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Alunos: Hugo Rossoni Tatiane Melo
R3 UTIP Marília Aires de Oliveira Orientador: Dr. Paulo R. Margotto
ESCS – Internato Pediatria HRAS 2009
ANÁTOMO CLÍNICA: TAMPONAMENTO CARDÍACOUSO DO CATETER EM VEIA UMBILICAL
30/6/2009www.paulomargotto.com.br
História ClínicaXXX, 33 anos, procedente do Recanto das Emas,
com IG de 32 semanas e 6 dias.
Portadora de Cardiopatia: Estenose mitral grave, em uso de propranolol, amildarona e penicilina benzatina a cada 21 dias;
G4P3C0A0;Realizou 01 consulta pré-natal;Permaneceu internada por 6 dias:
Realizado 02 doses de corticóide; TS mãe O+, VDRL e HIV não reagente; Ecografia: peso fetal de 1390g.
18/01/09 (15h44min)RN do sexo feminino nascido de parto
cesáreo 06 dias após a internação devido a presença de CIUR (Crescimento Intra-Uterino Retardado) e diástole zero.
RNPT/PIG/MBP
33 semanas + 05 dias;
P: 1255 g, E: 39,5 cm e PC: 27 cm;
Desconforto respiratório leve - CPAP
18/01/09Exames Solicitados
Sorologias Toxoplasmose – Ig G 91,9 UI/mL
Ig M Negativo CMV – Ig G > 22,0 UI/mL
Ig M Negativo
TS do RN O+ e Coombs NegativoPlacenta - P: 225g (ao nascer) e 120 g (na
patologia) Placenta do 3º trimestre gestacional com alterações
histológicas de hipóxia intervilosa crônica.
18/01/09Realizado:
Punção venosa periférica;Cateterismo umbilical
Bom fluxo e refluxo; Radiografia de tórax e abdome normal, indicando
catéter venoso em veia cava superior na projeção do átrio direito.
Incubadora sob ar ambiente, saturando 98%.Sonda Orogástrica e dieta zero por 24h.Glicemia a cada 02h (adequadas).
20/01/09: NPT sem intercorrências.
21/01/09:
Icterícia +/+4 em zona III – Fototerapia;
Dieta por sonda orogástrica – refluxo gastroesofágico em borra de café;
Retorno da dieta zero e ranitidina.
Exames (23/01/09)
Hemácias 4,47 x 10⁶/uL
Uréia 22 mg%
Hemoglobina
16,1 g/dL Creatinina 0,5 mg%
Hematócrito 42,8% Cálcio 9,8 mmol/LVCM 95,8 fL BT 12,8 mg%
CHCM 37,5 g/dL BD 0,8 mg%Plaquetas 216.000 /uL Mg 4,4 mEq/LLeucócitos 9.130 /uL Mg
(24/01/09)5,6 mEq/L
Seg/Bast/Linf/Mono/
Eos
34/00/61/03/02
* Na, K e Cl Aparelho com defeito
PCR < 0,32 mg/dL
27/01/09 (00h10min)
Choque – gasping, má-perfusão periférica, e cianose:
Intubação com TOT + VPM;
Expansão volumétrica e uso de drogas vasoativas, com persistência de má-perfusão periférica.
Cefepime + Amicacina e coleta de hemocultura quando quadro estabilizar.
27/01/09 (00h50min)
RN apresenta bradicardia e mantém gasping:
Massagem Cardíaca Externa (MCE);
03 doses de adrenalina (1:9).
Óbito às 2h05min
Necrópsia (01/05/09)
Causa da morteInsuficiência Cardíaca
Diagnósticos PrincipaisTamponamento Cardíaco
Derrame Pericárdico
Prematuridade
1. CASO 1:Tamponamento cardíaco –Uso do PICC
Idenfificação:RN de XXX. Data Nasc: 10/05/2009 08:55
HRASSexo: feminino PN: 975gParto cesariana: DHEG grave + centralização
fetalBolsa rota no atoApgar 8/9 – fez uso de ventilação por pressão
positiva
Histórico:RNpré-termo + muito baixo peso +Adequado para a
idade gestacionaalCentralização fetal + ITU maternaDiástole zeroIcteríciaDesconforto respiratório leveCPAP de 10 a 11/05/09O2 livre de 11 a 17/05/09Acesso venoso (PICC) desde 14/05/2009
16/05/2009RN em ar ambiente, com boa saturaçãoRecebendo:
D6 de ampicilina + gentamicinaAminofilina Ranitidina Nutrição parenteral totalDieta por SOG 5X8 – boa digestibilidade
17/05/09 09:00RN em incubadora aquecida; respiração
espontânea, ar ambientePálido, hidratado, extremidade um pouco frias,
dispnéia leve, ativo e reativoACV: BRNF, 2T, sem sopros, pulsos algo diminuídosAR: MV fisiológico, sem RA, taquidispnéia leveABD: inocenteExt: perfusão regular, ext frias
CD: colhidos exames controle + aquecimento
17/05/2009 10:00“RN apresentando piora clínica com esforço
respiratório importante e palidez mais acentuada. Bulhas cardíacas muito hipofonéticas, pulsos finos. Foi intubado com TOT 2,5 e colocado em VM”
Tamponamento cardíaco?CD: solicitado Rx de tórax solicitado presença da equipe da cirurgia
pediátrica
Rx sem aumento da área cardíaca, porem clínica fortemente sugestiva de tamponamento cardíaco.
Realizada punção pericárdica por Drª Roselle (Cirurgia Pediátrica), com saída de 5 ml de líquido leitoso – NPT?
Retirado acesso venoso (PICC)Apresentou melhora imediata após procedimentoPuncionado novo acesso venoso central (veia
subclávia esquerda), com dificuldade.
17/05/2009 14:00RN grave, porém estável; pulsos cheios,
perfusão adequada, pressões arteriais estáveis
Solicitado Rx controle
TOT baixo Hiperinsuflação pulmonar Sem aumento de área cardíaca Não visualizado ponta do cateter venoso
17/05/2009 15:00Bioquímica do líquido pericardico: glicose: 1339 proteinas: 1,5 Cl: 75 colesterol: 3 triglicérides: 1474 leucócitos: 1625 neut 16% e linf 84%Rx de tórax:
Extenso pneumotórax a DLeve hipotransparência de parênquima pulmonarÁrea cardíaca pequenaNão visualizada a ponta do cateter
19/05/2009 Ecocardio: ponta de cateter na entrada da veia
cava superior; FOP com shunt E/D; não foi observado derrame pericárdico nem fluxo por canal arterial
Evolução: Apresentou melhora progressiva do quadro, sendo
transferido para a Unidade de Neonatologia de Planaltina, dia 18/06/09 com peso de 1260g.
2. CASO 2:Tamponamento cardíaco –Uso do Cateter Venoso Umbilical
Idenfificação: RN de XXX. Data nasc: 18/06/2009 HRAS Sexo: fem PN: 910g IG: 27 s Parto normal sem causa aparente Bolsa rota no ato Apgar 6 e 8
Evolução Desconforto respiratório intenso desde o nascimento,
sendo necessário intubação orotraqueal Recebeu dose de surfactante ainda em sala de parto Admitido em UTIN com uma hora de vida, sendo
realizado cateterismo umbilical e solicitado Rx controle
3 horas de vida: Piora da saturação na ventilação mecânica, sendo
necessário aumento das pressões da ventilação mecânica
7 horas de vida: Ainda não realizado Rx de tórax solicitado Persiste com saturação baixa, apesar de parâmetros
ventilatórios altos Desidratado, pálido, perfusão periférica ruim e
pulsos finos Iniciado dobutamina de 7,5; após expansão volêmica
9 horas de vida: Apresentou parada cardíaca, sendo reanimado por equipe
da UTIN com massagem cardíaca, expansão volêmica, e, 20 minutos após início da reanimação, dose de ataque de bicarbonato.
Persistiu sem ausculta cardíaca durante toda a reanimação; porém apresentando gaspeamento
abafamento de bulhas cardíacas?
Realizado pericardiocentese diagnóstica, com saída de 6 ml de líquido claro
tamponamento cardíaco
Prosseguida reanimação cardíaca pós pericardiocentese, sem sucesso.
Rx de tórax realizado 30 min antes da parada cardíaca, e com resultado já depois do óbito:Pulmões hperinsufladosTOT bem posicionadoCateter umbilical alto – intra cardíacoArtefato na revelação do exameSem aumento de área cardíaca
IndicaçãoÉ a principal via de escolha para acesso vascular
na sala de parto e no período neonatal imediato.Acesso intravenoso para ressuscitação hídrica
ou medicamentosa em situações de emergência. Acesso por período de tempo indeterminado em
RN de muito baixo peso ao nascer.Monitorização da pressão venosa central.Exsangüineotransfusão.Introdução de balão para septostomia atrial.
Curso de extensão/Pediatria UFF
TécnicaLocalização correta e
comprimento do cateter a ser introduzido:
1. Medir distância entre o ombro e o umbigo;
Varia entre os neonatologista Utiliza-se a preconizada por
Peter Dunn. Distância entre o topo do ombro face
lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo.
Lopriore E, 2008
Técnica2. Jogar o valor encontrado no quadro.
Distância Ombro-Umbigo (cm)
Distância da inserção do cateter (cm)
Localização Arterial alta Localização Venosa9 9,0 5,710 10,5 6,511 11,5 7,212 13,0 8,013 14,0 8,514 15,0 9,515 16,5 10,016 17,5 10,517 19,0 11,518 20,0 12,5
**Infusão de drogas na sala de parto: introduzir o catéter de 1.5 a 2 cm imediatamente após o anel umbilical. Evitar deixar a ponta do cateter
no sistema porta.
Ahmanson Pediatric Center/ Cedars-Sinai Medical Center.
TécnicaLocalização
A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito.
1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo.
Curso de extensão/ Pediatria UFF
PORTANTO: é necessário que a sua extremidade esteja
adequadamente localizada na veia cava inferior, um pouco acima do diafragma (nível da 7ª a 9ª vértebra torácica). A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito. O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo
TécnicaSe veia permanecer cateterizada por período
prolongado:Obrigatória a confirmação radiológica;Raios-X em perfil* - visualiza se houve
passagem do cateter pelo ducto venoso;Após a localização correta:
Sutura em bolsa no cordão (não transfixar as artérias ou o cateter), fixando o cateter através do fio de sutura;
Fazer curativo em ponte. Margotto P. R.
ComplicaçõesInfecções:
Generalizadas ou localizadas em função de longas permanências;
Taxa de colonização: 22-50%Taxa de Infecção da Corrente Sanguinea: 3-8% Tempo de permanência recomendado: até 7 dias (risco
X benefício)
Profilaxia: Uso de clorexidina alcoólica; Proteção da pele com placa de hidrocolóide.
*Rosana Richtmann Infecção Associada ao uso de Cateteres Vasculares. Cateter vascular em Pediatria.
ComplicaçõesTrombose da veia umbilical e do sistema
porta: Incidência: 1 a 43% das tromboses venosas em RN;Clínica: Disfunção do cateter
Onfalite / SepsisComplicações: Hipertensão portal
Esplenomegalia Varizes de esôfago Circulação colateral abdominalQuando a ponta do cateter está localizada em AE:
Embolias sistêmicas: para rins, fígado e cérebro;
*Carneiro JDA Tratamento Trombolítico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008
ComplicaçõesMecanismo da trombose da veia umbilical
Lesão da parede vascular;
Interrupção do fluxo sangüíneo;
Infusão de soluções que causam lesão endotelial;
Potencial trombogênico do material do cateter .
Tratamento: Agentes Trombolíticos
*Carneiro JDA Tratamento Trombolítico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008
Complicações Efusão Pericárdica:
Em casos de deterioração aguda - súbito aumento da demanda de oxigênio, instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes.
Mecanismo: Lesão direta do cateter na instalação ou por migração; Necrose da parede causada por infusão de solução
hiperosmolar (lesão transmural); Perfuração secundária ao contato repetido do cateter
central (lesão na parede do vaso ou do coração), resultando na formação de trombo e adesão do cateter à parede do vaso.
ComplicaçõesDeve-se considerar a realização de
pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide pode reverter o quadro clínico.
Mesmo com o correto posicionamento do cateter:**Monteiro, AJ ET AL Tamponamento cardíaco em dois recém-nascidos causado por cateter umbilical. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 422-424
**Schwengel DA ET AL Peripherally Inserted Central Catheters: A Randomized,Controlled, Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients. Anesth Analg 2004;99:1038–43
Indicações do CVCPaciente sem condições de venóclise periféricaMonitorização hemodinâmicaAdministração de:
- Expansores de volume e hemoderivados;
- Soluções irritativas para veias periféricas;
- Nutrição parenteral;
- Drogas incompatíveis entre si.Exsanguíneotransfusão
Contra-indicaçõesAbsolutas
- Inexperiência;- Coagulopatia: com sangramento, plaq < 50000 ou TAP < 50%;- Tromboflebite ou trombose venosa local;- Lesão cutânea no local;- Malformações, cirurgias ou irradiação prévia no local.
Relativas:- Insuficiência respiratória grave;- RN de muito baixo peso;- Hipercoagulabilidade;- Diarréia (femoral).
InserçãoPreparo (sedação);Escolha do cateter
(calibre);Assepsia;Inserção por agulha ou
técnica de Seldinger (fio guia)
Vias de acessoVeia jugular externa
- Menos técnica;- Pior progressão e posicionamento.
Veia jugular interna
- Escolha em pediatria;- Acessos anterior, medial ou posterior.
Vias de acessoFemoral
- Menos complicações graves;
- Possível inserção com reanimação concomitante;
- Veia é 1 cm medial à artéria
Complicações imediatasPunção arterial
- Mais frequente;- Reconhecimento: coloração e pulso;- Conduta: remoção e compressão local;- Pode levar a hematoma, aneurisma, obstrução ao retorno venoso.
Punção pleural- Jug. int. e subclávia;- Reconhecimento: Exame físico e R-X;- Consequência maior: pneumotórax;- Outras: hemotórax, quilotórax, enfisema subcutâneo.
Complicações imediatasEmbolismo gasoso
- Prevenção: Trendelemburg e oclusão de agulha.
Lesão nervosa- Jug. Int. – vago e laríngeo. Subclávia – plexo braquial e nervo frênico.
Embolização pelo cateterMau posicionamento
- Partes moles, espaço pleural ou pericárdio, veia periférica, câmaras cardíacas.
Complicações tardiasEmbolia gasosa
Trombose
- > risco: hipercoagulabilidade, soluções hipertônicas, longa permanência, cateter (material, calibre), lesão endotelial.
Perfuração vascular
- No próprio vaso, câmaras cardíacas, seios coronário.
Complicações tardiasInfecção
- Frequente e grave;- Biofilme;- Microorganismos mais frequentes: S. aureus, estafilococos coagulase -, enterobactérias, fungos*.
Mecanismos
Diagnóstico:- Hemocultura e cultura de ponta de cateter.
Pouco invasivo;
Menos traumático;
Menor risco de infecção (se comparado ao CVC);
Procedimento do profissional de enfermagem.
IndicaçõesTerapia IV por longo período;Acesso umbilical há mais de 4 dias e ainda
necessidade de acesso;Soluções com pH ou propriedades irritantes;Prematuros com P< 1500g;Nutrição parenteral;Antivirais;Doenças cardíacas congênitas e cirúrgicas;Neonatos com intercorrências do cateter
umbilical.
TécnicaAcesso:Veias basílicas, cefálicas, safena,
poplítea.Evitar:
- local edemaciado ou com mal formação;- em pacientes instáveis que necessitem de verificação de PVC;- para hemoderivados;- distúrbios gastrintestinais.
Escolha do cateter – tamanho pelo peso;Manter oximetria de pulso e material para RCP
próximos;Preparo do paciente.
Mensuração: Local de inserção -> inserção da clavícula D no manúbrio -> 3° EIC paraesternal D. Local correto: 1/3 inferior da v. cava superior;
Reduzir o CCIP no comprimento correto (estilete);
Cateterização do acesso;Inserção do CCIP com auxílio de pinça;Fixação;Confirmar posição: R-X -> manter a ponta a 1-2
cm da silhueta cardíaca;Sempre usar seringas de 10 ou 20 ml;Troca semanal de curativo.
Parâmetros para remoçãoQuebra do cateter;Posicionamento inadequado;Processo infeccioso;Suspensão da terapia IV;Retirar lentamente, posicionar o braço abaixo
do nível do coração, conferir a medida.
ComplicaçõesDificuldade de progressão
- Reconhecimento: resistência;- Causas: paciente mal posicionado, má técnica, dissecção prévia.
Mau posicionamento do cateter- Reconhecimento: desconforto do paciente, dobras, ausência de retorno sanguíneo;- R-X e tentativas de reposicionamento.
Hemorragia/hematoma- Associado a distúrbios de coagulação;- Hemostasia local (compressão).
ComplicaçõesArritmia cardíaca
- Causas: Cateter em átrio;- Intervenção: retrair o cateter.
Punção arterial- Intervenção: remoção do cateter e compressão.
Lesão nervosaEmbolia do cateter
- Intervenção: pressão direta se visível; radiologia intervencionista.
Embolia aérea
ComplicaçõesFlebite
- Mecânica, química ou bacteriana.Celulite
- Remoção do cateter, hemocultura e cultura de ponta.
Oclusão do cateterTromboseMigração do cateter
PERICARDIOCENTESEMarília Aires de Oliveira
Definição: Acesso ao espaço pericárdico, podendo ser: Diagnóstica: análise do líquido pericárdico secundário
quanto a infecções, neoplasias ou outros Curativa: punção de alívio, em casos de tamponamento
cardíaco, por sangue, linfa, infusatos ou pneumopericárdio
Técnica: Percutânea Torácica lateral esquerda Videolaparoscópica
Assepsia e antissepsiaCampos estéreisInserção de agulha ou jelco, conectado a
seringa, em espaço entre apêndice xifóide e último arco costal a esquerda
Agulha com inclinação 30° e sob o arco costal, voltado para a direção do mamilo
Manter aspiração constante da seringa, até evidência de punção da cavidade pericárdica
COMPLICAÇÕES DA PERICARDIOCENTESE: Aspiração de sangue ventricular em vez de pericárdico. Laceração de epicárdio / miocárdio ventricular. Laceração da artéria ou veia coronária. Novo hemopericárdio, secundário a lacerações de veia ou
artéria coronária e/ou de epicárdio ou miocárdio ventricular. Fibrilação ventricular. Pneumotórax, secundário a punção pulmonar. Punção de grandes vasos com piora do tamponamento
pericárdico. Punção do esôfago com subseqüente mediastinite. Punção do peritônio com subseqüente peritonite ou aspiração
falso-positiva.
Bibliografia Margotto, PR ET AL CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS, CATETERISMO
VENOSO CENTRAL PERCUTÂNEO. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS. Assistência ao Recém-nascido de Risco. 3a Edição, em preparação
Monteiro, AJ ET AL Tamponamento cardíaco em dois recém-nascidos causado por cateter umbilical. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 422-424.
Schwengel DA ET AL Peripherally Inserted Central Catheters: A Randomized, Controlled, Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients. Anesth Analg 2004;99:1038–43.
Carneiro JDA Tratamento Trombolítico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008
CANULIZAÇÃO UMBILICA. Curso de extensão. Pediatria UFF. www.uff.br/mmi./ped/curso_extensao.htm Acesso em 20/06/09 .
Rosana Richtmann INFECÇÃO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES VASCULARESCateter vascular em Pediatria.
Coley BD ET AL Neonatal total parenteral nutrition ascites from liver erosion by umbilical vein catheters. Pediatr Radiol (1998) 28: 923±927
Consultem:Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais Autor(es): Enrico Lopriore Gerdina H. Verheij Frans J. Walther. Apresentação:Susyanne Cosme, Tânia Falcão, Paulo R. Margotto
Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Autor(es): A Sehgal, V Cook and M Dunn. Apresentação: Milena de Andrade Melo, Paulo R. Margotto
Anátomo Clínica: Acesso venoso centralAutor(es): Cecília Guimarães Villela, Milena Zamian Danilow, Paulo R. Margotto
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