Antibióticos y analgésicos en cirugía

ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍAANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA

Tratamiento antibiótico PROFILÁCTICO

• Uso de antibióticos en el perioperatorio para la prevención de infecciones quirúrgicas

Tratamiento antibiótico TERAPÉUTICO

• Uso de antibióticos encaminado a reducir el crecimiento y proliferación microbiana

para erradicar una infección establecida

1. Agosto, 2002: Medicare and Medical Services (CMS) – Center for Disease

Control and Prevention (CDC)

2. Objetivos:

1. Reducir la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico

2. Disminuir la carga bacteriana producida por la contaminación intraoperatoria

3. Uso de antibióticos fundamentado en la evidencia

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO

Factores de riesgo

LOCALESTipo de herida CDCTejido necróticoAporte adecuado de O2HematomaCuerpo extrañoRadiaciónDrenes

I. LimpiaII. Limpia – contaminadaIII. ContaminadaIV. Sucia

Factores de Riesgo Asociados a ISO (SENIC – Haley)

Factores de Riesgo

Puntos

Cirugía AbdominalCirugía > 2 horasCirugía contaminada o sucia3 o mas diagnósticos POP

1111

Puntaje Tasas de Infección

01234

1%3%9%

17%27%

Factores de Riesgo Asociados a ISO (NNIS)

Factores de Riesgo Puntaje

Clasificación ASA 3, 4 o 5Herida ContaminadaCirugía > 2 horas

111

Puntaje Tasas de Infección

0123

1%3%7%

15%

• EN CIRUGÍA LIMPIA – CONTAMINADA

• DOSIS ÚNICA ENDOVENOSA

• DURANTE INDUCCIÓN ANESTÉSICA (30 MIN – 1 HORA PREVIA A INCISIÓN)

• ADMINISTRAR DOSIS ADICIONAL SI LA OPERACIÓN DURA > 4 HORAS, MÁS DEL

DOBLE DE LA SEMIVIDA DEL FÁRMACO O EN PRESENCIA DE SANGRADO > 1 500

ML

• NO ADMINISTRAR DOSIS DURANTE EL POSTOPERATORIO

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

1. Agente antimicrobiano útil en la prevención de infección de herida operatoria

con base en la evidencia

2. Agente económico, seguro y bactericida

3. Dosis inicial debe alcanzar concentraciones séricas y tisulares bactericidas

4. Niveles terapéuticos mantenidos durante la totalidad del acto quirúrgico

Principios para maximizar los beneficios de la profilaxis:

1. MICROFLORA Y PATÓGENOS PREDOMINANTES EN ÁREA A

INTERVENIR

• ESPECTRO ANTIMICROBIANO DEL FÁRMACO

2. PATRÓN DE RESISTENCIA LOCAL

3. TIPO DE INTERVENCIÓN

4. PERFIL DE SEGURIDAD Y REACCIONES ADVERSAS

PARAMETROS DETERMINANTES ENLA ELECCION DEL ANTIBIÓTICO

StreptococcusStaphylococcusLactobacillusPeptostreptococcus

LactobacillusBacteroidesClostridiumEnterococciEnterobacteriaceae

EnterobactariaeBacteroidesFusobacteriumClostridiumEscherichia coliKlebsiellaProteus spp.EnterococciLactobacillusAcinetobacterPeptococcusPeptostreptococcusStreptococcusStaphylococcus

Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infeccion de herida

Lugar Aerobios Anaerobios

Boca y esófago

Estreptococo Bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria.

Estómago Bacilos entéricos Gram (-) estreptococo.

Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-) enterococo.

Clostridium

Ileon y colon

Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium

CLA

SIFI

CACI

ÓN

DE

ANTI

BIÓ

TICO

S

Mec

anis

mo

de a

cció

n

*

**

*

Predominantemente GRAMPOSITIVOS

PENICILINAS

PENICILINAS NATURALES

Ácido-sensibles

Penicilina G cristalinaPenicilina G procaínicaPencilina G benzatínica

Ácido-resistentesPenicilina V

PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASA

MeticilinaNafcilinaDicloxacilinaOxacilina

PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO

AminopenicilinasAmpicilinaAmoxicilina

CarboxipenicilinasCarbenicilinaTicarcilina

UreidopenicilinasPiperacilinaMezlocilina

Amidinopenicilinas Amdinocilina

PENICILINAS + Inhibidores de betalactamasas

Ampicilina + sulbactamAmoxicilina + ác. ClavulánicoPiperacilina + tazobactam

S. pyogenes, S. agalactiae, S. bovis, S. viridans, S. pneumoniae. Infecciones de partes blandas de origen estreptocócico.

AntipseudomonasAnerobios: Bacteroides, Fusobacterium, ClostridiumEnterobacterias: Klebsiella, Serratia, EnterobacterNo S. aureus ni productores de betalactamasas

Bactericidas de espectro reducidoStaphylococcus y StreptococcusInfecciones de piel y tejidos blandos: abscesos, celulitis, piodermia, forunculosis

S. aureus, S. epidermidis, Neisseria, E. coli, Klebsiella

Staphylococcus y StreptococcusE. coli, Proteus, H. influenzae, Salmonella, Shigella

AMINOGLUCÓSIDOSVía parenteral

PRIMERA GENERACIÓN

EstreptomicinaNeomicinaParomomicina

SEGUNDA GENERACIÓN

GentamicinaTobramicinaDibekacinaSisomicina

TERCERA GENERACIÓN

AmikacinaNetilmicina

• Aerobios gramnegativos

Acinetobacter, Citrobacter, Enterobcter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Shigella, Yersinia, Brucella

• Aerobios grampositivos

S. aureus, S. epidermidis, Nocardia, Micobacterias

Profilaxis en cirugía gastroduodenal, de vías biliares y colorrectal

• No anaerobios

• No Streptococcus

• No SARM

Predominantemente GRAMNEGATIVOS

CEFALOSPORINAS Vía oral Vía parenteral

PRIMERA GENERACIÓN(1964 – 1969)

CefalexinaCefadroxiloCefradinaCefedeclorPivalexinaCefroxadina

CefazolinaCefalotinaCefradinaCefapirinaCefanonaCefacetril

SEGUNDA GENERACIÓN (1970 – 1979)

CefaclorCefuroxima

CefamandolCefuroximaCefoxitinaCefotetánCefmetazol

TERCERA GENERACIÓN (1980 – 1989)

CefiximaCefprozilCeftibutenCefdimir

CeftriaxonaCefotaximaCeftazidimaMoxolactamCefpiramida

CUARTA GENERACIÓN (1995 – 1997)

CefepimaCefpiromaCefquinona

Grampositivos: S. pyogenes, S. aureusE. Coli

Profilaxis en cirugía abdominal

Gramnegativos Neisseria spp.Pseudomonas aeruginosa

Bacilos gram (-) > Cocos gram (+)Enterobacter, H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella. S. pneumoniae.

Anaerobios: Bacteroides, SerratiaProfilaxis en cirugía colorrectal

Gramnegativos y grampositivosKlebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, EnterobacteraceaeS. pyogenes, S. aureus

Gram positivos y Gramnegativos

NO en profilaxis

NO en profilaxis

CARBAPENÉMICOS ESPECTRO ANTIBIÓTICO: bactericidas de amplio espectro

ImipenemMeropenemErtapenem

Grampositivos y gramnegativos

Aerobios y anaerobios: Fusobacterium, Bacteroides, Pseudomonas

NO en profilaxis antibiótica

QUINOLONAS Vía oral Vía parenteral

PRIMERA GENERACIÓNÁcido nalidíxicoÁcido oxolínicoCinoxacino

SEGUNDA GENERACIÓN

CiprofloxacinoNorfloxacinoEnoxacinaLomefloxacino

CiprofloxacinoOfloxacinoPefloxacinoFleroxacino

TERCERA GENERACIÓN LevofloxacinoEsparfloxacino

CUARTA GENERACIÓN GatifloxacinoMoxifloxacinoTrovafloxacino

GatifloxacinoMoxifloxacinoTrovafloxacino

Enterobacterias, gramnegativos, prácticamente inactivas frente a grampositivos y anaerobios

Gram +, S. pyogenes, S. pneumoniae

Mayor frente a gramnegativos, P. aeruginosa. No anaerobios.

Anaerobios: Clostridium, Bacteroides

NO en profilaxis

Actividad contra ANAEROBIOS

METRONIDAZOLBacteroides, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus

Profilaxis en cirugía abdominal

CLINDAMICINA

Gram positivos: Peptostreptococcus, Bifidobacterium,

Peptococcus, Lactobacillus. Gram negativos: Bacteroides,

Fusobacterium

Profilaxis en cirugía abdominal

CLORANFENICOL Bacteroides, Neisseria, Streptococcus, Klebsiella, etc.

ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes

Antibiótico Dosis Vía

Aerobios Gram (+) y Gram (-) Cefazolina

1 g IV

Paciente alérgico o gérmen resistente Vancomicina

1 g IV

Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-)

Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido ( o su equivalente)

600 mg1 g1,5 mg/kg.

IVIVIV

Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-)

Cefoxitina1 g IV

Tratamiento antibiótico de infecciones quirúrgicas

• INFECCIÓN INCISIONAL DE HERIDA OPERATORIA

• INFECCIÓN DE ÓRGANO – ESPACIO

• INFECCIÓN DEMOSTRADA POR CULTIVO (> 10 000 UFC)

• INFECCIÓN INTRAABDOMINAL – PERITONITIS BACTERIANA

• SEPSIS POSTOPERATORIA, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO

PARAMETROS DETERMINANTES ENLA ELECCION DE ANTIBIÓTICOS

1. Origen anatómico del dolor

2. Agente patógeno y flora microbiana local

3. Recuento microbiano

4. Severidad de la infección

5. Sensibilidad y resistencia a antimicrobianos

6. Espectro antibiótico y mecanismo de acción del fármaco

7. Ambiente de origen

ISO incisional superficial

ISO incisional profunda

ISO de órgano/espacio

Curación de herida

Curación de heridaCultivo microbiológico

Antibioticoterapia empírica 24 – 48 horas (oxacilina, dicloxacilina, C1G)

Drenaje de absceso (cirugía abierta, laparoscópica, punción percutánea con guía

ecográfica/tomográfica)Cultivo microbiológico

Antibioticoterapia 48 – 72 horas(C3G, aminoglucósidos, carbapenémicos)

EJEMPLO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Gangrena gaseosa Ampicilina-sulbactam 1.5 g/8 h + Metronidazol 500 mg

Fascitis necrotizanteTipo I: Penicilina G 20 – 40 millones UI/día /ClindamicinaTipo II: Penicilina G sódica 4 millones UI/4 h + Clindamicina 600 mg

Colangitis C3G, piperacilina-tazobactam

Comunidad NosocomialPatógenos usuales E. coli, Proteus Pseudomonas, Citrobacter,

Serratia, Enterobacter

Tratamiento de elección Cefoxitina, cefotetán, ampicilina-sulbactam, C3G

Aminoglucósido + antipseudomonas

Recomendaciones:

1. Antibioticoterapia empírica temprana:

- Antibiótico de amplio espectro con cobertura de los microorganismos más probables

- Instauración en la primera hora desde el reconocimiento de sepsis, sepsis severa o shock

2. Obtención de material de cultivo a la brevedad, siempre que no retrase el inicio del tratamiento

Recomendaciones (cont.)

El tratamiento empírico no debe extenderse durante más de 3 a 5 días

Reducir dosis en función de los resultados del cultivo y antibiograma para iniciar tratamiento específico

Tratamiento específico con duración media de 7 a 10 días

ANALGÉSICOS EN CIRUGÍAANALGÉSICOS EN CIRUGÍA

Neuroquímica del dolor

• Idiosincrasia del paciente

• Duración de la intervención quirúrgica

• Localización de la herida operatoria

• Técnica quirúrgica y maniobras

• Anestesia

Efectos del DPO

• Dificulta la respiración

• Retrasa la deambulación

• Aumento de FC, FR, respuesta al estrés

Factores que intervienen en el dolor postoperatorio:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO

• MINIMIZAR EL MALESTAR Y LA ANSIEDAD

• ATENUAR LA RESPUESTA FISIOLÓGICA DE ESTRÉS AL DOLOR

• DISMINUIR ESTANCIA HOSPITALARIA

• CONTROL DE PACIENTES CRÍTICOS

• PERMITIR UNA DEAMBULACIÓN PRECOZ

Analgésicos de acción central

• Narcóticos (opioides)

• No narcóticos (tramadol, paracetamol)

Agentes de acción periférica

• No narcóticos; AINES

Analgésicos primarios

• Anticonvulsivantes

• Antidepresivos

• Relajantes musculares

• Agentes estabilizadores de membrana

• Otros agentes psicotrópicos

• Analgésicos tópicos

Analgésicos secundarios(Terapia adyuvante o coanalgésica)

• Unión a receptores mu:

• ANALGESIA

• Sedación

• Depresión respiratoria (mu-2)

• Miosis

• Náusea y vómito

ANALGÉSICOS OPIOIDES

OPIOIDES FUERTES

- Control del dolor severo y dolor moderado sin respuesta al tratamiento

- Corresponden al tercer escalón de la OMS

1. MORFINA: 5 – 30 mg VO cada 2 – 8 horas. Parenteral: 2 – 10 mg/h

OPIOIDES DÉBILES

- Control del dolor leve a moderado

- Corresponden al segundo escalón de la OMS

1. TRAMADOL: 50 – 100 mg cada 4 – 6 horas

2. CODEÍNA: 30 mg hasta 1.5 mg/kg

Antagonista: Naloxona

• AAS

• PARACETAMOL

• METAMIZOL

• KETOROLACO

• INHIBIDORES ESPECÍFICOS DE COX-2

AINES

ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)

Leve

Metamizol

Paracetamol

Acetaminofen

Ibuprofreno

Indometacina

Naproxeno

Tipo Fármaco Protocolo

Paracetamol

Metamizol

V. O.

Ibuprofeno

Naproxeno

Moderado

Ketorolaco

Diclofenaco

Ketoprofeno

Meloxican

Piroxicam

Metamizol

Celecoxib

Valdecoxib

Rofecoxib

Tipo Fármaco Protocolo

Ketoprofeno

Metamizol

IM / IV

Intenso

Ketoprofeno

Tramadol

Pentazocina

Meperidina

Petidina

Morfina

Tipo Fármaco Protocolo

Ketoprofeno

Tramadol

Meperidina

Morfina

IM / IV

ANALGESIA MULTIMODAL

• COMBINACIÓN DE DIFERENTES ANALGÉSICOS QUE ACTÚAN

POR DIFERENTES MECANISMOS:

• OPIOIDES

• AINES

• ANESTÉSICOS LOCALES

• ACCIÓN SINÉRGICA

• MENORES DOSIS TOTALES DE ANALGÉSICOS

• MENORES EFECTOS COLATERALES