View
52
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Epidural
Citation preview
1
Anestesia Epidural
Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial,
dimana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. Epidural blok dapat
dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lazim
disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia
operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk
penanggulangan nyeri kronis.
Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radiks saraf berjalan di dalam
ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan
selanjutnya menuju kearah luar.
Onset dari epidural anestesia (10-20 menit) lebih lambat dibandingkan
dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang
relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat
simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia
tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan
dan analgesia post operasi.
1. Lumbal epidural
Lumbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering
menjadi tempat insersi atau tempat memasukan epidural anestesia dan
analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat
ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan
dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1,
keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama
apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.
2. Torakal epidural
Secara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian
juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan
paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak
digunakan untuk intra atau post operatif analgesia.
2
3. Cervikal epidural
Teknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk, leher ditekuk dan
menggunakan pendekatan median. Secara klinis digunakan terutama untuk
penanganan nyeri.
Teknik Anestesi Epidural
Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum
epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua
teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang
epidural adalah teknik “loss of resistance” dan “hanging drop”.
Teknik “loss of resistance” lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum
epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang
sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya
resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introducer dilepaskan dan spuit gelas
yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum
masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami
hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara
perlahan, milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan
3
suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba
akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.
Obat-obat anestesi epidural
Obat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diharapkan,
apakah akan digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplementasi pada
anestesi umum, atau untuk lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur
akan memerlukan suntikan tunggal short atau long acting anestesi atau
membutuhkan pemasangan kateter. Umumnya penggunaan obat dengan durasi
kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,5-2%, 3%
kloroprokain, dan 2% mevipakain. Obat dengan durasi kerja lama termasuk
bupivakain 0,5-0,75%, ropivakain 0,5-1%, dan etidokain. Hanya obat-obat
anestesi lokal yang bebas preservatif atau yang telah diberi label khusus untuk
epidural atau kaudal saja yang dianjurkan.
Sesuai dengan kaidah bolus 1-2 mL per segmen, dosis ulangan melalui
kateter epidural dikerjakan dalam waktu yang tetap, berdasarkan pengalaman
praktisi terhadap penggunaan obat tersebut, atau apabila telah menunjukan regresi
blok. Waktu regresi dua segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat
anestesi lokal dan didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya
penurunan level sensoris sebanyak dua level dermatom. Bila telah terjadi regresi
dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak sepertiga sampai setengah
dari dosis inisial.
Harus dicatat bahwa kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat,
durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan mungkin bertumpang tindih
dengan efek efek epidural dari opiat. Dulunya formulasi dari kloroprokain dengan
preservatif bisulfit dan EDTA tampaknya menjadi suatu permasalahan. Preparat
bisulfit menimbulkan neurotoksik bila disuntikan intratekal dengan volume yang
besar. Sedangkan formulasi EDTA menimbulkan nyeri pinggang yang berat
(diperkirakan karena terjadinya hipokalemia lokal). Saat ini preparat kloroprokain
sudah bebas preservatif dan tidak menimbulkan komplikasi tersebut.
Bupivakain, yang merupakan salah satu anestesi lokal golongan amide
dengan onset yang lambat dan durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi
4
menimbulkan toksisitas sistemik. Anestesi untuk pembedahan diijinkan untuk
menggunakan formulasi 0,5 % dan 0,75 %. Konsentrasi 0,75 % tidak dianjurkan
pada anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan menimbulkan
cardiac arrest sebagai akibat injeksi kedalam intravena. Kasulitan dalam
melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan
protein yang sangat tinggi dan kelarutan bupivakain dalam lemak, mengakibatkan
akumulasi dalam sistim hantaran jantung sehingga timbul refractory re-entrant
arrhythmias. Konsentrasi yang sangat encer dari bupivakain (misal 0,0625%)
sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan untuk analgesia untuk
persalinan dan nyeri pasca operasi. S-enantiomer dari bupivakain :
levobupivakain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi saraf tetapi tidak
menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropivakain, kurang toksik
dibandingkan bupivakain, potensi, onset, durasi dan kualitas blok sama dengan
bupivakain.
Kegagalan Blok Epidural
Tidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan
secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung
pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). Juga, lebih
bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran
obat anestesi lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat
diprediksi.
Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam
sejumlah situasi. Pada beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis lembut dan
perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan
dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. Demikian juga bila masuk ke
muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance.
Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan
injeksi intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari
obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan waktu yang
dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil.
5
Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter yang keluar
dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi
dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan
dengan bagian yang belum terblok berada disisi bawah. Bisa juga pasien
mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa
kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang
lainnya seperti tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian
suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan bersama nervus
vagus mengakibatkan semua hal ini.
Indikasi anestesi epidural
1. Bedah daerah panggul dan lutut
Anestesi epidural untuk pembedahan daerah panggul dan lutut
berhubungan dengan rendahnya kejadian trombosis vena dalam. Perdarahan
juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik anestesi epidural.
2. Revaskularisasi ekstremitas bawah
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit
pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural aliran
darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif juga
menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi umum.
3. Persalinan
Pada proses persalinan yang sulit, apabila dilakukan dengan teknik
epidural anestesi menyebabkan stress peripartum berkurang. Hal ini
berhubungan dengan menurunnya produksi katekolamin.
4. Post operatif manajemen
Pasien dengan gangguan cadangan paru, misalnya PPOK
menunjukkan maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural
anestesi dibandingkan dengan general anestesi. Post operatif pun, pasien lebih
kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room.
Kontra indikasi
Tabel 2.1 Kontra indikasi anestesi epidural
6
No Kontra indikasi relatif Kontra indikasi absolut
1 Neuropati perifer Sepsis
2 “mini-dose” heparin Bakteremia
3 Demensia atau psikosis Infeksi kulit pada lokasi injeksi
4 Aspirin atau pengobatan anti
platelet lainnya
Hipovolemia berat
5 Penyakit demielisasi system
saraf pusat
Koagulopati
6 Stenosis aorta Dalam pengobatan dengan
antikoagulan
7 Pasien tidak kooperatif Peningkatan tekanan intra cranial
8 Pasien menolak
Komplikasi Anestesi Epidural
Komplikasi anestesi epidural hampir sama dengan komplikasi anestesi
spinal. Hal yang membedakannya hanya tingkat kehebatannya dan insidennya.
Dosis anestesi lokal dibutuhkan lebih besar untuk anestesi epidural dibandingkan
anestesi subaraknoid spinalis. Kadarnya dalam darah dapat menjadi tinggi dan
dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung dan pengurangan curah jantung pada
penderita yang lanjut usia dengan keadaan otot jantung yang tidak sempurna.
Jarum atau kateter pada anestesi subaraknoid dapat memasuki pembuluh darah
dan suntikan sistemik sehingga dapat menyebabkan hipotensi yang tiba-tiba. Jika
dura ditembus secara tidak sengaja, tetapi tidak diketahui, maka dosis anestesi
lokal yang disuntikkan berkali-kali pada anestesi spinalis subaraknoid dapat
menyebabkan blok spinal menyeluruh, hipotensi, ketidaksadaran, dan apnue. Dura
yang dapat ditembus oleh jarum besar untuk kateterisasi dapat menyebabkan
kebocoran LCS sehingga terjadi nyeri kepala spinalis.
Nyeri punggung kadang dilaporkan setelah dilakukan tindakan anestesi
epidural atau spinal. Hal ini dikaitkan dengan beberapa faktor seperti yang terlihat
pada tabel 2.2.
7
Tabel 2.2 Faktor penyebab nyeri punggung post anestesi epidural/spinal
Faktor penyebab Keterangan
Nyeri bekas suntikan Terlokalisir dan bersifat sementara
Posisi Posisi yang berlebihan saat operasi atau
melahirkan
Obat-obatan 2-Chloroprocaine and EDTA
Abses atau hematoma epidural Jarang tetapi penting untuk diterapi
Rekurensi nyeri punggung sebelumnya
Anestesi Kaudal
Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis
kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang
kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum
sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum
supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang
kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura
(Latief, et al., 2001).
Teknik Anestesi Kaudal
1. Persiapan
a. Persiapan rutin
b. Alat pantau yang diperlukan: monitor, tekanan darah, nadi, pulse
oxymeter, EKG.
c. Kit emergensi
d. Obat anestetik lokal lidokain 5% atau buvipakain 0,5%
e. Jarum suntik 10 ml
2. Posisi penderita telungkup dengan simpisis dianjal (tungkai dan kepala lebih
rendah dari pantat) atau dekubitus lateral, terutama pada wanita hamil.
8
Gambar. Posisi untuk analgesia kaudal
3. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum kateter vena (venocath,
abocath) ukuran 20-22 pada penderita dewasa.
4. Pada dewasa biasanya ditusuk pada L5-S1 dengan dosis 1-2 ml/segmen (12-25
ml).
5. Identifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan
dan kiri (sangat mudah teraba pada penderita kurus), menghubungkan ketiga
tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.
9
Gambar... . Blok Epidural Kaudal
6. Setelah dilakukan tindakan aseptik pada daerah hiatus sakralis, tusukan jarum
mula-mula 90º terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, arah
jarum dirubah 45º - 60º dan jarum didorong sedalam 1 – 2 cm. Setelah itu,
suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada
pembengkakan dikulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di
kanais kaudalis.
Recommended