Anestesia intravenosa

ANESTESICOS INTRAVENOSOS

MARCELINO MURILLO DELUQUEZRESIDENTE NIVEL I

ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

ANESTESIA INTRAVENOSA NO OPIOIDE

PROPOFOL

BARBITURICOS

BENZODIAZEPINAS

FLUMAZENIL

FENCICLIDINA

ETOMIDATO

PROPOFOL 2,6 DI-ISOPROPOFOL

KEY Y ROLL 1977

INSOLUBLE EN AGUA

CREMOFOR EL. ALERGIAS

EMULSIÓN

INDUCCIÓN ANESTESICA Y SEDACIÓN

CARACTERISTICAS FISICOQUÍMICAS

ALQUILFENOL PROPIEDADES ACEITE INSOLUBLE LIPOSOLUBLE 10% ACEITE DE SOYA 2.25% GLICEROL 1,2% LECITINA DE

HUEVO

CARACTERISTICAS FISICOQUÍMICAS

DIESE-EDETATO-DISODICO 0.005%

BISULFITO A/B PH COLOR % ESTABLE SOLUBLE EN DAD 5% FOSPROPOFOL

METABOLISMO HIGADO

GLURONIZACIÓN Y SULFATACIÓN

ACLARAMIENTO RIÑON PULMON HECES METABOLITOS 2,6 DI-ISOPROPIL-1-4

QUINOL

FARMACOCINETICA BOLO

SEMI VIDA INICIAL D.◦ 2-8 MIN

MODELO BICOMPARTIMENTAL◦ CL 1-3 MIN

MODELO TRICOMPARTIMENTAL◦ 1-8 MIN

CURVA DE PROPOFOL

VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO

FARMACOCINETICA < 50% ⊏⊐ PROPOFOL

Vd : 20 - 40 L

Vd SS 150-700 L

CL: 1.5 A 2.2

VIDA MEDIA EQUILIBRIO PLASMA-SITIO EFECTO: 2.5 MIN

FARMACOCINETICA EFECTO PICO: 90-100

SEGUNDOS

--INICIO DEL EFECTO EEG INDEPENDIENTE DE LA EDAD

--CAIDA DE LA TA : LENTO Y DEPENDE DE LA EDAD.

FACTORES QUE AFECTAN LA FARMACOCINETICA:

--GENERO, PESO, EDAD, MEDICACIÓN.

FARMACOCINETICA Médico de Jackson

"ordenó 255 frascos de propofol", dice testigo.

El médico personal de Michael Jackson ordenó dos meses antes de la muerte del cantante 255 frascos del poderoso sedante que lo mató, dijo el lunes un farmaceuta como testigo en una audiencia preliminar que determinará si el doctor debe ir a juicio por este caso.

PROPOFOL AFECTA:--FLUJO HEPATICO--SU DEPURACIÓN--CL INTERCOMPARTIMENTAL POR DISMINUIR GASTO

CARDIACO-- ↑ GASTO-↓ ⊏⊐

PROPOFOL

SHOCK ↑20% ⊏⊐ PROPOFOL

FARMACOCINETICA

NEONATOS

MUJERES

ANCIANOS

BYPASS CARDIOPULMONAR

NIÑOS

ENFERMEDAD HEPATICA.

PROPOFOL + OPIOIDES FENTANYL: ↓ depuración total ↓ Vd ↓ CL Pulmonar 3 min

post infusión

ALFENTANIL: ↑ 22% Cinetica no alterada

en enf Renal.

EFECTOS A NIVEL DE SNC GABA₂ Inh Acetilcolina en:

hipocampo, prefrontal Inh receptores NMDA

del glutamato. Glycina receptor. Efecto antiemetico. ↑ ⊏⊐dopamina

nucleo accumbens

EFECTOS Dosis 2.5 mg/k DE 50 1-1.5 mg/k Efecto pico 90-100 s. Duración 5-10 min edad Sedación –amnesia Consciencia transQx. Sensación de :

bienestar, halucionaciones, fantasias sexuales, opistotonos.

EFECTO A NIVEL DE SNC

No afecta potenciales evocados de tallo.

convulsiones 1-50.000 Tto cefaleas 20-30 mg ↓ PIC 30-50% ↓ presion perfusión C. ↓ presion intraocular co₂ y autoregulación

normal.

EFECTO A NIVEL DE SNC Efecto neuroprotector. Inh peroxidación

lipidica. Tto concomitante ⊏⊐ Sanguineas 16

µg/mL. ⊏⊐ Sanguineas 2.5

µg/mL ⊏⊐ Sanguineas 1.7

µg/mL

EFECTO RESPIRATORIO Incidencia y duración

de la apnea.◦ ↓ 40% VT ◦ ↑ 20% FR◦ ↓ Rta al CO₂ 58%

↓ Rta Quimioreceptores carotideos

Broncodilata en COPD◦ Metilbisulfito.

Reduce radicales libres dosis: 10 mg/k/h

Apoptosis. ↓ Vaso constricción

pulmonar hipoxia.

EFECTO CARDIOVASCULAR ↓ TA PAS ↓ 25 – 40% ↓ IC +/- 15% VS +/- 20% RVS 15-25% I. W. VI +/- 15-30 ↓ actividad

simpatica ↓ prostaciclina ↓ angiotensina II

OTROS EFECTOS DEL PROPOFOL No ↑ el bloqueo muscular No Hipertermia maligna Corticoides, ACTH. Hepático. Hematológico Función de la fibrina. Anafilaxia. No libera histamina. ↓ agregación plaquetaria

INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO

INDUCCION MANTENIMIENTO

1- 2.5 mg/kg Edad. IMC Vd Premedicación: opiaceo o

benzodiazepina. > 60 años 1 y 1.75 mg/k Niños DE 95: 2-3 mg/k

100-200 μg/k/min Inicio 1-1.5 luego 140 μg/k/min

por 10 min Luego 100 μg/k/min Dosis para perdida de

conciencia: 2.5-4.5 μg/ml.

Cirugia: 2.5- 8 μg/ml

UCI◦ Rapida recuperación.◦ Tolerancia. ◦ 30-60 μg/k/min◦ ↓ < 60 años

Sindrome por infusión de propofol.◦ Monitorizar arritmias y acidosis en largo uso.

SEDACIÓN

EFECTOS SECUNDARIOS Dolor Mioclonus Apnea Hipotensión Tromboflebitis Molestia genital.

SD infusión de propofol:

> 4mg/k/h > 48 horas. SX ↓ FC – Asistole BE > 10 mmol/l Hiperlipidemia Rabdomiolisis Hígado graso. Cardiomiopatía – ICC Miopatía esquelética. Hiperkalemia. Hepatomegalia - lipemia

BARBITURICOS WATERS Y LUNDY.

◦ 1934 Inicio rápido y corta

duración. Hipnotico 2,4,6-trioxihexahidro

pirimidina. Oxy y tiobarbituricos.

◦ Tiopental◦ Thiamilal.◦ Methohexital

Precipitación

BARBITURICOS ESTRUCTURA

Sustituciones◦ Grupo aril, fenil alkilo

METABOLISMO:◦ Oxidación ◦ N-dealkilación.◦ Desulfuración◦ Anillo barbiturico.

Contraindicado en porfiria ◦ Acido-γ aminolevulinico

sintetaza

METABOLISMO Eliminación renal 60-

90%. Fenobarbital

Alcalinización de la orina.

Vida media:◦ Tiopental 12 horas◦ Metohexital 4 horas

FARMACOCINETICA Modelo compartimental Central Tejidos mayor perfusión Redistribución lenta:

musculo.T. graso

Embarazo y sexo femenino: > Vd

Enfermedad hepática

MECANISMO DE ACCIÓN RECEPTORES GABA a Principal en los

mamiferos. 5 subunidades conductancia de cloro Hiperpolarización Rta a baja y alta

concentración. Inh glutamato Inh acetilcolina

RECEPTOR NMDA

Inh de receptores

Inh glutamato

Disminución glutamato extracelular corteza prefrontal.

EFECTOS SNC ↓ Consumo de

oxigeno ↓ EEG, ↓ ATP Metabolismo ↓ 50% ↓ perfusión cerebral. ↓ PPC ↓ PIC Sedación, sueño. ↓ umbral dolor Amnesia

INICIO DE EFECTO SNC Baja Ionización Alta Liposolubilidad Tiopental, Metohexital, Pentobarbital. Dosis y rata Terminación del

efecto. Rta 15-30 seg DOSIS: DE 50

Tiopental es de 2.2-2.4 mg/k

EFECTOS SECUNDARIOS Dependiente de dosis Sabor a ajo 40% Alergias. Irritación local.-necrosis Urticaria. Edema facial. Broncoespasmo. Anafilaxis. Vasodilatación. CARDIOVASCULAR

◦ Inotropico negativo◦ ↓ Llenado ventricular◦ Rta simpatica ↓

EFECTOS SECUNDARIOS ↑ FC 10-36% ↑ FC coronarios QT prolongado, T plana GC ↓ 69% RESPIRATORIO Patron doble Apnea Neumopatía. Apnea de 25 segundos Poco efecto a los15 min

CONTRAINDICACIONES

Obstrucción respiratoria.

Vía aérea inadecuada. Inestabilidad

hemodinamica Shock Estatus asmatico Porfiria. Equipo de vía aéra

listo.

BENZODIAZEPINA Diazepam

STERNBACH 1959. Oxazepam 1961 Lorazepam 1971 Midazolam FRYER-

WALSER 1976 Liposolubles a Ph

fisiológico.

METABOLISMO Biotransformación

hepatica.◦ N-dealquilación o

hidroxilación alifatica◦ Glucoro-conjugación.◦ Lorazepam – no CYP 450.◦ Oxido-redución midazolam

METABOLITOS:◦ Diazepam: oxazepam y

desmetildiazepam.◦ Midazolam:

hidroximidazolam

FARMACOCINETICA

Vd y unión a proteina DEPURACIÓN: Midazolam: 6-11

ml/k/min. Lorazepam: 0.8-1.8

ml/k/min Diazepam: 0.2 a 0.5

ml/k/min

FARMACOCINETICA AFECTADA POR? Edad Raza Inducción enzimatica Hepatopatía Obesidad. EFECTOS: Sedante, anxiolisis,

amnesia, anticonvulsivante, relajación muscular central

MECANISMO DE ACCIÓN GABA a α 1 : sedación,

amnesia anterograda, anticonvulsivante.

GABA a α 2: ansiolisis relajación muscular

RECEPTORES: bulbo olfatorio, corteza cerebral, cerebelo, hipocampo, sustancia nigra, tallo cerebral, columna espinal.

:

EFECTOS SNC: ↓ CMRO₂ ↓ CBF midazolam-diazep 0.15 mg/k induce sueño y

↓CBF 34% Protector cerebral S, RESPIRATORIO: Depresión respiratoria ↓ VT, 3-60 minutos Se potencia con opioides

CARDIOVASCULAR: Efecto modesto-sola. ↓ TA, RVS Alteración de los baroreceptores. Seguro en inducción: insuficiencia valvular Efecto = nitroglicerina

◦ ↓presión de llenado VI Midazolam ↓ catecolam

EFECTOS

SEDACIÓN INTRAVENOSA

USOS SEDACIÓN: Amnesia > lorazepam Depresión < propofol. UCI APGAR Oral 0.5 mg/k Ancianos reducir 20% Coinductor

↓ requerimiento de opioides. Amnesia ↓ ⊏⊐ alveolar min. 0.6mg/k ⊏⊐ plasmatica 50ng/ml1 μ/k/min infusiónNAUSEAS Y VÓMITO: 0,075 mg/k post inducción

USOS

No alergias No suprime glandulas adrenales. Efecto depresor respiratorio Irritación venosa Tromboflebitis Amnesia Sedación intensa

EFECTOS SECUNDARIOS

Antagonista benzodiacepinas

Alta afinidad.

Alta especificidad.◦ efecto intrínseco mínimo

Antagonista competitivo.

Resedación.

Precipita abstinencia

FLUMAZENIL

Sintetizado en 1979 Grupo fenol- carbonilo. Solubilidad moderada a lipidos Ph 7.4 Metabolismo hepático. N-desmetilflumazenilo acido. Glucoronización probable

CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS

Vida corta Depuración rápida 1-3´ Vida media plasmática de 1 hora. Resedación:Infusión 30-60 μg/min0.5-1 μg/k/min. Baja unión a proteínas54-64%Reversa efecto anticonvulsivante

FARMACOCINETICA

FARMACOCINETICA ⊏⊐ plasmatica 20ng/ml No efectos

cardiovasculares o respiratorios.

No eleva catecolaminas USO: Dosis de 0,2-0,5 mg -3 mg Irritación local. Alto margen de seguridad.

PHENCICLIDINA-KETAMINA Sintetizada 1962 Uso clínico 1970 Efecto analgésico. No depresión

cardiovascular ni respiratoria.

Efecto psicologico Esteroisomeros S+ R- Manejo en

hiperalgesia y tolerancia a opioides.

Neuroprotector.

METABOLISMO

Microsomas hepaticos N-Desmetilazación a

Norketamina Hidroxilada a

Hidroxinorketamina. Glucoronización.

FARMACOCINETICA 2-2.5 mg/k 0.25 mg/k 2000 ng/ml ss Modelo

bicompartimental Vida media D. 11-16

min Vd : 3L/kg Depuración 890-1227

ml/min Vida media E. 2-3 h.

Isomero S+ Vd, Cl Potencia. Vía oral, nasal, IV Anesthesia disociativa. Mantiene reflejos Amnesia Alta liposolubilidad Alfentanil ↑ Vd

FARMACOCINETICA

EFECTOS SNC Inconciencia, analgesia.Disociativa. Pupilas, nistagmusLagrimeo, sialorrea.0.6-2 μg/ml anestesia.Inicio 30-60 SegDuración 10-15 minutos.TalamoneocorticalSistema limbico.Formación reticular,

corteza somatosensorialInsula, cingulo

Bloqueo R NMDA, μ opioides. inh. neuronas de alto rango dinamico. ↑CBF, ICP, CMRO₂. Tiopental, diazepam. Rta co₂. ↓ isquemia cerebral Antiapoposis. Reacción de emergencia

EFECTO SNC

S. Respiratorio Efecto mínimo adultos ↓ broncoespasmo Sialorrea. S. Cardiovascular ↑ blood pressure Efecto de la 2da dosis ↑ presión A. pulmonar. Liberación NA

EFECTO

Shock septico Hipovolemicos H. reactividad bronquial ASA IV Secuencia rapida-hipovolemia. No en depleción de catecolaminas. Taponamiento Pericarditis. Enf cardiaca congenita Ojo hipertermia maligna.

INDUCCIÓN-MANTENIMIENTO

↓ requerimiento AINES 20-60 mg Morfina 1:1 Bolo 0.5 mg/k Infusión 3 μg/k/m 1.5 μg/k/m 48 h POP Hiperalgesia por opiodes Dolor neuropático Miembro fantasma Dolor Isquémico MMII Fibromialgia. Dolor visceral Migraña Prevención dolor POP

MANEJO DEL DOLOR

Pctes pediatricos. Cateterismo cardíaco. Radioterapia Estudios radiologicos Odontología Lavados y cambio de vendajes. UCI Aplicación: IV, IM, oral, nasal, rectal, cutanea. Intratecal, epidural glicopirrolato

SEDACIÓN

ICP, masas intracraneales CBF Lesiones oftalmologicas Isquemia cardiaca Aneurismas vasculares Esquizofrenia Delirium POP Head trauma Delirium tremens.

EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES

ETOMIDATO Estabilidad hemodinámica Mínima depresión

respiratoria Protección cerebral Recuperación rápida Alto margen de seguridad Dolor Tromboflebitis Mioclonus NVP

Insoluble en agua Emulsión lipidica. No se precipita. Metabolismo por hidrólisis ester.

◦ Carboxil acido de etomidato. Inducción 0.2-0.6 mg/k Niños 6.5 mg/k rectal

CARACTERISTICAS

FARMACOCINETICA Modelo

tricompartimental. Vida media D. 2.7 min Redistribución 29 min Eliminación 2.9-5.3 h Unión a proteinas 75%

EFECTO SNC Hipnosis No analgésico mecanismo de

acción? 0.2-0.3 mg/k :

↓CBF 34%, CMRO₂ 45%No afecta MAP, ↑ PPCAsociado con gran mal.

Poco efecto ventilatorio No libera histamina Rta CO₂ disminuida Hipo, tos Hiperventilación previo a la apnea.

EFECTO S. RESPIRATORIO

Minimo efecto No cambio en FC, MAP. P. arteria Pulmonar Presión en cuña PVC, IC, RVS Enf isquémica o valvular ↓ 50% flujo miocardico y consumo de O₂ Minino efecto intervalo QT

EFECTO CARDIOVASCULAR

EFECTO ENDOCRINO

Leve depresión 1 h Post inducción Retorno a las 20 horas No estudios en pcte con alto nivel de stress Es seguro en cirugía mayor OTROS: NVP Mov. Mioclónicos, hipo Dolor tromboflebitis

EFECTO ENDOCRINO

Efecto neuroproptector ↓ ICP Hemodinamicamente inestables Cardioversión Sedación IAM UCI Terapia electroconvulsiva Procedimientos menores

USOS

GRACIAS