Anno Accademico 2014 2015 Corso di Laurea in

Anno Accademico 2014 – 2015

Corso di Laurea in Infermieristica

Chirurgia Specialistica - Chirurgia VascolareDocente: Prof. Mauro Gargiulo

• Vene Varicose degli Arti Inferiori

• Trombosi Venosa Profonda

• Fistole Artero-venose per emodialisi

• Aneurismi dell’Aorta Addominale

• Aneurismi dell’Aorta Toracica

• Insufficienza Cerebro-Vascolare

• Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica (AOCP)

• Arteriopatia Diabetica

• Medicazione avanzate

• Ischemia acuta periferica

Anno Accademico 2013 – 2014

Corso di Laurea in Infermieristica

Chirurgia Specialistica - Chirurgia Vascolare

DATE ESAMI

• gennaio: 4 - 28

• giugno : 3

• luglio: 8 - 22

• settembre: 9 - 30

Necrosi della pianta del piede

esito di infezione digitale

in diabetico in terapia insulinica

AMPUTAZIONE

MAGGIORE

ARTERIOPATIA DIABETICA

Necrosi della pianta del piede

esito di infezione digitale

in diabetico in terapia insulinica

AMPUTAZIONE

MAGGIORE

Chirurgo

vascolare

ARTERIOPATIA DIABETICA

Necrosi della pianta del piede

esito di infezione digitale

in diabetico in terapia insulinica

SALVATAGGIO

DEL PIEDE

ARTERIOPATIA DIABETICA

Arteriopatia diabetica

1. Prevalenza dell’AOCP, età > 40 aa, paz. diabetici : 10.8% (non-diabetici 3.6%)

2. Rischio di amputazione maggiore, età 65-74 aa, diabete / non-diabete : 20 / 1

3. Emilia Romagna 1999-2000amputazioni maggiori non traumatiche: 41.4% diabetici

amputazione maggiore nei diabetici - mortalità operatoria : 11.4%

4. Chirurgia Vascolare – Università di Bologna 2004-2005amputazioni maggiori: 37

mortalità operatoria : 5.4%

protesizzazione: 22.8% (37.5% autonomia motoria)

1. Selvin E et al., Circulation 2004; 110: 738-743

2. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47: 649-652

3. Manicardi V et al. In: Arteriopatia diabetica 2004

• Clinica

• Topografia dell’arteriopatia ostruttiva

• Iter diagnostico

• Scelta terapeutica

ARTERIOPATIA DIABETICA

• Clinica

• Topografia dell’arteriopatia ostruttiva

• Iter diagnostico

• Scelta terapeutica

ARTERIOPATIA DIABETICA

Arteriopatia ostruttiva arti inferiori - Clinica

Classificazione di

Fontaine

Manifestazione clinica

Stadio I asintomatico

Stadio II claudicatio

Stadio III (ischemia critica) dolore a riposo

Stadio IV (ischemia critica) lesione trofica

Diabete mellito - complicanze

1. Neuropatia diabetica

A. radicolopatia

B. mononeuropatia

C. polineuropatia

D. amiotrofia diabetica

E. neuropatia autonomica

2. Arteriopatia tibiale- calcificazioni tonaca media

3. Lesioni trofiche

Arteriopatia diabetica - Clinica

Classificazione di Fontaine Diabete senza

neuropatia

Stadio I - asintomatico x

Stadio II - claudicatio x

Stadio III – dolore a riposo x

Stadio IV – lesione trofica x

Arteriopatia diabetica - Clinica

Classificazione di Fontaine Diabete senza

neuropatia

Diabete con

neuropatia

Stadio I - asintomatico x x

Stadio II - claudicatio x

Stadio III – dolore a riposo x

Stadio IV – lesione trofica x x

Arteriopatia diabetica - Clinica

Classificazione di Fontaine Diabete senza

neuropatia

Diabete con

neuropatia

Stadio I - asintomatico x x

Stadio II - claudicatio x

Stadio III – dolore a riposo x

Stadio IV – lesione trofica x x

Lesione trofica nell’AOCP – Eziologia

AOCPIschemia critica

Lesione trofica nell’AOCP – Eziologia

AOCPIschemia critica

AOCP

+

TRAUMA

AOCP

+

INFEZIONE

Lesione trofica nell’AOCP – Eziologia

AOCP

+

TRAUMA

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

• Trauma cutaneo da alterazione strutturale del piede

• Trauma cutaneo da alterazione della sensibilità cutanea

• Trauma cutaneo da calzatura

• Trauma cutaneo nel trattamento di unghie e callosità dei piedi

• Trauma iatrogeno

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

• Trauma cutaneo da alterazione strutturale del piede

• Trauma cutaneo da alterazione della sensibilità cutanea

• Trauma cutaneo da calzatura

• Trauma cutaneo nel trattamento di unghie e callosità dei piedi

• Trauma iatrogeno

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

• Trauma cutaneo da alterazione strutturale del piede

• Trauma cutaneo da alterazione della sensibilità cutanea

• Trauma cutaneo da calzatura

• Trauma cutaneo nel trattamento di unghie e callosità dei piedi

• Trauma iatrogeno

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

• Trauma cutaneo da alterazione strutturale del piede

• Trauma cutaneo da alterazione della sensibilità cutanea

• Trauma cutaneo da calzatura

• Trauma cutaneo nel trattamento di unghie e callosità dei piedi

• Trauma iatrogeno

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma

Lesione trofica nell’AOCP – Eziologia

AOCP

+

INFEZIONE

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + infezione

Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + infezione

• Clinica

• Topografia dell’arteriopatia ostruttiva

• Iter diagnostico

• Scelta terapeutica

ARTERIOPATIA DIABETICA

Non atheromatous peripheral vascular disease of

the lower extremity in diabetes mellitusGoldenberg SG et al Diabetes 1959

Diabete = micro-angiopatia ostruttiva arti inferiori

Diabete + = AMPUTAZIONE MAGGIORE

Combined clinical and pathologic study of diabetic and non-diabetic

peripheral diseaseStrandness DE et al Diabetes 1964

Diabete = a) micro-angiopatia - inspessimento membrana basale capillari

- maggior permeabilità capillare

- incremento degli shunt a-v

b) macro-angiopatia - arteriopatia ostruttiva infrapoplitea

Large and small artery occlusion in diabetics and non-diabetics with

severe vascular diseaseConrad MG Circulation 1967

• Macroangiopathy is most often seen in popliteal and tibial arteries

Akbari CM, LoGerfo FW

J Vasc Surg 1999; 30: 373-384

Diabetic vascular disease - PAOD

Arteriopatia diabetica – arterie proprie del piede ed arcata plantare

• Macroangiopathy is most often seen in popliteal and tibial arteries

• The lesions tend to be

more extensive

• Histopathological lesions– atherosclerosis

– diffuse intimal fibrosis

– medial calcific sclerosis

Akbari CM, LoGerfo FW

J Vasc Surg 1999; 30: 373-384

Diabetic vascular disease - PAOD

Anno Accademico 2014 – 2015

Corso di Laurea in Infermieristica

Chirurgia Specialistica - Chirurgia VascolareDocente: Prof. Mauro Gargiulo

• Vene Varicose degli Arti Inferiori

• Trombosi Venosa Profonda

• Fistole Artero-venose per emodialisi

• Aneurismi dell’Aorta Addominale

• Aneurismi dell’Aorta Toracica

• Insufficienza Cerebro-Vascolare

• Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica (AOCP)

• Arteriopatia Diabetica

• Medicazione avanzate

• Ischemia acuta periferica

Chronic Ischemic Foot

PAOD evaluation

Limb revascularization

Limb salvage

Ability to walk

Physical rehabilitation

Podiatric evaluaton

Foot surgery

Adjuvant therapy

• Trattamento delle lesioni troficheAmputazioni minori

Medicazioni avanzate

OTI

VAC therapy

Etc

• Ortesi

• Fisiokinesiterapia

Terapia del piede post-rivascolarizzazione

Treatment of foot ulcers and gangrene

Treatment of foot ulcers and gangrene

•Resolve Infection

•Heal the Ulcer/Wound

•Restore Stability & Alignment

•Preserve Function

•Maximize Mobility & Independence

Edmonds M, Foster AVM, Sanders LJ

2004

Treatment of foot ulcers and gangrene

• Non-infected lesion

• Lesion with infection

Treatment of foot ulcers and gangrene

• Non-infected lesion1. debridement or minor amputation

2a. primary closure

Treatment of foot ulcers and gangrene

• Sutures removed after 25-30 days

• Non-weight-bearing for 4 weeks

• Gradual return to full weight-bearing in therapeutic depth-inlay

shoes.

• Shoe modifications: stump filler, stiffened outersole

Treatment of foot ulcers and gangrene

• Non-infected lesion1. debridement or minor amputation

2a. primary closure

2b. “left open”

Treatment of foot ulcers and gangrene – new tools

• New antiseptic agents

• New debridement devices

• VAC therapy

• Bioengineered tissues

• Epidermal substitute

Sex: Male

Age: 70 years old

Cardio-Vascular Risks

Diabetes Mellitus

Hypertention

Hyperlipidemia

Clinical Characteristics:

Rutherford Category 6

Bypass to the ankle and foot

Rutherford 6

22.12.2010

Femoral Endoarterectomy + femoro-pedal by-pass in ex situ Saphenous Vein

Distal Anastomosis

VAC therapy

V.A.C®

Vacuum Assisted Closure

V.A.C®. è un sistema non invasivo che

utilizza una pressione subatmosferica,

localizzata e controllata,

continua o intermittente

per favorire la guarigione

delle ferite.

V.A.C®

Vacuum Assisted Closure

Riduce la colonizzazione batterica

Riduce l’edema localizzato

Stimola la circolazione sanguigna

Favorisce la formazione del tessuto di granulazione

•

• Lesioni neoplastiche

• Fistole non enteriche e/o inesplorate

Controindicazioni

• Tessuto necrotico/escara

• Osteomieliti non in trattamento

Follow up 40 days

Follow up 60 days

Follow up 14 - 32 months

Follow up 32 months

Follow up 32 months

Treatment of foot ulcers and gangrene

• Non-infected lesion

• Lesion with infection

Treatment of foot ulcers and gangrene

• Lesion with infection

- incision

- drainage

- debridement

- broad-spectrum antibiotic therapy

SFA Restenosis

• Sex: Male

• Age: 59 years old

• Cardiovascular Risk Factors: Diabetes Mellitus,

Hypertension

• Rutherford classification: Cathegory 6

• Texas University Classification: III D

April 2009

Duplex - Femoro-Popliteal axis

SFAPopliteal A.

April 2009

Antegrade

Percutaneous

Femoral Access

SFA PA TPT

Plantar arteries

Endovascular Procedure

Complition Angiography (April 2009)

April 2009

Follow up 36 days (May 29th 2009)

After hyperbaric therapy + VAC therapy

Follow up 14 months (June 2010): After ankle arthrodesis

PAOD in diabetic patients

Treatment of choice: Primary Major Amputation

• Debridement

• Medicazioni avanzate

• Innesti cutanei autologhi

• Vac Therapy

• OTI

• Ortesi

Lesioni trofiche – trattamento

Winter G.D., 1962: egli osservò come il

mantenimento di un ambiente umido in ferite

indotte su suini risultava in un tasso di

epitelizzazione due volte più veloce rispetto a

lesioni portate a guarigione attraverso l’

esposizione all’ aria.

“guarigione in ambiente umido”

Medicazioni avanzate

Medicazioni che interagendo con le lesioni cutanee creano e mantengono un

microambiente ottimale, idoneo ad accelerare il processo riparativo fisiologico

Caratteristiche della medicazione ideale

Medicazione

ideale

ambiente

umido scambi

gassosi

isolamento

termico

impermeabilità ai

microorganismialta capacità

assorbente

protezione

meccanica

atraumaticità

alla rimozione

anallergica

Medicazioni per il trattamento delle

lesioni trofiche

1. film semipermeabili

2. medicazioni idrocolloidali

3. idrogeli

4. schiume di poliuretano

5. alginati

6. idrofibre

medicazione indicazione tipologia

film

semipermeabili

prevenzione, epitelizazzione,

medicazioni secondarie, lesioni

non essudanti

medicazioni

piane varie

misure

medicazioni

idrocolloidali

epitelizazzione, medicazioni

secondarie, lesioni poco

essudanti

placche, pasta in

tubo

idrogeli lesioni necrotiche o con fibrina gel in tubo

schiume lesioni con essudato placche,

riempitivo di

cavità

alginati lesioni molto essudanti e/o

emorragiche

placche

idrofibre lesioni molto essudanti e/o

infette

placche, nastro

Schema di trattamento

Liv

ello

di

essu

dat

o

Fasi della guarigione

film semipermeabili

medicazioni idrocolloidali

idrogeli

schiume di poliuretano

idrofibrealginati

molto basso

basso

medio

alto

molto alto

escara granulazione epitelizzazione

principali barriere alla guarigione delle

lesioni croniche

necrosi

essudato

carica battericariduzione della

carica batterica

Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers

Focus on the differences between individuals with and without PAD.

The EURODIALE Study.Prompers L et al.

Diabetologia 2008; 51: 747-755

Results: 77% pts healed

23% pts not-healed

Predictors of non-healing foot ulcers in patients with PAD

- older age p<0.001

- male sex p<0.003

- larger ulcer size p<0.001

- ESRD p<0.006

- infection p<0.036

Medicazioni antisettiche

INFEZIONE

rossore

gonfiore

calore

dolore locale

pus

permeabile ai vapori

protegge dai batteri

impermeabile

gestione

dell’essudato

ambiente umido

argento

Medicazioni avanzate a base di argento

✓ attività antisettica costante nel tempo:

prevenzione della crescita e della

riproduzione, distruzione degli organismi

potenzialmente patogeni

✓ trattamento delle ferite infette senza

danneggiare i tessuti e le cellule dell’

ospite

✓ rilascio graduale e costante nel tempo

per ridurre la possibile tossicità cellulare e

dei tessuti

Meccanismo d’ azione:

L’ attività antibatterica è legata al rilascio di ioni Argento,

i quali inibiscono la crescita di un elevato numero di

batteri Gram + e Gram – a concentrazioni molto basse.

Gli ioni Argento si legano

alle proteine presenti nei

tessuti, causando

cambiamenti strutturali alla

parete cellulare ed

intracellulare e nelle

membrane nucleari dei

batteri.

L’ Argento si lega al DNA e

RNA dei batteri,

inibendone la

moltiplicazione

1.parete cellulare

2.regione nucleare con DNA

1.

2.

Vascular Surgery – University of Bologna

4 months

Periop.

10 months

4 days

10 months

Pre-op

Pre-op

Pre-op

15 days

24 days

9 months

Vascular Surgery – University of Bologna

4 months

Periop.

10 – 60 months

4 days

10 – 36months

Pre-op

Pre-op

Pre-op

15 days

24 days

9 months

Jacqueminet S et al

Diabetes Metab 2005; 31: 370-5

• Trattamento delle lesioni troficheAmputazioni minori

Medicazioni avanzate

OTI

VAC therapy

Etc

• Ortesi

• Fisiokinesiterapia

Terapia del piede post-rivascolarizzazione

Ulcer recurrence following first ray amputation in diabetic patients

Dalla Paola L et al

Diabetes Care 2003; 26: 1874-1878

• 89 diabetic patients

• First ray amputation

• Mean follow up: 16.35 ± 6.76

• New ulceration: 15 patients (16.8%)

– 7 dressing

– 8 new surgical procedure

PAOD – diabetic patient 43 year old

PAOD – diabetic patient 43 year old

SFA PTA Posterior tibial artery PTA Plantar artery PTA

(loop technique)

PAOD – diabetic patient 43 year old

PAOD – diabetic patient 43 year old

Follow up 1 month

Follow up 3 months

• Trattamento delle lesioni troficheAmputazioni minori

Medicazioni avanzate

OTI

VAC therapy

Etc

• Ortesi

• Fisiokinesiterapia

Terapia del piede post-rivascolarizzazione

Follow up 5 monthsDP bypass

Follow up 5 months

Follow up 2 years

DP bypass

• Trattamento delle lesioni troficheAmputazioni minori

Medicazioni avanzate

OTI

VAC therapy

Etc

• Ortesi

• Fisiokinesiterapia

Terapia del piede post-rivascolarizzazione

Diabetic Ischemic Foot

1th step: Diagnostic Evaluation

- physical examination

- investigations

2th step: Treatment

- pain control

- pharmacotherapy

- management of trophic lesions

- revascularization / major amputation

3th step: Rehabilitation

4 th step: Follow up

Diabetic ischemic foot - multidisciplinary approach

- Family physician

- Nurses

- Diabetologist

- Nephrologist

- Emergency room physician

- Internal medicin physician

- Angiologist

- Geriatric physician

- Vascular Surgeon

- Interventional radiologist

- Cardiologist

- Orthopedic

- Plastic surgeon

- Podiatrist

- Anesthesiologist

- Physiatrist

Diabetic ischemic foot - multidisciplinary approach

- Family physician

- Nurses

- Diabetologist

- Nephrologist

- Emergency room physician

- Internal medicin physician

- Angiologist

- Geriatric physician

- Vascular Surgeon

- Interventional radiologist

- Cardiologist

- Orthopedic

- Plastic surgeon

- Podiatrist

- Anesthesiologist

- Physiatrist

Diabetic ischemic foot - multidisciplinary approach

- Family physician

- Nurses

- Diabetologist

- Nephrologist

- Emergency room physician

- Internal medicin physician

- Angiologist

- Geriatric physician

- Vascular Surgeon

- Interventional radiologist

- Cardiologist

- Orthopedic

- Plastic surgeon

- Podiatrist

- Anesthesiologist

- Physiatrist

Diabetic Ischemic Foot

PAOD evaluation

Limb revascularization

Limb salvage

Ability to walk

Physical rehabilitation

Podiatric evaluaton

Foot surgery

Adjuvant therapy

Physician Diagnostic

Evaluation

Pain

Control

Medical

treatment

Management of

trophic lesions

Revascularization Major

amputation

Rehabilitation

Family physician

Nurses

Diabetologist

Nephrologist

Emergency room

physician

Internal medicin

physician

Angiologist

Geriatric physician

Vascular Surgeon

Interventional

radiologist

Cardiologist

Orthopedic

Plastic Surgeon

Podiatrist

Aneshesiologist

Physiatrist

CLI - multidisciplinary approach

Physician Diagnostic

Evaluation

Pain

Control

Medical

treatment

Management of

trophic lesions

Revascularization Major

amputation

Rehabilitation

Family physician X

Nurses X X X

Diabetologist X X X X X

Nephrologist X X

Emergency room

physician

X

Internal medicin

physician

X X X

Angiologist X X X

Geriatric physician X X X

Vascular Surgeon X X X X X X

Interventional

radiologist

X X

Cardiologist X X X

Orthopedic X X X

Plastic surgeon X X

Podiatrist X X X

Aneshesiologist X X

Physiatrist X

CLI - multidisciplinary approach

Diabetic ischemic foot - multidisciplinary approach

- Family physician

- Nurses

- Diabetologist

- Nephrologist

- Emergency room physician

- Internal medicin physician

- Angiologist

- Geriatric physician

- Vascular Surgeon

- Interventional radiologist

- Cardiologist

- Orthopedic

- Plastic surgeon

- Podiatrist

- Anesthesiologist

- Physiatrist

Diabetic Ischemic Foot

PAOD evaluation

Limb revascularization

Limb salvage

Ability to walk

Physical rehabilitation

Podiatric evaluaton

Foot surgery

Adjuvant therapy

Physician Diagnostic

Evaluation

Pain

Control

Medical

treatment

Management of

trophic lesions

Revascularization Major

amputation

Rehabilitation

Family physician

Nurses

Diabetologist

Nephrologist

Emergency room

physician

Internal medicin

physician

Angiologist

Geriatric physician

Vascular Surgeon

Interventional

radiologist

Cardiologist

Orthopedic

Plastic Surgeon

Podiatrist

Aneshesiologist

Physiatrist

CLI - multidisciplinary approach

Physician Diagnostic

Evaluation

Pain

Control

Medical

treatment

Management of

trophic lesions

Revascularization Major

amputation

Rehabilitation

Family physician X

Nurses X X X

Diabetologist X X X X X

Nephrologist X X

Emergency room

physician

X

Internal medicin

physician

X X X

Angiologist X X X

Geriatric physician X X X

Vascular Surgeon X X X X X X

Interventional

radiologist

X X

Cardiologist X X X

Orthopedic X X X

Plastic surgeon X X

Podiatrist X X X

Aneshesiologist X X

Physiatrist X

CLI - multidisciplinary approach