuĢkusunda antimikrobiyal baĢlamadan önce mutlaka kan kültürü

43

EKĠM

Balgamın pürülan, müköpürülan veya kanlı kısımlarından

Akut bakteriyel infeksiyonlarda; tek koloni ekimi

%5-10 CO2’li ortamda 35-37ºC’de 24-48 sa. inkübasyon

44

EKĠM

Her çiziĢte çaprazlayarak ekim yöntemi

Öze her çaprazlamadan sonra yakılır

Bakteri seyreltilmiĢ olur

Baskın olan koloniler

Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanma

45

Streptococcus pneumoniae (Pnömokoksik pnömoni)

Hastaneye yatırılması gereken toplum kaynaklı pnömonilerin en sık nedeni

Tüm pnömonilerin %10-35’i

Ġnfluenza infeksiyonu sonrası

Öksürük, pas rengi balgam, plöretik gögüs ağrısı,ateĢ, taĢikardi, takipne

Lökositoz, sedimentasyonda artıĢ

46

Streptococcus pneumoniae pnömonisi (Gram boyama)

Gram pozitif diplokok ve PMNL, mum alevi veya lanset Ģeklinde, virulan suĢlarda polisakkarid kapsül

47

Streptococcus pneumoniae

– Kanlı agarda alfa hemoliz

– Katalaz negatif

– Safra ve safra tuzlarıyla kolayca lizis

– Optokine duyarlı

– Ġnülin fermentasyonu

-Deney hayvanına verilirse 48 saatte ölüm

-Kapsül ĢiĢme

reaksiyonu

48

Staphylococcus aureus

Toplum kökenli pnömonilerin %5’den azı

EriĢkinlerde influenza salgını sonrası, çocuklarda kızamık infeksiyonu sonrası

IV madde bağımlılığı,terminal böbrek hastalığı, Florokinolon gibi antibiyotik kullanımı

AteĢ, kanlı balgam

49

Balgamda Staphylococcus aureus (Gram boyama)

Üzüm salkımı Ģeklinde Gram pozitif koklar

50

Staphylococcus aureus

Kanlı agar

Sarı pigmentli, hemolitik koloni

Katalaz pozitif

Koagülaz pozitif (KNS ayrımı)

51

Haemophilus influenzae Küçük, Gram negatif kokobasil ve PMNL

Tip b

3-12 ay pik (3 ay-3 yaĢ)

KOAH ve sigara eriĢkinde risk

52

Haemophilus influenzae

Çikolatamsı agar, X faktör (hemin) and V faktör (NAD, NADP) gerekli

Aerob ortam veya %5 CO2 35-37oC

Düz, 1-2 mm çaplı gri-kahverengi koloni

53

Moraxella (Branhamella) catarrhalis

Küçük, Gram negatif diplokok, Bol PMNL içinde veya dıĢında

KOAH, DM, KS tedavisi

Deoksiribonükleaz (DNase)

Nitrat redüksiyon testi

54

Gram negatif basil Alkolizm, DM,yaĢlı, hastane kaynaklı pnömoni, nadiren TKP

Pseudomonas auroginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

55

CANDĠDA, NOCARDIA

56

Balgam örneğinde bol PNL varlığına karĢın mikroorganizma görülmemesi;

*Antibiyotik kullanımı

*Mycoplasma pneumoniae

*Chlamydia pneumoniae

*Solunum yolu virusları

*Legionella pneumophilia

57

Mycoplasma pneumoniae

Toplu yaĢanan yerlerde, gençlerde

En sık primer atipik pnömoni etkeni, ayakta geçirilen pnömoni

AteĢ, titreme, kuru öksürük, baĢağrısı

Lökosit normal olabilir

Büllöz mirinjit (dıĢ kulak yolu ve zarda hemorajik büller), otoimmün hemoliz

58

Mycoplasma pneumoniae

Seroloji, klinik

Ġzolasyon

Soğuk aglütinin (O grubu eritrositlere karĢı oluĢan IgM antikorları. Eritrositleri +4º’de aglütine etme -7. günden)

Kompleman birleĢmesi

ELISA

59

Legionella pneumophila

Ġleri yaĢ, malignite, KOAH, KS, Sigara

Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma

Ev su tesisatında değiĢiklik, su kaynaklı

AteĢ antipiretikle düĢmeyebilir

Sol sis dıĢı bulgular; diare, BK, BY, Hematüri, baĢağrısı, konvülsiyon, miyalji, artralji

Buffered charcoal yeast extract agar

Ġdrarda antijen, immünfloresan, izolasyon

60

Chlamydia pneumoniae

Toplum kökenli pnömonilerin %5’inden azı, segmenter pnömonit

5 yaĢ üzeri

Akc. grafisi bulguları FM’den fazla

Boğaz ağrısı, öksürük, ses kısıklığı

Mikroimmünofloresan testi; IgM veya IgG antikorlarında titre artıĢı

Hücre kültürü; Chlamydial inklüzyon cis. Elementer cisimcik

61

Birinci Basamak

Poliklinik/Acil

Yatan Hasta

Akciğer grafisi

±

+

+

Kan sayımı

±

+

+

Biyokimya

±

+

+

Balgamın Gram boyaması

±

+ +

Balgam kültürü

-

-

+

Kan kültürü

-

-

+

Seroloji

-

-

±

Ġdrarda Legionella antijeni

-

-

±

Torasentez

-

-

+

Oksijen satürasyonuölçümü

-

+

+

TKP düĢünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri

.

62

VĠRAL PNÖMONĠ

RSV (öz. 2 yaĢ altı)

Parainfluenza Tip 3

Adenovirus

Rhinovirus

Enterovirus (Koksaki virus A9, B1)

Hematojen yolla akc.e ulaĢıp pnömoni yapanlar; kızamık virusu, VZV, EBV, CMV, HSV, (immün yetmezlik, YD)

63

VĠRAL-BAKTERĠYEL PNÖMONĠ

Kesin ayrım; etkenin gösterilmesi

YaĢ, mevsim, klinik, radyoloji, kan değerleri

Bakteriyel pnömoni; daha akut baĢlangıçlı ve hasta daha toksik görünümlü

Viral; wheezing

Total lökosit 20 bin/mm3,PMNL 10 bin, immatür nötrofil 500, ESR, CRP yüksekliği; bakteriyel

64

VĠRAL-BAKTERĠYEL PNÖMONĠ

Radyoloji; *Bakteriyel; lober, orta ve perifer akc.de alveoler infiltrasyon, havalanmada artıĢ, Plevral effüzyon, pnömatosel, apse kavitesi olabilir

*Viral; Ġnterstisyel, peribronĢial, perihiler infiltrasyon, dağınık atelektazik alanlar; hem intersitisyel hem alveolar patern, pnömatosel, apse kavitesi yok. Plevral effüzyon nadir

65

Ayaktan mı ?

Hastanede mi ?

Yoğun bakım ünitesinde mi ?

TKP TEDAVĠSĠ

66

*RĠSK FAKTÖRLERĠ; 60 yaĢ üzeri, KOAH, BronĢektazi, Kistik fibrozis, DM, BY, KY,KC hastalığı, Alkolizm, Malnutrisyon, 1 yıl içerisinde pnömoni

*AĞIRLIK FAKTÖRLERĠ SS > 30/dak, KB sistolik < 90 mmHg, diastolik < 60 mmHg, AteĢ; < 35 0 C veya > 40 0 C, ekstrapulmoner hastalık, konfüzyon BK < 4000/mm3 veya > 30.000/mm3, PNL < 1000/mm3, Kan gazları; PaO2 < 60 mmHg veya PaCO2 > 50 mmHg,kreatinin > 1.2 mg/dl veya BUN > 20 mg/dl, Akciğer filmi; multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, Htc < % 30 veya HB < 9 gr/dl, sepsis bulguları; uzamıĢ PT,PTT,trombositopeni, Bakım eksikliği

67

GRUPLANDIRMA

RĠSK VE/VEYA AĞIRLIK KRĠTERLERĠ

YOK VAR

AĞIRLIK KRĠTERLERĠ

YOK VAR

GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3A/B GRUP4A/B

AYAKTAN POLĠKLĠNĠK KLĠNĠK YBÜ

68

Pnömoni tedavi

Antimikrobiyal tedavi (bronĢitin tersi) Etkene yönelik Tedavi gecikmesi; mortalitede artıĢ ampirik tedavi Altta yatan hastalık tedavisi Ayaktan tedavide oral, hastanede parenteral En az 5 gün, 7-10 gün, Atipik pnömoni, 10-14 gün Tedavi sonrası 48 sa. de düzelme baĢlar. AteĢ 3-7 gün sonra N. Önceden sağlıklı bireylerde radyolojik düzelme 2-6 hf Ağır pnömonili hastada radyolojik ilerleme; kötü prognoz,

69

Grup 1: Ayaktan baĢvuran, altta yatan hastalığı olmayan (kardiyopulmoner hast/risk

faktörleri)

Streptococcus pneumoniae (% 9-36)

Mycoplasma pneumoniae (% 13-37)

Chlamydia pneumoniae (% 17)

Hemophilus influenzae (% 10-18)

Virüsler (% 13-36)

Legionella spp (% 0.7-13)

Gram- negatif basil ?

Mikst infeksiyon?

70

Grup 1

TKP’de parenteral uygulamanın oral tedaviye üstünlüğü yok

Dar spektrumlu ampirik antimikrobiyal

Makrolid veya Doksisiklin

veya

Penisilin (Amoksisilin, Prokain Penisilin)

71

Grup 2: Ayaktan baĢvuran, altta yatan hastalığı olan (kardiyopulmoner hast/risk

faktörleri)

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Mikst infeksiyon(bakteri+atipik+virüs)

Hemophilus influenzae

Enterik Gram-negatif

Respiratuvar virüsler Moraxella,Legionella spp,aspirasyon, Mycobacterium, fungus

72

Grup 2

2.-3. KuĢak sefalosporin

veya

Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü

±

Makrolid veya Doksisiklin

73

Mycobacterium tuberculosis

Tüberküloz etkeni

Mikolik asit içeren kalın lipid tabaka

YavaĢ üreme

Makrofajlarca öldürülmeye dirençli, bu hücreler içinde çoğalma

74

Birinci basamak sağlık birimlerinde akciğer

tüberkülozun tanı ve izleminde

Balgam yayması

Kültür

Yayma; hızlı tanı

Kültür; Daha duyarlı, ilaç duyarlılık testi

75

Örnek toplama

3 balgam örneği (ilk geldiğinde, ertesi sabah, ikinci geldiğinde)

Steril kap

Balgam çıkaramayanlarda

-indükte balgam

– bronkoskopi (BAL)**

– Gastrik aspirasyon

81%

93%100%

0%

50%

100%

İlk İ k i n c i Ü ç ü n c ü

Pozi

tifl

ik

76

ASĠDO REZĠSTAN BOYALI PREPARAT

Mycobacterium tuberculosis tanısında

Asidorezistan bakteri

Akc. Tbc’u olgularının %40-80’inde basil pozitif

77

Ehrlich Ziehl Neelsen boyama yöntemi

Aside dirençli bakteriler (ARB=ör. tüberküloz basili=Mycobacterium tuberculosis)

Hücre çeperinde bol miktarda uzun zincirli yağ asitleri

Boyayı alabilmeleri için alttan ısı

Karbol fuksin-Asit/Alkol-Metilen mavisi

Aside dirençli bakteriler kırmızı renk, diğer bakteriler ve zemin ise mavi renk

78

Ehrlich Ziehl Neelsen

Balgamın pürülan kısmından öze ile lama yayım

Havada kurutma

Alevde tespit

Tüm preparatı örtecek Ģekilde karbol fuksin

Preparattan buhar çıkıp, kaynamayacak Ģekilde 5 dk alttan ısıtma

79

Ehrlich Ziehl Neelsen

Boya dökülüp, preparatın su ile yıkanması %3’lük asit-alkol 3-5 dk. Preparatın su ile yıkanması Tüm preparatı kaplayacak Ģekilde metilen mavisi 20-30 sn Boyanın akıtılması Preparatın su ile yıkanması Preparatın oda ısısında kurutulması Ġmmersiyon yağı damlatılıp, x100 objektifte inceleme

80

ARB BOYAMA

Karbol fuksin

%3 Asit/Alkol (Dekolarizasyon=renksizleĢtirme)

Metilen mavisi

81

ASĠDO REZĠSTAN BOYALI PREPARAT

100x objektiflik (immersiyon objektifi) alanda tarama

Yatay ya da dikey

82

83

DEĞERLENDĠRME

En az 20 mikroskop alanında 10 veya 10’dan fazla ARB; (+++) ARB

En az 50 alanda 1-10 ARB; (++) ARB

100 alanda 10-99 ARB; (+) ARB

100 alanda 1-9 ARB; Tekrar örnek

En az 100 alanda hiç ARB yok; Negatif

84

Mycobacterium tuberculosis kültür

Tbc tanısında altın standart

Duyarlılık; % 80-85

Özgüllük; % 98

Balgamın homojenizasyon, dekontaminasyonu

Katı besiyerinde; 4-8 hafta

Sıvı besiyerinde; 2 hafta

Löwenstein Jensen besiyeri (yumurtalı);18-24 gün

Agarlı katı besiyeri (Middlebrook 7H10/11); 10-12 gün

Hızlı kültür sistemleri (sıvı besiyeri- Middlebrook7H9)

Otomatize hızlı kültür yöntemleri (BACTEC 460 TB)

85

Kenarları düzensiz, ortası karnabahar görünümünde, soluk sarı-krem, kuru koloni

86

87

SB. TANI VE TEDAVĠ REHBERĠ

Akciğer tüberkülozu tanısı

*Akciğer grafisi tek baĢına tanı koydurmaz

*3 haftadan uzun süren öksürükte, balgamda 24 sa içinde 3 kez tüberküloz basili aranması

*Balgam örnekleri incelendikten sonra kültür için Verem SavaĢ Dispanserine

88

SB. TANI VE TEDAVĠ REHBERĠ

Yayma (+) akciğer tüberkülozunda tanı;

• Üç balgam örneğinden en az ikisinde yayma (+)

• Üç balgam örneğinden bir yayma (+) ve akciğer grafisinde Tbc. ile uyumlu bulgu

• Üç balgam örneğinden birinde yayma (+) ve bu örneğe ait kültürde Tbc. Basili üremesi

89