AMENORREIAS. Amenorreia EUAMenarca16 anos Amenorréia primária 2,5% - Com características sexuais...

AMENORREIAS

AmenorreiaEUA Menarca 16 anos

Amenorréia primária 2,5%- Com características sexuais normais e >16anos- Sem características sexuais normais e < 14 anos

Amenorréia secundária >3%

Diagnóstico das Amenorréias

Teste com progestogênioPerfil gonadotrópica: FSH, LH e PRLUltra-sonografia abdominal e pélvicaOutros exames: ex. perfil androgênico

Amenorréia e Insuficiência Ovariana

1. Primária ( Hipogonadismo hipergonadotrópico)GnRH↑ e estradiol↓

2. Secundária ( Hipogonadismo hipogonadotrófico)Geralmente disfunção hipotálamoGnRH normais ou↓ e estradiol↓

Amenorréia nas mulheres 46XY1. Síndrome de Morris - Feminilizaçaõ testicular

Pseudo hermafroditismo masculinoausência dos derivados dos ductos de Muller insensibilidade a androgênios, estrogenio↓Fenótipo feminino, têm mamas e vagina

2. Disgenesia gononádica puraGônadas vestigiais não secretam FIM ou andrógenosGenitais internos e externos femininos normaisestrogenio↓ e não tem mamas

Amenorréia nas mulheres 46XY3. Anorquia

Se testículos fetais regredirem < 7ªsem – não FIM ou testosterona Disgenesia gonádica puraSe regressão entre 7- 13 sem – Genitália ambígua

4. Anormalidades das enzimas dos esteróides testicularesAnormalidades das enzimas 1- 4 sintetiza FIM mas não testosteronaTem genitália externa feminina sem estrutura mullerianaFenótipo femininoSe enzima 6 (desidrogenase dos 17-hidroxiesteroides)- genitália ambígua e virilização na puberdade

Amenorréia e Insuficiência Ovariana

1. Anormalidades das enzimas esteróides46 XX, genitália normalNão produzem estrógenos, não tem mamas

2. S. da resistência ovariana - S. SavageFSH↑ e LH↑alteração nos receptores ovarianos?ovários com cél. germinativas primordiais

Amenorréia e Insuficiência Ovariana

3. Disgenesia Ovariana-Disgenesia gonadal pura: Síndrome de SwyerOogônia primitiva não migra para a crista genitalNão há desenvolvimento ovariano-Síndrome de Turner ( 45 XO ou mosaico)Oogônia migram mas sofrem atresia rápída na puberdade não restam mais oogônias

4. Insuficiência ovariana prematuraMenopausa < 40 anos

Amenorréia e distúrbios hipotalâmicosHipogonadismo hipogonadotrópico

1. Anormalidade no transporte de GnRHCompressão do pedículo hipofisário ou destruição do núcleo arqueadoTraumas, tumores, tuberculose, irradiação

2. Anormalidades da geração dos pulsos de GnRHIdiopático ou por anorexia nervosa, estresse intenso, emagrecimento, atividade física excessiva, ↑PRL

3. Síndrome de KallmannAusência congênita de GnRHAnovulação e Anosmia associada

Amenorréia e Disfunção Hipofisária adquirida

1. Síndrome de Sheehannecrose hipofisária no puerpério por hemorragia

2. Ablação cirúrgica e Irradiação da hipófise por Tu.3. Deposição de Ferro na hipófise

hemossiderose - talassemia maior4. Macro e Microadenomas da hipófise

↑PRL5. Hipotireoidismo

↑PRL

Amenorréia e Anomalias anatômicas

1. Disgenesia mülleriana - cariótipo 46 XXS. Mayer-Rokitanski-Küstner- Hauser1/5000 mulheresAusência do útero e 2/3 superiores da vaginamalformações renais e urinárias

2. Agenesia Vaginal3. Septo vaginal transverso

alterações da fusão dos ductos mullerianos e seio urogenital

4. Hímen imperfurado5. Sindrome de Asherman

Síndromes hiperandrogênicas

SOPHiperprolactinemia

SÍNDROME DOS OVARIOS POLICÍSTICOS

✓ patologias androgênicas > % SOP

✓ distúrbio endócrino mais comum

✓ prevalência da SOP 3 a 20%

✓ SOP em mulheres obesas 20 a 40%

SOP : GONADOTROFINAS e/ou INSULINA?

✓ ↑LH e FSH nl ou ↓

✓ Alterações enzimáticas ovário e adrenal ↑ produção de andrógenos

✓ ↓ SHBG e ↑ andrógenos livres

✓ > atividade 5α-redutase testosterona didrotestosterona ↑ receptores androgênicos

MANIFESTAÇÕES ANDROGÊNICAS DA SOP

ação androstenediona e testosterona✓ > produção e/ou

✓ ↓ SHBG e ↑fração biológicamente ativa e/ou

✓ ↓ metabolismo e clearance andrógenos

✓ > sensibilidade tecidos alvo

Amenorréia e Disfunção Ovariana - SOPC

Influência da obesidade na mama e endométrio de mulheres na pós-menopausa

Céls. da MAMA e ENDOMÉTRIOCéls. da MAMA e ENDOMÉTRIO↓↓ApoptoseApoptose

↑↑ProliferaçãoProliferação

ADIPÓCITOSADIPÓCITOSTESTOSTERONA aromatase ESTRADIOL

17-HSD 17-HSD

ANDROSTENEDIONA aromatase ESTRONA

FIGADOFIGADO↓↓síntese SHBGsíntese SHBG

↓ SHBG↑ estradiol e testosterona ↑ ↑ insulinainsulina

Resistência à insulina

OBESIDADE

Pelo menos 2 dos 3 critérios:1. Oligomenorréia, amenorréia e/ou anovulação2. Sinais bioquímicos e/ou clínicos de

hiperandrogeniadosagem de testosterona total e livre

3. Ovários policísticosUS com ≥ 12 folículos (2 – 9 mm.)/cada ovário e/ou volume ovariano > 10 ml

Diagnóstico da SOP

Hiperprolactinemia- Bloqueio da inibição normal da alça curta da dopamina- Aumento de secreção da prolactina- Aumento do nível de estrogênio na hipófise

Síndrome galactorréia-amenorréia

Hiperprolactinemia

1. Bromoergocriptina - Parlodel1,25 a 10mg/dia 1 a 3x/dia

2. Carbegolina - Dostinex0,25 a 2 mg/sem. 1 a 2x/semana

Tratamento da Hiperprolactinemia

Sangramento uterino anormal

Sangramento Uterino Anormal1. Menorragia (Hipermenorréia) > 80ml. sangue 2. Hipomenorréia (Criptomenorréia)3. Metrorragia (Sangramento intermenstrual)4. Proiomenorréia (Ciclo curto em 3 -5 dias)5. Polimenorréia (Ciclo curto >5dias)6. Menometrorragia7. Oligomenorréia (ciclo >35dias)8. Opsomenorréia (ciclos longos < 45 dias)9. Espaniomenorréia (ciclos longos >45 -60 dias)10. Sinusiorragia (Sangramento pós-coito)

Controle sangramento• Hemostasia:

adesão/agregação plaquetas plug plaquetário

fibrinólise• Regeneração endométrio• Liberação prostaglandinas:

vasodilatação/vasoconstriçãodesequilíbrio para > vasodiltação

Diagnóstico

História e exame físicoAfastar gravidezTipos de Sangramento:

1. Agudo e severo2. Sangramento irregular3. Menorragia4. Relacionado a método contraceptivo

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Tipos de Sangramento:1. Orgânico2. Sistêmico3. Iatrogênico4. Disfuncional: anovulatório

ovulatório

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Diferenças clínicas ovulatório anovul.

Regularidade + -Amenorréia / oligo - +TPM + -Dismenorréia + -Dor do meio + -Alterações cervicais + -CTB bifásica monofás.

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Sangramento uterino disfuncional• Acíclico• Imprevisível• Causa de exclusão• Ovulatório: 10 a 15%• Geralmente anovulatório

• Imprevisível• Proliferativo• Ausência de TPM• Spoting intermitente/sangramento prolongado

Sangramento uterino disfuncional

• Anovulatório

- adolescência alter. Eixo / SOP

- Idade reprodutiva SOP, ↓TSH

exercicios, stressobesidade, anorexia

- Perimenopausa alter. 2ª fase

Sangramento uterino disfuncional• Ovulatório:

- sangramento do meio AAS, anticoagulantes

- perda pré-menstrual < progesterona, >35a.

- polimenorréia encurtamento fase folicular, lútea ou ambas

- descamação irregular endométrio mistoprolongado / abundante

- mecanismo homeostasia local plaq, PGf2α

Sangramento irregular em não-grávidas

• MedicamentosFentoina, antipsicóticos (risperidona) antidepressivos tricíclicos e corticóides

• Doença sistêmica avançada renal, hepática, hipo/hipertireoidismo desconpensado

• SOP - síndrome metabólica

Sangramento irregular em não-grávidas

• Induzido por Medicamentos:AOTHProgestágenos

Ação persistente da progesteronaRelação desfavorável estrogenio/progesterona

Sangramento irregular em não-grávidas

• TSH• Se hipomenorréia ou oligo: PRL• CO e alto risco Ca endométrio: US + biópsia• Excluir causa sistêmica• AO ≥ 3 meses• Ou Progestágenos 14d/mês/ 3 meses• Manter ou indução ovulação se quiser• Se não responder : ↑ dose• considerar causa anatômica e cirurgia

Sangramento irregular com MAC

• Se menorragia seguir orientações• Se útero amolecido e doloroso

- Excluir infecção tratar- se > 35 anos biópsia endometrial

• Se amenorréia- Excluir gravidez- ↑ dose ou continuar dosagens

Sangramento Irregular• Curetagem quimica:

estradiol + noretisterona: 3 cp/dia/10 dias(Primossistom)

• AINES• Antifibrinolíticos:

Ac. Tranexâmico:1-1,5g/dia/3cp/dia/3-5dAc. Aminocapróico (Ipsilon 1g/3x/d IV)DesmopressinaEtansilato: Dicinone 250mg 2cp/4x/d

Sangramento profuso, ↓PA ou Hb<10mg/dl• Internação• Premarim 25mg IV/cd 4hs/24hs e antiemético IV• Transfusão se Hb<7,5• Se não responder a 2 doses do premarim: CTG• Simultâneo premarim: AO de 30 μg EE

4X/d 4d, 3X/d 3d, 2X/d 2d e 1X/d 3 sem interromper 7 dias e usar por 3 ciclos

• Se contra-indicação AO: progestágenos 10mg/d 14 dias por 3 ciclos• US vaginal • TSH, Hemograma, Coagulograma• Reposição de ferro

Sangramento profuso sem internação

• Premarim 2,5mg VO 4/4hs e antiemético VO/IM• CTG se não resposta a 2 doses ou ↑sangramento• Após ↓ sangramento:

AO 4X/d 4d, 3X/d 3d, 2X/d 2d e 1X/d 3 semanas intervalo de 7 dias e 1X/d por 3 ciclos

• Se contra-indicado estrógenos:Progestágenos cíclicos por 3 ciclos

• US transvaginal• TSH, Hemograma e Coagulograma• Reposição de ferro