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D Moreau
Analgésie après PTG Blocs, cathéters ou infiltrations
Didier MORAU DAR A, CHU Montpellier
ALRF/SFAR 2013
D Moreau
Aucun conflit d’intérêt à déclarer
D Moreau
Prothèse Totale de Genou • douleurs sévères en postopératoire pendant 48 à 72h • gestion de la douleur à la mobilisation reste un challenge pour l’anesthésiste • Si mauvaise prise en charge analgésique : retard à la mobilisation/déambulation augmentation de la durée de séjour impact économique +++
Gold standard • analgésie périnerveuse continue par cathéter fémoral Capdevila et al , Anesthesiology 1999 Ilfeld et al. Anesthesiology 2008 • Plus anciennement la prise en charge de l’analgésie reposait sur - analgésie par opioïdes en administration systémique - analgésie périmédullaire
D Moreau
• Cathéter fémoral utilisée dans 80 %
• Ropivacaine utilisé le plus fréquemment
• Infusion continue: 44 %
Infusion continue + bolus : 36 %
Bolus seuls 8 %
• Durée de cathétérisme : 48h
• Analgésie péridurale < 20 %
D Moreau
D Moreau
Cathéter fémoral ? intérêt controversé …
Fischer et al. Anaesthesia 2008
D Moreau
23 RCT analysés: 1016 patients
665 PTG avec bloc du nerf fémoral: injection unique/ou cathéter
161 PTG avec analgésie péridurale
190 PTG avec analgésie par PCA morphine
Q: comparaisons des différentes techniques
intérêt du cathéter périnerveux fémoral
intérêt du bloc du nerf sciatique associé
D Moreau
Consommation de morphine à H48
Score de douleur au repos à H48
D Moreau
Score de douleur à la mobilisation à H48
Durée de séjour
D Moreau
Mais … 2 études majeures non incluses :
Ambulatory continuous femoral nerve blocks decrease time to discharge readiness after
tricompartment TKA : a randomized, triple- masked , placebo-controlled study. Anesthesiology 2008.
108 ; 703-13. Ilfeld et al
Effects of peroiperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation
after major knee surgery. Anesthesiology 1999; 91: 8 -15 . Capdevila et al.
D Moreau
Effets adverses de ces techniques
Cathéter péridural •Hypotension •Rétention urinaire •Bloc moteur +++ •Gestion des anticoagulants en périopératoire •Nécessite une surveillance adaptée
Bloc du nerf fémoral •Faiblesse musculaire +++ •Sensation de membre « mort » •Exclusion du territoire sciatique
Opioides •Sédation •Nausées, vomissements •Rétention d’urine •Dépression respiratoire •prurit
Antiinflammatoires non stéroidiens •Toxicité rénale •Saignements digestifs
D Moreau
D Moreau
D Moreau
BUT : • promouvoir une rééducation précoce avec aptitude à la rue • réduire la durée de séjour • augmenter la satisfaction du patient • diminuer la morbidité
Analgésie +++ mais …. sans bloc moteur !!!! Place de l’infiltration périarticulaire associée à l’analgésie multimodale systémique : paracetamol AINS ou anti Cox2 Gabapentine +/- morphine orale en rescue PROSPECT WORKING GROUP recommendations www.postoppain.org
D Moreau
M et M:
Infiltration périarticulaire pour PTG et PTH
Combinaison de ropivacaine+ ketorolac + epinephrine
Mise en place d’un cathéter articulaire
Rééducation débutée entre H3 et H5 post op
Résultats:
Durée analgésie : 36H
Sortie de l’hôpital à J1 pour plus de 50 % des patients, le reste à J2
Score de douleur: < 3 jusqu’à H48
Épargne morphinique complète dès J2
Peu d’évènements indésirables
Début de la marche : H13 ± 7,2
Autonomie pour mobilité : 20ème h ± 9,6
D Moreau
Groupe A • infiltration intra et périarticulaire per op ( 160 mL): 400 mg ropivacaine +30 mg ketorolac +0,5 mg epinephrine •Postop : 22mL via cathéter intraarticulaire a H24 •Cathéter retiré à H24
Groupe P Placebo Injection de SSI
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Groupe A • infiltration intra et périarticulaire per op ( 160 mL): 400 mg ropivacaine +30 mg ketorolac +0,5 mg epinephrine •Postop : 22mL via cathéter intraarticulaire a H24 •Cathéter retiré à H24
Groupe P Placebo Injection de SSI
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2013
• Consommation morphine< groupe PAI jusqu'a H8
• Bloc moteur : 37 % groupe FB vs 0% groupe PAI
• Meilleur score de marche groupe PAI
D Moreau
2013
• Consommation morphine< groupe PAI jusqu'a H8
• Bloc moteur : 37 % groupe FB vs 0% groupe PAI
• Meilleur score de marche groupe PAI
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Groupe F Cathéter stimulant Ropivacaine 0,2% : 8 mL/h Capsule postérieure (avant ciment): 50 mL de ropivacaine 0,2% + 15 mg ketorolac+ adrénaline
Groupe Infiltration: Capsule postérieure: 50 mL de ropivacaine 0,2% + 15 mg ketorolac+ adrénaline Péri et intraarticulaire: 100 mL ropivacaine 0,2 + 30 mg ketorolac + adrénaline
D Moreau
Groupe F Cathéter stimulant Ropivacaine 0,2% : 8 mL/h Capsule postérieure (avant ciment): 50 mL de ropivacaine 0,2% + 15 mg ketorolac+ adrénaline
Groupe Infiltration: Capsule postérieure: 50 mL de ropivacaine 0,2% + 15 mg ketorolac+ adrénaline Péri et intraarticulaire: 100 mL ropivacaine 0,2 + 30 mg ketorolac + adrénaline
D Moreau
Groupe cathéter fémoral Cathéter stimulant Bolus 30 mL ropivacaine 0,2% Bolus itératifs 15 mL/4h ropi 0,2%
Groupe Infiltration 150 mL ropivacaine 0,2% + 30 mg ketorolac ( 1mL) +5 ml adrénaline ( 0,1mg/mL) • 30 mL en sous cutané au début intervention • 80 mL partie postérieure de la capsule et dans les muscles vastes intermédiaires et latéral et autour des ligaments collatéraux avant le ciment • 46 mL en intraarticulaire par cathéter péridural en fin d’intervention
Analgésie post opératoire PCA morphine Paracetamol / AINS
D Moreau
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Début injection APD en SSPI Bupivacaine 1mg/mL + fentanyl + epinephrine 6 à 10 mL/h
50 mL ds capsule postérieure 50 mL autour de la prothèse après ciment 50 mL en sous cutané 20 ml à H24 150 mg ropivacaine + 0,5 mg epinephrine+30 mg ketorolac
50 mL ds capsule postérieure 50 mL autour de la prothèse après ciment 50 mL en sous cutané 20 ml à H24 150 mg ropivacaine + 0,5 mg epinephrine 30 mg ketorolac IV
D Moreau
D Moreau
Mobilisation retardée dans groupe APD 6 patients avec blocs moteurs 6 patients algiques 2 patients avec vertiges 4 patients nauséeux
D Moreau
Mobilisation retardée dans groupe APD 6 patients avec blocs moteurs 6 patients algiques 2 patients avec vertiges 4 patients nauséeux
D Moreau
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D Moreau
Groupe CFNB
Bloc sciatique +
Bolus Fémoral 30 ml ropi 0,2%
Puis ropi 0,2% : 5ml/h +bolus
48h
Groupe LIA
150 ml ropivacaine 0,2%
+ 30 mg ketorolac
+ adrénaline
Groupe LIA+ ACB
LIA + bloc saphène:
20 ml ropivacaine 0,5%
D Moreau
Importance du volume
total d’anesthésiques
locaux : 150 à 170 mL
D Moreau
Où injecter ? Injection dans tous les tissus périarticulaires traumatisés par la chirurgie+++
•Après les coupes osseuses et avant insertion prothèse ( ciment ):
50 ml dans la capsule postérieure
dans les ligaments collatéraux
• Après insertion de la prothèse:
60 mL à la partie antérieure de la capsule ( incision )
dans le tendon quadricipital
dans le ligament infrapatellaire
autour du ligament croisé postérieur
•Avant la fermeture :
50 mL ropivacaine dans les tissus sous cutanés ( sans adrénaline ni
AINS)
insertion d’un cathéter intraarticulaire avec filtre antibactérien
• Réinjections ( 22 mL préparés par Pharmacie Hospitalière) à H24 et H48
300 mg ropivacaine + 30 mg ketorolac + 0,5 mg adrénaline = 110ml
100 mg ropivacaine= 50 mL
200 mg ropivacaine + 30 mg ketorolac + 0,1 mg adrénaline = 22ml
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100mL d AL en périarticulaire dans 2 groupes puis 50 mL sous cutanée d’AL versus SSI
Infiltration ropivacaine Infiltration ropivacaine
Infiltration sérum salé Infiltration sérum salé
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Infiltration périopératoire 150 mL ropivacaine 0,2% + adrénaline
Cathéter intracapsulaire • Multiperforé •A la partie antérieure de la capsule, au niveau incision
Cathéter intraarticulaire •Multiperforé •A la partie postérieure du condyle médial
Infiltration post opératoire Injection 20 mL ropivacaine H6 et H24
EVA repos, mobilisation , consommation morphine : idem dans les 2 groupes
D Moreau
• Diffusion dans le creux poplité (A et B)
•Diffusion à la partie antérieure du fémur dans le
compartiment quadricipital ( C)
• Diffusion au niveau Tubérosité Tibiale Antérieure
et les tissus sous cutané ( D)
C
D
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• Réduction de la résorption des AL Réduction de l’oedème postopératoire • A garder 24H00
D Moreau
Les données manquantes • Évaluation du risque septique sur une large série
• Evaluation des taux sanguins d’anesthésiques locaux Rosenberg . Reg Anesth Pain Med 2004
• Intérêt de répéter les injections d’ AL au delà de 24H
• Autotransfusion post opératoire ? Pas de CI. Breindahl et al. Anesthesiology Research and Practice 2012
Cathéter
intrarticulaire
D Moreau
D Moreau
Problématique
• Technique d’infiltration non uniformisée
• Courbe d’apprentissage des chirurgiens
• Analgésie postopératoire « multimodale » variable
• Protocole de rééducation postopératoire non uniformisé
• Programme de Fast Track surgery rarement utilisé
D Moreau
• Infiltration périarticulaire est effective pour les 6 à 12 premières heures
• L’intérêt d’un cathéter périarticulaire n ‘est pas établie ( efficacité , sepsis…)
• Infiltration des tissus sous cutanée en per opératoire est importante
• Utiliser d’une compression par bandage en postopératoire
• Infiltration périarticulaire versus bloc continu du nerf fémoral : intérêt
démontré pour épargne morphinique mais pas pour rééducation précoce
• Effets sur la durée de séjour hospitalier n’est pas démontré
• Analgésie systémique multimodale a associer mais gabapentine
controversée
D Moreau
Infiltration périarticulaire et durée de séjour ….
Husted. Acta Orthopaedica 2012
D Moreau
BENEFICES
• Diminution des scores de
douleurs
• Épargne morphinique
• Réduction ES morphiniques
• Rééducation ?
• Durée de séjour ?
Pham Dang et al . RAPM 2005
Morin et al. RAPM 2005
Wegener et al. RAPM 2011
RISQUES
• Réticence chirugicale
• Paralysie sciatique après PTG : 2, 5%
Horlocker. Anesth Analg 1999
• Réalisation du bloc en post opératoire :
pas pratique !!!
• Bloc moteur : retarde la rééducation +++
D Moreau
Wegener et al . RAPM 2013
Bloc sciatique
pas d’effet sur la rééducation à
long terme
D Moreau
Bloc du nerf sciatique? intérêt controversé …
Bloc du nerf obturateur? Pas de donnée disponible
Fischer et al. Anaesthesia 2008
D Moreau
D Moreau
CONCLUSION
• Prise en charge de la douleur postopératoire après PTG reste un
challenge pour l’anesthésiste
• Cathéter fémoral reste le « gold standard »
• Pas d’intérêt prouvé à associer un bloc sciatique systématique
• Infiltration périarticulaire ne se conçoit que dans le cadre de la Fast Track
Surgery
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