View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
FunduszeEuropejskieProgram Rt'glonalny
szs. Unia Europejska[urcp~jski f\ltłChlu SpołfUll)/ O,,. .
o •. .o,,5('1((' ;>olsk.i
ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU
1 Imię (imiona):
2 Nazwisko:
. - ... , . -3 , . . l . ; I . !PESEL ..- . . : _. ~... . - . - , --
Wyksztalceniea:- niższe niż podstawowe (ISCED O)Ub
Dane uczestnika - podstawowe (ISCED l) t.r4 - gimnazjalne (ISCED 2) Ub
- ponadgimnazjalne (lSCED 3) Ub- policealne (lSCED 4) U- wyższe (lSCED 5-8) U
5 Pleć a: kobieta U 1 mężczyzna U
6 Wiek w chwili przystępowania do projektu" .. _.................. _... _..
7 Województwo:
8 Powiat:
9 Gmina:
10 Kod pocztowy:
11 Miejscowość:
DaneObszar a: miasto Ukontaktowe 12 I wieś U
13 Ulica:
14 Nr domu:
15 Nr lokalu:
16 Telefon kontaktowy:
17 Adres poczty elektronicznej:
"Nowe umiejętności - nowe perspektywy"RPMA.10.02.00-14-4683/16
Projekt wspóffinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FunduszeEuropejskieProgram Rt'gi(Jnalny
Unia Europejska[ufO~jsk; fI",dusz SpołCUn)'
Dodatkowe dane
21
- inny Uaki) .
18
Nie jestem osobą pracującą a - U• jestem osobą bezrobotną:
zarejestrowaną Urzędzie Pracy - Unie zarejestrowaną Unędzie Prac) - U
• jestem osobą długotrwale bezrobotną- U• jestem osobą bierną zawodowo - U
nieuczestniczącą w kształceniu (m.in. emeryt, rencista) - Uuczącą się - U
19
Jestem osobą pracującą - Uzatrudnioną wa
:
• administracji rządowej - U• administracji samorządowej - U• dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) - U• mikroprzedsiębiorstwie (do 9 pracowników) - U• małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) - U• średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) - U• organizacji pozarządowej - U• inne - U
Jestem osobą prowadzącą działalność na własny rachunek - UJestem rolnikiem - U
Wykonywany zawód Ueśli dotyczy) a:
- instruktor praktycznej nauki zawodu - U- nauczyciel kształcenia ogólnego - U- nauczyciel wychowania przedszkolnego - U- nauczyciel kształcenia zawodowego - U- pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia - U
20 - kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej - U- pracownik instytucji rynku pracy - U- pracownik instytucji szkolnictwa wyższego - U- pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej - U- pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej - U- pracownik poradni psychologiczno - pedagogicznej - U
Zatrudniony w (jeśli dotyczy):
(Nazwa zakładu pracy)
(adres zakładu pracy)
(tel. kontaktowy do zakładu pracy)
"Nowe umiejętności - nowe perspektywy"RPMA.10.02.00-14-4683/16
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
FunduszeEuropejskieProgram Rt'giQnaloy
~C4z.0\NSz.e.serer' yolski
Unia EuropejskaEuropl'jsk1 f\lMUU SpołKzny
Status uczestnika a:
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub NIE-U TAK-UODMOWA PODANIA
etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia INFORMACJI - U
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniemNIE-U TAK-U ><z dostępu do mieszkań
Osoba z niepełnosprawnościami NIE-U TAK-UODMOWA PODANIAINFORMACJI - U
22 Osoba przebywająca w gospodarstwie NIE-U TAK-U ><domowym bez osób pracujących
- w tym z dziećmi pozostającymi na NIE-U TAK-U ><utrzymaniu
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym ><się z jednej osoby dorosłej i dzieci NIE-U TAK-Upozostających na utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej sytuacjiNIE-U TAK-U
ODMOWA PODANIAspołecznej (innej niż wymienione powyżej INFORMACJI - U
Deklaruję chęć uczestnictwa w zajęciach z:
./ Języka angielskiego U
./ Języka niemieckiego U
./ Technik informacyjno-komputerowych U
1. Oświadczam, że nie uczestniczyłem/łam we wsparciu LLL (life long learning) oferowanym wtożsamym zakresie w ramach POKL 2013-2015.
2. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jegopostanowienia.
3. Przyjmuję do wiadomości konieczność poddania się testowi poziomująco-kompetencyjnemu, określającemu poziom mojej znajomości językac.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dorealizacji procesu rekrutacji, zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danychosobowych (OZ.U. nr 133, poz. 883) z póz. zm.
Świadom odpowiedzialności oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Miejscowość, data Podpis składającego ankietę
a Właściwe zaznaczyć Xb Dodatkowe kryteria rekrutacji:osoby niepełnosprawne - 4 pkt.; osoby powyżej 50 roku życia -3pkt.; osoby mieszkające na wsi - 2 pkt.; kobiety(przy zajęciach ICT) - 1 pkt.c dotyczy osób aplikujących do grup językowych
3"Nowe umiejętności - nowe perspektywy"
RPMA.10.02.00-14-4683/16Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Recommended