Applicazioni dell’ecocontrasto farmacologico nei test di ... · storia di TPSV • 8-2011 angor...

L’ecocontrasto nei test di ischemia inducibileC. Mazzone,

Centro Cardiovascolare,

Ospedale Maggiore, A.A.S. n°1 “Triestina”

Centro Cardiovascolare

Trieste

Workshop:

Uso del

contrasto

nell’ eco

cardiografia

Centro Cardiovascolare

Trieste

Premesse

JASE 2008; 21:1179-1201; Am J Cardiol 2001; 87: 1430-2; Cardiol Res Pract 2009; 2009:308-486

10-15% dei pz riferiti per eco TT hanno finestra subottimaleper valutazione Volumi Vsn e FE per scarsa visualizzazione

bordo endocardico

Fino al 30% dei pazienti riferiti per ecostress

hanno immagini subottimali

Le principali cause di questa limitazione sono deformità del torace, obesità e patologie broncopolmonari

valutazione non accurata

riproducibilità dei risultati subottimale

invio ad ulteriori indagini per immagini non interpretabili

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p=ns

p=nsp=ns

p=ns

p=ns

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Trieste

Left ventricular opacification for the diagnosis of

Coronary artery disease with stress echocardiography:

an angiographic study of incremental benefit and

cost-effectiveness S.Moir et al JACC 2007

135 pz (81 maschi, 56+/10 anni)coro

Sottoposti a SE farmacologico/Ex+mdc:

LVO aumenta Sens 80-91% (p=0.03),

nel monovaso 65-87%(p=0.04)

Spec 72-77%(p=NS)

101 pz studiati

con SE con

dobutamina

con e senza

mdc

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Linee guida internazionali

JASE 2008

Centro Cardiovascolare

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Quando usare il CEUS in ecocardiografia con stress?

Quando il bordo endocardico di 2 o più segmenticontigui non è ben visualizzabile per :

• Ottenere una valutazione diagnostica della cineticasegmentaria e ispessimento di parete a riposo e constress

• Per incrementare la proporzione di studi diagnostici

• Per aumentare la sicurezza del lettorenell’interpretazione

Centro Cardiovascolare

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Ecostress con sforzo fisico

• Con treadmill

• Con cicloergometro sia in posizione seduta che supino

• È lo stesso protocollo dello stress fisico senza CEUS (25Wx2minuti)

• Le immagini sono registrate a riposo e durante le fasi dello sforzo e nel recupero

• Le immagini devono essere acquisite entro 60-90 secondi dal termine dello sforzo perchè le alterazioni della cinetica possono essere rapidamente transitorie

• Prima del termine dello sforzo iniezione CEUS :

• Se si intende valutare cinetica bolo ev

• o perfusione meglio infusione

• Continuare l’esercizio per qualche secondo e poi acquisire immagini

Protocolli per ecocardiografia con contrasto

Impostazione dell’ecocardiografo con settaggio per valutazione LVO

(preimpostazione basso MI <0.3, guadagni, mappa colore,focus..)

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• Acquisizione immagini da apicale a riposo e con contrasto

• Acquisizione intermedia (70% FC predetta per età)

• Acquisizione al picco (85% FC predetta per età)

• CEUS con infusione o bolo, stop dobutamina, dopo qualche secondo sufficiente contrasto per acquisizione immagini

Protocollo con stress farmacologico: dobutamina

Centro Cardiovascolare

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Adenosina (140mcg/Kg/min)

• Immagini con contrasto a riposo e a 3 minuti durante l’infusione

• Le immagini possono essere acquisite entro i 3 minuti successivi all’infusione (6 minuti totali di

infusione di adenosina)

Dipiridamolo (con protocollo 0.56mg/Kg in infusione in 4 minuti)

• Immagini con contrasto acquisite a riposo prima dell’infusione e 2 minuti dopo la fine dell’infusione

• La linea di infusione del mdc e vasodilatatore può essere la stessa

ECOSTRESS con vasodilatatori e CEUS

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Trieste

Centro Cardiovascolare

Trieste

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Ma gli altri cosa fanno?

“L’erba del vicino è sempre più bella….?”

107 dipartimenti/198(54%)

673.121 ecocardiogrammi/anno

25834 (3.8% con mdc)

32167 SE

21417 (66,6%) con mdc,

mediana 76 per dipartimento (43-100)

Predittori uso mdc

Cardiologo ecocardiografista

Servizio di ecostress

Presenza del medico

Predittori di non uso

35%Training staff

30%Extra time

19%Costo

Interpretazione esami%esami con mdc

%metodica uso

85 ospedali, 400SE (175-600)

CASO CLINICO 1.

Giovanni B., 55 ANNI, BPCO, IP ART, DOLORE TORACICO

Centro Cardiovascolare

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CASO CLINICO 1 : Giovanni B.

Centro Cardiovascolare

Trieste

CASO CLINICO 1: Giovanni B.

Centro Cardiovascolare

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CASO CLINICO 2. Sergio B.

• Uomo di 84 anni, ipertensione arteriosa, non fumo

• BPCO, Enfisema polmonare con dispnea cronica NYHA II; storia di TPSV

• 8-2011 angor da sforzo, ECG ritmo sinusale, tracciato normale, eco normale cinetica, E/E’ 10, VF negativo per angor/STtp medica

• 9-2015 Da qualche mese dolore alle spalle irradiato anteriormente, a riposo, che cessa con le eruttazioniEO ndp, ECG normale, EGDS: ptosi gastrica, gastropatiatp medica

• 10-15 persistenza sintomisospetta angina

• Non sa pedalareECOSTRESS

CASO CLINICO 2. Base senza mdc

CASO CLINICO 2. Base con mdc

CASO CLINICO 2. DBT “bassa dose” +mdc

CASO CLINICO 2. DBT al picco + mdc

CASO CLINICO 2. Recupero

CASO CLINICO 2. Sergio B.: ECG?

Base Bassa dose: Bassa dose: Picco Recupero

5mcg/Kg/min 10mcg/Kg/min

CASO CLINICO 3. Adem D.

• Uomo di 55 anni

• Fumava fino a 4 pacchetti sig die fino al 2011, ora 5 sig die

• Ipertensione arteriosa, dislipidemia, intolleranza glucidica, familiarità per cpt ischemica precoce (padre 55 aa IMA), gotta

• 4-2011 NSTEMI; CGF IVA prox 95%PTCA+BMS

• 8-11 ricovero per angorCGF 60% 1° diagonaletp medica

• 1-2013 angorivabradina asintomatico

CASO CLINICO 3

• 6-2013 angorCGF IVA media 20%, 1°diagonale 40%, 2° diagonale 50%, Cdx 30% prox, 40% media

• Eco: IVS, ipo basale inferiore e basale inferosettale

TERAPIA MEDICA ++

CASO CLINICO 3

• 2-2014 angor sporadico; assetto lipidico non controllato +ezetimibe

• 3-2014 dolore atipico, a riposo, PA non controllata++tp medica

• 2-15 Ripresa angor notturno

ECO STRESS DOBUTAMINA

CASO CLINICO 3. Base senza mdc

CASO CLINICO 3. DBT base + mdc

CASO CLINICO 3. DBT bassa dose + mdc

CASO CLINICO 3. DBT al picco+ mdc

CASO CLINICO 3. DBT al picco +atropina +mdc: Dolore+ecg+alteraz cinetica

CASO CLINICO 3. CGF Cdx

Cdx prox: 30%, spasmo

Cdx media: 40% spasmo

CASO CLINICO 3. CGF IVA+CFx

IVA prox: buona canalizzazione intrastent

IVA media: 20%

1 e 2 diagonale: 40%

Cx prox: buona canalizzazione

1 e 2 marginale: vasi piccoli,

buona canalizzazione

CASO CLINICO 4. Laura S.

• Donna di 74 anni

• Fuma 4 sig die, dislipidemia, ipertensione arteriosa

• 7-2006 angor da sforzotp medica

• 2006 Per angor prolungatoPSecg con ritmo sinusale, ST sotto anterioreUTICecg R alte V2, CPK 254 U/I, eco ipocinesia posteriore ed inferiore

• CGF: CFx 99% III medio con trombo, Cdx 70% III medioPTCA+stent su CFx + tromboaspirazioneRIABILasintomatica, ECO normalizzazione cinetica, ECG ritmo sinusale

CASO CLINICO 4

• 8-2015 astenia, dispnea da sforzo NYHA II, non chiaro angor

• EO ndp, PA 105/70

• ECG ritmo sinusale BAV II, M2

• Holter ritmo sinusale BAV I, 46/61/94bpm, 7966 exSv, 358 exV, non pause

• ECO: normale cinetica, FE 64%, E/E’ 14, VAsn 75ml (BSA 1.98)

CASO CLINICO 4. Eco a riposo sul fianco, senza mdc

Ecocardiogramma con stress fisico su lettoergometro supino

CASO CLINICO 4.Eco con stress fisico, sul lettoergometro

supinoBase senza mdc

CASO CLINICO 4.Eco con stress fisico, sul lettoergometro

supinoBase con mdc

CASO CLINICO 4.Eco con stress fisico, sul lettoergometro

supinoPicco con mdc

CASO CLINICO 4.Eco con stress fisico, sul lettoergometro

supinoRecupero

Centro Cardiovascolare

Trieste

• Sostanziale miglioramento dell’accuratezza diagnostica

• Favorevole profilo di sicurezza e di costo-efficacia

• Ridotta frequenza di FP e FN grazie alla migliore qualità delle immagini

• Maggiore efficienza dei lab eco nel valutare i pazienti con patologie complesse e finestra acustica inadeguata

• Rende altamente fattibile l’eco-stress e nell’ecostress farmacologico non è timeconsuming

• Valutazione integrata cinetica/perfusione: expertise and training

In conclusione : ecostress ed ecocontrasto

GRAZIE PER L’ATTENZIONE