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ARTERIOPATIE PERIFERICHEPERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE
MILANO- HOTEL MICHELANGELO 18 NOVEMBRE 2006
Damiano Baldassarre
Enrica Grossi Paoletti Centre
Department of Pharmacological Sciences,
University of Milan
and
Cardiologico Monzino Centre IRCCS
IMT carotideo come
marker di aterotrombosi
• La patologia coronarica asintomatica è prevalente nella popolazione generale
• Individui con patologia coronarica asintomatica
hanno un rischio più elevato dei soggetti liberi dalla malattia di progredire alla coronaropatia conclamata e alla morte cardiaca
L'identificazione precoce ed il trattamento preventivo di questo tipo di pazienti potrebbe potenzialmente abbassarne il rischio di conseguente sviluppo alla patologia coronarica conclamata
PERCHÉ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSI DI IMT
Soltanto circa il 50% delle malattie cardiovascolari possono essere attribuite ai
fattori di rischio convenzionali.
Necessità di identificare nuove procedure diagnostiche, possibilmente non invasive, che
permettano di identificare con maggior precisione quei soggetti che meglio di altri
potrebbero beneficiare di trattamenti preventivi dietetici e/o farmacologici.
INTIMA MEDIA THICKNESS (IMT)
Near wall
Far wall
COMMON CAROTID BULB
ICA
ECA
Lo spessore del complesso medio intimale carotideo, anche detto Carotid artery intima-media thickness (IMT) è un marker non invasivo di alterazione precoce della
parete arteriosa, che può essere facilmente misurato mediante ultrasonografia B-mode ultrasound.
IMT
Ultrasonografia
Istologia
Linee ecogeniche {{
Lume
Avventizia
Intima Media thickness (IMT)Interfaccia media avventizia
Interfaccia sangue intima
Intimal plus media thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Circulation 1986;74:1399-
1406
N° di studi pubblicati per annoPUBMED KEYWORDS: “Carotid IMT” OR "intima media thickness" OR "intimal medial thickness" OR "intima-media thickness" OR "intimal plus medial complex“. Pubmed limits: Humans and English
1986
-199
019
9119
9219
9319
9419
9519
9619
9719
9819
9920
0020
0120
0220
0320
04
Year of publication 20
05
0
100
200
300
400
Dopo la pubblicazione di questo articolo la metodologia per la misura dell’IMT carotideo, è stata utilizzata sempre più ampiamente nella ricerca clinica. Se consideriamo ad es, il numero di pubblicazioni per anno come indice dell’interesse della comunità scientifica
per questa metodologia possiamo vedere che iniziando dal 1986 quando lo studio di pignoli fu pubblicato, l’interesse è aumentato quasi esponenzialmente nel tempo con circa 1000 articoli pubblicati nei soli ultimi tre anni
L’IMT CAROTIDEO
• È associato ai fattori di rischio cardiovascolari
• È associato alla patologia coronarica clinicamente evidente (es IMA, Angina, ecc)
• È associato alla gravità della patologia coronarica rilevata angiograficamente
• È associato ad un’aumentata incidenza di eventi vascolari
• È predittivo di nuovi eventi vascolari
precedente seminario
Sulla base di queste evidenze sperimentali indirette diversi autori hanno suggerito che l’IMT carotideo
possa essere utilizzato, in studi clinici ed epidemiologici, come “marker surrogato” di aterosclerosi di altri distretti vascolari, ed in
particolare di quello coronarico
Nonostante l’enorme quantità di informazione attualmente disponibile su questo argomento, poco si sa circa la possibilità di utilizzare l’IMT carotideo nella
normale pratica clinica come marker di rischio cardiovascolare su base individuale.
Nel tentativo di dare una risposta a questo argomento negli ultimi anni abbiamo effettuato tutta una serie di
studi volti a valutare se l’IMT carotideo, misurato nella normale pratica clinica, sia in grado di fornire utili
informazioni a migliorare la stima del profilo di rischio del paziente
In una serie di studi trasversali, effettuati principalmente in pazienti afferenti alla nostra clinica
lipidica, abbiamo dimostrato come anche quando misurato nella normale pratica clinica l’IMT carotideo
correli molto bene con i fattori di rischio coronarici
CAROTID ARTERY INTIMA-MEDIA THICKNESS MEASURED BY ULTRASONOGRAPHY IN NORMAL
CLINICAL PRACTICE CORRELATES WELL WITH ATHEROSCLEROSIS RISK FACTORS.
Baldassarre D., Amato M, Bondioli A, Sirtori Cr, Tremoli E.
Stroke 2000;31: 2426-2430.
INCREASED CAROTID ARTERY INTIMA-MEDIA THICKNESS IN SUBJECTS WITH PRIMARY
HYPOALPHALIPOPROTEINEMIA.
Baldassarre D., Amato M, Pustina L, Tremoli E, Sirtori Cr, Calabresi L, Franceschini G.
Arterioscler, Thromb Vasc Biol 2002;22:317-322.
CORRELATION OF PARENTS’ LONGEVITY WITH CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS IN PATIENTS
ATTENDING A LIPID CLINIC.
Baldassarre D., Amato M, Veglia F, Pustina L, Castelnuovo S, Sirtori Cr, and Tremoli E.
Atherosclerosis 2005;179:111-117.
Caratteristiche dei soggetti con e senza coronaropatia (CHD)
Con CHD(n=133)
Senza CHD(n=266)
p
Uomini (%) 76 76 match
Età (anni) 57.5 57.5 match
Fumatori (%) 22.6 29.7 ns
BMI (Kg/m2 ) 24.6 24.4 ns
SBP (mmHg) 138.9 138.8 ns
DBP (mmHg) 82.8 84.1 ns
TC (mg/dl) 258.8 258.9 match
LDL-C (mg/dl) 176.5 179.6 ns
HDL-C (mg/dl) 47.4 49.4 ns
TG (mg/dl) 2.16 2.17 ns
Lp(a) (mg/dl) 1.25 1.1 ns
Glicemia (mg/dl) 97.1 95.2 ns
Uricemia (mg/dl) 5.11 5.09 ns
Max-IMT (mm) 2.36 1.94 0.0001
MM-IMT (mm) 1.08 0.94 0.005
Baldassarre et al., Stroke 2000;31: 2426-2430.
Sebbene questi studi supportino molto bene il concetto che, anche quando misurato nella normale pratica clinica, l’IMT carotideo sia un ottimo marker:
• per studiare l’effetto di fattori di rischio cardiovascolare
• per identificare gruppi di pazienti con e senza storia di eventi.
essi non forniscono alcuna informazione riguardante il potenziale ruolo dell’IMT quale test da utilizzarsi con propositi predittivi su base individuale
Valutare se l’ispessimento medio intimale carotideo, misurato nella pratica clinica, potesse essere combinato con il Framingham Risk Score
(FRS) per migliorarne la capacità predittiva di nuovi eventi cardiovascolari.
SCOPO DELLO STUDIO
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
DONNE
0.7
1.31.7
2.1
2.5
3.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
DECADI DI ETà (anni)
Max
-IM
T (
mm
)
90th
80th
70th
60th
50th
40th
30th
20th
10th
Decili d
i Max-IM
T
UOMINI
0.8 0.9
1.4
2.0
2.5
3.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
DECADI DI ETà (anni)
Max
-IM
T (
mm
)
90th
80th
70th
60th
50th
40th
30th
20th
10th
Decili d
i Max-IM
T
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
Concentrando l’attenzione sui pazienti a rischio intermedio (rischio di Framingham: 10-20%) che rappresentano la vera area di incertezza in cui il medico spesso non sa decidere se trattare o meno il paziente.
Adottando tutta una serie di procedure che hanno permesso di identificare in ogni classe di sesso e di età i valori di IMT che potevano essere considerati come abnormemente elevati
Abbiamo potuto dimostrare che sia il rischio di Framingham che l’IMT
carotideo erano entrambi variabili capaci di predire in modo indipendente i nuovi
eventi vascolari.
– FRS >10%: HR of 2.60 (95% CI 1.07 - 6.3; p = 0.03) – Max-IMT > BTV: HR of 2.42 (95% CI 1.04 - 5.66, p = 0.04)
Max-IMT < BTV
Max-IMT ≥ BTV
FRS < 10%10<FRS<20%
Max-IMT best threshold value (BTV):Uomini = 60° percentileDonne = 80° percentile
Stratificando la popolazione studiata in base alla presenza di un rischio di Framingham al di sotto o al di sopra del 10% e un valore di IMT minore o maggiore dell’appropriato valore soglia (BTV), l’associazione tra IMT ed eventi era almeno tanto forte quanto l’associazione osservata con il Framingham, e la presenza concomitante di un FRS ≥10% e di un IMT superiore al valore soglia portava ad un aumento significativo del rischio cardiovascolare.
Valori aggiustati per trattamento farmacologico
0
1
2
3
4
5
6
7
4.1P<0.05
4.2P<0.05
6.7 (p=0.01)
Haz
ard
rat
io
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
FRS<10% 10≤FRS<20%Max-MT<BTV
20<FRS<30%
Log
Haz
ard
Rat
io
10≤FRS<20%Max-MT≥BTV
p=0.67
Rispetto ai pazienti con un FRS <10% (basso rischio), il rischio relativo di avere un nuovo evento cardiovascolare nei pazienti considerati a rischio intermedio (10≤FRS<20%) aumentava progressivamente dai pazienti con IMT basso ai pazienti con IMT alto.
Valori aggiustati per trattamento farmacologico
Rischio IntermedioBasso rischio Alto rischio
Max-IMT best threshold value (BTV):uomini = 60° percentiledonne = 80° percentile
0
1
2
3
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
FRS<10% 10≤FRS<20%Max-MT<BTV
20<FRS<30%
Log
Haz
ard
Rat
io
10≤FRS<20%Max-MT≥BTV
p=0.67
Pazienti a rischio intermedio ma con IMT alto avevano un rischio assolultamente sovrapponibile a quello di pazienti con un FRS tra 20 e 30% che secondo le attuali normative dovrebbero invece essere trattati con terapia aggressiva.
Valori aggiustati per trattamento farmacologico
Max-IMT best threshold value (BTV):uomini = 60° percentiledonne = 80° percentile
0
1
2
3
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
Rischio IntermedioBasso rischio Alto rischio
Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV
Incidenza stimata in base al FRS
Incidenza effettivamente osservata in 5 anni di osservazione
Inci
den
za d
i eve
nti
car
dio
vasc
ola
ri (
%)
Pazienti a rischio basso (FRS<10%)
Pazienti a rischio intermedio(10%<FRS<20%)
Soglia per il trattamento farmacologico
0
10
20
30
40
50
Quando abbiamo confrontato l’incidenza di nuovi eventi cardiovascolari stimata sulla base del FRS con l’incidenza effettivamente osservata in 5 anni di osservazione (stimata sulla base delle curve di sopravvivenza di Kaplan-Meyer) nei pazienti a rischio basso o intermedio stratificati in
base alla presenza di valori di IMT bassi o alti
Rapporto = 3.11
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
Abbiamo osservato che il FRS era un buon indice predittivo di eventi vascolari nei pazienti a basso rischio, mentre nei pazienti a rischio intermedio, il FRS era un buon indice predittivo solo nei pazienti con IMT basso, mentre sottostimava fortemente il
rischio dei pazienti con IMT alto.
Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV
0
10
20
30
40
50 Rapporto = 3.11
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
Soglia per il trattamento farmacologico
Incidenza stimata in base al FRS
Incidenza effettivamente osservata in 5 anni di osservazione
Inci
den
za d
i eve
nti
car
dio
vasc
ola
ri (
%)
Pazienti a rischio basso (FRS<10%)
Pazienti a rischio intermedio(10%<FRS<20%)
Sulla base degli ultimi due istogrammi era possibile calcolare che “la reale incidenza di nuovi eventi cardiovascolari ” può essere molto meglio predetta sulla base del FRS se
questo è moltiplicato per 3.11 .
Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV
0
10
20
30
40
50 Rapporto = 3.11
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
Soglia per il trattamento farmacologico
Incidenza stimata in base al FRS
Incidenza effettivamente osservata in 5 anni di osservazione
Inci
den
za d
i eve
nti
car
dio
vasc
ola
ri (
%)
Pazienti a rischio basso (FRS<10%)
Pazienti a rischio intermedio(10%<FRS<20%)
SOMMARIO STUDIO II risultati di questo studio hanno fornito una prima
evidenza che, anche quando misurato nella normale pratica clinica,l’IMT delle carotidi extracraniche può aumentare in
modo significativo la capacità predittiva degli algoritmi di calcolo del rischio cardiovascolare globale in pazienti
dislipidemici a rischio intermedio.
Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]
CAROTIDI E CORONARICA
ESISTE UNA CORRELAZIONE DIRETTA?
STUDI AUTOPTICIcorrelazione significativa tra aterosclerosi
carotidea e coronarica(Coefficiente di correlazione ≈ 0.5)
ATEROSCLEROSI CAROTIDEA E CORONARICA
CCBif
ICA
ECA
correlazione meno
evidente (r ≈ 0.3)
VS
(Ultrasonografia B-mode) (Angiografia quantitativa)
Aterosclerosicarotidea
AterosclerosiCoronarica
STUDI IN VIVO
Young et al., Am J Cardiol 1960;6:300-308.Holme et al. Arteriosclerosis 1981Mitchell et al. BMJ 1962;5288:1293-301
Adams Circulation 1995 - Balbarini Angiology 2000 - Holaj Can J Cardiovasc 2003
• Reale mancanza di associazione fra i due distretti vascolari in vivo?
• Problemi metodologici?
IPOTESI
Ultrasonografia B-mode informazioni riguardanti la
parete vasale
Angiografia solo informazioni relative al
diametro residuo del lume vasale
Baldassarre et al., 2006 (Submitted)
ULTRASONOGRAFIA INTRAVASCOLARE (IVUS)
Baldassarre et al., 2006 (Submitted)
SCOPO DEL LAVORO
lume coronarico
approccio ad oggi
utilizzato
parete carotidea Ultrasonografia B-Mode
VS
Angiografia
parete coronarica
parametri più omogenei per
entrambi i distretti vascolari
VS
IVUS
Baldassarre et al., 2006 (Submitted)
BY SPEARMAN CORRELATIONS
r= 0.33; p=0.03 r= 0.52; p<0.0002
ANGIOGRAFIA CORONARICAVS
ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA
Stenosi del lume vs IMT
IVUS CORONARICO VS
ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA
IMT vs IMT
CAROTIDI VS CORONARIE
0
0.5
1.0
1.5
0.5 3.0 5.5
Carotid Max-IMT (mm)
Co
ron
ary
Max
-IM
T (
mm
)
20
40
60
80
100
.5 2.5 4.5Carotid Max-IMT (mm)
Co
ron
ary
max
ste
no
sis
(%
)
Qual è la capacità relativa di
• IMT carotideo
•variabili angiografiche
di identificare pazienti con un test
IVUS positivo (IVUS(+)) ?
Co
ron
ary
-IM
Tm
ax (I
VU
S)
PAZIENTI IVUS(+) o IVUS(-)
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0Gruppo A%DS ≤40%
n=16
Gruppo B40%<%DS ≤70%
n=19
Gruppo C%DS > 70%
n=13
Intero gruppon=48
Normale Intermedia severa
IVUS (–)
IVUS (+)
(0.61 mm)
Il minimo valore di IMTmax Coronarico, che era pari a 0.61 mm, osservato nel gruppo con aterosclerosi severa è stato usato per classificare i pazienti inclusi negli altri due gruppi come IVUS(+) o IVUS(−)
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0Gruppo A%DS ≤40%
n=16
Gruppo B40%<%DS ≤70%
n=19
Gruppo C%DS > 70%
n=13
Normale Intermedia Severa
Co
ron
ary-
IMT
max
(IV
US
)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IVUS (–)
IVUS (+)
Usando questo valore soglia nel grafico di correlazione tra IMT coronarico e IMT carotideo di pazienti con una diagnosi angiografica di assenza di aterosclerosi o di aterosclerosi intermedia
Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IVUS (–)
IVUS (+)
Ed usando come valore soglia di IMT un valore pari ad 1 mm, che studi epidemiologici riportano come ben associato ad un aumentato rischio di infarto miocardico e stroke, abbiamo osservato che: Folsom et al. Diabetes Care 2003
Chambless et al. Clin Epidemiol 2003Salonen et al. Arterioscler Thromb 1991
Chambless et al. Am J Epidemiol 1997
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IVUS (–)
IVUS (+)
IMT carotideo (-) IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)Ed usando come valore soglia di IMT carotideo un valore pari ad 1 mm, che studi epidemiologici riportano essere ben associato ad un aumentato rischio di infarto miocardico e stroke, abbiamo osservato che: Folsom et al. Diabetes Care 2003
Chambless et al. Clin Epidemiol 2003Salonen et al. Arterioscler Thromb 1991
Chambless et al. Am J Epidemiol 1997
Tutti i pazienti classificati come negativi sulla base dell’IMT carotideo erano Veri negativi
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IMT carotideo (-)
IVUS (–)
IVUS (+)
IVUS (+)C-IMT (–)
(Falso negativo)
IVUS (–)C-IMT (–)
IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)
IVUS (–)C-IMT (+)
(Falso positivo)
IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
(Vero negativo)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IMT carotideo (-)
IVUS (–)
IVUS (+)
IVUS (+)C-IMT (–)
(Falso negativo)
IVUS (–)C-IMT (–)
IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)
IVUS (–)C-IMT (+)
(Falso positivo)
IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
(Vero negativo)
Tutti i pazienti classificati come negativi sulla base dell’IMT carotideo erano Veri negativi
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IMT carotideo (-)
IVUS (–)
IVUS (+)
IVUS (+)C-IMT (–)
(Falso negativo)
IVUS (–)C-IMT (–)
IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)
IVUS (–)C-IMT (+)
(Falso positivo)
IMT carotideo (+)
La quasi totalità dei pazienti classificati come positivi in base all’IMT carotideo erano effettivamente Veri positivi
Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
(Vero negativo)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IMT carotideo (-)
IVUS (–)
IVUS (+)
IVUS (+)C-IMT (–)
(Falso negativo)
IVUS (–)C-IMT (–)
IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)
IVUS (–)C-IMT (+)
(Falso positivo)
IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
(Vero negativo)
La quasi totalità dei pazienti classificati come positivi in base all’IMT carotideo erano effettivamente Veri positivi
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IMT carotideo (-)
IVUS (–)
IVUS (+)
IVUS (+)C-IMT (–)
(Falso negativo)
IVUS (–)C-IMT (–)
IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)
IVUS (–)C-IMT (+)
(Falso positivo)
IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
(Vero negativo)
Non c’erano falsi negativi
Solo 4 pazienti, 2 nel gruppo con una diagnosi angiografica di normalità e 2 nel gruppo con aterosclerosi intermedia erano classificati come falsi positivi
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IMT carotideo (-)
IVUS (–)
IVUS (+)
IVUS (+)C-IMT (–)
(Falso negativo)
IVUS (–)C-IMT (–)
IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)
IVUS (–)C-IMT (+)
(Falso positivo)
IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
(Vero negativo)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IMT carotideo (-)
IVUS (–)
IVUS (+)
IVUS (+)C-IMT (–)
(Falso negativo)
IVUS (–)C-IMT (–)
IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)
IVUS (–)C-IMT (+)
(Falso positivo)
IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
(Vero negativo)
Solo 4 pazienti, 2 nel gruppo con una diagnosi angiografica di normalità e 2 nel gruppo con aterosclerosi intermedia erano classificati come falsi positivi
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5
IMT carotideo (-)
IVUS (–)
IVUS (+)
IVUS (+)C-IMT (–)
(Falso negativo)
IVUS (–)C-IMT (–)
IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)
IVUS (–)C-IMT (+)
(Falso positivo)
IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70
IMT Carotideo (mm)
IMT
co
ron
ari
co (
mm
)
(Vero negativo)
Questo suggerisce che persino fra i pazienti con una diagnosi angiografica di normalità coronarica, l’IMT carotideo è in grado di identificare, i pazienti con alta probabilità di risultare positivi al test IVUS.
Dai risultati di questo studio possiamo quindi concludere:
• Anche quando misurata “in vivo” l’aterosclerosi carotidea correla molto bene con quella coronarica
• l’IMT carotideo ha potenzialità di essere utilizzato, fra i pazienti già destinati all’angiografia, come mezzo di screening per decidere su quali pazienti effettuare un test IVUS.
•Studiare i determinanti della malattia aterosclerotica
•Per predire la presenza di patologia aterosclerotica in altri distretti vascolari
•Per stimare il rischio di sviluppare nuovi eventi cardiovascolari
•Per migliorare la capacità predittiva degli algoritmi per il calcolo del rischio cardiovascolare globale in pazienti a rischio intermedio in prevenzione primaria.
• L’IMT CAROTIDEO PUÒ ESSERE CONSIDERATO ANCHE UN BUON MARKER PER VALUTARE L’EFFICACIA DI TRATTAMENTI ANTIATEROSCLEROTICI ?
L’IMT CAROTIDEO È UN ECCELLENTE MARKER SURROGATO PER:
L’IMT CAROTIDEO PUÒ ESSERE CONSIDERATO ANCHE UN BUON MARKER PER VALUTARE L’EFFICACIA DI TRATTAMENTI
ANTIATEROSCLEROTICI ?
L’IMT è stato frequentemente usato nella sperimentazione
clinica per valutare l’efficacia di trattamenti antiaterosclerotici.
In particolare, in questi studi è stata valutata la capacità del
trattamento farmacologico di inibire la progressione dell’IMT.
Questo tipo di approccio implica che, così come l’IMT, anche la
progressione dell’IMT nel tempo sia un indice predittivo di nuovi
eventi vascolari.
Sebbene comunemente accettata, questa asserzione non è
stata ancora dimostrata.
THE IMPROVE STUDYCarotid Intima Media Thickness (IMT) and IMT-Progression as
Predictors of Vascular Events in a High Risk European Population
Lo studio IMPROVE è uno studio multicentrico, longitudinale, osservazionale volto a valutare:
Obiettivo primariol’associazione tra la progressione in 15 mesi e l’incidenza di eventi vascolari in una popolazione europea di pazienti ad alto rischio cardiovascolare per la presenza di almeno tre fattori di rischio.
Obiettivi secondariValutare l’importanza:
–delle interazioni gene-ambiente–dello stato socio-economico –della perossidazione lipidica
Nella relazione fra progressione dell’IMT carotideo e gli eventi cardiovascolari.
THE IMPROVE STUDY
• l’arruolamento di un minimo di 3600 pazienti
• un follow-up clinico/ultrasonografico di 30 mesi.
• Un monitoraggio degli eventi cardiovascolari di almeno 36 mesi
PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI PREFISSATI IL PROGETTO PREVEDEVA:
L’arruolamento dei pazienti è stato ultimato con successo in Aprile 2005 e si è concluso con il
reclutamento di 3739 pazienti
SVEZIA n= 533
FINLANDIA n= 10502 centri
FRANCIA n=501
OLANDA n= 532
ITALIA n=10952 centri
I risultati relativi alla relazione fra progressione dell’IMT carotideo ed eventi vascolari sono attesi per la fine del 2008
Carotid IMT per Nazione dati aggiustati per: Età, Genere, Lettore, Ecografista
Italia Francia Olanda Svezia Finlandia
Quintili di età
Mean-IMT (mm)Interazione: p=0.006
0.70
0.90
1.10
1 2 3 4 5
mm
ANNI DI STUDIO
1 2 3 4 5
0.84
0.88
0.92
Quintili
Mean-IMT (mm)
Relazione aggiustata per: Età, sesso, nazione, lettore, eocografista, scolarità, fumo, sigarette/die, durata del fumo, altezza, rapporto addome fianchi, componenti dietetici, consumo di alcool, attività fisica, TG, HDL, LDL, SBP, DBP, CRP, HR, ipertensione, ipercolesterolemia, ipo-HDL, diabete, numero di fattori di rischio, storia di CHD, familiarità per CHD, PVD, CVD, Tratatmenti farmacologici: ACE inibitori, antiaggreganti, beta-bloccanti, calcio antagonisti, fibrati, olio di pesce, insulina, statine, diuretici, alfa2-bloccanti
LIMITI NELL’UTILIZZO DI UN MARKER SURROGATO
• La risposta del marker non può e non deve essere automaticamente traslata al beneficio clinico o alla sopravvivenza.
• Questo vuol dire, ad esempio, che il beneficio clinico di un particolare farmaco non può essere stabilito solo sulla risposta del marker surrogato e studi clinici ad hoc devono comunque essere effettuati.
• Tuttavia, sapendo che gli studi clinici sull’endpoint vero e proprio possono richiedere anche un decennio, nell’attesa di avere tali risultati il marker surrogato permette di stabilire misure di prevenzione “provvisorie”, sulla base di metodi che permettono di avere una stima della progressione della malattia, in modo:
Sicuro
Non invasivo
Relativamente poco costoso.
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