Anestesi Untuk Operasi Tumor Supra Tentorial

ANESTESI UNTUK OPERASI TUMOR SUPRA TENTORIAL

Dr. Tatang Bisri, dr., SpAnK

Bag./SMF Anestesiologi & ICU Fak. Kedokteran Universitas Padjadjaran

RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung

Evaluasi Preoperatif

1. Evaluasi klinik

2. Pemeriksaan neurologis

3. Efek sistemis dari tumor dan obat-obatan

4. Premedikasi

Evaluasi Klinik

Sama seperti tindakan anestesi lainnya (anamnesa, pemeriksaan fisik & laboratorium)

Kebanyakan morbiditas & mortalitas perioperatif diakibatkan oleh disfungsi paru dan jantung

Pemeriksaan Neurologis

Bagaimana keadaan pasien sekarang ?

Dimana lokasi tumor ?

Apa diagnosanya ?

Adakah bukti kenaikan ICP ?

Obat apa yang diberikan & berapa lama ?

Apakah pernah dikraniotomi sebelumnya ?

Efek sistemis dari tumor dan obat-obatan

Defisit cairan

Steroid & diuretik gangguan elektrolit

Phenytoin & steroid hiperglikemia

Keganasan thromboembolus

SIADH

Hipotalamus & lesi medula udem paru neurogenik

Premedikasi Deksametason H2 - Bloker Bila ICP tinggi jangan diberi sedativa Target anti anxietas Risiko dari sedativa / narkotik

Hiperkapnia Obstruksi jalan napas Hipoksia Mual - muntah

Intraoperatif anestetik1. Monitoring

2. Induksi anestesi

3. Pemeliharaan anestesi :

- Anestesi inhalasi (Isofluran,

Sevofluran, N2O/O2)

- Anestesi intra vena

- Relaksasi otak

- Terapi cairan

4. Emergensi dan periode awal pascabedah

Monitoring

Monitoring rutin

ECG, Tekanan darah non invasif, CVP, arteri line, FiO2, Oksimeter, temperatur, peripheral nerve stimulator, kateter urin.

Indikasi pemasangan arteri line

• Perubahan tekanan darah yang cepat

• Risiko perdarahan yang cepat

• Tehnik hipotensi

• Kelainan patologis pasien

• Bila diperlukan ventilasi post-op

Indikasi CVP

Resiko perdarahan banyak

Penilaian status volume

Posisi duduk / operasi fosa posterior

Route obat-obat vasoaktif

Monitoring ICP

Masih kontroversial

Ukuran tumor > 3 cm Perlu moni -

Edema yang jelas toring ICP

Sasaran induksi anestesi :

Pengendalian PaCO2

Pengendalian tekanan darah

Pencegahan obstruksi drainase vena serebral

Oksigenasi adekuat & hiperventilasi

Pencegahan adanya awareness

Halothane Enflurane Isoflurane Sevofluran Nitrous Oxide Alfentanil Sulfentanil Fentanyl

ICP +++ ++ + 0 + Mild but not Mild + 0in children

CBF +++ ++ + ++ ++ ++ in dogs 0,-only

CBV + + + 0 -

CO2 response ++ ++ +++ 0- ++ Preserved Preserved PreservedCMRO2 Seizures - - 0 +

- yes yes yes, limbic yes, limbic yes, limbic

Cerebral energy - 0 0- 0 0charge

CSF production - + - 0 0 0 0reabsorption - - 0 0 +,0 +

Hyperventilation to Need before Need before Simultaneous Simultaneous NAprevent increased ICP OK OK

Comparison of selected anesthetics with respect to intracranial dinamics

Asean Symposium on Neuroanaesthesia, Bandung, Indonesia, 13th - 14th September 1997

• Induksi yang lancar lebih penting dari pada kombinasi obat

• Preoksigenasi,

Pentotal 3-4 mg/kg

Fentanil 3-5 ug/kg Vecuronium 0,1-0,15 mg/kg Rocuronium 0,6-0,8 mg/kg

Atracurium 0,5 mg/kg

Ventilasi dengan N2O / O2

dan Isofluran/Sevofluran konsentrasi rendah

Lidokain 1-1,5 mg/kg

1/2 dosis induksi Pentotal

Intubasi

Beri mannitol & Furosemid, Antibiotik

Pemeliharaan anestesi

Pengaruhnya minimal terhadap autoregulasi & CO2 respons

Kardiovaskuler stabil

Mampu untuk menurunkan ICP yang akan meningkatkan CPP

Di institusi kita, digunakan balans anestesi:

N2O/O2 + dosis rendah Isofluran/Sevofluran + Fentanyl + pelumpuh otot.

Diagnosa banding “tight” brain

• Hiperkapnia, Hipoksia• Gangguan drainase serebral

- Kedudukan kepala dan leher kurang baik

- Posisi kepala dibawah, Lilitan kabel ECG

- Neuromuskular blok yang tidak adekuat

- Anestesi dangkal

- Hipervolemia

- PEEP yang tidak disengaja• Hipertensi, Vasodilator & penyakit pasien

Terapi Cairan

• Untuk memelihara stabilitas sirkulasi• Target untuk pencegahan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Hipo-osmolaritas

- Hiperglikemia• Glukosa : hanya untuk pengobatan hipoglikemia• Cairan harus iso-osmolar• NaCl fisiologis lebih disukai dari pada RL

Periode awal post-op

• Hindari batuk, ketegangan, hipertensi sistemik

membangunkan harus hati-hati.

• Penilaian neurologis awal.

• Umumnya ekstubasi di kamar operasi

• Lidokain 1,5mg , Labetalol / Esmolol , vasodilator

Bagaimana kalau meragukan ?

• Intubasi atau ekstubasi ?

• Agitasi pascabedah sangat berbahaya !

• Sedasi : Morfin + Propofol ? Morfin + Midazolam ?

• Bagaimana evaluasi neurologis pascabedah ?

• Sedasi dengan Dexmedetomidine

Dexmedetomidine

• Sangat menguntungkan untuk ICU Neuro.

• Bisa eveluasi neurologis dengan cepat

• Menurunkan CBF

• Mempunyai efek proteksi otak

• Denyut jantung menurun

• Tekanan darah sedikit menurun

• Tidak depresi nafas

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA

Tatang Bisri

Bandung, 2001