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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
ANESTESIA PERIDURAL CON LEVOBUPIVACAINA AL 0,5% Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN PACIENTES PARA CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2003.
MELVIA ESCALANTE APONTE
Barquisimeto 2005
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA PERIDURAL CON LEVOBUPIVACAINA AL 0,5% Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN PACIENTES PARA CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2003.
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Anestesiología
Por: Melvia Escalante Aponte
Barquisimeto, 2005
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ANESTESIA PERIDURAL CON LEVOBUPIVACAINA AL 0,5% Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN PACIENTES PARA CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2003.
Por: Melvia Escalante Aponte
Trabajo de grado Aprobado
Dr. Jorge Nacero Dra. Saida García
L
(Jurado) (Jurado)
Tutor
Dra. Yolanda Sarabia
(Jurado)
Barquisimeto, de de 2005
4
DEDICATORIA
A todos a los que Amo y han hecho de mí, con su
Paciencia y amor lo que ahora soy.
5
AGRADECIMENTO
A Dios, por llenar mi vida de tantas bendiciones y tanta luz.
A mis padres, por enseñarme a luchar por mis sueños, por su amor, su
paciencia, su fortaleza y por todo lo demás. Que Dios los Bendiga. Los quiero mucho.
A mis hermanos, Maribet y Pablo por tanto y tanto cariño.
A Indira, por su comprensión y compañía.
A mi maestro, tutor y amigo Jorge Nacero, por ayudarme, enseñarme
y corregirme, brindándome sus conocimientos, experiencia y gran corazón.
A mi Maestra y amiga Yolanda Sarabia, por preocuparse por
enseñarme, corregirme y brindarme su amistad.
A mi Madre Saida García Lozada, Por ayudarme a seguir adelante en
mi momento más difícil.
A mi Madrina Marlene Sulbaran, por su apoyo, respeto y cariño.
A Aned, Carmela, Mirna, Angel y Serenela, por brindarme su amistad
y su paciencia. Espero seguir contando con su presencia en mi vida por siempre.
A todos mis compañeros de postgrado, por su paciencia, respeto y
cariño. Sigan adelante.
A Dilcia (Lucrecia), por su cariño y paciencia.
6
INDICE GENERAL
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTO v
INDICE vi
RESUMEN viii
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del problema 3
Objetivos 6
Generales 6
Específicos 6
Justificación e importancia 7
Alcances y limitaciones 7
II MARCO TEÓRICO 9
Antecedentes y Bases teóricas de la investigación 9
III MARCO METODOLÓGICO 30
Tipo de investigación 30
Población y Muestra 30
Procedimiento 31
7
Instrumentos de Recolección de datos 32
Análisis Estadístico 32
IV RESULTADOS 35
V DISCUSIÓN 47
VI CONCLUSIONES 51
VII RECOMENDACIONES 52
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 53
ANEXOS 55
Anexo A: Currículum Vitae 56
Anexo B: Anatomía del espacio peridural 57
Anexo C: Anestesia peridural 58
Anexo D: Hoja de recolección de datos 59
Anexo E: Escala Análoga Visual 60
Anexo F: Clasificación del Estado Físico De La
Sociedad Americana de anestesiología (ASA) 61
Anexo G: Escala de Bromage 62
Anexo H: Contraindicaciones de la anestesia peridural 63
Anexo I: Hoja de consentimiento 64
AnexoJ:ClasificacióndeApgar 65
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA PERIDURAL CON LEVOBUPIVACAINA AL 0,5% Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN PACIENTES PARA CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2003.
Autor: Melvia Escalante Aponte
Tutor: Jorge Nacero
RESUMEN
Con el propósito de comparar los efectos de la Levobupivacaina al 0,5% y la
Lidocaína al 2% más fentanyl por vía peridural para cesárea, se realizó un estudio
experimental, ensayo clínico controlado simple ciego. La muestra no probabilística
estuvo constituida por 30 pacientes ASA I-II, que ingresaron a la sala de partos del
Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario
“Antonio Maria Pineda”2003, la cual se dividio al azar en dos grupos; al grupo A se
le administró la mezcla de Lidocaína al 2% (5mgs/Kg.) más fentanyl (150mcg), al
grupo B se le administró Levobupivacaina al 0,5% 100 mgs en dosis única. Se
analizaron los datos demográficos, periodo de latencia, cambios hemodinámicos,
bloqueo motor, analgesia postoperatoria y Apgar de los recién nacidos. Resultados:
hubo mayor estabilidad hemodinámica en el grupo que recibió Levobupivacaina al
0.5%. Se encontró diferencia significativa en cuanto al periodo de latencia, bloqueo
motor, efectos secundarios, Test de Apgar y analgesia postoperatoria a favor de la
Levobupivacaina. En conclusión la Levobupivacaina al 0,5% es más efectiva para la
anestesia peridural para cesárea que la Lidocaína al 2% más fentanyl por su mayor
estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria.
Palabras claves: Levobupivacaina, Anestesia Peridural, Cesárea.
10
INTRODUCCIÓN
La Anestesiología es una de las especialidades de la medicina que ha tenido
una evolución más rápida, basándose muy especialmente en la necesidad de brindar al
paciente los mejores resultados con los menores riesgos posibles, esa evolución ha
sido apoyada por los diferentes avances tecnológicos y científicos en la búsqueda de
medicamentos cada vez más eficaces y menos tóxicos.
En el caso de los procedimientos quirúrgicos en él área obstétrica hay varias
opciones en cuanto al tipo de anestesia a utilizar y esta claro que cada una tiene sus
indicaciones precisas, sin embargo la experiencia clínica cada día apoya en más a la
anestesia conductiva, siempre tomando en consideración sus contraindicaciones.
Sin embargo, hay que considerar que la anestesia obstétrica representa una
doble responsabilidad para el anestesiólogo, ya que no solo esta debe preocuparse
por dar analgesia a la parturienta, sino que también debe evitar en lo posible dañar al
feto.
De allí que las investigaciones se dirigen al uso de los mejores métodos y
medicamentos para usar en esta área, remplazando los esquemas de medicamentos
existentes por nuevos productos.
De lo anteriormente expuesto surgió la idea de este trabajo investigativo, en el
cual pretendemos comprobar la eficacia y eficiencia de un anestésico nuevo como lo
es la Levobupivacaina, producto de la modificación de la Bupivacaina, así como
también, compararlo con la mezcla de Lidocaina al 2% más Fentanyl, en la anestesia
obstétrica más específicamente en anestesia peridural para cesárea.
El presente trabajo de investigación, está estructurado en varios capítulos: .
El capítulo I, comprende: el planteamiento del problema, los objetivos de la
investigación, la justificación e importancia del mismo, así como también sus
alcances y limitaciones.
11
Él capítulo II, está compuesto por las bases teóricas y los antecedentes de la
investigación.
El capítulo III, está conformado por el marco epidemiológico y el análisis
estadístico.
El capítulo IV, contiene los resultados de la investigación con su respectivo
análisis y representación grafica.
El capítulo V, comprende las conclusiones.
El capítulo VI, está compuesto por las recomendaciones.
Por ultimo se encuentran las referencias bibliográficas y los anexos.
12
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La intervención de cesárea se remonta a los albores de los tiempos, pero es en
el siglo XX cuando se realiza con intención curativa tanto para la madre como para el
feto, todo esto conduciendo a una reducción progresiva de la morbimortalidad tanto
materna como fetal. (Miranda 1997). Es la cirugía obstétrica más frecuente, con una
incidencia que varia en los diferentes países, centros hospitalarios e incluso grupos
obstétricos de un 25 a un 50% de los partos. Este incremento progresivo está
marcado por un mayor desarrollo, tanto en técnicas quirúrgicas como anestésicas,
profilaxis antibióticas adecuadas, mejoras en los materiales de sutura mayores
controles pre y postoperatorios y desarrollo en los cuidados de enfermería.
En cuanto al tipo de anestesia que se puede emplear para esta intervención,
depende de múltiples factores, entre otros, disponibilidad de anestesiólogo, urgencia
del procedimiento, estado pre operatorio materno, indicación de la cesárea,
preferencia personal, entre otros. Actualmente el tipo de anestesia más usada para
este procedimiento es la anestesia regional neuroaxial (peridural y/o subaracnoídea)
ya que ofrece ventajas sobre la anestesia general como son: mantener a la madre
despierta, lo que permite un contacto con el recién nacido en forma precoz, se
minimiza el riesgo potencial de aspiración de contenido gástrico, se evita la depresión
neonatal producidas por los medicamentos usados para la anestesia general y se
asocia a un riesgo 16 veces menor de mortalidad materna por causas anestésicas en
comparación con la anestesia general.(Miller 1998). Además de las ventajas
13
anteriormente mencionadas, tenemos la posibilidad de brindarle un mejor control del
dolor postoperatorio, con pocos o nulos efectos colaterales.
Basados en esto, los anestesiólogos se han abocado a la búsqueda de mejores
medicamentos a utilizar en esta técnica para brindar una atención más efectiva y
segura para el binomio materno fetal, tratando de aumentar sus efectos beneficiosos y
disminuyendo sus efectos colaterales y tóxicos .
Como resultado de estos esfuerzos en los últimos años en el ámbito mundial,
cada vez ha sido más frecuente la utilización de anestésicos locales de larga duración
para la anestesia peridural para cesáreas, como la Bupivacaína, brindando a las
pacientes una analgesia postoperatoria más prolongada que la producida por
anestésicos locales más antiguos como la Lidocaina (Barash 1999), existiendo la
posibilidad de utilizar soluciones mezcladas de Bupivacaína y opiodes lo que produce
entonces un menor bloqueo motor y mejor tolerancia haciéndolos más
populares.(Miller 1998).
A pesar de todas las ventajas ya descritas de estos anestésicos, se presenta la
alta incidencia de efectos colaterales y toxicidad con el uso de los mismos, lo que ha
llevado a realizar investigaciones con la finalidad de buscar el anestésico local ideal,
el cual según Whiza y colaboradores (1999) es aquel que tenga rápido inicio de
acción, duración prolongada con mínimos efectos colaterales con respecto a los
actualmente usados.
De ahí surgen estos nuevos anestésicos locales como son la Ropivacaina y la
levobupivacaina, encontrándose múltiples reportes del uso y comparación de los
mismos, de manera de buscar nuevas opciones de esquemas de medicamentos para la
anestesia peridural para cesárea.
En el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” el anestésico
local habitualmente más usado en anestesia peridural para cesárea es la Lidocaina al
2% asociado con Fentanyl. Esta combinación permite una anestesia quirúrgica de
aproximadamente 60 minutos y una analgesia no superior a las dos horas, siendo muy
14
frecuente observar en el área de cuidados post anestésicos de sala de partos, a las
pacientes presentando dolor de moderado a fuerte intensidad.
Con menor frecuencia se utiliza la asociación de Lidocaina al 2% con
coadyuvantes como adrenalina y clonidina, lográndose de esta forma prolongar la
anestesia y la analgesia postoperatoria, con el inconveniente aumento de los efectos
colaterales (hipotensión, bradicardia, mayor bloqueo motor, entre otros,).
De todo lo anteriormente expuesto surge la necesidad de utilizar y comparar
estos esquemas anestésicos con otro en donde incluimos un anestésico local nuevo, la
Levobupivacaina, que brinda acción prolongada del bloqueo nervioso con menor
cardiotoxicidad que su predecesor, la mezcla racémica de Bupivacaina, brinda la
posibilidad de una analgesia prolongada con pocos efectos secundarios, procurando
de esta manera garantizar un periodo de anestesia-analgesia más prolongado que
permitan en primera instancia un adecuado control transoperatorio y luego una
analgesia postoperatoria de mayor duración.
15
Objetivos de la investigación
General:
Evaluar la efectividad de la anestesia peridural para cesáreas con
Levobupivacaina al 0,5% comparándola con la mezcla de Lidocaina al 2% más
Fentanyl.
Específicos:
• Determinar el periodo de latencia de la Levobupivacaina al 0,5% y de
la mezcla de Lidocaina al 2% más fentanyl administradas por vía peridural.
• Determinar el grado de bloqueo motor que produce la administración
de Levobupivacaina al 0,5% y de la mezcla de Lidocaina al 2% más fentanyl por vía
peridural.
• Determinar los cambios hemodinámicas que se producen luego de la
administración por vía peridural de Levobupivacaina al 0,5% y de la mezcla de
Lidocaina al 2% más fentanyl.
• Determinar el Apgar de los recién nacidos obtenidos por cesárea luego
de la administración de levobupivacaina al 0,5% y de la mezcla de Lidocaina al 2%
más fentanyl por vía peridural.
• Determinar la duración de la analgesia postoperatoria posterior a la
administración por vía peridural de Levobupivacaina al 0,5% y de la mezcla de
Lidocaina al 2% más fentanyl.
• Comparar el periodo de latencia de la Levobupivacaina al 0,5% por vía
peridural con los producidos por la Lidocaina al 2% más Fentanyl.
• Comparar los cambios hemodinámicas que se producen con la
Levobupivacaina al 0,5% por vía peridural con los producidos por la Lidocaina al 2%
más Fentanyl.
16
• Comparar el grado de bloqueo motor producido por la administración
de levobupivacaina al 0,5% por vía peridural con el que se produce con la Lidocaina
al 2% más Fentanyl.
• Comparar la duración de la analgesia postoperatoria producida por la
administración por vía peridural de Levobupivacaina al 0,5% con la producida con la
Lidocaina al 2% más Fentanyl.
Justificación e importancia
La justificación del presente trabajo de investigación radica en el hecho de la
necesidad creciente de encontrar esquemas de anestésicos locales para la realización
de la anestesia peridural adecuada, a las pacientes que son sometidas a cesárea, es
decir, con mínimos efectos colaterales y repercusiones hemodinámicas, así como
también asegurar el bienestar fetal y una analgesia postoperatoria de mayor calidad
y duración.
De esta manera este estudio va a permitir demostrar cual de los dos esquemas
de anestésicos locales que se comparan, es más efectivo y útil en la anestesia
peridural para cesárea por reunir las características anteriormente descritas.
Alcances y limitaciones
Aunque el presente trabajo de investigación se limita a comparar la eficacia de
la levobupivacaina al 0,5% con la mezcla de Lidocaina al 2% más fentanyl en
anestesia peridural para cesárea, en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria
Pineda” en el 2003, servirá de incentivo a los anestesiólogos y residentes de
anestesiología a la utilización de este fármaco y de base teórica para el desarrollo de
futuras investigaciones al respecto en la medida de que surjan nuevos y mejores
anestésicos locales.
Durante el desarrollo de esta investigación, no se encontraron limitaciones de
importancia que representaran un obstáculo en su realización, se recibió la aceptación
17
y colaboración tanto de los departamentos de Anestesiología, Ginecología y
obstetricia y de las pacientes que aceptaron ser objeto de nuestro estudio.
18
CAPITULO II
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Para la realización de esta investigación se tomaron en consideración los
siguientes antecedentes tanto nacionales como internacionales.
Delfino y colaboradores (1999), en un estudio comparativo entre
ropivacaina y levobupivacaina al 0,45% asociada a opiódes por vía peridural para
cesárea segmentaría, en el cual seleccionaron a 30 embarazadas divididas en dos
grupos , uno para ropivacaina y otro para levobupivacaina, reportó una alta incidencia
de disconfort durante la limpieza de la cavidad e histerorrafia especialmente en el
grupo de levobupivacaina; la intensidad del bloqueo motor fue Bromage 1 y
concluyen que se deben utilizar concentraciones más elevadas de ambos
enantiomeros. Se utilizará esta referencia para la comparación de los resultados en
cuanto la evolución de los parámetros hemodinámicas de las pacientes a quienes se
les suministró Levobupivacaina al 0,5%.
Nakamura y colaboradores, (2000) en un estudio comparativo entre
bupivacaina, ropivacaina y levovobupivacaina en analgesia y anestesia en el trabajo
de parto y repercusiones materno fetales, encontraron que, la ropivacaina alivio el
dolor materno con menor bloqueo motor, mientras que, el grupo de levobupivacaina
presentó mayor bloqueo motor que el de bupivacaina. Los recién nacidos del grupo
de ropivacaina presentaron mejores puntuaciones de APGAR. Estos antecedentes
serán útiles para la comparación de los resultados en cuanto al grado de bloqueo
motor de las pacientes que recibieron levobupivacaina al 0,5%, así como también el
apgar de los recién nacidos.
Batista J. Y colaboradores (2001) en un estudio comparativo entre
bupivacaina y levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea segmentaría
19
encontraron que no hay diferencia en cuanto a la estabilidad hemodinámica, efectos
colaterales y bloqueo motor, pero la duración del bloqueo motor por levobupivacaina
es mayor que con bupivacaina. Se compararan estos resultados con respecto a la
presencia de efectos colaterales en las pacientes que recibieron Levobupivacaina al
0,5%.
Kopazac y colaboradores (2001) realizaron un estudio comparativo,
rabdomizado, doble ciego, en donde compararon la levobupivacaina al 0,5% con y sin
epinefrina para anestesia peridural en cirugía de la columna lumbar, en cuanto a la
extensión y duración del bloqueo motor y sensitivo. Concluyeron que la
levobupivacaina produce una anestesia peridural efectiva y que la epinefrina reduce
los niveles séricos de la misma. Este trabajo de investigación será útil en la
comparación de los resultados en cuanto al bloqueo motor producido por la
levobupivacaina al 0,5%.
Pardo y colaboradores, (2002) en un estudio comparativo entre ropivacaina
y levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea segmentarea, encontraron, que
el bloqueo motor fue menor con la levobupivacaina que con ropivacaina sin
diferencias significativas, hay menos estabilidad hemodinámica con ropivacaina que
con levobupivacaina y que esta ultima produce mayor tiempo de analgesia
postoperatoria. Esta referencia se usara para comparar los resultados en cuanto a
bloqueo motor, estabilidad hemodinámica y duración de la analgesia postoperatoria
en el grupo que recibió Levobupivacaina al 0,5%.
De Negri y colaboradores (2002) en un estudio comparativo prospectivo
rabdomizado, en donde compararon la ropivacaina, levobupivacaina y bupivacaina,
en peridural para cesárea, en cuanto a bloqueo motor y analgesia postoperatoria,
concluyeron que hay una diferencia significativa en cuanto al bloqueo motor siendo
menor este con la levobupivacaina pero que no hay diferencia notable en cuanto a la
analgesia postoperatoria. Se utilizara esta referencia para comparar los resultados en
20
cuanto a analgesia postoperatoria y bloqueo motor producido por la Levobupivacaina
al 0,5%.
Perdomo y colaboradores (2003) en un estudio comparativo entre
ropivacaina y Lidocaina en anestesia peridural para cesárea segmentarea,
encontraron, mayor estabilidad hemodinámica y mayor analgesia postoperatoria con
la ropivacaina, sin diferencias significativas en cuanto a perdida de la sensibilidad,
bloqueo motor y efectos secundarios para ambos grupos. Estos resultados serán útiles
para la comparación de los datos obtenidos en el grupo que recibió la mezcla de
Lidocaina más fentanyl.
BASES TEÓRICAS
Anestesia Epidural ó Peridural
Es una anestesia conductiva producida por la inyección simple o continua de
un anestésico local directamente en el espacio peridural por vía interespinosa lumbar,
torácica o cervical, lo que produce, principalmente un bloqueo segmentario de las
fibras nerviosas sensitivas raquídeas y simpáticas con bloqueo parcial de las fibras
motoras. (Aldrete 1986)
Efectos Fisiológicos Del Bloqueo Peridural:
El principal sitio de acción de los anestésicos locales peridurales parece ser los
ganglios de las raíces posteriores pero más adelante se producen propagación
paravertebral y centrípeta (neuroaxial). Las fibras A, B Y C, difieren en sus
21
concentraciones bloqueadoras mínimas, no solo como una función del diámetro
propio de la fibra, si no también en cuanto al grado de mielinización de la misma. En
la práctica clínica, el bloqueo simpático (fibras B), acompaña inevitablemente a la
iniciación de la analgesia peridural lumbar y en consecuencia deben registrarse las
presiones arteriales sistólica y diastólica después de la institución del
bloqueo.(Aldrete 1986)
Técnica de la Anestesia Peridural.
El éxito de la técnica peridural depende de tres criterios de igual importancia;
una vigilancia constante como para una anestesia general, el conocimiento de las
implicaciones clínicas y farmacológicas, y una ejecución sistemática de los detalles
técnicos. (Miranda 1997).
Antes de realizar la técnica peridural se debe:
• Revisar la historia clínica de la paciente para conocer los factores de
riesgo (patologías cardiacas, coagulopatias, preclampsia, alergias, ayuno,
entre otros).
• Medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca maternas.
• Canalizar una vía venosa periférica con un catéter 16G ó 18G.
• Comprobar la disponibilidad y buen funcionamiento del utillaje de
reanimación cardiopulmonar; aspiración, maquina de anestesia, (Miranda
1997), y todo lo necesario para el tratamiento de las posibles
complicaciones.
Para la realización de la técnica de anestesia peridural se utilizan equipos
desechables o esterilizados en autoclave. Dichos equipos contienen las jeringas y
agujas a utilizar
Se debe monitorizar a la paciente con electrocardiografía continua, oximetría
de pulso y medición de presión arterial no invasiva.
22
Previo a la administración de la anestesia se ha recomendado pre-hidratar a la
paciente con una solución multi electrolítica en dosis de 10-20 ml/kg para tratar de
prevenir un descenso en la presión arterial luego del bloqueo simpático propio de la
anestesia regional neuroaxial.(Barash 1999)
Para realizar la técnica de anestesia peridural, la paciente se puede colocar en
posición sentada o en decúbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas (que las
rodillas toquen el abdomen) y la cabeza flexionada hacia delante (que la barbilla
toque el pecho). En el caso de la posición sentada, por acción de la gravedad
(aumento de la presión hidrostática) se produce una tensión de la duramadre al
aumentar la presión del liquido cefalorraquídeo y una dilatación de las venas
peridurales; el resultado es un ligero aumento del riesgo de lesión dural y/o vascular.
Por otra parte, la posición de decúbito lateral izquierdo le brinda mayor comodidad a
la paciente durante las contracciones uterinas y permite que la misma pueda estar más
inmóvil, además el útero gestante no comprime la vena cava superior. (Miranda
1997).
Luego se procede a la asepsia de las manos, colocación de vestuario y campos
estériles. A continuación se realiza la preparación de la piel de la paciente con las
medidas de asepsia las cuales deben ser meticulosas ante el riesgo potencial de
punción dural y posterior contaminación por gérmenes de la piel.
Se debe elegir el espacio en el cual se realizará la punción utilizando los
puntos de referencia, como son; las crestas iliacas, pues una línea imaginaria que une
ambos bordes superiores de las mismas corresponderá al espacio interespinoso de L3-
L4.
Antes de realizar la punción con la aguja de peridural (Tuohy) se debe realizar
la infiltración local de anestésico (2 ó 3 cc) en piel y tejido subcutáneo con una aguja
fina (23Gde 25mm), en el centro del espacio elegido. Posteriormente con una aguja
gruesa de 19G de 25mm se infiltran los planos profundos.
23
Se procede entonces a la punción con la aguja peridural tomando en cuenta
que en la región lumbar, las apófisis espinosas son toscamente rectangulares, con una
dirección casi horizontal. Se toma la aguja peridural con su mandril entre los dedos
índice y pulgar derechos; se apoya el pabellón de la misma sobre la palma de la mano
para atravesar la piel, mientras que con los dedos índice y pulgar de la mano
izquierda se fija la piel del espacio interespinoso elegido. Se introduce y se avanza
hasta una profundidad de 2 ó 3 centímetros o hasta que la aguja quede fijada por los
ligamentos supraespinoso e interespinoso. Se retira el mandril y se conecta la jeringa
y se va avanzando lentamente hasta la localización del espacio peridural, para lo cual
hay varias pruebas entre las cuales están, la prueba de Nessi que consiste en la
detección táctil de perdida de resistencia a la inyección tras atravesar el ligamento
amarillo con la punta de la aguja, el método de la gota pendiente descrito por
Gutiérrez, el cual se basa en la presión negativa en el interior del espacio peridural.
Al ubicar el espacio peridural se procede entonces a la colocación de la dosis
calculada si se trata de una anestesia peridural simple ó si se trata de una anestesia
peridural continua se colocará el catéter peridural, esto se realiza de la siguiente
forma; se desconecta la jeringa sujetando la aguja a nivel del pabellón con la mano
izquierda entre los dedos pulgar e índice, se introduce el catéter con la mano derecha
con suavidad y teniendo en cuenta que las marcas del mismo nos localizan la punta.
(Miranda 1997). No se debe introducir el catéter más de 3 ó 4 cm en el espacio
peridural a fin que no siga un trayecto erróneo. Una vez introducido, se retira la aguja
mediante tracción suave y sin movimientos de rotación, con la otra mano se sujeta y
se empuja ligeramente el catéter, para evitar que éste pueda salirse. Se fija el catéter a
la piel de la paciente y se procede a colocarla en decúbito supino, desplazando el
útero hacia la derecha por espacio de tres minutos aproximadamente con la finalidad
de evitar o disminuir la compresión aortocava.
Posterior a la colocación de la anestesia es necesaria una vigilancia constante,
midiendo los signos vitales cada minuto los primeros 10 minutos y luego cada cinco
minutos. Se debe disponer de efedrina, en dilución preparada de 5 o 10 mg/cc,
24
también de equipo para la administración de oxigeno y el material necesario para una
intubación orotraqueal.
Hay que evaluar el nivel del bloqueo pues antes de comenzar la cesárea el
bloqueo sensitivo debe haber alcanzado T4-T6. Esta evaluación se puede realizar por
el método de la analgesia al pinchazo (pinprick) ó por la discriminación térmica
(algodón o gasa mojado con alcohol) a los 5 o 10 minutos y luego cada 60 minutos.
También se debe evaluar el bloqueo motor por la clasificación de Bromage
cada 30 minutos.(Miranda 1997).
Las desventajas de la técnica incluyen una latencia en el inicio de acción
prolongada, lo que es inapropiado para una cesárea de urgencia y el inconveniente del
uso de grandes masas de anestésicos locales con el consiguiente riesgo de toxicidad
sistémica, de estar el catéter intra vascular, o bien realizar una anestesia espinal total
si el catéter está intratecal o incluso subdural. Las complicaciones de la técnica
peridural para operación cesárea no difieren en gran medida con los de la técnica
peridural en general. (Miller 1998)
Anatomía del Espacio Peridural:
El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro
y rodea la médula espinal a lo largo de su extensión. Posteriormente está limitado por
el ligamento amarillo, las superficies anteriores de las laminas y las apófisis
articulares. Anteriormente está limitado por el ligamento longitudinal posterior, que
cubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Lateralmente está limitado
por los agujeros y los pedículos intervertebrales (Massachussets 1999). Como la
médula espinal termina en oposición al borde inferior de L1 o superior de L2, una
anestesia peridural obstétrica suele incluir acceso lumbar, para reducir el riesgo de
lesión medular.(De Lille 1994). (Anexo B).
25
El espacio peridural contiene al rico plexo venoso vertebral interno, con dos
venas longitudinales prominentes que tienen un trayecto paralelo a la región
anteroexterna del conducto vertebral. Durante el embarazo estas venas se
congestionan como resultado de la congestión de la vena cava inferior por el útero
grávido, a continuación el plexo forma una derivación entre las venas ilíacas internas
y los sistemas intercostal y ácigos. (Miller 1998)
La médula espinal deriva su riego arterial de las arterias espinales anterior y
posterior. Además de los vasos sanguíneos, el espacio peridural contiene grasa
(principalmente la parte posterior) y tiras de tejido conectivo fibroso.(D' Ángelo
1997). (Anexo C).
Anestésicos Locales
Los anestésicos locales son fármacos que, aplicados en concentración
suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las
membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la
pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.
Mecanismo de Acción de los Anestésicos Locales.
Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervioso. Para
llevar a cabo esta acción disminuyen la permeabilidad del canal del sodio,
bloqueando, por lo tanto la fase inicial del potencial de acción. La teoría más
aceptada es que se unen al propio canal y provocan en él cambios estructurales que,
en consecuencia, disminuyen el espacio interno disponible para el paso del ion. Al
limitar en un punto determinado el paso inicial responsable de la despolarización de
la membrana, disminuyen los cambios que se producían en el campo eléctrico y, por
tanto, la transmisión del impulso nervioso a zonas más dístales.
26
Para llevar a término su acción deben atravesar la membrana nerviosa, puesto
que su acción farmacológica fundamental la realizan uniéndose al receptor proteico
ubicado en el lado citoplásmico de aquélla. El carácter lipofílico y la no-ionización de
la molécula son factores que favorecen su capacidad para atravesar la membrana; su
posterior ionización favorecerá su acción farmacológica directa, ya que es la forma
iónica la que se une a las proteínas. ( Miranda 1997).
Esta acción se verá influenciada por; el tamaño de la fibra sobre la que actúa
(fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y
dolor), la cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción y por las
características farmacológicas del producto.
Estructura Química de los Anestésicos Locales.
Todos los anestésicos locales tienen una estructura anular aromática
(hidrófoba) , una unión ester o amida, una cadena hidrocarbonada y un grupo amida.
El núcleo aromático es el principal responsable de la liposolubilidad de la
molécula. Está formada por un anillo bencénico sustituido. La adición de más grupos
a este nivel aumentará la liposolubilidad.
La unión éster o amida es el tipo de enlace del núcleo aromático con la cadena
hidrocarbonada y determinará el tipo de degradación que sufrirá la molécula: los
amino-ésteres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas y los
amino-amidas a nivel hepático, siendo estas últimas más resistentes a las variaciones
térmicas.
La cadena hidrocarbonada generalmente es un alcohol con dos átomos de
carbono. Influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de
la cadena, en la duración de acción y en la toxicidad.
27
El grupo amina es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su
unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Según los
substituyentes del átomo de nitrógeno variará el carácter hidrosoluble de la molécula.
Otra característica de estas moléculas, excepto la de lidocaína, es la existencia
de un carbono asimétrico, lo que provoca la existencia de dos esteroisómeros "S" o
"R", que pueden tener propiedades farmacológicas diferentes en cuanto a capacidad
de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. En general las formas "S" son menos
tóxicas. La mayoría de preparados comerciales están disponibles en forma racémica
de anestésico local, excepto la ropivacaína, constituida tan solo por el enantiómero S-
ropivacaína. ( Miller 1998)
Clasificación de los Anestésicos Locales
Según su composición química, los Anestésicos Locales pueden ser ésteres ó
amidas.
Los anestésicos locales del grupo éster, prácticamente no se utilizan en la
actualidad, al haber sido superados completamente por los del grupo amida.
Pertenecen a éste los siguientes fármacos: Cocaína, Benzocaina, Procaína, Tetracaina
y Clorprocaina.
Los anestésicos locales del grupo amida, presentan múltiples ventajas
respecto a los anteriores, sobretodo una menor incidencia de efectos secundarios.
Pertenecen a este grupo: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina, Bupivacaina y
Ropivacaina, introducido recientemente.
Los derivados de amida muy raramente producen reacciones alérgicas, frente
a lo que ocurre con los derivados de éster (5% de incidencia en estos últimos). El
metabolismo de las amidas es más limitado y lento que el de los ésteres, motivo por
el que suelen tener una duración de acción mayor. La hidrosolubilidad está
28
directamente relacionada con el grado de ionización e inversamente relacionada con
la liposolubilidad. ( Barash 1999).
Características de los Anestésicos Locales.
Las principales características que definen a los anestésicos locales son:
Potencia anestésica
Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula, ya que para
ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la membrana
nerviosa constituida en un 90% por lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente
de liposolubilidad de los distintos anestésicos locales y su potencia anestésica. Un
factor que incide en la potencia anestésica es el poder vasodilatador y de
redistribución hacia los tejidos, propiedad intrínseca de cada anestésico local (la
lidocaína es más vasodilatadora que la mepivacaína y la etidocaína más liposoluble y
captada por la grasa que la bupivacaína).
Duración de acción
Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la
molécula de anestésico local. En la práctica clínica, otro factor que contribuye
notablemente a la duración de acción de un anestésico local es su capacidad
vasodilatadora.
Latencia
El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa de
cada fármaco. El porcentaje de un determinado anestésico local presente en forma
básica, no ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente
proporcional al pKa de ese anestésico local. Por lo tanto, fármacos con bajo pKa
tendrán un inicio de acción rápido y fármacos con mayor pKa lo tendrán más
29
retardado. Otro factor que influye en la latencia es la concentración utilizada de
anestésico local, por lo que fármacos con baja toxicidad y que pueden utilizarse a
concentraciones elevadas, como la 2-clorprocaína, tienen un inicio de acción más
rápido que el que se pudiera esperar con un pKa de 9.
Factores Determinantes de la Acción Clínica.
Propiedades físico-químicas:
- liposolubilidad: determina la potencia anestésica
- grado de unión a proteínas: determina la duración de acción
-pKa: condiciona la latencia.
Farmacocinética de los Anestésicos Locales
La absorción sistémica de los anestésicos locales depende; del lugar de
administración, la concentración y dosis utilizada, de la velocidad de inyección y de
las propiedades farmacológicas.
En cuanto a el lugar de administración influirá la vascularización de la zona y
la presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse, como el tejido
adiposo.
En lo referente a la concentración y dosis; mientras mayor sea la
concentración del anestésico local, mayores serán los niveles plasmáticos alcanzados.
30
Del mismo modo a mayor velocidad de infusión o en bolos de anestésico
local, se producirán picos plasmáticos superiores.
En cuanto a las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales, los
fármacos con mayor capacidad vasodilatadora intrínseca como la lidocaina, son más
rápidamente absorbidos desde su lugar de administración.
La distribución de los anestésicos locales una vez en el plasma es de la
siguiente manera: una forma se fija a las proteínas plasmáticas, otra es la forma libre
ionizada que no es apta para atravesar las membranas biológicas y una forma libre no
ionizada que es la única capaz de atravesar las membranas biológicas; es por lo tanto
la parte activa.
En cuanto al metabolismo de los anestésicos locales será diferente si se trata
de un tipo ester o un tipo amida.
La excreción de los anestésicos locales se produce por vía renal, en su gran
mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque puede
excretarse una pequeña porción en forma activa inalterada.
Lidocaina
Este es un anestésico local tipo amida. El cual esta en uso clínico desde 1948..
Su Latencia es corta y tiene una duración de acción intermedia 30 - 60 minutos.
Tiene un pKa de 7,7 y en preparados comerciales un Ph de 5.0 a 6.0. La vida media
de distribución es de 8,3 minutos y la vida media de eliminación de 108 minutos. La
dosis toxica calculada de lidocaina en adultos es de 500 mg
Sé metaboliza en hígado con un coeficiente de extracción hepática de un 0,65
- 0,85, por el citocromo P450 - 3A4 dando los siguientes metabolitos:
(N-desetilación) MEGX (monoetilglicilxilidida) activo, con una vida media de
eliminación de 120minutos. (N-desetilación) GX (glicilxilidida) activo, con una vida
31
media de eliminación de 10 horas y eliminación renal del 50%. Los últimos
metabolitos son la monoetilglicina y 2,6 xilidida (inactivos).
Un 10% de la lidocaína se elimina por riñón en forma inalterada.
El pulmón actúa como tampón captando hasta el 80% de la dosis, la nortriptilina
reduce un 50% esta captación, también se fija en bazo y riñón.
Tiene más afinidad por los glóbulos rojos que por el plasma; por lo tanto la
concentración sanguínea es más fiable que la concentración plasmática.
A concentraciones de 2ug/ml es activa para dolores de origen central
(inhibición receptores subcorticales) a concentraciones de 3ug/ml es activa para
dolores de origen periférico a concentraciones entre 0,5 y 4 ug/ml tiene efecto
anticonvulsivante y analgésico central, a concentraciones de más de 5 ug/ml ya
comienza con efectos de toxicidad (convulsivante) sobre el SNC el cual se manifiesta
por bloqueo selectivo de vías inhibitorias de la corteza.
Cuando se llega al bloqueo de vías inhibitorias y facilitadoras hay
manifestaciones de depresión respiratoria, paro respiratorio, coma y el paciente
fallece por hipoxia si no recibe tratamiento.
Se la puede utilizar para infiltración, anestesia regional endovenosa, en
bloqueos centrales, en anestesia tópica de mucosas y en piel como mezcla eutéctica.
Dependiendo de la concentración plasmática tiene acciones antiarrítmicas
(clase Ib clasif. Vaughan-Williams), antiepiléptica, analgésica endovenosa (dolor
crónico) y anestésica.
Viene en soluciones al 1 y 2% con o sin epinefrina. En gel al 2%, en aerosol
al 10%, en solución al 4%, en crema al 5%, en mezcla eutéctica (junto con la
prilocaína) al 2.5 % y en solución al 5%, con adición de glucosa al 0,75% hiperbara
para utilización en bloqueo subaracnoideo
.Dosis máxima 4mg/Kg a 7mg/Kg, por vía peridural.(Miller 1998)
32
Bupivacaina.
La bupivacaina es un anestésico local tipo amida que en la actualidad se usa
en soluciones al 0,5%, ya que la FDA ha descartado su uso al 0,75% en obstetricia,
por su cardiotoxicidad.. La bupivacaina se compone de un anillo lipofílico de
benceno unido a una amina terciaria hidrofílica por medio de hidrocarburo y un
enlace amida. Es utilizada para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia peridural y
espinal.
Mecanismo de Acción
La Bupivacaina produce un bloqueo reversible de la conducción de los
impulsos nerviosos, previniendo el flujo de iones de sodio mediante el bloqueo de
canales selectivos del ion en las membranas de nervio disminuyendo el potencial de
acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras..
Tiene un tiempo de latencia largo de 30 a 45 minutos y algunos autores
encuentran que el bloqueo conseguido no es suficientemente denso, por lo que suele
emplearse en soluciones con adrenalina u opiodes. (Miranda 1997).
Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo.
La bupivacaina esta preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0
para mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8.1) estando en forma no
ionizada menos del 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del
sodio de los axones a pH fisiológico. La bupivacaina tiene una lenta iniciación
33
después de la inyección con una duración de acción de aproximadamente dos a tres
veces más larga que la mepivacaina o lidocaina (240-480 minutos).
La absorción sistémica de la bupivacaina después de la infiltración esta
influida por; lugar de la inyección y dosis, con una absorción más alta después del
bloqueo intercostal > caudal > peridural > plexo braquial > subcutánea, el uso de un
vasoconstrictor al producir vasoconstricción local, disminuye la absorción, y por las
propiedades farmacológicas de la bupivacaina.
La bupivacaina es metabolizada por las enzimas microsomiales del hígado y
la excreción urinaria total de bupivacaina y sus metabolitos es < 40%.
Las Reacciones Adversas pueden ser de tipo alérgico las cuales son
extremadamente raras (<1%). En la mayoría de los casos las complicaciones se deben
a reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones comerciales
para el anestésico. Por acción sobre el Sistema Nervioso Central cuya severidad
depende del aumento de las concentraciones en plasma de la droga. Las altas
concentraciones en plasma se presentan como parestesias. El aumento de las
concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) produce inquietud, vértigo, tinnitus, con
convulsiones tónico-clónicas. La depresión del SNC puede producir hipotensión,
apnea e incluso la muerte. ( Barash 1999). Por acción Cardiaca Selectiva: El aumento
de las concentraciones plasmáticas de bupivacaina puede producir hipotensión,
arritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida de
despolarización en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del
sodio.
También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la
sensibilidad a los efectos cardiotóxicos de la bupivacaina, por lo tanto el límite de la
concentración de la bupivacaina en la anestesia peridural para el uso obstétrico debe
estar limitado por debajo del 0.5%.
En general, la máxima dosis única en adultos de edad no debe exceder 175
MG sin adrenalina y 225 MG con adrenalina. Los accidentes mortales comunicados
34
son siempre el resultado de una inyección intravascular masiva inadvertida (Miranda
1997)
La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la
bupivacaina o a otros anestésicos locales tipo amida. NO se recomienda para la
anestesia regional intravenosa.
Levobupivacaína
Es un anestésico local del tipo de las amino-amidas. La levobupivacaína es el
isómero levógiro de la bupivacaína. La molécula de bupivacaína, tiene un átomo de
carbono asimétrico, lo que origina que existan dos formas moleculares simétricas,
cada una de ellas imagen en espejo de la otra. La preparación comercial es una
mezcla racémica de estos dos isómeros, uno de ellos que gira hacia la izquierda,
denominado por ello S(-), del latín Sinestro, o levo, del inglés left (izquierdo); el otro
gira hacia la derecha, distinguido con la letra R(+), la inicial de la palabra inglesa
Right. Como todos los de su grupo, es una base débil y su molécula tiene tres
porciones: un grupo amina, soluble en agua en su forma cuaternaria, una cadena
intermedia, en donde se encuentra el grupo amida (CO-NH) y un extremo lipofílico,
que es un anillo bencénico con dos grupos metilo. El carbono situado entre el grupo
amina y la cadena intermedia es el carbono asimétrico que origina la diferencia entre
los dos isómeros levobupivacaína y dextrobupivacaína.
El fármaco se encuentra en equilibrio dinámico entre su forma terciaria, que
es una base libre y la forma cuaternaria, con una carga positiva, lo que la hace
hidrosoluble.
El mecanismo de acción de la levobupivacaína es exactamente igual al de la
bupivacaína racémica y en general al de todos los anestésicos locales: una vez
alcanzada la concentración analgésica local mínima (MLAC) en la cercanía de las
membranas de los axones, este fármaco produce un bloqueo de los canales de sodio
35
en posición de reposo, de manera que no se produce transmisión de impulsos
nerviosos.
Esta acción se logra con una rapidez (latencia) sensiblemente igual a la de la
bupivacaína. La duración de la acción es también similar a la del compuesto
racémico. Los estudios iniciales se efectuaron en animales y se encontraron algunas
variaciones, de acuerdo al modelo animal empleado, la vía de administración y las
dosis empleadas.
El pKa de la levobupivacaína es de 8.1, igual al de la mezcla racémica de
bupivacaína. De acuerdo a la acidez o alcalinidad del medio, el pH, predomina una de
las dos formas. En la medida que aumenta el pH a nivel local hacia la alcalinidad, y
se acerca al pKa, aumenta el porcentaje de moléculas en forma base o neutra, que son
las que penetran a través de las membranas de los axones. Por el contrario, si el pH es
bajo, como sucede cuando existe infección, hay un menor porcentaje de moléculas en
forma neutra, lo que ocasiona que disminuya la penetración del anestésico a través de
la membrana.
Se une a las proteínas en un 95%, principalmente a la alfa-1- glicoproteína
ácida y en menor proporción a la albúmina; presumiblemente, el isómero levo tiene
un comportamiento similar, aunque no hay datos conclusivos al respecto, salvo
reportes de estudios in vitro, en donde se habla de una unión a proteínas superior al
97%. Consecuentemente, solamente el 5% (o el 3%, de acuerdo a los estudios in
vitro)corresponde a fracción libre, disponible para actuar, pero también responsable
de las manifestaciones de toxicidad. Los pacientes desnutridos e hipoprotéicos,
aquellos con síndrome nefrótico y los neonatos, tienen para una misma dosis una
mayor cantidad de fármaco libre que los pacientes normales, por lo cual presentan
fenómenos de toxicidad con una cantidad menor de la droga. Claro que con la
levobupivacaína existe un margen mayor de seguridad que con la mezcla racémica.
El estudio farmacocinético clásico se realiza por lo general a partir de la
aplicación endovenosa, por tener esta vía menos factores que induzcan a error, como
puede suceder cuando se utiliza otra vía, en la que la absorción pueda variar por
36
factores no controlados. Ello tiene claras limitaciones en el fármaco que nos ocupa,
por la posibilidad de toxicidad si se aplica intravenoso, y porque sus indicaciones
clínicas se refieren a otras vías de administración.
La molécula de levobupivacaína se introdujo en la práctica clínica después de
que se presentaron casos de toxicidad con la bupivacaína (convulsiones, taquicardia y
otras arritmias, los bloqueos aurículo-ventriculares, el ensanchamiento del QRS y la
fibrilación ventricular) y se pudo comprobar posteriormente que el isómero dextro
R(+) era el principal responsable de estos efectos indeseables. Era de suponer que si
se utilizaban únicamente moléculas del isómero levo, se podría obtener el mismo
efecto clínico de la mezcla racémica, con un menor índice de complicaciones. El
isómero levo fue utilizado en animales como ratas y se comparó su efecto con el del
isómero dextro. Se encontró que a dosis de 2 MG. Kilo, todos los animales del grupo
dextro desarrollaron apnea, bradicardia, hipotensión y finalmente murieron, en tanto
que en el grupo de levobupivacaína ningún animal hizo apnea, solo el 30% de ellos
presentó bradicardia leve.
La levobupivacaína produce un incremento no significativo en el intervalo PR
y en el intervalo QT corregido, incremento que sí es significativo en el caso de la
bupivacaína. La levobupivacaina causa una menor depresión miocárdica que la
bupivacaína y que la ropivacaína.
La levobupivacaína, a pesar de su reciente introducción en la práctica clínica,
ha sido utilizada prácticamente en todas aquellas circunstancias en las que está
indicado un anestésico local de acción prolongada como la bupivacaína: peridural,
subdural, bloqueos del plexo braquial a diferentes niveles, bloqueo de nervios
intercostales, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo peribulbar y retrobulbar,
infiltración local, analgesia obstétrica, manejo del dolor postoperatorio. La
dosificación es similar a la de la bupivacaína, con algunas variaciones, de acuerdo a
lo expuesto. Los diversos reportes que demuestran su menor toxicidad,
comparativamente con la bupivacaína racémica, tanto en relación con el sistema
37
nervioso central como a nivel cardiaco, nos ofrecen una mayor tranquilidad al
respecto; sin embargo, persiste su potencial toxicidad si la dosis empleada es
excesiva. Esto es importante tenerlo en cuenta en pacientes hipoproteinémicos, en
malas condiciones generales, con síndrome nefrótico, en los neonatos o en pacientes
con disfunción hepática importante. En todos estos casos la dosis máxima tolerable se
disminuye proporcionalmente.
Los efectos no deseables son los que se pueden presentar con la bupivacaína
y eventualmente con cualquier anestésico local: hipotensión, bradicardia, nauseas,
vómito, prurito, cefalea, constipación, mareo, sufrimiento fetal. (Miller 1998)
Fentanyl
El fentanyl es un opioide sintético agonista relacionado con las
fenilpiperidinas con el nombre químico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide
citrato (1:1) y una fórmula química de C22H28N20 C6H8O7 y un peso molecular de
528.60. El citrato de fentanil es un potente narcótico analgésico de 75-125 veces más
potente que la morfina. ( Barash 1999).
Mecanismos de Acción
El mecanismo de acción del fentanyl y otros opioides se relaciona con la
existencia de receptores opioides estereoespecíficos presinápticos y postsinápticos en
el SNC y otros tejidos. Los opioides imitan la acción de las endorfinas por unión a los
receptores opioides resultando en la inhibición de la actividad de la adenilciclasa.
Esto se manifiesta por una hiperpolarización de la neurona resultando en la supresión
de la descarga espontánea y las respuestas evocadas. Los opioides también pueden
interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presináptica
interfiriendo con la liberación de los neurotransmisores. Desde que se demostró la
38
existencia de receptores opioídes a nivel de los cordones posteriores de la médula,
junto con péptidos opioídes así como los lugares en que se encuentran en mayor
concentración, ha aportado técnicas de inyección de opioídes por vía espinal
(subaracnoidea y peridural) y en menor proporción por vía intracerebroespinal. Los
opioídes administrados por estas vías probablemente producen analgesia por un doble
mecanismo: actuando localmente sobre fibras sensoriales primarias inhibiendo la
transmisión de la información nociceptiva y además activarían el sistema inhibitorio
descendente que desde el cerebro medio y el tálamo ejerce un control inhibitorio
sobre el asta posterior de la médula. (Puig Riera de Conias 1986)
Este narcótico es muy potente, tiene un comienzo rápido de acción y su
actividad dura poco tiempo. La duración óptima de acción es de 30 a 60 minutos. Esta
brevedad depende de la redistribución rápida en los compartimientos líquidos del
cuerpo (Hess). Por lo expuesto el medicamento tiene un efecto residual que se
extiende dos o tres horas, durante el cual las dosis repetidas o la administración de
otros narcóticos adquieren características acumulativas y hay que disminuirlas
(Leighton BMD 1990).
En comparación con la morfina, se obtiene el mismo grado de analgesia con
1/150 de dosis, esto es de 100 a 180 veces más potente que la morfina, el mecanismo
de acción parece ser similar al de la morfina. La dosis promedio de saturación es en la
práctica, de 5,0 ug/Kg. de peso.
Los efectos sobre el aparato Cardiovascular son mínimos, se aprecia
bradicardia moderada y esta acción es importante básicamente en sujetos con defectos
de conducción o infarto reciente. Con la atropina suele aliviarse esta complicación.
No se ha sabido que cause depresión del miocardio. (Brian RL 1992).
No se aprecia depresión importante del sistema vascular. Puede observarse
una disminución mínima en la presión sistólica, compatible con la sedación y
analgesia que produce la droga. En pacientes con grave hepatopatía o nefropatía hay
que tener la misma precaución que con los demás narcóticos.
39
Los efectos en la ventilación a dosis equianalgésicas son la depresión
respiratoria que producen 2 ug/Kg. de fentanil, es semejante a meperidina. En grandes
dosis intravenosas 2 ug/Kg. de peso y 2.0 MG de meperidina por Kg de peso, hay
notable depresión de los tres principales parámetros respiratorios. La frecuencia de la
respiración disminuye en 50 por 100, con ambos fármacos. Sin embargo la
disminución del volumen respiratorio por minuto aminora a 30 o 40 ml, con ambos
fármacos, sin embargo la disminución del volumen ventilatorio es mayor con el
fentanil. También suprime de manera similar, el reflejo tusígeno. Hay una depresión
importante en la curva de la respuesta a C02. (Brian RL 1988).
El fármaco ejerce su acción a nivel talámico o hipotalámico, sistema reticular
o neuronas gamma. Se aprecia depresión en los trazos electroencefalográficos y
también ataxia en la actividad motora. (Morgan EG 1998)(Brian RL 1992). Otros
signos de narcosis incluyen miosis, euforia y depresión respiratoria. El fármaco tiene
una débil acción emética. Por su acción central, existe la probabilidad de hábito y
abuso.
La acción de otros depresores del sistema nervioso central es potenciada por
este fármaco, incluyendo los barbitúricos y tranquilizantes, en tanto que ejerce un
efecto aditivo con otros analgésicos. No se recomienda el fentanil en presencia de
inhibidores de la MAO.
Con el fin de mejorar la calidad del bloqueo, disminuir el tiempo de latencia y
prolongar su efecto, se han utilizado opiáceos por vía peridural. Los opiáceos actúan
sobre los receptores opiodes del asta posterior medular, en concreto en la sustancia
gelatinosa, y modulan los impulsos nociceptivos transmitidos por las fibras C y A
Delta antes de que hagan sinapsis con los haces espinotalámicos ascendentes. Su
acción analgésica es complementaria al bloqueo axonal de los anestésicos locales y
en consecuencia podemos decir que sus efectos son aditivos. (Miranda 1997)
40
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente trabajo de investigación es un estudio comparativo longitudinal,
prospectivo, simple ciego, en el cual se evaluó la efectividad de la mezcla de
lidocaina al 2% más fentanyl por vía peridural comparada con la administración de
levobupívacaina al 0,5% para cesárea.
Población o universo.
El universo de trabajo estuvo conformado por pacientes de la sala de partos
del Hospital central universitario “Antonio Maria Pineda”, de Barquisimeto, Edo.Lara
a las cuales se les realizó cesárea, en el año 2003.
Muestra
La muestra fué no probabilística, constituida por pacientes embarazadas, ASA
I-II (Anexo VII ), entre 20 y 36 años de edad, las cuales fueron repartidas en dos
grupos: Grupo A y Grupo B. El grupo A, recibió la mezcla de lidocaina al 2% +
fentanyl por vía peridural en las siguientes dosis: lidocaina al 2% 5 mgrs/ kgs +
fentanil 150 mcgs; el grupo B recibió levobupivacaina al 0,5% en dosis única de 100
mgrs.
41
Los criterios de exclusión utilizados fueron: pacientes menores de 20 años y
mayores de 36 años, ASA III o más, alergia a algunos de los fármacos a emplear en el
estudio, contraindicación de la técnica peridural. (ANEXO H ).
Procedimiento.
Luego de la aprobación por la Comisión de Postgrado del Decanato de
Medicina de la Universidad CentroOcidental “Lisandro Alvarado” (UCLA), previa
aprobación del departamento de Ginecología y Obstetricia del HCAMP y después de
la firma del consentimiento escrito por parte de las pacientes (Anexo I) que cumplían
con los criterios de inclusión, se procedió a distribuirlas de manera aleatoria.
Al llegar a quirófano se procedió a la colocación de una vía venosa periférica
con un yelco # 18 y a cumplirle hidratación con solución de Ringer Lactato de 10 a
15 cc/ Kgs.
Se le colocaron los monitores de tensión arterial, EKG y oximetría de pulso y
se tomaron los valores básales.
Se coloco a las pacientes en decúbito lateral izquierdo.
Se realizo la técnica de anestesia peridural .
Se coloco a las pacientes en decúbito supino procediendo a la monitorización
de la frecuencia cardiaca (FC),tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial
diastólica (TAD), tensión arterial media (TAM), y la frecuencia respiratoria (FC)
cada minuto los primeros 10 minutos, luego cada 5 minutos hasta finalizar la
intervención.(Anexo D)
Se evaluó el bloqueo sensitivo con la técnica del pinchazo cada 5 minutos
hasta alcanzar T7.
Se evaluó la aparición de efectos secundarios como bradicardia (FC menor de
60 latidos por minuto), Hipotensión arterial ( disminución de más del 20% de la
basal), nauseas y vómitos.
42
Se evaluó el Apgar de los recién nacido de ambos grupos, al nacer y a los
cinco minutos.
Se evaluó el grado de bloqueo motor utilizando la escala de Bromage (Anexo
G ) al finalizar la intervención.
Se evaluó la analgesia post operatoria con la escala análoga visual (Anexo E)
cada 15 minutos la primera hora y luego cada hora hasta que apareció una EAV
mayor de 5 puntos.
No se cumplieron analgésicos ni antieméticos en premedicación. Solo se
cumplieron analgésicos posterior a la obtención de una EAV mayor de 5 puntos.
Análisis estadístico
Con la finalidad de asegurar que las características básicas de ambos grupos
fueran las mismas y, por ende, las diferencias obedecieran a las variables en estudio,
la muestra se distribuyó por azar.
La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las
variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar)
Sin embargo, pese a los criterios de exclusión considerados, para asegurar la
comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con
respecto a la edad, duración de la intervención, edad gestacional y parámetros
hemodinámicas básales entre los pacientes de ambos grupos, a través de la prueba t
de Student. Asimismo las diferencias que pudieran existir en relación con el estado
físico (ASA) a través del Test Exacto de Fisher.
Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.
Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis
de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), conocido también como
análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso al
Grupo y al Momento. Asimismo, se tomó en cuenta la Interacción.
43
En el caso del Bloqueo Motor al final de la intervención, los pacientes fueron
agrupados en dos categorías, “Presencia” tomando los valores 2 y 3 de la Escala de
Bromage y “Ausencia” los valores 0 y 1. Posteriormente se utilizó el Test Exacto de
Fisher para analizar dichos valores.
Se analizó el tiempo de aparición del Nivel de Bloqueo Sensitivo T7 a través
de la prueba t de Student.
Para la Aparición del Dolor según la Escala Análoga Visual, se consideró
presencia de dolor significativo a partir de dolor moderado, tomando como punto de
partida el valor de 5, una vez clasificados se utilizó el análisis de Curva de
Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-cuadrado); incluyendo, cuando sea posible, el
cálculo de la Mediana del Tiempo de Aparición del Dolor.
Respecto al APGAR al 1 y 5 minutos, debido a la importancia que reviste la
presencia de asfixia, incluso si es leve (puntaje APGAR entre 5 y 7 ambos inclusive),
se agruparon los neonatos de cada grupo de estudio en 2 categorías: “Presencia de
Asfixia” y “Ausencia de Asfixia" y dichos valores se contrastaron a través del Test
Exacto de Fisher..
Por último, se analizó la aparición de Efectos Adversos utilizando el Test
Exacto de Fisher para analizar los valores encontrados.
Este análisis determinó el efecto aislado de la droga.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel
2002 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p menor o
igual a 0,05.
44
CAPITULO IV
RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 30 pacientes embarazadas, ASA I y II, para
cesárea segmentarea, entre 20 y 30 años de edad y los resultados fueron los
siguientes:
CUADRO 1 Datos Demográficos de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
GRUPO
Grupo A (lidocaina al 2% + Fentanil)
Grupo B (Levobupivacaína) p
Promedio DE Promedio DE
Edad (años) 28,73 6,22 28,27 4,35 0,8211
EG (semanas) 38,07 1,82 38,47 1,19 0,4911
DI (minutos) 40,87 9,24 41,53 7,74 0,8321
EG: Edad Gestacional (semanas) DI: Duración de la Intervención (minutos) DE: Desviación Estándar
No se encontraron diferencias significativas al comparar las variables Edad
(P=0,82); Edad gestacional (P=0,49) y Duración de la intervención(P=0,83); lo que
aseguró la comparabilidad de los grupos estudiados.
45
Cifarcaina+Fentanyl Levobupivacaina0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11ASA IASA II
Grupo
Paci
ente
s (n
)
Gráfico 1. Clasificación ASA de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
En relación con el Estado Físico (ASA) el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanil
estuvo conformado por 8 pacientes ASA I (53,33%) y 7 pacientes ASA II (46,67%)
mientras el Grupo B Levobupivacaína estuvo conformado por 10 pacientes ASA I
(66,67%) y 5 pacientes ASA II (33,33%). Al contrastar dichos valores a través del
Test Exacto de Fisher no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p =
0,7104).
46
CUADRO 2
Parámetros hemodinámicas Básales de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
GRUPO
Grupo A (lidocaina al 2% + Fentanil)
Grupo B (Levobupivacaína) p
Promedio DE Promedio DE
Presión Arterial
Sistólica 116,67 18,28 120,13 13,63 0,5608
Diastólica 73,07 11,23 78,20 13,05 0,2597
Media 87,60 12,93 92,18 12,33 0,3388
Frecuencia Cardiaca 93,14 8,20 88,43 8,21 0,3942
En cuanto a cada uno de los parámetros hemodinámicos básales se aplicó la
prueba T de Student, la cual no arrojó diferencias estadísticamente significativa entre
los grupos.
47
1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' Int Final0
Cifarcaina+FentanylLevobupivacaina
80
85
90
95
100
Momento
FC
(x')
Gráfico 2. Frecuencia cardiaca de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
En relación con la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos vías
(two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto al Grupo (p = 0,1689) ni respecto al Interacción (p = 0,9812) pero si presenta
diferencia respecto al Momento (p < 0,0001).
48
1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' Int Final0
Cifarcaina+FentanylLevobupivacaina
98
102
106
110
114
118
122
Momento
PA
S (m
mH
g)
Gráfico 3. Presión Arterial sistólica de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
En relación con la Presión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza
de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Momento (p = 0,1636) ni respecto a la Interacción (p =
0,7564) pero si presenta diferencia respecto al Grupo (p = 0,0280). La inspección del
gráfico permite suponer que la diferencia depende básicamente de la variación de
PAS acaecida en el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanyl durante los primeros minutos
del procedimiento toda vez que en momentos posteriores ambos grupos muestran
estabilidad hemodinámica similar.
49
1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' Int Final0
Cifarcaina+FentanylLevobupivacaina
60
65
70
75
80
Momento
PA
D (m
mH
g)
Gráfico 4. Presión Arterial diastólica de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
En relación con la Presión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Momento (p = 0,5586) ni respecto a la Interacción (p =
0,5158) pero si presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p
= 0,0325).
50
1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' Int Final0
Cifarcaina+FentanylLevobupivacaina
70
75
80
85
90
95
Momento
PA
M (m
mH
g)
Gráfico 5. Presión Arterial Media de las pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
En relación con la Presión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Momento (p = 0,3481) ni respecto a la Interacción (p =
0,5474) pero sí con respecto al Grupo (p = 0,0146). Similar a la PAS, la inspección
del gráfico permite suponer que la diferencia depende básicamente de la variación de
PAM ocurrida en el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanyl que decae
considerablemente durante los primeros minutos del procedimiento.
51
Cifarcaina+Fentanyl Levobupivacaina0
2
4
6
8
10
12
14 PresenciaAusencia
Grupo
Paci
ente
s (n
)
Gráfico 6. Bloqueo motor al final de la intervención. Hospital Central Universitario
“Antonio Maria Pineda”. 2003.
Con relación al Bloqueo Motor al final de la intervención, se utilizaron dos
categorías, “Presencia” tomando los valores 2 y 3 de la Escala de Bromage y
“Ausencia” los valores 0 y 1, en consideración se pudo determinar que en el Grupo A
lidocaina al 2% + Fentanil 10 pacientes (66,67%) presentaban bloqueo motor y 5
pacientes no presentaban (33,33%), mientras que en el Grupo B Levobupivacaína 1
paciente (6,67%) presentaba bloqueo motor y los restantes 14 (93,33%) no
presentaban bloqueo motor. Estos valores fueron analizados a través del Test Exacto
de Fisher, el cual arroja diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0017)
52
Cifarcaina+Fentanyl Levobupivacaina0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Grupo
Tiem
po p
ara
alca
nzar
T7
(min
utos
)
Gráfico 7. Tiempo en alcanzar bloqueo sensitivo en T7 de las pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
Con respecto al Tiempo para alcanzar el Nivel de Bloqueo Sensitivo T7
tenemos que el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanil tardó en promedio 6,80 ± 2,21
minutos en llegar a ese nivel, mientras el Grupo B Levobupivacaína tardó en
promedio 14,80 ± 4,89 minutos en alcanzarlo. Al contrastar los valores a través de la
prueba t de Student se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001)
53
0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 8400
20
40
60
80
100 Cifarcaina+FentanylLevobupivacaina
Tiempo
Paci
ente
s si
n D
olor
(%)
Gráfico 8. Duración de la analgesia postoperatoria en las pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
En relación con la Aparición del Dolor en el postoperatorio se registraron los
valores de la Escala Análogo Visual hasta 14 horas luego de la intervención, se
realizó un Análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado),
determinándose que para el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanil Mediana del Tiempo
de Aparición de Dolor fue de 2 horas, mientras en el Grupo B Levobupivacaína la
Mediana del Tiempo de Aparición de Dolor fue de 10 horas. Esta medición fue
realizada considerando la presencia de dolor a partir de valor de 5 en la EAV. Hubo
diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio (p < 0,0001)
54
Cifarcaina+Fentanyl 1' Cifarcaina+Fentanyl 5' Levobupivacaina 1' Levobupivacaina 5'
0
3
6
9
12
15
5 6 7 8 9 10
Grupo
Paci
ente
s (n
)
Gráfico 9. Valoración del APGAR de los recién nacidos de las pacientes en estudio.
Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
En relación con el puntaje APGAR al 1’ y a los 5’ siendo que se presentaron
valores inferiores entre 5 y 7, los cuales, tal como señala Abrojos, son considerados
como recién nacidos que sufrieron asfixia leve y requieren de mayor estimulación y
posiblemente oxígeno. Al categorizar a los neonatos según su puntaje APGAR en
Presencia y Ausencia de Asfixia, se obtuvo que en el Grupo A lidocaina al 2% +
Fentanil 8 recién nacidos presentaron asfixia leve (53,33%) y 7 no presentaron
(46,67%), mientras en el Grupo B Levobupivacaína ninguno de los pacientes presentó
asfixia (0,00%). Se contrastaron los valores obtenidos a través del Test Exacto de
Fisher encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p
= 0,0022)
55
Cifarcaina+Fentanyl Levobupivacaina0
2
4
6
8
10 PresenciaAusencia
Grupo
Paci
ente
s (n
)
Gráfico 10. Efectos secundarios observados en las pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.
En relación con los Efectos Secundarios, en el Grupo A lidocaina al 2% +
Fentanil 7 pacientes presentaron efectos secundarios (46,67%) y 8 pacientes no
presentaron (53,33%), mientras en el Grupo B Levobupivacaína 5 pacientes
presentaron efectos secundarios adversos (33,33%) mientras los 10 pacientes
restantes no presentaron (66,67%). Al contrastar estos valores obtenidos a través del
Test Exacto de Fisher no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre
los grupos (p = 0,4621)
56
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
Se compararon ambos grupos en estudio resultando no tener diferencias
estadísticamente significativa en cuanto a edad, duración de la intervención, edad
gestacional y estado físico (ASA), lo que los hace comparables.
Con respecto al periodo de latencia de la Levobupivacaina al 0,5%
administrada por vía peridural dio como resultado en promedio 14,80 más o menos
4,89 minutos, lo que concuerda con Kopacz y colaboradores quienes en su estudio
comparativo de levobupivacaina con y sin epinefrina en anestesia peridural para
cesárea segmentarea, encontraron un periodo de latencia de 12,4 más ó menos 6
minutos. En el caso de la mezcla de lidocaina al 2% más fentanyl fue de 6,80 más o
menos 2,2 minutos este ultimo concuerda con Perdomo y colaboradores en un estudio
comparativo entre ropivacaina y lidocaina al 2% por vía peridural para cesárea,
encontró para la lidocaina un periodo de latencia de 6,83 más ó menos 1,60 minutos.
En lo que se refiere a los cambios hemodinámicos (frecuencia cardiaca,
tensión arterial media, diastólica y sistólica) con la levobupivacaina se mantuvo
estabilidad hemodinámica durante toda la intervención mientras que con el esquema
de lidocaina y fentanyl hubo cambios hemodinámicos importantes especialmente
hacia el minuto cinco, coincidiendo estos resultados con Pardo y colaboradores, así
como también con Perdomo y colaboradores, Delfino y colaboradores en su estudio
comparativo entre ropivacaina y levobupivacaina al 0,45% asociada con opiodes en
anestesia peridural para cesárea donde la estabilidad hemodinámica no presentó
variación durante la intervención.
En cuanto a los efectos secundarios no hubo diferencia estadísticamente
significativa entre ambos grupos del estudio a pesar de la mayor frecuencia de
57
hipotensión en el grupo de lidocaina al 2% más fentanyl, coincidiendo con los
resultados obtenidos por Batista y colaboradores (2001).
Los recién nacidos obtenidos por cesárea con anestesia peridural con
levobupivacaina al 0,5% obtuvieron mejores puntuaciones de apgar sin casos de
asfixia perinatal concordando con los resultados de Nakamura y colaboradores. Al
compararlos con los del grupo de lidocaina al 2% más fentanyl resulto que el 53,3%
de estos recién nacidos presentaron asfixia perinatal, probablemente relacionado con
los cambios hemodinámicos observados en estas pacientes.
En cuanto al grado de bloqueo motor al final de la intervención producido
despues de la administración por via peridural de levobupivacaina al 0,5% y lidocaina
al 2% más fentanyl encontramos que el 6,7% y el 66% de las pacientes presentaron
bloqueo motor, respectivamente, representando esto una diferencia significativa, esto
coincide con Pardo y colaboradores que en un estudio comparando ropivacaina y
levobupivacaina al 0,5% en anestesia peridural para cesárea, obtuvieron como
resultado menor bloqueo motor en el grupo de levobupivacaina, concuerda también
con los resultados de De Negri y colaboradores en su estudio comparativo de
levobupivacaina, ropivacaina y bupivacaina en anestesia peridural en niños para
reparación de hipospadia. Sin embargo difiere de los resultados obtenidos por
Nacamura y colaboradores en su estudio comparativo entre levobupivacaina al
0,75%, bupivacaina y ropivacaina en anestesia peridural para cesárea, quienes
encontraron mayor bloqueo motor con la levobupivacaina, probablemente esto este
asociado a la mayor concentración que del anestésico utilizaron.
Con relación a la duración de la analgesia postoperatoria para la
levobupivacaina fue una mediana de 10 hrs. mientras que para la lidocaina al 2% más
fentanil fue de 2 h en promedio, coincidiendo con los resultados obtenidos por Pardo
y colaboradores (2002), Nacamura y colaboradores (2000), Perdomo y colaboradores
(2003), Delfino y colaboradores entre otros.
59
CAPÍTULO VI
CONCLUSION
La levobupivacaina a la dosis descrita es más eficaz que la mezcla de
lidocaina al 2% más fentanyl, en anestesia peridural para cesárea debido, a que,
brinda mayor estabilidad hemodinámica, produce menores efectos colaterales,
produce mayor tiempo de analgesia postoperatoria, no produce cambios en el
APGAR de los recién nacidos, a pesar de su periodo de latencia más prolongado.
60
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Le recomendamos a los anestesiólogos y residentes del postgrado de
anestesiología el uso de levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea, tomando
en cuenta los beneficios que se pueden obtener con la misma, en contraste con su
costo y periodo de latencia más prolongado.
Continuar los trabajos investigativos con la levobupivacaina comparándola
con todos los aditivos que se usan en la anestesia peridural, en la búsqueda de su
optimización.
Evaluar la posibilidad de cambiar los esquemas tradicionales establecidos en
el uso de anestésicos locales, con la finalidad de brindarle, la mejor anestesia para la
realización de su cesárea y analgesia para un postoperatorio satisfactorio.
Ser incluida en las pautas de analgo-anestesia neuroaxial el uso de
levobupivacaina 0.5. en pacientes obstétricas.
61
Bibliografía.
Abrojos A. 2001. El Recién Nacido. en: Zighelboim I, Guariglia D, ed. Clínica Obstétrica, p. 301 - 8. DISINLIMED, Caracas. Aldrete, Antonio. 1986. Anestesiología Teórico Práctica. II edición. Ediciones Salvat Mexicana. México.pp. 611,623,675
¿Anestesia Peridural de rutina en el parto? :
http://www.homeopatiaunicista.itgo.com/otros%20temas.htm. 10/12/03
Anestésicos Locales
http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/regional.htm. 30/10/03 Barash, y otros 1999. Anestesia clínica. Tercera edición. Ediciones Mc Graw Hill. Interamericana. México. pp. 489-516.
Batista y otros. Bupivacaina y levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea segmentaría. Revista Brasilera de anestesiología. 2001.
Camacho y otros. Manual para la realización del trabajo conducente al grado académico de especialización. Barquisimeto 2002.
De Negri y otros. Comparación de levobupivacaina, bupivacaina y ropivacaina en anestesia peridural en cuanto a bloqueo motor y analgesia postoperatoria. Anestesia pediátrica.2004, 99:45-8.
Delfino, José y otros. Ropivacaina y Levobupivacaina al 0,45% asociadas a opiodes em anestesia peridural para cesareana. Revista Brasilera de anestesiología. RBA 49 (4):244-248,1999.
Fentanyl,Anestnet:http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/indicefar.htm.01/03/04 Fentanyl: http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/morphine.html. 10/12/03 Fentanyl en Peridural: http://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag30.htm. 12/12/03
62
Grass y otros. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Anestesia Regional. McGraw Hill Internacional Editores, SA, 2001. Pp 221-231.
Indicaciones para cesárea:
http://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag32.htm. 06/01/04
Kopazac y otros. Comparación de la levobupivacaina en anestesia peridural con y sin epinefrina para cirugía de la columna lumbar. Revista analgesia y anestesia. 2001; 93:755-60.
Massachussets, General Hospital Procedimientos en Anestesia. 1999. Quinta edición. Editorial Marban. ASA.
Miller R. 1998 Anestesia. Anestesia Peridural. Cuarta edición.vol II. Editorial Harcourt Brace. Pp 1467,1474.
Nakamura G. Y otros . Bupivacaina, ropivacaina y levobupivacaina en analgesia y anestesia del trabajo de parto. Repercusiones materno fetales. Revista Brasileña de anestesiología. Volumen 50. pp 105-111.
Nuevos Anestésicos Locales.¿Promesa o Realidad? Levobupivacaina: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/biblio8/bsuple3.html. nuevos.13/01/04
Pardo y otros. Ropivacaina y Levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea segmentaría. Revista Venezolana de anestesiología. Volumen 9. 2004. Pp s294.
Perdomo y otros. Ropivacaina y lidocaina en anestesia peridural para cesárea segmentaría. Trabajo para optar por él titulo de médico anestesiólogo presentado en Marzo del 2003.
Puig Riera de Conias. Analgesia producida por administración sub-aracnoidea y peridural de opioídes. Rev. Española Anest y Rean. Vol. 33. NI' 1. 1986.
63
ANEXOS
64
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos: Melvia Yelitsia Escalante Aponte. C.I: 9.643745. Telefono: 0416-2585792 ESTUDIOS REALIZADOS: SUPERIOR: Universidad de Carabobo. Núcleo Aragua. 1988-1995 TITULO OBTENIDO: Médico Cirujano. POSTGRADO: anestesiología. Médico residente en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto, Edo. Lara. Periodo Marzo 2002- Marzo 2005. EXPERIENCIA LABORAL: MÉDICO RURAL: Ambulatorio rural tipo II en Camaguán, Edo.Guarico. Diciembre 1995- Febrero 1997. MÉDICO INTERNO: Hospital Central de calabozo, Edo. Guarico. Febrero 1997- Febrero 1998. MÉDICO RESIDENTE: Hospital Pediátrico “Los Samanes”, Maracay, Edo. Aragua. Marzo 1998-Marzo2000. Candidato para obtener el grado de: ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA. Titulo del trabajo de grado: ANESTESIA PERIDURAL CON
LEVOBUPIVACAINA AL 0,5% Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN
PACIENTES PARA CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2003.
65
ANEXO B
Anatomía Del Espacio Peridural
ligamento supraespinoso
(1),
ligamento interespinoso (2),
el ligamento amarillo (3),
y el espacio peridural (4).
66
ANEXO C
Anestesia Peridural
67
ANEXO D
Hoja De Recolección De Datos.
Nombres: Apellidos: Edad: # de historia: Diagnostico: Fecha: lidocaina al 2%: Fentanil: Levobupivacaina: Dx:
TIEMPO(MIN) TAS TAD TAM FC B.SENSI
TIVO
(T7)
EFECTOS
SECUNDARIOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
20
25
Apgar: nacer: 5’ Bromage
68
ANEXO E
Escala Análoga Visual
No dolor 0 a 2, Dolor leve 3 a 4, dolor moderado 5 a 7, dolor insoportable o
intenso 8 a 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
15’
30’
45’
1h
2h
3h
4h
5h
6h
7h
8h
69
ANEXO F
Clasificación del Estado Físico De La Sociedad Americana De
anestesiología (ASA).
Clase I: Paciente sano.
Clase II: paciente con un proceso sistémico leve.
Clase III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad,
pero no es incapacitante.
Clase IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una
amenaza constante para su vida.
Clase V: Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las
24 hrs., con o sin intervención.
Fuente: Massachusetts. General Hospital. Procedimientos en anestesia.
70
ANEXO G
Escala de Bromage.
Valoración de la actividad motora de las extremidades inferiores
1 La flexión completa de las rodillas y los pies es posible.
2 La flexión de las rodillas es posible aunque dificultosa ,la flexión de
los pies es posible.
3 Incapacidad para la flexión de las rodillas aunque es posible la flexión
de los pies.
4 Incapacidad para mover las piernas y los pies.
Fuente: Barash. Anestesia clínica.
71
ANEXO H
CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA PERIDURAL
ABSOLUTAS RELATIVAS
Desconocimiento de la técnica y el
tratamiento de sus complicaciones
Rechazo de la técnica por el paciente
Hipovolemia importante y shock Transtornos neurológicos previos
Hemorragia activa Deformidad de la columna vertebral
Placenta previa anterior Obesidad extrema
Eclampsia Heparinización profiláctica
Sepsis Hipertensión intracraneal
Enfermedades del SNC en fase activa Cardiopatías evolucionadas y en
especial las estenosis mitroaórticas
Sufrimiento fetal agudo
coagulopatias
Fuente: Miranda. Tratado de Anestesiología y reanimación en obstetricia.
72
ANEXO I
HOJA DE CONSENTIMIENTO
Yo, CI: doy
mi consentimiento para formar parte de la muestra del trabajo de investigación
llamado, ANESTESIA PERIDURAL CON LEVOBUPIVACAINA AL 0,5%
Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN PACIENTES PARA CESAREA
EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA
PINEDA”. 2003.
Firma del paciente Firma del Médico
73
ANEXO J
Clasificaciones de Apgar.
Signo o 1 2
Frecuencia
Cardiaca.
Ausente Menor de 100
latidos x’
Mayor de 100
latidos x’
Esfuerzo
ventilatorio
Ausente Lento, irregular Bueno, llanto
Tono muscular Débil Cierta flexión de
extremidades
Movimiento activo
Irritabilidad refleja Sin respuesta Gestos Tos, estornudo o
llanto
Color Pálido, azul Cuerpo rosado,
extremidades
azules
Completamente
rosado
Fuente: Barash. Anestesia clínica.
Recommended