View
143
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”Y”
CALON AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN
DI BPS NY SIH EDY SETYOWATI
CEMENG BAKALAN SIDOARJO
Oleh :
M U J I A T I
NIM : 2006 01 0248
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
JOMBANG
2007
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Kebidanan pada An.”F” Umur 18 bulan dengan Gastro Enteritis Akut
(GEA) Dibuat sebagai laporan Praktek Klinik di BPS NY. Sih Edy Setyowati
Cemeng Bakalan Sidoarjo oleh :
Mahasiswa : Mujiati
NIM : 2006 01 0248
Telah diperiksa dan disetujui pada Januari 2008
Mengetahui,
Pembimbimg Akademik Pembimbing Praktek
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur penulis panjatkan ke hadirat ALLAH SWT atas segala
rahmat dan hidayah-NYA yang telah dilimpahkan, sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan ini.
Sepeti kata pepatah ” Tiada gading yang tak retak ” penulis menyadari
bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna serta masih banyak kekurangan, untuk
itu penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan
mutu penulisan di waktu yang akan datang.
Dalam penulisan ini penulis tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, maka
dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada :
1. Dr. Rudy Prasetyono, Selaku Kepala Perwakilan PT.Hardlent Medika
Husada Sidoarjo yang telah memberi kesempatan penulis untuk mengikuti
pendidikan STIKES Husada Jombang
2. Ny. Sih Edy Setyowati, Selaku Pembimbing Praktek Klinik..
3. eny Fatmawati,S.ST, Selaku Penguji II Ujian UHAP III/Neonatus 2007
M, yang telah memberikan waktu, tenaga dan fikiran dalam penulisan laporan
4. Semua pihak yang telah membantu dalam penulisan Asuhan Kebidanan ini
Demikian ucapan terima kasih ini penulis sampaikan seiring doa semoga
ALLAH SWT membalas semua kebaikan yang telah diberikan.Amin.
Sidoarjo, Januari 2008
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pelayanan kebidanan merupakan bagian integral dari pelayanan
yang mempunyai peranan penting dalam menentukan keberhasilan
pelayanan kesehatan secara keseluruhan. dari pengertian ini salah satu
faktor yang mendukung adalah kemampuan profesional yang dimiliki oleh
bidan sebagai tenaga kesehatan didalam melaksanakan tugasnya secara
profesional dan bertanggung jawab sehingga dapat mengantisipasi masalah
masalah yang timbul pada individu, keluarga dan masyarakat. Hal tersebut
diupayakan melalui usaha-usaha promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.
Mengingat permasalahan anak dan konteks perawatan keluarga
saat ini masih menduduki prioritas utama dalam mewujudkan kesejahteraan
masyarakat maka diperlukan usaha yang nyata untuk mewujudkan hal
tersebut. Sebagai salah satu perwujudannya maka penulis berupaya
menerapkannya melalui Asuhan Kebidanan pada An.”F” umur 18 bulan
dengan GEA di BPS Ny. Sih Edy Setyowati Cemeng Bakalan Sidoarjo.
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1. Tujuan Umum
Menerapkan dan mengembangkan pola pikir secara ilmiah
kedalam proses asuhan kebidanan nyata serta mendapat pengalaman
dalam pemecahan masalah dengan menggunakan Manajemen Hellen
Varney.
1.2.2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan kebidanan pada An.”F” umur
18 bulan dengan GEA , diharapkan mahasiswa mampu :
a. Melakukan pengkajian data
b. Mengidentifikasi diagnosa, masalah dan kebutuhan
c. Mengantisipasi masalah patensial
d. Mengidentifikasi kebutuhan segera
e. Merumuskan suatu tindakan yang komprehensif
f. Melaksanakan suatu tindakan sesuai rencana
g. Mengevaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan.
1.3. Manfaat penulisan
1.3.1. Bagi Penulis
Mendapat pengalaman serta dapat menerapkan apa yang
telah didapat dalam perkuliahan dengan kasus nyata dalam
melaksanakan asuhan kebidanan.
1.3.2. Bagi Institusi
Sebagai bahan kepustakaan bagi yang membutuhkan
asuhan perbandingan pada penanganan kasus anak dengan GEA.
1.3.3. Bagi Klien.
Agar mereka dapat mengetahui masalah-masalah anak
dengan GEA apa saja yang bisa terjadi.
1.4. Metode Penulisan
Laporan asuhan kebidanan ini disusun dengan menggunakan
metode deskriptif dalam studi kasus yaitu menggambarkan secara nyata
tentang kondisi saat ini dengan perbandingan antara teori dengan kasus
nyata dengan GEA.
Adapun teknik yang digunakan dalam mengumpulkan data
diantaranya :
1. Wawancara. Yaitu mengumpulkan data dengan tanya jawab langsung
pada ibu atau keluarga maupun tim kesehatan yang terkait untuk
mendapatkan data subyektif.
2. Observasi. Yaitu pengamatan langsung terhadap perubahan yang terjadi
pada pasien.
3. Pemeriksaan Fisik.
Yaitu pemeriksaan pada pasien yang meliputi inspeksi, palpasi,
auskultasi, dan parkusi untuk mendapatkan data obyektif.
4. Studi Kepustakaan.
Yaitu dengan mempelajari buku–buku dan makalah yang berhubungan
dengan GEA pada anak dan masalah yang diutamakan.
5. Pemeriksaan Penunjang
Yaitu pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosa seperti pemeriksaan laboratorium / USG / Rontgen.
6. Dokumentasi. Yaitu suatu cara untuk memperoleh data dengan melihat
data yang sudah ada status pasien, catatan medik dari hasil pemeriksaan
penunjang lainya
1.5. Waktu Penulisan
Penulisan dilakukan saat Praktek Klinik Kebidanan di BPS Ny.
Sih Edy Setyowati Cemeng Bakalan Sidoarjo.
1.6. Sistimatika Penulisan
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
BAB III : TINJAUAN KASUS
BAB IV : PENUTUP
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Gastroenteritis
2.1.1 Definisi
Gastroenteritis adalah keadaan frekwensi BAB lebih dari 4x
pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat
berwarna hijau dapat pula bercampur lendir dan darah (Ngastiyah,
1995;143)
Gastroenteritis adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara
berlebihan yang terjadi karena frekwensi 1x lebih BAB dengan bentuk
tinja yang encer atau cair (suriadi,2001;88)
Gastroenteritis adalah defekasi encer lebih 3x sehari tanpa
darah lendir dalam tinja (Arif Mansjoer,2000;470).
2.1.2 Etiologi
1. Faktor Infeksi, menurut Ngastiyah hal 143 etiologi gastroenteritis
dapat dibagi dalam beberapa faktor infeksi, yaitu :
a. Infeksi Bakteri
Vibrio, E.Colli, Salmonella, Shigella, Compylabanter, Yersinia,
Aeromonas.
b. Infeksi Virus
Asto virus, echoviruses, Adenovirus, human retrovirus, pada
agent, rota virus, entero virus (virus echo coxgacke,
poliomielitis)
c. Infeksi Parasit
Cacing (ascaris, trichiuris, strogiloides), protozoa ( entamce
bahistoly HCA, giordia lambila tricomonas, hominis), jamur
(candida albicans).
2. Faktor Malabsorsi
a. Malabsorbsi karbohidrat
Disakarida (intoleransi laktose, mailose, sukrose).
Monosakarida (intoleransi glukosa, froktosa, galaktosa) pada
bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi
laktosa.
b. Malabsorbsi lemak
LCT ( Long Chain Trigliserida) atau diberikan trigliserida
rantai menengah dapat terjadi pada keadaan :
Lipase tidak ada atau berkurang
Conjungtiva bila status, tidak ada atau berkurang
Mukosa usus halus (vili) atrofi atau rusak
Gangguan sistem limfe usus
c. Malabsorbsi protein
Pada keadaan tubuh kekurangan protein, sangat mudah
mendapatkan infeksi karena daya tahan tubuhnya rendah,
sehingga terjadi adanyan atrofi vili usus yang menyebabkan
penyerapan atau terganggu dapat mengakibatkan
gastroenteritis.
3. Faktor Makanan
a. Makanan basi
b. Makanan beracun
c. Alergi terhadap makanan (susu,protein)
4.. Faktor Psikologi
a. Rasa takut
b. Rasa cemas
2.1.3 Patofisiologi
Berdasarkan patofisiologi maka penyebab diare dapat dibagi
menjadi :
1. Diare sekresi
Yang dapat disebabkan infeksi virus kuman patogen,
hiperperilstatik usus halus, akibat bahan kimia atau makan,
gangguan psikis, gangguan saraf, hawa dingin, alergi, defisiensi
imun.
2. Diare Osmotik
Yang dapat disebabkan oleh malabsorbsi makan berkurang kalori
protein (KKP) BBLR (Mansjoer, A.2000; 470).
Menurunnya pemasukan atau hilangnya cairan akibat :
Pada dinding usus
Tekanan osmotik dalam Hiperperistaltik Hiperperistaltik
usus meninggi
Peningkatan sekresi air Berkurangnya kesempatan Bakteri dalam usus
dan elektrolit dalam usus mencerna tumbuh dan berlebihan
rongga usus makanan
Sehingga timbul muntah, diare, demam dan hiperventilasi
Tiba-tiba dengan cepat cairan ekstra seluler hilang
Ketidakseimbangan elektrolit
Hilangnya cairan dalam intraseluler
Disfungsi seluler
Syok hipovolemik
Kematian
2.1.4 Komplikasi
1. Dehidrasi
2. Hipokalemia
3. Hipoglikemia
4. Syok hipovolemik
5. Kejang pada dehidrasi hipertonik
6. Malnutrisi energi protein
2.1.5 Batasan dan Klasifikasi
Batasan : Tinja bentuk cair > 3x/hari
Klasifikasi :
1. Diare akut (1-3 hari)
2. Diare berkepanjangan atau prolonged diarrea (> 7 hari )
3. Diare kronik (> 14 hari)
2.1.6 Gejala Klinis
1. Sering BAB dengan konsistensi tinaj cair atau encer dan mungkin
disertai lendir dan darah dengan frekwnsi pada neonatus lebih 4x
sedangkan pada anak lebih 3x.
2. Pasien cengeng dan gelisah
3. Biasanya suhu tubuh meningkat
4. Mual, muntah, anoreksia
5. Kadang anus dan daerah sekitarnya timbullecet atau iritasi karena
sering defekasi.
6. Keadaaan umun pasien lemah kadang disertai adanya tanda-tanda
dehidrasi.
2.1.7 Derajat Dehidrasi
1. Dehidrasi Ringan
Rasa haus
Oliguri
2. Dehidrasi Sedang
Tanda dehidrasi ringan
Mata cowong
Ubun-ubun cekung
Turgor turun
3. Dehidrasi Berat
Tanda dehidrasi ringan
SSP : Apatis, somnolen, sopor, koma
Pulmo kardiovaskuler : kusmoul, syok.
Gangguan elektrolit : hipo-Na, Hiper-Na, Hipo-K.
2.1.8 Penatalaksanaan Dehidrasi
1. Dehidrasi berat
RL : 30 cc/ 1 jam
Evaluasi derajat dehidrasi
2. Dehidarsi sedang
KAEN 3B : 70 cc/ 3 jam
Evaluasi derajat dehidrasi
3. Dehidrasi ringan
KAEN 3B : 70 cc / 3 jam
Evaluasi derajat dehidrasi
4. Tanpa dehidrasi
a. Oral dehidrasi
Oralit atau larutan garam gula
Dosis 125 cc/ kg BB atau sesuai cairan yang keluar
b. ASI tetap diberikan, susu formula diencerkan, makanan tetap
diberikan (rendah serat)
Catatan :
Umur < 3 bulan : D 10 0,185
Kasus pulmo, kardio gizi kurang atau buruk
Dehidrasi ringan atau sedang / 6 jam
Dehidrasi berat /2 jam
2.2 Konsep Asuhan Kebidanan pada anak
2.2.1 Definisi
Asuhan kebidanan adalah aktifitas atau intervensi yang
dilakukan bidan kepada klien yang mempunyai masalah kebidanan
dengan menggunakan managemen kebidanan (Depkes,1996)
Managemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
diguanakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan
tindakan berdasarkan teori alamiah, penemuan, ketrampilan dalam
rangkaian atau tahapan yang logis. Untuk mengambil suatu keputusan
yang terfokus kepada klien (Hellen Varney,1997)
2.2.2 Langkah-langkah Asuhan Kebidanan
Langkah-langkah asuhan kebidanan pada BBL Normal
menggunakan 7 langkah yaitu :
I. Pengkajian Data
Pada langkah ini dilakukan dengan pengumpulan data baik subyektif
maupun obyektif secara lengkap.
Data Subyektif :
1. Identitas Umum, meliputi :
Identitas harus ditulis lengkap dan benar untuk menghindari
terjadinya kesalahan pada pengkajian dan tindakan perawatan di
dalam biodata meliputi : nama , umur, jenis kelamin, suku/bangsa,
alamat, nama kedua orangtua, umur, suku bangsa pendidikan,
pekerjaan, penghasilan, agama, alamat orang tua.
2. Keluhan utama :
Keluhan utama adalah keluhan yang dialami oleh anak saat
pengkajian, keluhan utama didapat dari orang tuan anak.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Diare mulai kapan berapa kali sehari, disertai muntah atau tidak,
demam atau tidak.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada atau tidak penyakit keluarga yang berpengaruh pada
kesehatan anak seperti penyakit menular (TBC, Hepatitis) atau
penyakit menurun (DM, HT, Jantung).
5. Riwayat Neonatal
a. Riwayat Prenatal
Anak ke berapa, umur ibu waktu hamil, keluhan ibu waktu
hamil, penambahan BB selama hamil, frekwensi ANC, dimana
ibu memeriksakan kehamilannya, keluhan selama hamil,
suntikan TT selama hamil, kebiasaan ibu mengkonsumsi jamu,
rokok, alkohol, penyakit yang diderita ibu saat hamil.
b. Riwayat Natal
Berapa umur kehamilan, waktu dan jam persalinan, jenis
persalinan spontan atau tindakan, presentasi, letak bagaimana
dan ditolong siapa, bagaimana keadaan ketubannya (warna,
bau, jumlah), lama kala I sekitar 13 jam, lama kala II sekitar 1
jam, bagaimana keadaan bayi saat lahir : bernafas spontan,
langsung menangis, warna kulit kemerahan, A-S : 7-10.
c. Riwayat Post Natal
Bagaimana keadaan bayi setelah lahir? Ada kelainan atau tidak,
Langsung iberi ASI atau tidak setelah lahir, kalo iya berapa
menit sejak kelahiran, ada/ tidak infeksi pada tali pusat,
cyanosi atau tidak, ikhterus atau tidak
6 Riwayat Imunisasi
Untuk mengetahui imunisasi apa saja yang sudah didapat
7. Pola Kebiasaan zaherí-hari
a. Pola Nutrisi
Susu yang diberikan ASI atau susu formula, pola minum 60 cc/
2 jam.
b. Pola Aktifitas
Menjelaskan bagaimana aktivitas anak menangis terus atau
tidak.
c. Pola Istirahat atau tidur
Data yang perlu dikaji pada pola istirahat/ tidur anak
dalam 24 jam.
d. Pola Eliminasi
Data yang ditanyakan pada pola eliminasi berapa kali dalam 24
BAB dan BAK. warna khas, Bau khas , konsistensi keras,
lembek, atau cair sedangkan BAK warna kunuing. Bau
khas frekwensinya berapa kali sehari.
e. Pola Personal hygiene
Berapa kali anak dimandikan, kapan waktunya, mengganti
popok dan gedong, setiap bab popok dan gedong diganti.
Data Obyektif
1. Keadaan umum meliputi keadaan umum anak, TTV, BB, BB
saat lahir, PB, LD dan LK.
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kepala :
Simetris atau tidak, bagaimana warna rambut, tebal atau tipis,
Ada benjolan atau tidak, ada lesi atau tidak, bagaimana keadaan
UUB cekung atau tidak.
Muka :
Simetris atau tidak, bagaimanan warna kulitnya merah atau
pucat, oedem atau tidak.
Mata :
Simetris atau tidak, conjungtiva, bagaimana sklera
ichterus atau tidak, cowong atau tidak.
Hidung :
Simetris atau tidak, bagaimana kebersihannya adakah polip,
ada pernafasan cuping hidung atau tidak, apakah ada kelainan
bentuk hidung, ada pengeluaran sekret atau tidak, ada miliaria.
Telinga :
Simetris atau tidak, bagaimana kebersihannya adakah serumen,
adakah kelainan bentuk telinga.
Mulut dan gigi :
Simetris atau tidak, bagaimana reflek menghisap lemah atau
kering, adakah kelainan bentuk mulut ( labioskisis)
Leher :
Adakah bendungan vena jugularis,
Dada :
Simetris atau tidak, terdapat retraksi dada atau tidak.
Abdomen :
Ada lesi atau tidak, adakah hepatomegali dan speinomegali.
Pungggung :
Adakah kelainan bentuk seperti skoliosis,kifosis. Adakah spina
Bifida.
Genetalia :
Pada wanita apakah labia mayora sudah menutupi labia
minora, pada laki-laki testis sudah turun atau belum, apakah
ada fimosis ?.
Anus :
Ada/ tidak lubang anus, bersih atau kotor.
Integumen
Keadaan turgor kulit, apakah ada verniks atau lanugo.
Extremitas atas :
Simetris atau tidak, adakah fraktur, kelumpuhan/paralisis,
kelainan jumlah jari seperti polidaktili, sindaktili. Bagaimana
akralnya hangat atau dingin.
Extremitas bawah :
Simetris atau tidak, adakah fraktur, oedem,
kelumpuhan/paralisis,kelainan jumlah jari seperti polidaktili,
sindaktili. Bagaimana akralnya hangat atau dingin.
Palpasi
Kepala : Keadaan cekung atau tidak, ada benjolan atau
tidak, ada molase atau tidak.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan vena
Jugularis.
Abdomen : ada atau tidak pembesaran hepar, tumor.
Integumen : Keadaan turgor kulit, penrunan atau tidak.
Auskultasi
Dada : adakah ronchi atau wheezing.
Abdomen : Bagaimana bising ususnya
Perkusi
Abdomen : kembung atau tidak
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Terapi yang diberikan
II. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Idenfikikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan
interprestasi data yang telah dikumpulkan. Diagnosa kebidanan adalah
diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan
memenuhi standart nomenklatur diagnosa. Masalah adalah hal-hal yang
dapat berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil
pengkajian atau menyertai diagnosa. Kebutuhan adalah hal-hal yang
dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosa dan
masalah yang didapatkan dengan melakukan analisa data, yang
ditunjang data subyektif dan obyektif.
III. Antisipasi Masalah Potensial
Berdasarkan diagnosa, masalah yang sudah diidentifikasi yaitu
merupakan antisipasi, pencegahan bila mungkin, menunggu, waspada,
dan persiapan untuk segala sesuatu yang terjadi (mengacu pada data
dasar)
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
Ialah indikasi adanya situasi kegawatdaruratan dan perlunya
dilakukan tindakan segera.
V. Intervensi
(diagnosa, tujuan dengan kriteria, rasionalisasi)
Suatu pengembangan rencana yang menyeluruh meliputi : apa yang
diidentifikasi oleh kondisi setiap masalah yang berkaitan, gambaran
tentang apa yang terjadi berikutnya, konseling dan rujukan.
VI. Implementasi
Tanggal : ………….. Jam:……………
Implementasi yang komprehensif merupakan perwujudan dari rencana
yang telah disusun pada tahap-tahap perencanaan. Pelaksanaan dapat
terealisasi dengan baik apabila diterapkan berdasarkan hakekat
masalah, jenis tindakan atau pelaksanaan bisa dikerjakan oleh bidan
sendiri, kolaborasi sesama tim ataupun tim kesehatan lain dan rujukan/
proses lain.
VII. Evaluasi
Tanggal:……………. Jam:...........
Adalah seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur
pelaksanaan serta berdasarkan antara tujuan dan kriteria. Guna evaluasi
ini adalah untukmeniali kemampuan dalam memberikan asuhan
kebidanan sebagai umpan balik untuk memperbaiki intervensi pada
keadaan selanjutnya. Dalam evaluasi menggunakan format SOAP
sebagai berikut:
S : data yang diperoleh dari pernyataan klien secra langsung
O : data yang diperoleh dari observasi dan hasil pemeriksaan
A : Pernyataan yang terjadi antara subyektif dan obyektif
P : Perencanaan yang ditentukan sesuai dengan masalah yang terjadi
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1. Pengkajian
Tanggal : 21 Nopember 2007 Jam : 17.00 WIB
A. Data Subyektif
1. Biodata Anak
Nama : An.”F”
Umur : 18 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjar Bendo 31 RT 05/ RW III Sidoarjo
Biodata Orang Tua
Nama : Ny. “S” Nama Suami : Tn. “H”
Umur : 24 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1 (Akutansi) Pendidikan : S1 ( komputer)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Kawin ke : I Kawin ke : I
Lama Kawin : 2,5 Tahun Lama Kawin : 2,5 Tahun
Alamat Banjar Bendo 31 Alamat : Banjar Bendo 31
RT 05/ RW III RT 05/ RW III
Sidoarjo Sidoarjo
2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya diare sejak 4 hari yang lalu dengan
frekwensi 5-8x/hari dan perutnya kembung.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan sejak tanggal 17 Nopember 2007 anaknya diare
dengan frekwensi 6-8x/hari, warna kuning, bau menyengat, bercampur
lendir, konsistensi cair dan perutnya kembung.
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu pasien mengatakan saat hamil tidak pernah menderita penyakit
menurun dan menular seperti hipertensi, TBC, asma, jantung, hepatitis,
DM.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suami tidak ada
menderita penyakit menurun dan menular seperti hipertensi, TBC, asma,
jantung, hepatitis, diabetes melitus .
6. Riwayat Neonatal
a. Riwayat Prenatal
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien adalah anak ke I dengan usia
kehamilan 39 minggu, selama hamil ibu rutin periksa ke bidan, tidak
pernah ada keluhan, ibu tidak tarak makanan tertentu, tidak minum
jamu, selama hamil ibu mendapatkan Fe, vitamin C serta imunisasi
TT 2x
b. Riwayat Natal
Ibu pasien mengatakan pasien lahir secara normal ditolong oleh
bidan (BPS) dengan BB : 3000 gram, PB 50 cm.
c. Riwayat Post Natal
Setelah lahir pasien langsung menangis dan mendapatkan ASI.
6. Riwayat Imunisasi
HB Unijet : √
BCG : √
Polio : √
HB Combo : √
Campak : √
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Makan : 4-5x/ hari, menu : nasi, sayur, lauk.
Minum : ASI + frekwensi tidak terhitung
Saat Sakit
Makan : 3x/hari, menu :nasi, sayur, lauk ( nafsu makan
berkurang)
Minum : ASI + susu formula
b. Pola Aktifitas
Sebelum Sakit :
Anak lincah, aktif, dan periang bermain dengan teman dan keluarga.
Saat Sakit :
Anak terlihat lemah, lebih banyak diam, tidur dan cengeng.
c. Pola Istirahat
Sebelum Sakit :
Pasien biasanya tidur tiap pagi jam ( 08.00 s/d 10.00 WIB)
Siang (13.00 s/d 15.00 WIB), malam (20.00 s/d 04.00)
Saat sakit :
Pasien cenderung tidur sepanjang waktu dan hanya terbangun ketika
lapar, BAK dan BAB.
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB : 1x/ hari, warna kuning, bau khas, konsistensi lunak.
BAK : 6-7x/hari, warna kuning khas, bau khas.
Saat sakit
BAB : 6-8 x/hari
BAK : 6-7x/ hari, warna kuning khas, bau khas.
e. Pola Personal Hygiene
Sebelum Sakit :
Anak Mandi 2x / hari , keramas 2x/hari, ganti baju 3x/hari, ganti
popok bila basah.
Saat sakit
Anak diseka oleh ibu 2x/hari, ganti baju 3x/hari,ganti popok bila
basah.
A. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TB : 70 cm
BB sebelum sakit : 10 Kg
BB saat sakit : 9 Kg (penurunan BB 1 Kg)
Status gizi : Baik
Tanda-tanda vital
Nadi : 120x/ menit
Suhu : 37° C
RR : 34x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : Kulit dan rambut bersih,tidak ada lesi,tidak
ada benjolan abnormal, rambut ikal.
Muka : Tidak pucat dan tidak ichterus.
Mata : Simetris, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ichterus, pupil normal, mata cowong.
Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cupi8ng hidung.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Mulut dan gigi : Kebersihan baik, tidak ada labioscizis, gigi belum
tumbuh lengkap, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
venajugularis..
Dada : Simetris, tidak ada tarikan intercosta
Abdomen : Tidak ada Splenomegali, tidak ada hepatomegali.
Pungggung : Tidak ada kelainan bentuk seperti skoliosis,kifosis
Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, terdapat lubang penis di
ujung, bersih, tidak ada lesi.
Extremitas atas : Fungsi pergerakan baik, tidak ada oedem, tidak ada
fraktur, tidak ada kelainan jumlah jari.
Extremitas bawah: Fungsi pergerakan baik, tidak ada oedem, tidak ada
fraktur, tidak ada kelainan jumlah jari.
Integumen : Pucat
b. Palpasi
Kepala : Tidak terdapat pembesaran dan benjolan abnormal,
ubun-ubun cekung
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan vena
Jugularis.
Axilla : Tidak ada pembesaran abnormal
Abdomen : Tidak ada splenomegali dan hepatomegali
c. Auskultasi
Dada : Bersih, tidak terdengar ronchi dan wheezing
Abdomen : Bising usus normal (35x/mnt)
d. Perkusi
Meteorismus : +
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
4. Terapi Yang sudah diberikan
- Semeota 1/3 sachet
- Oralit
-
Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa : GI P00000 34 minggu, hidup, tunggal, letkep, intra uterine,
keadaan jalan lahir normal, k/u ibu baik.
DS : - Ibu mengatakan dirinya hamil. Usia kandungannya 8
bulan menjelang 9 bulan.
- Ibu mengatakan HPHT-nya : 05-03-2007
- Ibu mengatakan kehamilannya dirasakan tidak
mengalami gangguan atau keluhan berarti, hanya saat
usia kehamilan 2-3 bulan mual-mual tapi tidak muntah..
- Ibu mengatakan kehamilannya ini anugerah setelah
menikah 2,5 tahun yang diharapkan.
DO : - KU ibu baik
- Kesadaran compos mentis
- BB : 45,5 Kg
- TTV, Tensi : 110/70 MmHg
Nadi : 88x/ menit
Suhu : 36,5 C
RR : 24x/menit
- Leopold I : TFU 3 jari bawah PX, teraba bokong
- Leopold II : Teraba Puki
- Leopold III : Teraba kepala, belum masuk PAP.
- DJJ + , 11-12-11, 136 x/menit
- Distantia Spinarum : 25 Cm
- Distantia Cristarum : 27 Cm
- Conjugata Externa : 20 Cm
- Lingkar panggul : 82 cm
- Reduksi urine : - (Negatif)
- Albumin Urine : - (Negatif)
- HB : 11,9 gr %
Masalah : -
Antisipasi Masalah Potensial
-
Identifikasi Kebutuhan Segera
-
Intervensi
Diagnosa : GI P00000 34 minggu, hidup, tunggal, letkep, intra
uterine, keadaan jalan lahir normal, k/u ibu baik.
Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama 1x20 menit
Diharapkan klien mampu memahami keadaan
kehamilannya saat ini.
Kriteria : Klien dapat menjelaskan kembali penjelasan petugas (
tentang nkehamilan dan nasehat)
Intervensi
Lakukan komunikasi pada klien melalui komunikasi terapeutik
Rasional : Hubungan yang baik memeudahkan komunikasi dan
penyampaian informasi
Berika penjelasan tentang kondisi kehamilannya berdasar hasil pemeriksaan.
Rasional : ibu mengerti keadaan kehamilannya
Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi yang cukup selama hamil.
Rasional : makanan bergizi untuk daya tahan tubuh dan cadangan
makanan janin.
Anjurkan ibu untuk istirahat cukup dan beraktifitas ringan selama hamil.
Rasional ; Istirahat cukup menjaga daya tahan tubuh, stamina
selama hamil.
Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan badan selama hamil dan perawatan
payudara.
Rasional : Kebersihan badan mencegah terjadinya infeksi selama
hamil. Perawatan payudara merangsang kelenjar
montgomery untuk persiapan laktasi
Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe teratur
Rasional : Fe mencegah anemia
Jelaskan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
Rasional : Deteksi dini adanya kelainan dan komplikasi
Anjurkan ibu untuk segera datang ke pelayanan Kesehatan jika menemukan tanda-
tanda bahaya kehamilan seperti yang telah dijelaskan.
Rasional : Pencegahan dan pengobatan segera dapat dilakukan
Anjurkan ibu untuk kontrol 2 minggu lagi atau bila ada keluhan
Rasional : Kontrol ANC dilakukan untuk pemantauan
perkembangan kehamilan.
Implementasi
Tanggal : 27 Oktober 2007 Jam : 11.00 WIB
Mempersilahkan ibu duduk dengan ramah untuk mendapat
penjelasan dari hasil pemeriksaan.
Menjelaskan tentang kondisi kehamilannya berdasar hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan, bahwa kondisi kehamilannya saat ini dalam kondisi normal dan baik,
hanya untuk berat badan ibu perlu diperhatikan. Sedang sering kencing merupakan
hal normal dikarenakan kandung kencing tertekan kepala janin.
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi yang
cukup selama hamil, baik porsi, jumlah , komposisi dan jadwal
seperti : menu 4 sehat6 5 sempurna sesuai kebutuhan ibu.
Contoh Menu : Makan 3- x / hari porsi 1 piring, 1 potong sedang
tempe dan ayam, Sayur Sup wortel dan Buncis ½-1
mangkuk sedang, Buah 1- 2 potong sedang misal
pepaya. Baik bila disertai konsumsi susu 1-2 gelas /
hari selain minimal 8 gelas/ hari air putih. Lebih baik
tidak mengkonsumsi teh dan kopi.
Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dan beraktifitas ringan
selama hamil seperti jalan-jalan pagi hari di udara segar untuk
mencegah kelelahan.
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan badan selama hamil
seperti yang selama ini sudah dilakukan dengan baik dan perawatan
payudara saat mandi teus dilanjutkan seperti biasa.
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe teratur 1x/hari saat malam agar
tidak mual bersama air putih lebih baik dikonsumsi bersama vitamin c seperti
vitacimin. Fe tidak boleh diminum bersama teh atau kopi.
Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan seperti
Ibu mengalami Perdarahan pervaginam, bengkak muka atau jari, sakit kepala yang
hebat, penglihatan kabur, nyeri perut, muntah-muntah hebat, demam, keluar cairan
tiba-tiba dari vagina.
Menganjurkan ibu untuk segera datang ke pelayanan Kesehatan jika
menemukan tanda-tanda bahaya kehamilan seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya.
Menganjurkan ibu untuk kontrol 2 minggu lagi atau bila ada keluhan yang
dirasakan.
Evaluasi
Tanggal : : 27 Oktober 2007 Jam : 11.20 WIB
Diagnosa : GI P00000 34 minggu, hidup, tunggal, letkep, intra
uterine, keadaan jalan lahir normal, k/u ibu baik.
S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan petugas
tentang kehamilannya.
O : Ibu dapat menjelaskan kembali tentang penjelasan petugas
mengenai konsdisi kehamilannnya saat ini sesuai dengan
penjelasan yang telah diberikan petugas.
A : GI P00000 usia kehamilan 34 minggu
P : Menganjurkan ibu untuk melakukan apa yang telah
dinasehatkan dirumah dan mengingatkan untuk kontrol 2
minggu lagi.
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur penulis panjatkan ke hadirat ALLAH SWT atas segala
rahmat dan hidayah-NYA yang telah dilimpahkan, sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan ini.
Sepeti kata pepatah ” Tiada gading yang tak retak ” penulis menyadari
bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna serta masih banyak kekurangan, untuk
itu penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan
mutu penulisan di waktu yang akan datang.
Dalam penulisan ini penulis tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, maka
dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada :
Bp. Dr. Rudy Prasetyono, Selaku Kepala Perwakilan PT.Hardlent Medika
Husada Sidoarjo yang telah memberi kesempatan penulis untuk mengikuti
pendidikan STIKES Husada Jombang
Ibu Chalimah Hanim,Amd.Keb, Selaku Pembimbing Praktek dan Penguji I Ujian
UHAP III/Neonatus 2007 di RS Jasem Sidoarjo.
Ibu Zeny Fatmawati,S.ST, Selaku Penguji II Ujian UHAP III/Neonatus 2007 M,
yang telah memberikan waktu, tenaga dan fikiran dalam penulisan laporan ini.
Orangtua, keluarga dan teman-teman yang telah memberikan dorongan. Demikian
ucapan terima kasih ini penulis sampaikan seiring doa semoga
ALLAH SWT membalas semua kebaikan yang telah diberikan.Amin.
Sidoarjo, Desember 2007
Penulis
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan pada NY.”M” GI P00000 uk 34
minggu pada Ujian Tahap II/ANC pada tanggal 27 Oktober 2007, didapatkan hasil:
1. Pengakajian :
DS : - Ibu mengatakan dirinya hamil, usia kandungannya 8
bulan menjelang 9 bulan.Ibu masih merasakan gerakan janin.
- Ibu mengatakan HPHT-nya : 05-03-2007
- Ibu mengatakan kehamilannya dirasakan tidak
mengalami gangguan atau keluhan berarti, hanya saat
usia kehamilan 2-3 bulan mual-mual tapi tidak muntah..
- Ibu mengatakan kehamilannya ini anugerah setelah
menikah 2,5 tahun yang diharapkan.
DO : - KU ibu baik
- Kesadaran compos mentis
- BB : 45,5 Kg
- TTV, Tensi : 110/70 MmHg
Nadi : 88x/ menit
Suhu : 36,5 C
RR : 24x/menit
- Leopold I : TFU 3 jari bawah PX, teraba bokong
- Leopold II : Teraba Puki
- Leopold III : Teraba kepala, belum masuk PAP.
- DJJ + , 11-12-11, 136 x/menit
- Distantia Spinarum : 25 Cm
- Distantia Cristarum : 27 Cm
- Conjugata Externa : 20 Cm
- Lingkar panggul : 82 cm
- Reduksi urine : - (Negatif)
- Albumin Urine : - (Negatif)
- HB : 11,9 gr %
Masalah : -
2. Dari data diatas dapat diambil diagnosa Ny.”M” GI P00000 34 minggu,
hidup, tunggal, letkep, intra uterine, keadaan jalan lahir normal, k/u ibu baik.
3. Antisipasi masalah potensial pada Ny.”M” tidak ada
4. Kebutuhan segera pada Ny ”M” tidak ada
5. Pada intervensi dititikberatkan pada pemberian nutrisi dan tanda-tanda bahaya
kehamilan.
6. Implementasi telah dilakukan sesuai dengan intervensi, klien kooperatif.
7. Saat Evaluasi, ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan kondisi
kehamilannya saat ini dan dapat menjelaskan kembali sesuai dengan
penjelasan yang telah diberikan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar
Definisi
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai 42
minggu dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram.
Karakteristik
Panjang badan 48-50 cm
Berat badan 2.500 – 4.000 gr
Lingkar dada 30-38 cm
Lingkar kepala 33-35 cm
Bayi menangis dan berteriak keras
Gerakan lengan dan tungkai kuat
Warna merah muda
Kuku pada jari-jari tangan tumbuhnya telah melampaui ujung jari.
Rambut lanugo tidak seberapa lagi ( biasanya hanya pada bahu dan lengan )
Kulit diliputi lemak ( verniks kaseosa
Jaringan lemak dibawah kulit cukup tumbuhnya
Pernafasan 30x/menit
Genetalia pada bayi wanita labia mayor menutupi labia minor, pada laki-laki testis
sudah turun
Pada periode normal berlangsung sejak bayi lahir sampai usia 28 hari
Perubahan-perubahan
Sistem kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler mengalami perubahan yang mencolok, setelah bayi lahir
foramen ovale, duktus arteriosus dan duktus verosu menutup. Arteri umbilicus,
vena umbilicus dan arteri hepatica menjadi ligamen.
Sistem hematopolesis
Saat lahir nilai rata-rata hemoglobin, hematokrit lebih tinggi dari nilai normal
orang dewasa. HB BBL berkisar antara 14,5- 22,5 %. Hematokrit bervariasi dari
44% sampai 72 %.
Sistem Pernafasan
Tarikan nafas pertama terjadi disebabkan oleh reflek yang dipicu oleh perubahan
tekanan, pendinginan, bunyi, cahaya dan sensasi lain yang berkaitan dengan proses
kelahiran.
Sistem Ginjal
Pada bulan ke-4 kehidupan janin, ginjal terbentuk. Didalam rahim, urine sudah
terbentuk dan diekskresi kedalam cairan amniotic. Biasanya sejumlah urine
terdapat dalam kandung kemih bayi saat lahir.
Sistem Pencernaan
Bayi baru lahir cukup bulan mampu menelan, mencerna, metabolisme dan
mengabsorbsi protein dan karbohidrat sederhana serta mengemulsi lemak sesuai
amilase pancreas. Bising usus bayi dapat didengar satu jam setelah lahir. Kapasitas
lambung bervariasi dari 30-90 ml, tergantung pada ukuran bayi.
Sistem Hepatica
Hati dan kantung empedu dibentuk pada minggu keempat kehamilan. Pada BBL,
hati dapat dipalpasi karena hati besar dan menempati 40% hingga abdomen.
Sistem Integumen
Bayi cukup bulan memiliki kulit kemerahan (merah dingin) beberapa jam setelah
lahir. Setelah itu warna kulit memucat menjadi warna normal. Ekstremitas terlihat
sianotik, hal ini karena ketidakstabilan vasometer, statis kapiler dan kadar HB yang
tinggi, keadaan ini normal, bersifat sementara bertahan selama 7-10 hari.
Penatalaksanaan Awal Bayi Baru Lahir
Penatalaksanaan awal dimulai sejak proses persalinan hingga kelahiran bayi,
dikenal sebagai asuhan esensial neonatal, meliputi:
Persalinan
Selalu menerapkan upaya pencegahan infeksi yang baku (standart) dan
ditatalaksana sesuai ketentuan atau indikasi yang tepat.
Memulai atau Inisiasi Pernafasan Spontan
- Segera lakukan penilaian awal pada bayi baru lahir secara
tepat (0-30) detik.
- Nilai kondisi bayi baru lahir secara cepat dengan
mempertimbangkan atau menanyakan 5 pertanyaan, antara
lain:
Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium?
Apakah bayi bernafas spontan?
Apakah kulit bayi berwarna kemerahan?
Apakah tonus/otot bayi cukup kuat?
Apakah ini kehamilan cukup bulan?
- Bila kelima pertanyaan terse but jawabannya “IYA” maka
bayi dapat diberikan pada ibunya untuk segera menciptakan
hubungan emosional.
Asuhan kebidanan BBL normal sebagai berikut:
Keringkan bayi dengan kain/handuk bersih, kering dan hangat.
Bersihkan mulut bayi dan hidung bayi secukupnya. Tidak perlu penghisapan
lendir.
Hangatkan seluruh tubuh bayi.
Berikan pada ibunya untuk membangun hubungan emosional dan pemberian ASI
secara dini.
Stabilisasi Temperatus Tubuh Bayi agar tetap hangat
- Pencegahan kehilangan panas
Bayi yang mengalami kehilangan panas beresiko tinggi
untuk jatuh sakit atau meninggal.
- Mekanisme Kehilangan Panas
Evaporasi
Kehilangan panas terjadi karena penguapan, seperti: cairan pada permukaan tubuh
bayi setelah lahir karena tubuh bayi tidak segera dikeringkan. Hal ini sama dapat
terjadi setelah bayi dimandikan. Jangan memandikan minimal 6 jam setelah
kelahiran bayi.
Konduksi
Kehilangan panas melalui kontak langsung antara tubuh bayi dengan permukaan
yang dingin. Bayi diletakkan diatas meja, tempat tidur atau timbangan yang dingin
akan cepat mengalami kehilangan panas tubuh.
Konveksi
Kehilangan panas yang terjadi saat bayi terpapar dengan sekitar yang lebih dingin.
Radiasi
Kehilangan panas yang terjadi saat bayi ditempatkan dekat benda yang mempunyai
temperatur lebih dingin dari temperatur tubuh bayi;
- Keringkan bayi secara seksama
- Selimuti bayi dengan selimut / kain bersih, kering
dan hangat.
- Tutupilah kepala bayi.
- Anjurkan ibu untuk memeluk dan memberikan
ASI.
Mulai Pemberian ASI
Pastikan bahwa pemberian ASI dimulai dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir.
Pemberian ASI memiliki beberapa keuntungan:
- Merangsang produksi ASI
- Memperkuat hubungan emosional antara ibu dan bayi
- Memberikan kekebalan pasif segera pada bayi melalui
kolostrum.
- Merangsang kontraksi uterus.
Pencegahan Infeksi
Bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi saat melakukan penanganan bayi
baru lahir, pastikan untuk melakukan tindakan pencegahan infeksi, yaitu
pemberian tetes mata atau salep mata pasca 1 jam pertama setelah kelahiran.
Konsep Dasar Asuhan Kebidanan BBL Normal
2.4.1 Definisi
Asuhan kebidanan adalah aktifitas atau intervensi yang dilakukan bidan
kepada klien yang mempunyai masalah kebidanan dengan menggunakan
managemen kebidanan (Depkes,1996)
Managemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang diguanakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
alamiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis. Untuk
mengambil suatu keputusan yang terfokus kepada klien (Hellen Varney,1997)
2.4.2 Langkah-langkah Asuhan Kebidanan
Langkah-langkah asuhan kebidanan pada BBL Normal menggunakan 7
langkah yaitu :
I. Pengkajian Data
Pada langkah ini dilakukan dengan pengumpulan data baik subyektif
maupun obyektif secara lengkap.
Data Subyektif :
a. Identitas Umum, meliputi :
Identitas harus ditulis lengkap dan benar untuk menghindari terjadinya
kesalahan pada pengkajian dan tindakan perawatan di dalam biodata
meliputi : Tanggal masuk BPS, No. Register, nama bayi, tanggal lahir,
umur, jenis kelamin, suku/bangsa, anak ke, nama kedua orangtua, umur,
pendidikan, pekerjaan, penghasilan, agama, alamat orang tua, status
perkawinan.
b. Keluhan utama :
Pada bayi baru lahir normal keadaan umum baik, tangisan kuat,
pergerakan aktif, warna kulit merah.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi baru lahir dalam keadaan sehat, lahir spontan belakang kepala,
bernafas spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan.
d. Riwayat Yang Lalu
Bagaimana keadaan ibu sebelum hamil, saat hamil apakah ada penyakit
yang berpengaruh terhadap kesehatan bayi, seperti penyakit menular
(TBC, Hepatitis, Sypilis ) atau penyakit menurun ( DM, HT, Jantung)
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada atau tidak penyakit keluarga yang berpengaruh pada kesehatan bayi
seperti penyakit menular (TBC, Hepatitis) atau penyakit menurun (DM,
HT, Jantung).
f. Riwayat Neonatal
1. Riwayat Prenatal
Anak ke berapa, umur ibu waktu hamil, keluhan ibu waktu hamil,
penambahan BB selama hamil, frekwensi ANC, dimana ibu
memeriksakan kehamilannya, keluhan selama hamil, suntikan TT
selama hamil, kebiasaan ibu mengkonsumsi jamu, rokok, alkohol,
penyakit yang diderita ibu saat hamil serta tanggal hari pertama haid
terakhir.
2. Riwayat Natal
Berapa umur kehamilan, waktu dan jam persalinan, jenis persalinan
spontan atau tindakan, presentasi, letak bagaimana dan ditolong siapa,
bagaimana keadaan ketubannya (warna, bau, jumlah), lama kala I
sekitar 13 jam, lama kala II sekitar 1 jam, bagaimana keadaan bayi
saat lahir : bernafas spontan, langsung menangis, warna kulit
kemerahan, A-S : 7-10.
3. Riwayat Post Natal
Bagaimana keadaan bayi setelah lahir? Ada kelainan atau tidak, sudah
diberi ASI atau belum setelah lahir, kalo iya berapa menit sejak
kelahiran, ada/ tidak infeksi pada tali pusat, cyanosi atau tidak,
ikhterus atau tidak, sudah BAK atau belum, sudah BAB atau belum
dalam 24 jam setelah kelahiran, sudah dilakukan rawat gabung atau
belum. Kebutuhan dan pemeriksaan fisik ynag perlu si observasi pada
bayi baru lahir.
a. Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
Data yang ditanyakan pada pola nutrisi pada bayi baru lahir
normal, apakah bayi diberi ASI? Jika iya berapa menit/jam
sejak kelahiran, apakah bayi bisa menghisap dan menelan
dengan baik, kebutuhan minum bayi untuk hari pertama 60 cc
per kg BB.
2. Pola Aktifitas
Data yang ditanyakan pada pola aktifitas bayi baru lahir seperti
menangis keras bila lapar, BAK, BAB, paergerakan aktif atau
lemah dan lethargis.
3. Pola Istirahat atau tidur
Data yang perlu dikaji pada pola istirahat/ tidur bayi baru lahir
dalam 24 jam, kebutuhan tidur normal 16-20 jam/ hari,
terbangunbila lapar buang air besar dan BAK.
4. Pola Eliminasi
Data yang ditanyakan pada pola eliminasi apakah dalam 24
jam sudah BAB dan BAK. BAB warna hitam kehijauan? Bau
khas, konsistensi lembek, sedangkan BAK warna kunuing. Bau
khas frekwensinya berapa kali sehari.
5. Pola Personal hygiene
Data yang ditanyakan adalah perawatan tali pusat denagn kasa
steril 2x/hari atau jika tali pusat terkena kotoran, jika popok
basah atau kotor diganti.
6. Riwayat Psikososial
Data yang ditanyakan pada riwayat psikososial adalah
kesanggupan keluarga menerima anggota baru dan
kesanggupaan ibu menerima dan merawat bayinya ( fase
taking-in)
b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
Kulit hangat, kemerahan.
Tanda-tanda vital :
Nadi : 120-160x/menit
Suhu : 36,5-37,5 / menit
RR : 40-60x/ menit
Inspeksi
Kepala :
Simetris atau tidak, bagaimana warna rambut, tebal atau tipis,
terdapat molase atau tidak, ada kaput succedanum atau tidak,
ada cepal hematum atau tidak, UUB normal datar, sudah
menutup atau belum.
Muka :
Simetris atau tidak, bagaimanan warna kulitnya merah atau
pucat, adakah verniks kaseosa, lanugo.
Mata :
Simetris atau tidak, bagaimana posisi dan ukurannya,
bagaimana penampilan pupil conjungtiva, bagaimana sklera
ichterus atau tidak.
Hidung :
Simetris atau tidak, bagaimana kebersihannya adakah polip,
ada pernafasan cuping hidung atau tidak, apakah ada kelainan
bentuk hidung, ada pengeluaran sekret atau tidak, ada miliaria.
Telinga :
Simetris atau tidak, bagaimana kebersihannya adakah serumen,
adakah kelainan bentuk telinga.
Mulut dan gigi :
Simetris atau tidak, bagaimana reflek menghisap lemah atau
kering, adakah kelainan bentuk mulut ( labioskisis)
Leher :
Adakah bendungan vena jugularis, apakah reflek tonik neck
kuat atau lemah.
Dada :
Simetris atau tidak, terdapat retraksi dada atau tidak.
Payudara :
Simetris atau tidak, apakah ada pembengkakan, apakah keluar
cairan.
Abdomen :
Ada lesi atau tidak, tali pusat bersih / tidak, ada perdarahan tali
pusat atau tidak.
Pungggung :
Adakah kelainan bentuk seperti skoliosis,kifosis. Adakah spina
Bifida.
Genetalia :
Pada wanita apakah labia mayora sudah menutupi labia
minora, pada laki-laki testis sudah turun atau belum, apakah
ada fimosis ?.
Anus :
Ada/ tidak lubang anus, bersih atau kotor.
Extremitas atas :
Simetris atau tidak, adakah fraktur, kelumpuhan/paralisis,
kelainan jumlah jari seperti polidaktili, sindaktili. Bagaimana
akralnya hangat atau dingin.
Extremitas bawah :
Simetris atau tidak, adakah fraktur, oedem,
kelumpuhan/paralisis,kelainan jumlah jari seperti polidaktili,
sindaktili. Bagaimana akralnya hangat atau dingin.
Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan vena
Jugularis.
Abdomen : ada atau tidak pembesaran hepar, tumor.
Auskultasi
Dada : adakah ronchi atau wheezing.
Abdomen : Bagaimana bising ususnya
Perkusi
Abdomen : kembung atau tidak
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat Badan : 2500-400 gram
Panjang Badan : 48-55 cm
Ukuran kepala bayi :
Ukuran muka belakang :
Diameter suboccipito bregmatica : 9,5 cm
Diameter Sub occipito frontalis : 11 cm
Diameter fronto occipito : 12 cm
Diameter mento occipitalis : 13.5 cm
Diameter submento-bregmatika : 9,5 cm
2. Ukuran Melintang
Diameter biparietalis : 9 cm
Diameter bitemporalis : 8 cm
3. Ukuran Lingkaran
Circumferentia SOB : 33 cm
Circumferentia FO : 34 cm
Circumferentia MO : 35 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
Lingkar Dada : 32-36 cm
Lingkar Perut : 32 –36 cm
3. Reflek dan indera khusus
Reflek Pelindung :
Reflek moro : Rangsangan mendadak yang menyebabkan
lengan terdapat keatas dan kebawah, terkejut dan rileksasi
dengan lambat.
Tonick neck reflek : kepala, lengan dan tungkai mengarah ke
salah satu sisi, relaksasi dengan lambat.
Stapping reflek : Reflek kaki secara spontan apabila bayi
diangkat dalam posisi berdiri, maka bayi akan mengangkat
kakinya.
Grasp reflek : bayi menggenggam setiap benda yang
diletakkan ke dalam tangannya se hingga dapat menyebabkan
tubuhnya terangkat.
Babinsky reflek : semacam reflek genggam kaki bila ada
rangsangan pada telapak kaki ibu jari akan bergerak ke atas
dan jari lain membuka.
Mata berkedip : kelopak mata menutup dan membuka ketika
dirangsang dengan cahaya atau sentuhan.
Menangis :
Bayi akan menangis juka sakit mendadak, dingi atau lapar.
Reflek Makan :
Rooting reflek (mencari puting susu), suckling reflek (
menghisap) ,swallowing reflek (menelan).
Reflek bernafas :
Gerakan pernafasan, otot-otot dada dan abdomen
menyebabkan gerakan otot inspirasi dan ekspirasi. Bersin,
batuk.
Indra khusus (panca indera bayi sudah berfungsi sejak BBL)
Perasa, penciuman, pengecap, pendengaran, penglihatan.
II. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa : bayi baru lahir normal
DS : Ibu mengatakan baru saja melahirkan secara normal dan
bayinya dalam kondisi sehat.
DO : Bayi lahir keadaan umum baik, menangis keras, nafas spontan,
warna kulit kemerahan.
Masalah : -
Kebutuhan : 1. Penilaian awal
Bebaskan/ bersihkan jalan lahir
Mencegah pelepasan panas yang berlebihan
Rangsangan taktil
Pemotongan tali pusat
Laktasi
Pemberian profilaksis mata.
III. Antisipasi Masalah Potensial
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial atau diagosa,
langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan
pencegahan, maka antisipasi masalah potensial pada bayi baru lahir
normal adalah : hipotermi, asfiksi, hipoglikemi
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
Merupakan kesinambungan antara proses pelaksanaan dengan waktu yang
digunakan atau kebutuhan data-data yang baru yang senantiasa
dikumpulkan jika ada sesuatu yang membahayakan segera diupayakan
penanganannya.
V. Intervensi
Merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang
telah diidentifikasi atau diantisipasi.
Diagnosa : bayi baru lahir normal
DS : Ibu mengatakan baru saja melahirkan secara normal dan
bayinya dalam kondisi sehat.
DO : Bayi lahir keadaan umum baik, menangis keras, nafas spontan,
warna kulit kemerahan.
Tujuan :
Jangka pendek = setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x30 menit
sejak proses kelahiran diharapkan bayi dapat melewati masa reaktivitas
tanpa komplikasi.
Kriteria hasil :
1. Bayi terjaga dengan mata terbuka
2. memberikan respons terhadap stimulus
3. Menghisap dengan penuh semangat dan menangis
4. Kecepatan pernafasan sampai 82 x/ menit
5. Denyut jantung sampai 180 x/menit
6. Bising usus aktif
7. AS : 7-10
Intervensi :
1. Saat kepala lahir, usap mulut dan hidung bayi dengan kain kassa yang
kering.
Rasional : usapan kain kasa kering bermanfaat untuk membantu
menghilangkan akumulasi cairan, memudahkan upaya pernafasan dan
membantu mencegah aspirasi.
2. Saat kepala sudah lahir, segera cek leher bayi dengan jari tangan untuk
periksa adanya lilitan tali pusat.
Rasional : tali pusat yang ketat bisa menyebabkan terjadinya hipoksia
3. Pada saat badan bayi dilahirkan, nilai bayi dengan (jika perlu skor
APGAR), lalu letakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi
Trendelendburg ( bila tali pusat terlalu pendek letakkan bayi ditempat
yang memungkinkan)
Rasional : a) Penilaian secara cepat membantu menentukan kebutuhan
terhadap intervensi segera. b) kontak kulit bayi dengan sudut 10 dapat
mengeluarkan drainase mukus dari nasofaring dan trakea dengan
gravitasi.
4. Bersihkan jalan nafas; hisap nasofaring denganperlahan, sesuai
kebutuhan sambil pantau nadi apikal selama penghisapan.
Rasional : membantu menghilangkan akumulasi cairan memudahkan
upaya pernafasan dan membantu mencegah aspirasi, penghisapan
orofaring menyebabkan rangsangan vagal yang menimbulkan
bradikardi.
5. Segera berikan rangsangan taktil dan sensori yang tepat.
Rasional : merangsang upaya pernafasan dan dapat meningkatkan
inspirasi oksigen.
6. Keringkan bayi dan bungkus kepala dan badan dengan selimut hangat
dan kering kecuali tali pusat.
Rasional : a) mengeringkan bayi mencegah proses kehilangan panas, b)
membungkus kepala dan badan bayi mencegah hipotermi.
7. Segera potong tali pusat dengan gunting steril dan lindungi bayi dari
gunting dan klem dengan umbilkal klem.
Rasional : pemotongan pengikatan tali pusat untuk memfungsikan
sistem pernafasan dan kardiopulmonar serta mencegah polisitemia,
gunting steril untuk mencegah tetanus neonaturum.
8. Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi dengan cermat, setelah keadaan
stabil.
Rasional : menemukan kelainan sehingga dapat dilakukan intervensi
sedini mungkin.
9. Ganti handuk dan selimut bayi yang basah dengan kain yang bersih dan
kering serta rawat tali pusat de ngan kain kasa steril dan kering.
Rasional : Mengganti handuk yang basah dapat mencegah kehilangan
panas secara konduksi, kassa kering dan steril mempercepat lepasnya
tali pusat.
10. Beri Identitas Bayi
Rasional : identitas bayi penting untuk menghindari bayi tertukar
dengan bayi lain.
11. Berikan bayi pada ibunya untuk memeulai pemberian ASI
Rasional : Pemberian ASI segera mungkin dapat melatih reflek makan
secara dini serta untuk pemenuhan kebutuhan psikologis.
VI. Implementasi
Pada langkah ini merupakan pelaksanaan dari langkah kelima secra efisien
dan aman. Pelaksanaan yang komprehensif merupakan perwujudan dari
rencana yang telah disusun pada tahap-tahap perencanaan. Pelaksanaan
dapat terealisasi dengan baik apabila ditetapkan berdasarkan masalah,
jenis tindakan atau pelaksanaan oleh bidan, klien serta tim kesehatan lain.
Managemen yang efisien dapat menyangkut waktu. Biaya serta tenaga
untuk meningkatkan mutu asuhan kebidanan.
VII. Evaluasi
Pada langkah terakhir seperangkat tindakan yang saling berhubungan
untuk mengukur pelaksanaan serta dilaksanakan atas tujuan dan kriteria
guna mengevaluasi. Hasil dari evaluasi ini dipergunakan sebagai umpan
balik untuk memperbaiki, menyusun langkah baru dalam asuhan
kebidanan, menunjang tanggung jawab dan tanggung gugat dalam format
SOAP yaitu:
S : Data yang diungkapkan langsung oleh klien/keluarga
O : Data yang diperoleh dari hasil observasi dan pemeriksaan
A : Kesimpulan atas data subyektif dan obyektif.
P : Perencanaan yang ditentukan sesuai dengan masalah
Recommended