Alterações PO cirurg cardiaca

Dr.Cláudio LeãoCongresso Amapaense de Fisioterapia Cardiopulmonar

Aspectos gerais Objetivo principal do manejo pós-

operatório:

RESTAURAÇÃO DA HOMEOSTASE

Correção das alterações produzidas:

1. Pela anestesia2. Pela circulação extracorpórea (CEC)3. Pela cirurgia propriamente dita

Resposta endócrino/metabólica ao trauma

Circulação extra-corpórea

Sd pós-Sd pós-cardiotomiacardiotomia

Dist. Dist. Ac-base/eletrol.Ac-base/eletrol.

EmboliaEmbolia

Baixo débitoBaixo débito Distúrbios Distúrbios ácido-baseácido-base

InfecçãoInfecção

Insuficiência Insuficiência renalrenal

SangramentoSangramento

Dist. pulmonaresDist. pulmonares

Distúrbios Distúrbios neurológicosneurológicos

o Sistema constituídopor bomba arterial de sangue e oxigenador

o Permite perfusão e trocas gasosas- hematose

o Evita sangramentosexcessivos no campooperatório

Circulação extra-corpórea

Circulação extra-corpórea

o Distúrbios ácido-base

Acidose metabólica Metabolismo anaeróbio

(hipoperf. tecidual); hipofluxo, PA durante CEC; baixo DC pós-CEC

Acidose respiratória: Hipoventilação; atelectasias;

DP; edema pulmonar

Efeitos/complicações da CEC

o Distúrbios eletrolíticos

Na / K / Ca (sangue com citrato) / Mg

Hipo/hiperpotassemia

Hiponatremia: excesso de água / hiperNa: hiperaldosteronismo

Efeitos/complicações da CEC

o Embolia Gasosa e de outras partículas – agregados de fosfolípides/fibrina/plaquetas e bolhas de ar; partículas de Ca; fragmentos de miocárdio

o Sangramento Heparinização excessiva ou neutralização inadequada; interação de fatores sangüíneos com superfície do oxigenador; consumo de fatores de coagulação – fibrinólise excessiva

Efeitos/complicações da CEC

o Baixo débito cardíaco

Proteção miocárdica; edema; lesão de isquemia-reperfusão; IAM transoperatório

o Insuficiência renal

Diminuição do volume plasmático efetivo; hipoperfusão renal; hipotensão; acidose metabólica; reação tranfusional; fatores predisponentes e pré-existentes

Efeitos/complicações da CEC

o Síndrome pós-cardiotomia e pós-perfusão

Manifestações inflamatórias de forma aguda, tardia ou recorrente

o Infecção

Hipoperfusão/hipotermia; mediastinite; PNM; ICS; endocardite

Efeitos/complicações da CEC

o Pulmonares

o “Pump-lung” – atelectasias; hemorragia e edema pulmonar; embolia; HP; acúmulo de secreção; DP

Aumento da calicreína

Efeitos/complicações da CEC

o Neurológicos/psiquiátricos

Embolia gasosa/outras partículas

Hipofluxo;

Hipotensão

Edema pós-perfusão prolongada

Distúrbios eletrolíticos (Na / Mg)

Efeitos/complicações da CEC

AnestesiaAnestesia

Atelectasias Atelectasias

Alteração da relação V/QAlteração da relação V/Q

Efeitos da Anestesia

Complicações pulmonares

Ocorrem em 25% das cirurgias cardiotorácicas

Redução de risco:

Avaliação pré- operatória

Intervenções no intra-operatório

Complicações pulmonares

o HIPÓXIA

Consequência da hipoxemia

Pode levar à Fibrilação Ventricular, assistolia, lesões cerebrais, IRA

É ameaça constante para todos os pacientes no respirador

Complicações pulmonares

ATIVAÇAO COMPLEMENTO

ATIVAÇÃO CALICREINA

AGRESSAO ANEST

CEC

ALTERAÇÕES PULMONARES

Complicações pulmonareso Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar

Incidência 0,5 – 3,5 %Incidência 0,5 – 3,5 %

Suspeitar quando houver: índice de Suspeitar quando houver: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao exercícioexercício

Enfaixamento ou meias elásticas nos mmiiEnfaixamento ou meias elásticas nos mmii

D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidalD-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal

EDEMA

CARDIOGÊNICO

Causa mais comum:

Aumento da PVC por difunção do ventrículo esquerdo

Usar PEEP até a função ventricular do paciente melhorar

EDEMANÃO-CARDIOGÊNICO

Decorrente do da permeabilidade vascular, causado por:

De reação anaflática à drogas

Transfusao de sangue

CEC

ATELECTASIA Até 60% dos casos

Pode ser extensa ou vezes imperceptível

TTO: Cuidados de fisioterapia resp.

Mobilização precoce Posicionamento adequado do paciente Máscaras com pressão expiratória final positiva

ATELECTASIA Pode ocorrer por:

Deslocamento da cânulo endotraqueal

Pelo acúmulo de secreção

Acomete mais os lobos inferiores

PNEUMOTÓRAX

Pode decorrer:

1.Da abertura da cav. pleural na toracotomia

2.Da ventilação mecânica.

3.Deslocamento do dreno

Drenagem torácica

PNEUMONIA

Altamente ltamente associada à associada à mortalidademortalidade

Infiltrado Infiltrado progressivo no progressivo no Rx + modificação Rx + modificação da secreção, da secreção, leucocitose, febreleucocitose, febre

Fisioterapia Fisioterapia respiratória: respiratória: mobilização e mobilização e expectoração de expectoração de secreçãosecreção

DERRAME PLEURAL

Mais comum à Mais comum à esquerdaesquerda

Avaliar Avaliar toracocentese – toracocentese – pacientes pacientes sintomáticossintomáticos

Antinflamatórios Antinflamatórios

Sínd. pós Sínd. pós pericardiotomiapericardiotomia

Complicações pulmonares

Insuficiência Renal Todos os pacientes de cirurgia cardíaca tem

redução do fluxo sanguíneo renal e da TFG.

Consequência da anestesia e do bypass pulmonar

Geralmente a IRA é pela isquemia IRA pré-renal

Se a isquemia for grave ou prolongada NTA

Insuficiência Renal Fatores contribuintes pra IRA:

Septicemia Drogas nefrotóxicas Radiocontraste Embolização por colesterol ou outros resíduos Aumento de Hb livre por hemólise Efeitos de iECA

Insuficiência Renal

Lembrar:

Muitos fatores etiológicos para as cardiopatias também agridem a função renal:

HAS , DM, Insuficiência Vascular

Efeitos da CEC na Função Efeitos da CEC na Função RenalRenal

Tempo de CECTempo de CEC

Fluxo CEC >1,6 L/mFluxo CEC >1,6 L/m

HipotermiaHipotermia

HemodiluiçãoHemodiluição

PAM>60mmHgPAM>60mmHg

Diurese > 0,5mL/kgDiurese > 0,5mL/kg

↓ ↓ IRAIRA

Efeitos da CEC na Função Efeitos da CEC na Função RenalRenal

Complicações neurológicas Principalmente em idosos

Atentar para pequenas mudanças cognitivas e psicológicas

Perda de memória a curto prazo, perda de concentração.

Depressão, aumento do senso de dependência.

Complicações neurológicas Mais graves:

AVE – 1 a 5% dos pacientes

- Pode ser encontrado em até 10% dos pacientes com mais de 65 anos

Doença das artérias carótidas

Delirium

Complicações neurológicas Neurológicas periféricas:

Lesão de plexo braquial (abertura excessiva Lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss)do esterno, posicionamento dos mmss)

Lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do Lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)pé)

Lesão de n. safeno (hipoestesia ou Lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na pernaparestesia na perna