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CONDIÇÕES DE SAÚDE PARA ATIVIDADES CRITICAS
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Anamnese Para Permisso De Trabalho Em Atividades Crticas
(Altura-NR35; Espao Confinado-NR33; Eletricidade-NR10)Voc tem Acrofobia? (medo de altura)
( ) sim ( ) no
J lhe ocorreu: ( ) Epilepsia (Ataque) ; ( ) Convulso ( ) Desmaio;
Alteraes glicmicas: ( ) Hiperglicemia - ( ) Hipoglicemia
Tem alguma doena cardaca (corao)?
( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no
Voc tem Hipertenso Arterial (presso alta)?
( ) sim ( ) no
Voc tem algum problema visual?
( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no
Voc j teve algum tipo de AVC? (Ex. Derrame, Trauma na cabea, cirurgia na cabea)
( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no
Voc possui alguma limitao fsica? Ex. Perna mais curta, etc.
( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no
Existe algum familiar que possui doena cardaca?
( ) sim. Qual doena?_____________________________ ( ) no
Existe algum familiar que possui doena de diabetes?
( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no______________________________________________________
Ass. Funcionrio
Ass. Do Mdico
Sorriso, ______/______/__________
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