Articulos jueves le cutaneo

( J AM ACAD DERMATOL 2011;65:54-64.)

Alejandro Garza AlpirezR1MI

Introducción

El lupus eritematoso cutáneo es un trastorno autoinmune inflamatorio crónico que comprende un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

En contraste al LES, los pacientes con LEC se presentan con lesiones confinadas a la piel con una amplia variedad de manifestaciones, lo que ha llevado a identificar diferentes subtipos de la enfermedad, como lo son: Lupus eritematoso cutáneo agudo Lupus eritematoso cutáneo subagudo Lupus eritematoso cutáneo crónico Lupus eritematoso cutáneo crónico

Introduccion

El tratamiento del LEC se basa principalmente en corticoesteroides tópicos los cuales muestran buena efectividad en pacientes con enfermedad localizada

El problema con este tratamiento son los efectos secundarios bien caracterizados como lo es la atrofia, despigmentación y telangiectasias.

Otros tratamientos como los antimalaricos, dosis bajas de metotrexate y talidomida también tienen buen efecto pero efectos colaterales mas temidos.

Introduccion

Los inhibidores de la calcineurina son inmunomoduladores macrolactamicos que regulan a la baja la actividad de las células T inhibiendo la fosfatasa de calcineurina que es responsable de la defosforilación del factor nuclear activado de las células T.

Con esto, el factor nuclear activado de células T no puede entrar al núcleo para unirse con su subunidad y por consiguiente no puede interactuar con las regiones promotoras de los genes de muchas citocinas incluyendo IL2, 3, 4, 5, IF alfa TNF alfa

Introduccion

Las ventajas de los inhibidores de la calcineurina tópica, tacrolimus/pimecrolimus, tienen ventajas claras con respecto a los corticoesteroides ya que tienen menos efectos secundaros y son menos severos.

Casi no hay contraindicaciones, si no es que nulas, en la aplicación de esta medicación en piel sensible o piel delgada

Introduccion

A pesar de que estos medicamentos son inmunomoduladores no se ha visto una incidencia de infecciones aumentada durante su aplicación tópica.

La reacción secundara mas frecuente con el uso de inhibidores de tacrolimus es irritación transitoria que puede resultar en prurito, ardor o aumento de eritema en el sitio de aplicación, todos los cuales no justifican su descontinuación

Introduccion

Los inhibidores de la calcineurina están aprobados para el tratamiento tópico de dermatitis atópica moderada a severa y en años pasados también para otras dermatosis inflamatorias. Mas recientemente algunos reportes han demostrado buena efectividad de tacrolimus en el tratamiento del LEC

Diseño del estudio

Multicentrico Doble ciegoAleatorizado Con vehículo controlado

Objetivo

El objetivo primario Ver la diferencia entre el estado de base y la ultima

visita en el día 84 con respecto a evaluaciones clínicas de la piel

Criterios de inclusión

Edad mayor a 18 añosLupus eritematoso cutáneo confirmado mediante

histologíaEl Tratamiento tópico tenia que ser suspendido al menos

4 semanas antes de entrar al estudioSe les recomendaba a todos los pacientes aplicarse

bloqueador solar con factor de protección del al menos 30

Que no tuvieran tratamiento sistémico o que si lo tenían que no hubiera cambio en la dosis del mismo por al menos 6 meses

Pacientes con dos lesiones dermatológicas comparables separadas debidas a LEC eran incluidos

Métodos

En el día 1 se le entregaban a los pacientes las sustancias y se revisaba a estos en los días 14. 28, 56, 84

El vehículo constaba de Petróleo blanco Parafina viscosa Carbonato de propileno Cera blanca Parafina rígida

+ tacrolimus 0-1%

Métodos

Se utilizo la clasificación Dusseldorf de 2004 para especificar el subtipo de LEC y el diagnostico fue confirmado mediante histología

Métodos

Pacientes 14

Lupus discoide 6M y 8H

11 Lupus timudus 7M y 4H

4 LECS 4M

1 LECA

Metodos

La duracion de las lesiones del LEC tenian un rango de 9 dias a 14.7 años

Tres pacientes cumplian con criterios de la ACR para LES

ANAS + en 40% de los pacientesAnti ds DNA 20% de los pacientesAnti Ro/SS-a 23.3% de los pacientesAnti Sm negativos

Metodos

Durante la todo el estudio fueron doble blind tanto los pacientes como los medicos y las lesiones se aleatorizaron asingnandoseles ya fuera el tacrolimus o solamente el vehiculo

Los tubos se etiquetaron como a y b y se pesaban en cada visita para ver el apego al tratamiento

Medicion de medidas

Se evaluaron las lesiones a los dias 14, 28, 56 y 84 ademas de tomarles fotografias digitales

La evaluacin incluia la puntuacion de eritema

0= ausente a 3= rojo oscuro, hemorragicoHipertrofia/descamación

0=ausente a 3= infiltracion severaDisestesia

0= ausente a 3= discomfort severo

Resultados

El cambio en el estado de base fue medico con el score clinco antes mencionado

Se observo que a los pacientes con ungüento de tacrolimus tenian, al dia 28, un cambio significativo (p= 0.0040)

Comparado con el vehiculo al dia 56 hubo mayor mejoria en el grupo de tacrolimus (p= 0.0496)

En el ultimo dia de evaluacion tacrolimus provo ser mejor que el vehiculo solo pero no con una p significativa

Discusion

Primer estudio multicentrico doble ciego aleatorizado controlando el vehiculo que evalua la efectividad del tacrolimus ungüento en los diferentes subtipos de LEC

Las lesiones tratadas con tacrolimus demostraron tener una mejoria a los dias 28 y 56 comparado con las lesiones que solamente se les aplicaba el vehiculo. Pero de cualquier manera el objetivo primario al dia 84 no era significativo.

Discusion

En todos los pacientes el edema respondia mas rapido al tacrolimus comparado con el vehiculo

El score clinico demostro mejoria significativa en el eritema a los 28 dias mas no asi en cuanto a la hipertrofia/descamacion

La poca significancia mientras mas avanzaba el estudio con respecto al edema se puede haber debido a que tuvo una mejoria espectacular, mientras que en la ultima evaluacion apenas se empezaba a notar cambio en la hipertrofia/descamacion

Discusion

Evaluando la efectividad del ungüento de tacrolimus en los diferentes subtipos de LEC encontramos que la mayor tasa de mejoria estaba en LET. Los pacientes con LECA tambien respondian rapido y bien al tratamiento

La eficacia del tacrolimus comparando LET vs LD demostro que en este ultimo la mejoria era significantemente menor

Discusion

En conclusion, el tratamiento con ungüento de tacrolimus redujo el edema y eritema en LEC con mayor efectividad.

Estas observaciones sugieren que LET y LECA al igual que otras lesiones cutaneas inflamatorias sin hiperqueratosis tienen el mayor grado de respuesta al tratamiento

De acuerdo con resutlados de estudios a largo plazo previos, tacrolimus no reporto efectos secundarios significativos

Por esto tacrolimus puede ser recomendado como alternativa de tratamiento en LEC