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Angor & Urgences
Dr Olivier Brissy Service Pr Bonnet
Cardiologie Interventionnelle
Mr B…
•! homme 55ans
•! Symptomatologie d’angor d’effort
•! début des symptômes sept 2011
•! Cs Cardio + EE négative oct 2011
•! aggravation régulière: douleur au moindre effort... jamais au repos
•! Cs Urgence: fevrier 2012
Clinique
•! FdR CV: Hérédité coronaire vraie (apparenté 1° <55ans)
Stress professionnel
•! Examen Clinique Normal
Paraclinique
ECG sans particularité - Troponine négative (<0,006!g/L)
Synthèse
•! Angor crescendo
•! Symptomatologie douloureuse à l’effort
•! Déja explorée
•! Bas risque d’évolution défavorable
•! Mais impression clinique....
Stratification du risque
ESC guidelines for NSTE ACS 2011
stable
Angor d’effort
Hospitalisation R.A.D.
trt Sortie ? + Cs
Service UDT SIC
Crescendo
Bas risque = RAD?
•! n =215
•! TIMI score 0
•! troponine négative
•! ECG sans anomalie ischémique
•! 1 MACE (major adverse cardiac events: SCA, DC, AVC, arret cardiaque,
revascularisation) soit 0,45% à J7
Kelly, Emerg Med J, in press 2012
Décision pour Mr B
•! Retour Au Domicile
•! pas de traitement
•! Cs Cardiologie délai court.
Alternative
•! Hospitalisation En UDT
•! Aspirine 250mg IVd puis 75mg/j
•! Exploration paraclinique diagnostique
•! Bas risque: pas de place actuelle pour Prasugrel/Ticagrelor
ESC guidelines for NSTE ACS 2011
Pourquoi hospitaliser un bas risque?
•! 50% des H pour angor instable n’en sont pas.... mais:
•! Bas risque statistique sur une population
•! Moyens diagnostiques •! ECG recordings should be repeated at least at (3 h) 6–9 h and 24 h after first presentation, and
immediately in the case of recurrence of chest pain or symptoms.
•! risque de perdu de vue...
•! Low risk is not no risk...
ESC guidelines for NSTE ACS 2011
Pourquoi hospitaliser un bas risque?
•! Intérêt de la télémétrie diagnostique & pronostique
•! n=995 SCA / 3 essais
•! monitorage par télémétrie continue/24
•! 27% d’evnts ischémiques ECG > récurrence clinique
Akkerhuis Eur Heart J 2001
Angor instable
•! registre Grace
•! Angor instable
•! 5,7% de mortalité à 6 mois
Fox BMJ 2006
Suivi GRACE 6 mois
STEMI >9000
NSTEMI >7500
UA >9000
Décès 5!% 6!% 4!%
AVC 1!% 1!% 1!%
RéHosp 18!% 19!% 19!%
*Excluding events that occurred in hospital
Goldberg Am J Cardiol 2004
Suivi GRACE 6 mois
Goldberg Am J Cardiol 2004
Cs Patient J9
•! Clinique inchangé
•! Angor d’effort persistant
•! ECG non modifié
Epreuve Effort
Epreuve d’effort non diagnostique Angor d’effort typique ressenti à 150 watts
Pas de modifications de electrocardiographique
Profil tensionnel normal
EE litigieuse
•! n=102,
•! plus faible Se
•! Sp abaissée pour les femmes, si BBg si PM
•! pas de valeur localisatrice
San Roman Heart 1998
EE Echo dobu Scinti
Se 66!% 78!% 87!%
Sp 80!% 88!% 70!%
VPP 91!% 92!% 85!%
VPN 49!% 69!% 72!%
•! Severe stable angina (CCS 3) (1)
•! Test d’ischémie non concluant (IIa)
•! Caractère stable ?
•! notion de «culprit lesion»
•! Dose de charge Clopidogrel 600mg
Indication de coronarographie
ESC guidelines stable angina pectoris 2006
ESC guidelines on myocardial revascularisation 2011
IVA
TCg Cx
Revascularisation ?
•! atteinte IVA proximale (I)
•! CABG> trt med
•! Survie identique CABG vs PCI
ESC guidelines on myocardial revascularisation 2011
Kapoor, JACC interv 2008
•! suites simples
•! ETT normale
•! trt sortie:
•! Aspirine / Thienopyridines
•! Statines, IEC
•! IPP
•! Anti ischémique: évident avant revascularisation, discutable apres...
Conduite à tenir
Admission en salle de cathétérisme (appel direct du coronarographiste tel 0674313231 abrégé 73464)
Infarctus évolutif (STEMI)
Douleur thoracique persistante et ECG percritique : sus décalage de ST ou BBG
Syndrome de menace d’infarctus (NSTEMI à haut risque) Douleur typique et
Signes de gravité
Admission en USIC Angor instable documenté
Douleur typique et ECG per et post critique modifié
Admission en UDP
Angor instable possible Douleur thoracique suspecte et (précordiale ou épigastrique, constrictive, prolongée, récente, spontanée ou au moindre effort) Antécédents coronaires et/ou Traitements vasculaires ECG post critique anormal
Choix difficile
•! 5% des patients sortent avec un diagnostic manqué de SCA....
Pope NEJM 2001
Mme T
Mme T
Mme T, la nuit suivante Douleur persiste et !
Mme T
VG 30%
Merci
SCA bas risque
Stratification des SCA ST-
Suspicion de SCA non ST
" Angor réfractaire après 30’ de TRT " Défaillance VG "! TR ventriculaire grave
"! Tropo + "! Fluctuations ST / T "! Diabete "! FEVG < 40% "! Angioplastie < 6 mois "! GRACE / TIMI score "! Post-IDM précoce "! IRC (clairance<60)
Précordialgie
SCA risque trés élevé / élevé
"! Interrogatoire / Terrain / Clinique ++ "! ECG inital ( à répéter et test TNT ) "! Bio : Tn, CPKmb, creat, Hb, GB + BNP, DD, " "! Thorax et ETT +/- TDM, scinti "
STEMI
"! Pas de récidive "! Pas de critères de risque "! Pas d’IVG "! ECG normal "! Tropo négative
+ impression clinique !!!
Urgence vitale Urgence controlée
" !Monitoring immédiat du patient
"! !Aspirine 250mg IV
En pratique, SCA ST- :
Suspicion de SCA non ST
SCA certain ou probable
Non controlé
Précordialgie
#! Coro / ACT rapide (< 48)
" Urgences / USIC " +/- Arixtra 2.5 #! Observation 6-24h #! Tn et ECG x 6h #! Test d’ischémie
#! Sortie-consultation #! CORO si test ! ou SCA «non éliminable»
Non invasif Invasif
Controlé
Tenir compte du risque hémorragique !
"! Transfert en USIC "! Arixtra 2.5 ou HNF "! Plavix 600mg en LD
Appel au bloc
#! Coro / ACT urgente
Paraclinique
•! troponine négative (<0,006!g/L)
Outcome of “Low-risk” Patients with ACS
•! Presentation with UA in the absence of dynamic ECG changes, no troponin elevation, no arrhythmia nor hypotension
•! Abnormal ECG in 38%, •! 27% stress test, 37% echo, 52% angio •! 6 month outcome:
–! 23% readmission –! 12% revascularized –! 3% deaths
•! “Low-risk” is not no risk
Devlin Eur Heart J 2001
Epreuve Effort
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