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Apport de l’échographie précoce dans la gestion des polytraumatisés
Dr Benoît Claessens
Service des Urgences et du SMUR
CHU Saint Pierre, Bruxelles
SEMIN
AIRE
S IRIS
Conflit d’intérêt : Sonosite
SEMIN
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S IRIS
Cas clinique 1
homme âgé de 63 ans, vietnamien
antécédents : HTA, ulcère gastrique.
R/Candesartan, Omeprazole
inconscient, chute dans les escalators à la gare
suite à une agression
SMUR : GCS 14 /15
SEMIN
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S IRIS
Bilan primaire, à l’arrivée aux urgences :
A : voies aériennes libres, collier cervical en place
B : pas de volet clinique, murmure vésiculaire diminué à gauche. Sa 02 100% sous 02
C : stable TA 160/100 mm Hg, FC 108/min, irrégulier
D : GCS 14/15, pupilles isocores, pas de déficit neurologique
E : sans particularité
SEMIN
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S IRIS
Bilan secondaire :
hématome périorbitaire gauche
fracture ouverte de la palette humérale gauche.
SEMIN
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S IRIS
• RX thorax : fractures de côtes (2e, 5e, 6e et 7e gauches)
sans pneumothorax
• ECG : fibrillation auriculaire
SEMIN
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S IRIS
• Echo 3P : pneumothorax antérieur
• full-body scan : confirme le pneumothorax antérieur et montre une hémorragie sous-arachnoïdienne
SEMIN
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S IRIS
Evolution
drain thoracique à gauche, évolution favorable sans séquelles
Discussion
fractures de l’hémithorax gauche
-> rechercher un pneumothorax non visible sur la RX thorax
décelé par l’échographie pratiquée par l’urgentiste
full body CT scan systématique : confirme la lésion observée par les ultrasons
SEMIN
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S IRIS
Cas clinique 2
homme âgé de 30 ans
chute à vélo, douleurs thoraciques gauches et
abdominales diffuses
CHIR : EC banal initial, RX thorax demandée
passé en médecine pour mise au point douleurs
abdominales
SEMIN
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S IRIS
PG est inquiet : patient pâle avec diastolique
augmentée, tachycarde et ventre de
bois…demande une écho
Echo 3P : épanchement à gauche, gros rein à
droite et hématomes dans la vessie.
SCAN abdo : rein droit éclaté -> S/OP SE
MINAIRE
S IRIS
Cas clinique 3
homme de 35 ans
AT, chute d’une échelle (20m)
Réception sur des branchages (amortissement de la chute) pour la partie supérieure du corps et sur une pierre pour la partie inférieure, retrouvé « plié en deux ».
Amené par le SMUR (CC, matelas coquille, intubé,2 voies d’entrée) - traumatisme médullaire ?
SEMIN
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S IRIS
Bilan primaire :
A : OK,TET en place, CC OK
B : MV diminué à G, asymétrie pulmonaire, VJ non saillantes, pas de déviation de la trachée
-> demande RX thorax
SEMIN
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S IRIS
C : pouls périphérique à peine palpable,2 voies entrée OK, patient rempli 3 voluven ,2 physio,
O- demandé
-> AESP,MCE LUCAS,adrénaline 1mg IVD, Atropine 3mg IVD -> ROSC après 2’
A : OK
B : RX thorax : pneumothorax g R/drain thoracique qui donne 50cc sang
C : recherche de sang –> Echo 3P
SEMIN
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SEMIN
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• Liquide dans le Morrison
• -> S/OP
• Diagnostic : éclatement de la rate
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Sauvé par :
• Prise en charge médicale pré hospitalière (heure d’or -> dix minutes de platine : 1 min ABCDE,3 min écho 3P => prise en charge médicale du polyrauma - stay and play)
• Préparation
• Désignation par le superviseur d’un Team leader
• Pluridisciplinarité
• Systématique ABCDE SE
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Examen primaire
• A irway + CC
• B reathing
• C irculation
• D éficit neurologique
• E xposition
E nvironnement
Examen secondaire
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Ne pas oublier…
Traiter immédiatement les pathologies Vitales
• Obstruction des Voies Aériennes Supérieures • Pneumothorax Sous Tension • Pneumothorax Soufflant • Tamponnade Cardiaque • Hémothorax Massif(s) • Choc Hémorragique
Toutes celles-ci sont accessibles à l’examen échographique…
SEMIN
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Sauvé par :
• L’échographie (clinique) a permis de prendre la bonne décision…
• Algorithme
(EAU = Echographie Appliquée à l’Urgence,2007) SEMIN
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Document EAU
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FAST (1996)
• Incidence sous-xyphoïdienne (ou para sternale)
• Incidence du quadrant supérieur droit (Morrison)
• Gouttière para colique droite
• Incidence du quadrant supérieur gauche (Koller)
• Gouttière para colique gauche
• Incidence pelvienne longitudinale et transversale
A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D, Champion HR. J Trauma. 1995 Sep;39(3):492-8; discussion 498-500.
Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon WF Jr, Kato K, McKenney MG, Nerlich ML, Ochsner MG, Yoshii H. J Trauma. 1999 Mar;46(3):466-72. Review.
SEMIN
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e-FAST -> PREP -> Echo 3P
Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, Hameed SM, Brown R, Simons R, Dulchavsky SA, Hamiilton DR, Nicolaou S. J Trauma. 2004 Aug;57(2):288-95.
SEMIN
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Echographie : rôle de triage dans les polytraumatisés pré hospitalier
- portable (au lit du patient, au pied de l’arbre)
- immédiatement disponible
Intérêt des explorations par les ultrasons dans les véhicules de transport primaires d’urgence des malades ou blessés Massen H.Mercat C Rev SAMU.1983;7:32 1-4.
Prehospital ultrasound in emergency medicine: incidence, feasibility, indications and diagnoses. Hoyer HX, Vogl S, Schiemann U, Haug A, Stolpe E, Michalski T. Eur J Emerg Med. 2010 Feb 15.
SEMIN
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Suspicion de traumatisme abdominal
Examen clinique + PFAST
Examen Clinique seul
-14% détection de saignement abdominal - réadaptation du traitement ou de la prise en charge dans 30 % des cas - changement de destination finale dans 22% des cas - 4’ d’allongement PEC extrahospitalière - 35’ (13) plus tôt que dans les urgences
Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Walcher F, Weinlich M, Conrad G, Schweigkofler U, Breitkreutz R, Kirschning T, Marzi I. Br J Surg. 2006 Feb;93(2):238-42.
93% sensibilité 93%
99% spécificité 52%
99% précision 57%
utilité,faisabilité, valeur ajoutée…
Echographie : rôle de triage dans les traumatismes abdominaux pré hospitalier
(PFAST)
SEMIN
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S IRIS
Échographie en traumatologie pour l’urgentiste : de l’enseignement à la pratique F. Adnet, M. Galinski, F. Lapostolle Réanimation, Volume 13, Issue 8, December 2004, Pages 465-470
Intraperitoneal blood missed on a FAST examination using portable ultrasound. Blaivas M, Theodoro D. Am J Emerg Med. 2002 Mar;20(2):105-7.
- apprentissage par des non-radiologues de cette technique
varie entre 50 et 400 examens
- 50 examens sont suffisants pour obtenir une qualification avec
un taux d’erreur de l’ordre de 5 %.
- examen répétable (15’)
- erreurs possibles avec les échographes portables en EH
Echographie : rôle de triage dans les traumatismes abdominaux pré hospitalier
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- la négativité d’un FAST n’élimine pas la stratégie classique (scan)
- le FAST a de la valeur si positif -> prise en charge dans un circuit rapide
( patient instable)
- la performance du FAST augmente avec la gravité des patients
- des lésions intra péritonéales sont révélées au CT scan avec FAST normal
Echographie : rôle de triage dans les traumatismes abdominaux hospitalier
SEMIN
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S IRIS
Not so FAST. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. J Trauma. 2003 Jan;54(1):52-9; discussion 59-60.
• Blunt abdominal injury (BAI) : diagnostic, impact sur le traitement et la survie?
• Patients stables hémodynamiquement
• Comparaison avec CT scan
• FAST + si liquide intra-abdominal
• N=372
• 13 exclus (FAST inadéquat) -> N=359
• 313 FAST vrais négatifs,16 vrais positifs,22 faux négatifs et 8 faux positifs
• Se 42%,Sp 98%,VPP 67%,VNP 93%,fiabilité 92% (Chi 5.85,p<0.001)
• 6 patients FAST négatif -> laparotomie
• 16 admissions, pas de laparotomie
• 313 vrais négatifs,19 avec lésion intra abdominale sans hémo-péritoine, 11 saignement rétro péritonéal
Echographie : rôle de triage dans les traumatismes abdominaux hospitalier
performance du FAST
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• Le pneumothorax confirmé en 2 à 3 min vs 10 à 15 min par la radiographie des poumons
• L’hémothorax confirmé en 1 min vs 15 min par la radiographie des poumons
• L’épanchement péricardique en 50 s versus 30 à 40 min (chirurgien)
Echographie : gain de temps…
Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, Billica RD, Williams DR, Diebel LN, Campbell MR, Sargysan AE, Hamilton DR. J Trauma. 2001 Feb;50(2):201-5.
Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ma OJ, Mateer JR. Ann Emerg Med. 1997 Mar;29(3):312-5; discussion 315-6.
Rapid detection of traumatic effusion using surgeon-performed ultrasonography. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, Namias N, Salomone JP, Feliciano DV. J Trauma. 1998 Feb;44(2):291-6; discussion 296-7.
Ultrasound, what every trauma surgeon should know. Rozycki GS, Shackford SR. J Trauma. 1996 Jan;40(1):1-4. Review.
SEMIN
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Echographie abdominale (réalisé en 2 à 4 min) raccourcit le délai diagnostique des traumatismes fermés : 48 min vs 117 min
Echographie : gain de temps…
Use of ultrasound to determine need for laparotomy in trauma patients. Porter RS, Nester BA, Dalsey WC, O'Mara M, Gleeson T, Pennell R, Beyer FC. Ann Emerg Med. 1997 Mar;29(3):323-30.
Not so FAST. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. J Trauma. 2003 Jan;54(1):52-9; discussion 59-60.
Echographie : des pièges aussi…
The FAST Double-Line Sign: A False Positive Finding on the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Examination. Sierzenski PR, Schofer JM, Bauman MJ, Nomura JT. J Emerg Med. 2009 Oct 1.
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De la pratique….
1. Zone Thoraco-abdominale Droite 2. Zone Thoraco-abdominale Gauche 3. Zone Sous Ombilicale 4. Zone Thoracique antérieure 5. Aorte et VCI 6. Échographie pulmonaire droite / gauche 7. Doppler transcrânien (DTC) 8. Anesthésie loco-régionale (ALR) - BIF 9. Voie centrale 10. ARCA 11. ABCDE
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1. Zone thoraco-abdominale droite
( Rozicki 1998 ) Document Dr Philippe PES
SEMIN
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Document Dr Philippe PES
SEMIN
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Poche de Morrison
Document Dr Philippe PES
SEMIN
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Image pathologique
Document Dr Philippe PES
SEMIN
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S IRIS
Document Dr Philippe PES
2. Zone thoraco-abdominale gauche
SEMIN
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Fracture de rate
SEMIN
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Document Dr Philippe PES
3. Pelvis (Douglas)
SEMIN
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Cul de sac de Douglas
Document Dr Philippe PES,PREP
SEMIN
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Épanchement
AVP. Choc frontal. Hémodynamiquement stable.
Liquide abondant dans le pelvis.
Document Dr Philippe PES,PREP GV / GRO
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hémopéritoine
SEMIN
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Espace de Morrison <2mm = 1 +2mm = 2 CDS Douglas <2mm = 1 +2mm = 2 Péri splénique = 1 Gouttière colique = 1 Inter anses = 2 Score < 3 = < 1 L > 3 = > 1 L
score > ou = à 3 nécessite une laparotomie
Epanchement liquidien, le quantifier : score de Mc Kenney
Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. McKenney KL, McKenney MG, Cohn SM, Compton R, Nunez DB, Dolich M, Namias N. J Trauma. 2001 Apr;50(4):650-4; discussion 654-6.
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Voie transthoracique Antérieure
Voie sous xiphoïdienne
Document Dr Philippe PES
4. Péricarde
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Normal…
Pathologique…
*
Document Dr Philippe PES
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Image pathologique
A.G. 8/12/33 Infarctus, rupture VG, épanchement péricardique
SEMIN
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Aorte et VCI
Document Dr Philippe PES
5. Aorte et VCI
SEMIN
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Document Dr Philippe PES
Diamètre de l’Aorte longitudinal
transversal
AAA - diam.sup.3cm - perte du // des bords - +/- thrombose pariétale - siège/a.rénales
- section circulaire - diam.30mm au dess.a.rénales - diam.25mm en dess.a.rénales
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Image pathologique
C.S,28/03/14,anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénal rompu.
SEMIN
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Volémie, remplissage et VCI
Question : quel patient ne pas remplir?
Éléments de réponse : • VG de bon volume (niv 2)
• VES satisfaisant (niv 2)
• Pas d’augmentation du débit cardiaque après test de remplissage (niv 2-3)
Document Dr Philippe PES
VCI « pleine » : diamètre supérieur à 10 mm Ring down pulmonaires nombreux
A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. Chest. 2009 Oct;136(4):1014-20.
Falls-protocol
SEMIN
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Le calibre de la VCI est corrélé avec la volémie de façon statistiquement significative
-> mesure au niveau de l’ARD, en fin d’expiration, le patient étant en DD
Chaque mm de diamètre de la VCI correspondent à 1 cm d’eau de PVC : par exemple, 10 mm de VCI est un
argument en faveur d’une PVC de 10 cm d’eau
Volémie, remplissage et VCI
Documents Dr Philippe PES
Appréciation non invasive de la pression veineuse centrale par la mesure échographique du calibre de la veine cave inférieure en réanimation. Daniel Lichtenstein & François Jardin (1994) Réanimation Urgences 3 (2), 79-82
SEMIN
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Document Dr Philippe PES
Volémie, remplissage et VCI
Alternative : passage trans-diaphragmatique de la V.C.I L’inspiration (Sniff test) laisse ouverte la VCI lors de sa traversée diaphragmatique La modulation respiratoire en rétro-hépatique est inférieure à 50%
SEMIN
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Document Dr Philippe PES
Volémie, remplissage et VCI
Variations respiratoires de la VCI
expiration inspiration
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Poumon normal
Document Dr Philippe PES
6. Echo pulmonaire
Signe du glissement
Le MODE TM
(Time Motion)
Lignes B
Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Lichtenstein DA, Mezière GA. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. Epub 2008 Apr 10.
Chauve-souris
+ pulse lung
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Lignes B
SEMIN
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Document Dr Philippe PES
pneumothorax
3° Mode TM, stratosphère
2° Lignes A
1° Absence de glissement
4° Point Poumon
Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Lichtenstein DA, Mezière GA. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. Epub 2008 Apr 10.
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pneumothorax
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pneumothorax
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pneumothorax (absence de ring-down, écho de répétition)
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hémothorax
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fracture de côte
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7. T.C.D (Trans-Cranial Doppler)
Indications : - Trauma crânien sévère (évaluation initiale et Follow up) - Diagnostic de vasospasme - Mort cérébrale
Relationship between transcranial doppler determined pulsatility index and cerebro vascular resistance An experimental study. Czosnyka M, Richards HK, Withehouse HE, Pickard JD J Neurosurg 1996, 84, 79 84
Multimodality monitoring as a guide to treatment of intracranial hypertension after severe brain injury. Chan KH,Miller JD,Dearden NM,Andrews PJD,mioley S. Neurosurg 1993;32:547-553
Initial care of the severe cranial injury Avoid ACSOS :
• PPC = PAM - PIC is to be > 70 mmHg • Avoid hypotension SBP<90
Treat Diastolic speed< 20 and Systolic<30 Osmotherapy, capnia, PAM, vasoactives drugs Treatment follow up : barbituric decrease cerebral
blood flow, PAM, ventilator
Document Dr Philippe PES SEMIN
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8. ALR : Réalisation du Bloc Ilio Facial (BIF)
Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre de l’urgence. Conférence d’experts. SFAR, SFMU, SAMU de France,2002.
Ultrasound guided fascia iliaca block: a comparison with the loss of resistance technique. Dolan J, Williams A, Murney E, Smith M, Kenny GN. Reg Anesth Pain Med. 2008 Nov-Dec;33(6):526-31.
SEMIN
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9. échographie interventionnelle : aide à la pose d’un KT en jugulaire interne
techniques : écho-repérage, écho-guidage
en Angleterre, recommandée officiellement dès la première tentative pour la Jugulaire Interne
(N.I.C.E = the National Institute of Clinical Excellence)
Voie centrale (jugulaire interne, sous-clavière)
Voie fémorale, périphérique
Should ultrasound guidance be used for central venous catheterisation in the emergency department? Atkinson P, Boyle A, Robinson S, Campbell-Hewson G. Emerg Med J. 2005 Mar;22(3):158-64. Review.
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Veine Jugulaire Interne Gauche Carotide commune
Test de compression graduée
Document Dr Philippe PES,PREP
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POLYTRAUMA en ARCA
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Causes réversibles potentielles: • Hypoxie • Hypovolémie • Hypo/Hyperkaliémie & probl.métaboliques • Hypothermie
• Pneumothorax sous tension • Tamponnade • Toxiques / Thérapeutiques • Obstructions thrombo-emboliques / Mécaniques
C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Hernandez C, Shuler K, Hannan H, Sonyika C, Likourezos A, Marshall J. Resuscitation. 2008 Feb;76(2):198-206. Epub 2007 Sep 5. Review.
POLYTRAUMA en ARCA
SEMIN
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FAST ABCDE
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S IRIS
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Document EAU
SEMIN
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Document EAU
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CONCLUSION
L’échographie aux urgences est une technique standardisée qui utilise
l’outil échographique afin
d’orienter la démarche clinique
SEMIN
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