View
65
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
semoga berguna
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di era modern seperti sekarang ini, banyak hal yang dapat menyebabkan
terjadinya luka. Apa lagi dengan banyaknya penggunaan barang-barang
elektronik yang bisa saja menjadi penyebab terjadinya konsleting listrik dan
akhirnya bisa membuat seseorang terkena luka bakar oleh hal terebut.
Dengan banyaknya kasus luka bakar yang terjadi sekarang ini, kita
Sebagai seorang perawat yang akan menangani dan melayani masyarakat
harus mengerti dan memahami apa saja tipe-tipe luka bakar yang dapat terjadi
serta cara menangani luka bakar tersebut. Dengan mengetahui hal tersebut
diharapkan kita sebagai seorang perawat dapat memberi pelayanan dan
edukasi tentang luka bakar yang lebih baik kepada masyarakat.
Mengingat pentingnya hal ini, sehingga membuat penulis ingin mengupas
lebih jauh tentang luka bakar ini.
2.1 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah terkait dengan latar belakang di atas adalah
sebagai berikut.
1. Apakah pengertian luka bakar?
2. Apa saja etiologi dari luka bakar?
3. Bagaimana fase yang terjadi pada saat luka bakar?
4. Apa saja klasifikasi luka bakar?
5. Bagaimana patofisiologi luka bakar?
6. Apa manifestasi klinis bagi orang yang terkena luka bakar?
7. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien luka bakar?
3.1 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan ini dapat dibagi menjadi dua yaitu,
1. Tujuan Umum
1
Penulisan ini ditujukan untuk memenuhi tuntutan akademik sebagai
tugas penulisan makalah untuk mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II.
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah sebagai
berikut :
Untuk mengetahui dan memahami :
a. Pengertian luka bakar
b. Etiologi dari luka bakar
c. Fase yang terjadi pada saat luka bakar
d. Klasifikasi luka bakar
e. Patofisiologi luka bakar
f. Manifestasi klinis bagi orang yang terkena luka bakar
g. Asuhan keperawatan pada pasien luka bakar
4.1 Manfaat Penulisan
Tulisan ini diharapkan dapat memberi manfaat kepada berbagai pihak di
antaranya penting juga bagi seorang perawat agar mengerti akan konsep dasar
mengenai luka bakar sehingga dapat memberikan pelayanan yang tepat bagi klien
yang dan sangat penting untuk menunjang profesi sebagai seorang perawat yang
profesional.
5.1 Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam pembuatan makalah ini adalah
small group discussion dan studi pustaka. Pengkajian studi mengenai materi
tersebut di-telaah melalui studi pustaka dengan menggunakan beberapa literatur
dan pencarian data dari internet. Penulis mencari literatur-literatur baik dari buku
literatur maupun dari internet yang berkaitan dengan topik dan sumbernya bisa
dipercaya. Literatur tersebut kemudian dianalisis dengan cara berdiskusi dalam
small group discussion dan diinterpretasikan dengan topik tentang luka bakar.
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Luka Bakar
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan
jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Menurut Arif Mutaqqin (2011) Luka bakar merupakan luka yang
unik diantara bentuk luka-luka lainnya karena luka tersebut meliputi
sejumlah besar jaringan mati (escar) yang tetap berada pada tempatnya
untuk jangka waktu yang lama. Menurut Sunita Almatsia, (2004) Luka
bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh yang disebabkan
oleh suhu tinggi yang menimbulkan reaksi pada seluruh sistem
metabolisme. Sedangkan menurut Pierce dan Neil, (2006) Luka bakar
merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma suhu
atau termal.
2.2 Etiologi Luka Bakar
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Sedangkan, Menurut Arif Mutaqqin (2011) Penyebabnya luka
bakar dapat dibagi dalam beberapa jenis, meliputi hal-hal berikut ini.
1. Panas basah (luka bakar) yang disebabkan oleh air panas
(misalnya: teko atau minuman).
2. Luka bakar dari lemak panas akibat memasak lemak.
3
3. Luka bakar akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yag
disebabkan oleh merokok di tempat tidur.
4. Benda panas (misalnya radiator).
5. Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).
6. Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan
listrik.
7. Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa
yang sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas
2.3 Fase dan Klasifikasi Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).
Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa
saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran
pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada
fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang
terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak
denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur
atau organ – organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
4
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi
parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional.
Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut
yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
Klasifikasi luka bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan
partial
superfisial
(tingkat I)
Jilatan api, sinar
ultra violet
(terbakar oleh
matahari).
Kering tidak ada
gelembung.
Oedem minimal atau
tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Bertambah
merah.
Nyeri
Lebih dalam
dari ketebalan
partial
(tingkat II)
- Superfis
ial
- Dalam
Kontak dengan
bahan air atau
bahan padat.
Jilatan api
kepada pakaian.
Jilatan langsung
kimiawi.
Sinar ultra violet.
Blister besar dan lembab
yang ukurannya
bertambah besar.
Pucat bial ditekan dengan
ujung jari, bila tekanan
dilepas berisi kembali.
Berbintik-
bintik yang
kurang jelas,
putih, coklat,
pink, daerah
merah coklat.
Sangat
nyeri
5
Ketebalan
sepenuhnya
(tingkat III)
Kontak dengan
bahan cair atau
padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan
arus listrik.
Kering disertai kulit
mengelupas.
Pembuluh darah seperti
arang terlihat dibawah
kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang,
dindingnya sangat tipis,
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
Putih, kering,
hitam, coklat
tua.
Hitam.
Merah.
Tidak sakit,
sedikit
sakit.
Rambut
mudah
lepas bila
dicabut.
B. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1. Kepala dan leher : 9%
2. Lengan masing-masing 9% : 18%
3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
6
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft
tissue yang luas.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
2.4 Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat
hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat
koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang
dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka
bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka
bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15
menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan
cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang
disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka
bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
7
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh
fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal
sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika
akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan
cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga
interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan
pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya
kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah
jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai
respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya
vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya
dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke
dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena
edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada
saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5
liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar,
respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi
cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah
terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat
destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan
berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu
juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan
nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas
koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
8
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah
sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel
darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas
dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,
hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan
faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin
serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.
Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk
mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan
pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya
menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme
9
10
Bahan Kimia Termis Listrik/petirRadiasi
LUKA BAKAR MK:
Anxietas
Pada Wajah Kerusakan kulitDi ruang tertutup
Kerusakan mukosa
Oedema laring
Gagal nafas
MK: Jalan nafas
tidak efektif
Biologis
Keracunan gas CO
CO mengikat Hb
Hb tidak mampu mengikat O2
Obstruksi jalan nafas
Hipoxia otak
Penguapan meningkat
Peningkatan pembuluh darah kapiler
Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)
Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkatCairan intravaskuler
menurun
Hipovolemia dan hemokonsentrasi
Gangguan sirkulasi makro
Masalah Keperawatan:
Risiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyamanKerusakan integritas kulit
Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
Gangguan sirkulasi seluler
Gangguan perfusi organ penting
Gangguan perfusi
Laju metabolisme meningkat
Glukoneogenesis glukogenolisis
MK: Perubahan nutrisi
Otak
Hipoxia
Sel otakmati
Gagal fungsi sentral
Kardiovaskuler Ginjal
Kebocoran kapiler
Penurunan curah jantung
Gagal jantung
Hipoxia sel ginjal
Fungsi ginjal
menurun
Gagal ginjal
Hepar
Pelepasan katekolamin
Hipoxia hepatik
Gagal hepar
GI Traktus
Dilatasi lambung
Neurologi
Gangguan Neurologi
Hambatan pertumbuhan
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE
Psikologis
Imun
Daya tahan tubuh
menurun
2.5 Manifestasi Klinis
Berikut adalah beberapa manifestasi klinis yang terjadi pada pasien
luka bakar adalah :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi,
menurunnya pengeluaran urine atau anuri.
4. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.
Sedangkan menurut Menurut Corwin &Elizabeth, J. (2009, Hal :
131) manifestasi klinis pada klien dengan luka bakar ialah sebagai
berikut.
1. Luka bakar derajat pertama superfisial ditandai oleh kemerahan dan
nyeri. Dapat tibul lepuh setelah 24jam dan kemudian kulit mungkin
terkelupas.
2. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial superfisial ditandai oleh
terjadinyalepuh ( dalam beberapa menit )dan nyeri hebat.
3. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial dalam ditandai oleh
lepuh, atau jaringan kering yang sangat tipis yang menutupi luka
yang kemudian terkelupas. Luka mungkin tidak nyeri.
4. Luka bakar derajat ketiga ketebalan penuh tampak datar, tipis, dan
kering. Dapat ditemukan koagulasi pembuluh darah. Kulit mungin
tampak putih, merah atau hitam dan kasar.
5. Luka bakar listrik mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau
mungkin tampak sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung.
Luka bakar listrik biasanya timbul dititik kontak listrik. Kerusakan
internal akibat luka bakar listrik mungkin jauh lebih parah daripada
luka yang tampak dibagian luar.
11
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan
data dan perumusan diagnosa keperawatan.
A. Pengumpulan data
1. Identitas klien
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio)
adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi
terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan
paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul
beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan
saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,
penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn
serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan
pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut
(48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang).
12
b. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita
oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan
meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,
paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
c. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan
penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi :
jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,
tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
4. ADL ( Activity Daily Living)
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia
(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
13
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
1) Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus
14
mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar
mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
2) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan
terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
3) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit
samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal.
Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72
jam setelah cedera.
4) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat
meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari
gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya
fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
5. Riwayat psiko-sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri
body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas,
dan takut.
15
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor
mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan
tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin,
pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian
darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka
bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata,
lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan
penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas,
bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan
dan bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir
kering karena intake cairan kurang.
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen.
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami
peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi
kekurangan cairan
16
7) Thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi
dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena
cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,
suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi
adanya gastritis.
9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,
sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat
luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun
karena nyeri
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan
cairan.
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan
/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya
menurun pada kehilangan air.
c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan
cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.
d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan
kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
f. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
17
g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada
luka bakar listrik.
h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada
edema cairan.
l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan
luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)
II. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik
2. Kekurangan volume cairan b/d peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar
3. Risiko infeksi b/d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
4. Cemas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan
5. Kerusakan Integritas jaringan b/d faktor mekanik
III. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
injury: fisik
NOC :
1. Pain Control
Setelah dilakukan Asuhan
keperawatan …. jam
tingkat kenyamanan klien
meningkat dg KH:
1. Dapat mengenali faktor
penyebab
2. Dapat mengenali onset
(lamanya sakit)
3. Dapat menggunakan
Pain Management :
1. Lakukan pegkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidak nyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan yang
18
metode pencegahan
4. Dapat menggunakan
metode non analgetik
untuk mengurangi
nyeri
5. Dapat menggunakan
analgetik sesuai
kebutuhan
6. Dapat mencari bantuan
tenaga kesehatan
7. Dapat melaporkan
gejala pada tenaga
kesehatan
8. Melaporkan nyeri
sudah terkontrol
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/non
farmakologis)..
7. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
Analgetic Administration :
1. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2. Cek riwayat alergi.
3. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TV
5. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul &
Evaluasi gejala efek sampingnya.
2 Kekurangan
volume cairan
b/d
NOC :
1. Fluid Balance
Fluid Management :
1. Awasi tanda-tanda hipovolemik
19
peningkatan
permeabilitas
kapiler dan
kehilangan
cairan akibat
evaporasi dari
luka bakar
2. Hydration
Setelah dilakukan askep ..
jam terjadi peningkatan
keseimbangan cairan dg
KH:
1. Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
2. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
3. Intake oral dan
intravena adekuat
(oliguri, abd. Pain, bingung)
2. Monitor balance cairan
3. Monitor pemberian cairan
parenteral
4. Monitor BB jika terjadi
penurunan BB drastis
5. Monitor td dehidrasi
6. Monitor TTV
7. Berikan cairan peroral sesuai
kebutuhan
8. Anjurkan pada keluarga agar
tetap memberikan ASI dan
makanan yang lunak
9. Kolaborasi untuk pemberian
terapinya
3 Risiko infeksi
b/d
pertahanan
tubuh primer
yang tidak
adekuat
NOC :
1. Risk Control :
infectious process
2. Knowledge : Infection
control
Setelah dilakukan askep …
jam infeksi terkontrol,
status imun adekuat dg
KH:
1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Menunjukkan
kemampuan untuk
Infection Control
1. Batasi pengunjung.
2. Bersihkan lingkungan pasien
secara benar setiap setelah
digunakan pasien.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat pasien, dan ajari cuci
tangan yang benar.
4. Pastikan teknik perawatan luka
yang sesuai jika ada.
5. Tingkatkan masukkan gizi yang
cukup.
6. Tingkatkan masukan cairan yang
cukup.
20
mencegah timbulnya
infeksi
3. Jumlah leukosit dalam
batas normal
4. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
5. Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
7. Anjurkan istirahat.
8. Berikan therapi antibiotik yang
sesuai, dan anjurkan untuk
minum sesuai aturan.
9. Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang
tanda dan gejala infeksi dan
segera untuk melaporkan
keperawat kesehatan.
10. Pastikan penanganan aseptic
semua daerah IV (intra vena).
Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi.
2. Monitor WBC.
3. Anjurkan istirahat.
4. Ajari anggota keluarga cara-cara
menghindari infeksi dan tanda-
tanda dan gejala infeksi.
5. Batasi jumlah pengunjung.
6. Tingkatkan masukan gizi dan
cairan yang cukup
4 Cemas
berhubungan
dengan
ancaman pada
status
kesehatan
NOC :
1. Anxiety Level
2. Anxiety Self-Control
Setelah dilakukan askep …
jam kecemasan
terkontrol dg KH:
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
4. Temani pasien untuk
21
cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas
normal
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
5 Kerusakan
Integritas
jaringan b/d
faktor
mekanik
NOC:
1. Tissue integrity : skin
and mucous
membranes
2. Wound healing :
primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … jam
kerusakan integritas
jaringan pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda-tanda
Pressure ulcer prevention Wound care
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
5. Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada daerah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
22
infeksi
3. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
4. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cidera
berulang
5. Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
7. Monitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan
sabun danair hangat
9. Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
10. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,
warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
11. Ajarkan pada keluarga tentang
luka danperawatan luka
12. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin
13. Cegah kontaminasi feses dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
15. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
16. Hindari kerutan pada tempat tidur
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang telah
ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.
V. EVALUASI
1. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri), melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri, mampu
mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri, menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
23
2. Kondisi pasien membaik, Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
3. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, tubuh pasien menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit dalam batas
normal, pasien menunjukkan perilaku hidup sehat.
4. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,
mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
5. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang, menunjukkan terjadinya proses penyembuhan
luka
24
BAB IV
PENUTUP
3.1 Simpulan
Adapun simpulan yang dapat diberikan sehubungan dengan paparan
materi di atas adalah luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk
luka-luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati
(escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.
Luka bakar beberapa klasifikasi yang digunakan untuk memberi perbedaan
dan tingkat keparahan dari luka bakar tersebut, klasifikasi tersebut seperti
dalamnya luka bakar, luasnya luka bakar, dan beratnya luka bakar.
3.2 Saran
Adapun saran yang dapat diberikan sehubungan dengan paparan materi
di atas adalah sebagai berikut.
1. Mahasiswa diharapkan untuk tidak melupakan paparan mengenai luka
bakar mengingat materi ini sangat berperan nantinya bagi mahasiswa
dalam menjalankan profesinya nanti.
2. Kepada pihak perawat diharapkan untuk mengetahui dan memahami
tentang luka bakar sehingga dapat mengaplikasikannya dalam
pekerjaannya nanti.
25
Recommended