View
201
Download
21
Category
Preview:
DESCRIPTION
kdk
Citation preview
OLEH:
Dela Wagenda
Dhesty Andhianisa
Dina Nur Fajrin
Fety Septiati
Hani Widianti
Raya Jati Arum
Yusman Perisha
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR
POLITEKHNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
2013
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat-Nya kami bisa
menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan keperawatan (Pengkajian) pada Kasus 1” ini
tepat pada waktunya.
Makalah ini berisikan penjelasan tentang apa yang di maksud dengan pengkajian,
bagaimana cara membuat pengkajian dan apa sajakah yang harus di tanyakan kepada pasien
pada tahap pengkajian ini.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam
penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir, yang tidak lain para dosen pengampu mata
kuliah Konsep Dasar keperawatan. Semoga Allah SWT, senantiasa meridoi segala usaha
kami. Aamiin.
Akhir kata, Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan
demi kesempurnaan makalah ini.
Bogor, November 2013
Penulis
ii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang..................................................................................................................5
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................................6
1.3 Tujuan...............................................................................................................................6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asuhan Keperawatan.......................................................................................................8
2.2 Tahapan Dalam Asuhan Keperawatan...........................................................................10
2.3 Aspek yang perlu di kaji pada tahap Pengkajian............................................................18
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN (PENGKAJIAN)
PADA KASUS FIKTIF 1
3.1 Kasus 1...........................................................................................................................25
3.2 Pengkajian......................................................................................................................25
3.3 Analisa Data...................................................................................................................32
iii
BAB IV
PENUTUP
4.1 Simpulan........................................................................................................................36
4.2 Saran...............................................................................................................................36
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................37
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Asuhan keperawatan terdiri dari Pengkajian yaitu untuk mengumpulkan Data
Objektif dan Data Subjektif, Diagnosa yaitu hasil dari pengkajian di simpulkan dan akan
muncul diagnose keperawatan, Intervensi/Perencanaan yaitu dari diagnose yang telah ada
maka perencanaan tindakan untuk kesembuhan pasien itu apa saja,
Implementasi/Pelaksanaan, setelah intervensi di buat maka pada tahap ini intervensi
tersebut di laksanakan/ memberikan tindakan keperawatan kepada pasien, Evaluasi,
setelah semua tindakan di lakukan pada akhir asuhan yaitu di lakukan evaluasi dengan
tujuan mengetahui keadaan pasien setelah di berikan tindakan apakan kondisi pasien
membaik atau sebaliknya, dan yang terakhir Pendokumentasian, pendokumentasian
sangan penting untuk mencatat jam, tanggal, dan tindakan apa yang telah kita lakukan
apakah sesuai prosedur atau tidak.
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses asuhan keperawatan, tanpa pengkajian
maka proses proses yang lain tidak akan berjalan karena dalam asuhan keperawatan satu
proses dengan proses lainnya saling berkaitan.
2
1.2 Rumusan Masalah
1.1.1 Apakah yang di maksud dengan Asuhan Keperawatan?
1.1.2 Ada berapa tahap yang harus di lakukan untuk membuat asuhan keperawatan?
1.1.3 Bagaimana Tahap pengkajian pada asuhan keperawatan?
1.1.4 Bagaimana pengaplikasian tahap pengkajian pada kasus fiktif?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan pada tahap pengkajian
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mengetahui asuhan keperawatan
1.3.2.2 Mengetahui tahapan tahapan dalam asuhan keperawatan
1.3.2.3 Mengetahui proses pengkajian pada asuhan keperawatan
1.3.2.4 Mengetahui pengaplikasian pengkajian pada kasus fiktif
1.4 Manfaat
1.4.1 Teoritis
Dapat menambah pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan
keperawatan khususnya pada tahap pengkajian.
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Tenaga Keperawatan
Dapat memberikan asuhan keperawatan pada tahap pengkajian yang
baik dan tepat pada pasien.
3
1.4.2.2 Mahasiswa
Dapat menambah wawasan dan pengetahuan bagi semua mahasiswa
tentang asuhan keperawatan pada tahap pengkajian sehingga menunjang
pembelajaran mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan.
1.4.2.3 Institusi
Sebagai referensi tambahan dalam proses penbelajaran mata kuliah
Konsep Dasar Keperawatan. Akademik mendapatkan tambahan referensi
untuk melengkapi bahan pembelajaran.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asuhan Keperawatan
2.1.1 Definisi
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah
Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi
masalah yang dihadapi klien.
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang
ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam
rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian
(Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis
Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).
Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut
Abraham Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:
2.1.1.1 Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi
2.1.1.2 Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
2.1.1.3 Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki
5
2.1.1.4 Kebutuhan akan harga diri
2.1.1.5 Kebutuhan aktualisasi diri
2.1.2 Tujuan Asuhan Keperawatan
Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:
2.1.2.1 Membantu individu untuk mandiri
2.1.2.2 Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan
2.1.2.3 Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan
secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara
kesehatannya
2.1.2.4 Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal
2.1.3 Fungsi Proses Keperawatan
Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:
2.1.3.1 Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi
tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan
keperawatan .
2.1.3.2 Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan
pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
2.1.3.3 Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal
sesuai dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.
6
2.2 Tahapan Dalam Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi
pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini
mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan
Masalah kesehatan serta keperawatan.
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
2.2.1.1 Pengumpulan data
2.2.1.1.1 Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada
pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil
untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental,
sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data
tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.
7
2.2.1.1.2 Sumber data:
Data primer: data diperoleh dari klien/pasien langsung
Data sekunder : data di peroleh dari orang terdekat pasien
Sumber data lain: data di peroleh dari catatan medis dan tim kesehatan.
Sumber Data:
1. Klien
2. Orang terdekat
3. Catatn Klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatn medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
2.2.1.1.3 Jenis data antara lain:
Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,
pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah,
serta warna kulit.
8
Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan
pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing,
nyeri dan mual.
2.2.1.1.4 Metode Pengumpulan Data
1. Komunikasi
Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien
dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut
mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan rasa
kepedulian.
Wawancara adalah menanyakan tau tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapiu klien dan merupakan suatu komunikasi
yang direncanakan. Untuk itu kemampuan komunikasi kepada klien
sangat dibutuhkan dalam memperoleh data klien.
Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :
(a) Persiapan
(b) Pembukaan atau Perkenala
(c) Isi/tahap kerja
(d) Terminasi
2. Observasi
Observasi adalah mengamati prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan
9
observasi meliputi : 2S HFT (sight, smell. Hearing,feeling dan taste).
Kegiatan tersebut mencakup aspek : fisik, mental, sosial dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk
memperoleh data obyektif dari riwayat keperawatan klien. Ada 4 tehnik
dalam pemeriksaan fisik meliputi :
(a). Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara
sistematik. Observasi dilakukan dengan cara menggunakan indra
penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk
mengumpulkan data.
(b). Palpasi
Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.
(c). Perkusi
Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk
membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan tubuh
dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
(d). Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang
akan dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
10
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head To Toe (kepala ke kaki)
2. ROS (Review of System) – Sistem Tubuh
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon).
2.2.1.2 Validasi Data
Upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah dikumpuilkan
dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif yang
didapatkan dariberbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal,
untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentanag
data yang ada.
2.2.1.3 Identifikasi masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan
Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak
dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis
Keperawatan sesuai dengan prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan
komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien
stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk
mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.
11
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan
menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan
yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2.2.2 Fokus Pengkajian Keperawatan
Fokus pengkajian keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang
ditentukan oleh perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Jadi
pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-
masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktifitas sehari-hari.
2.2.3.Format Pengkajian
Identitas klien
Nama : …………………
Umur : …………………
Suku/bangsa : …………………
Status perkawinan : …………………
Agama : …………………
Pendidikan : …………………
Alamat : ………………….
Tanggal waktu datang …………orang yang dihubungi
………..telepon ……………
12
Diterima dari ………………Rumah sakit ……………..datang
sendiri …….lain-lain
II. Riwayat Keperawatan/Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada keluhan utama yang dinyakan adalah keluhan atau
gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan
atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali
yang utama
2. Riwayat kesehatan/keperawatan sekarang
Pada pengumpulan riwayat kesehatan atau keperawatan
sekarang yang perlu ditanyakan factor yang melatar
belakangi atau hal-hal yang mempengaruhi atau
mendahului keluhan, bagaimana sifat terjadinya gejala
(mendadak, perlahan-lahan, terus menerus atau berupa
serangan, hilang timbul atau berhubungan dengan waktu),
lokalisasi gejalanya dimana dan sifatnya bagimana
( menjalar, menyebar, berpindah-pindah atau menetap).
Bagimana berat ringannya keluhan dan perkembangannya
apakah menetap, cenderung bertambah atau berkurang,
lamanya keluhan berlangsung atau mulai kapan serta upaya
yang telah dilakukan apa saja lain-lain.
3. Riwayat kesehatan/ keperawatan masa lalu………
13
Pada pengumpulan data riwayat kesehatan atau
keperawatan masa lalu dapat ditanyakan antara lain :
a. Riwayat pemakaian jenis obat ………………jumlah dosis
……….jumlah dosis terakhir ………….pemakaiannya.
b. Riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan
atau penyakit yang pernah dialami, atau riwayat masuk
rumah sakit atau riwayat kecelakaan
c. Lain-lain
4. Riwayat kesehatan atau keperawatan keluarga :
………………
Riwayat pengumpulan data tentang riwayat keluarga
bagaiman riwayat kesehatan atau keperawatan yang ada
dimiliki salah satu anggota keluarga, apakah ada yang
menderita penyakit seperti yang dialami klien atau
mempunyai penyakit degeneratif lainnya.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Riwayat kesehatan lingkungan ini dapat ditanyakan tentang
keadaan lingkungan dirimah, seperti status rumah sehat
atau tidak, persyaratan rumah yang sehat apakah dimiliki
atau tidak, seperti ventilasi, kamar tidur, tempat
pembuangan kotoran atau sampah dan lain-lain.
6. Riwayat psikososial
Pada riwayat psikososial ini ditanyakan tentang masalah-
masalah psikologis yang dialami klien yang ada
hubungannya dengan keadaan social masyarakat atau
keluarga dan lain-lain.
14
7. Riwayat pertumbuhan dn perkembangan (untuk anak)
a. Riwayat pertumbuhan
Pada riwayat pertumbuhan dinyatakan bagimana status
pertumbuhan pada anak apakah pernah terjadi gangguan
dalam pertumbuhan dan terjadinya pada saat umur berapa
dengan menanyakan atau melihat catatan kesehatan
tentang ukuran berat badan, tinggi badan lingkar lengan
atas, lingkar dada dan lingkar kepala.
b. Riwayat perkembangan, ini perlu ditanyakan tentang
perkembangan dalam bahasa, motorik kasar, motorik halus
dan personal social yang dapat diketahui melalui
penggunaan perkembangan DDST II (Denver Development
Skrening Test II)
8. Riwayat imunisasi ( untuk anak)
Pada pengumpulan data tentang riwayat imunisasi dasar
seperti BCG, DPT, Polio, Hepatitis, campak maupun
imunisasi ulangan ( booster ).
9. Riwayat Kebidanan : ( untuk maternitas)
a. Riwayat haid : ………
b. Riwayat perkawinan :…………….
c. Riwayat kehamilan : ……………..
10. Riwayat persalinan
III. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
15
Pada pengumpulan data tentang persepsi dan pemeliharaan
kesehatan yang perlu ditanyakan pada pasien antara lain
persepsi terhadap penyakit atau sakit, persepsi terhadap
arti kesehatan, persepsi terhadap penatalaksanaan
kesehatan seperti penggunaan atau pemakian tembakau,
yang dilakukan beberapa pak perhari atau lainnya, jumlah
pemakaian perhari penggunaan alcohol seperti jumlahnya
dan jenisnya serta penggunaan obat-oabatan atau juga
dapat ditanyakan adanya alergi.
2. Pola aktivitas-latihan
Pada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah
kemampuan dalam menata diri apabila tingkat
kemampuannya 0 berarti mandiri, 1= menggunakan alat
Bantu, 2 = dibantu orang lain, 3= dibantu orang dan
peralatan, 4 = ketergantungan/tidak mampu, yang
dimaksud aktivitas sehari-hari antara lain seperti makan,
mandi berpakaian, toileting, tingkat mobilitas ditempat
tidur, berpindah, berjalan, berbelanja, memasak, kekuatan
otot, kemampuan ROM ( range of motion) dn lain-lain.
3. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada pola nutrisi dan metabolisme yang ditanyakan adalah
diet khusus/suplemen yang dikonsumsi dan instruksi diet
sebelumnya, nafsu makan atau minum serta cairan yang
masuk, adanya tidaknya mual-mual, muntah, stomatitis,
fluktuasi BB 6 bulan terakhir naik/turun, danya kesukaran
16
menelan, pengunaan gigi palsu atau tidk, riwayat
masalah/penyembuhan kulit, ada tidaknya ruam,
kekeringan, kebutuhan jumlah zat gizinya dan lain-lain.
4. Pola eliminasi
Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah
kebiasaan defekasi perhari, ada/tidaknya Disuria, Nocturia,
Urgensi, Hematuri, retensi, inkontinensia, apakah kateter
indwelling atau kateter eksternal, inkontinensia singkat dan
lain-lain.
5. Pola tidur-istirahat
Pengkajian pola tidur istirahat ini ditanyakan adalah jumlah
jam tidur pada malam hari, pagi, siang, merasa tenang
setelah tidur, masalah selama tidur, adanya terbangun dini,
insomnia atau mimpi buruk.
6. Pola kognitif-perceptual
Pada pola ini ditanyakan adalah keadaan mental, sukar
bercinta, berorientasi, kacau mental, menyerang, tidk ada
respons, cara bicara normal atau tidak, bicara berputar-
putar atau juga afasia, kemampuan komunikasi,
kemampuan mengerti, gangguan pendengaran,
penglihatan, adanya persepsi sensorik ( nyeri), penciuman
dan lain-lain.
7. Pola toleransi-koping stress
17
Pada pengumpulan data ini ditanyakan adanya koping
mekanisme yang digunakan pada saat terjadinya maslah
atau kebisaan menggunakan koping mekanisme serta
tingkat toleransi stress yang pernah dimilikinya.
8. Persepsi diri/konsep koping
Pada persepsi ini yang ditanyakan adalah persepsi tentang
dirinya dari masalah-masalah yang ada seperti perasaan
kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri mulai
dari peran. Ideal diri, konsep diri, gambaran diri dan
identitas tentang dirinya.
9. Pola seksual reproduktif
Pada pengumpulan data tetang pola seksual dan reprodukdi
ini dapat ditanyakan periode mentruasi terakhir (PMT),
masalah menstruasi, masalah pap smear, pemeriksaan
payudara/testis sendiri tiap bulan dan masalah seksual yang
berhubungan dengan penyakit.
10. Pola hubungan dan peran
Pada pola yang perlu ditanyakan adalah pekerjaan, status
pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien
atau keluarga dan gangguan terhadap peran yang
dilakukan.
11. Pola nilai dan keyakinan
18
Yang perlu ditanyakan adalah pantangan dalam agama
selama sakit serta kebutuhan adanya rohaniawan dan lain-
lain
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit
termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang
dapat meliputi penilaian secara kualitas seperti
komposmentis, apatis, somnolen, spoor, koma dan delirium
dan status gizi, GLC ( gaslow Coma Scale).
2. Pemeriksaan tanda vital
Meliputi nadi ( frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah,
pernafasan ( frekuensi, irama, kedalaman pola pernafasan)
dan suhu tubuh.
3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening
a. Kulit
warna ( meliputi ; pigmentasi. Sianosis, ikterus, pucat,
eritema, dll), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya
edema.
b. Rambut
Dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan
karakteristik lain.
c. Kelenjar getah bening
19
Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang
dapat dinilai di daerah servikal anterior, ingunal oksipital
dan retrookulars
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
Dapat dinilai bentuk dan ukuran kepala, ubun-ubun
( fontanel), wajahnya asimetris atau ada/tidanya
pembengkakan, mata dilihat dari visus, palbebra, alis bulu
mata, konjungtiva, sclera, kornea, pupil, lensa, pada bagian
telinga dapat dinilai pad daun telinga, liang telinga,
membrane timpani, mastoid, ketajaman pendengaran,
hidung dan mulut ada tidanya trismus ( kesukaran
membuka mulut),bibir, gusi, ada idaknya radang, lidah,
salvias, taring dan laring ( kesemuanya dapat lebih jelas
dari keperawatan medical bedah dan bagian pemeriksaan
fisik).
b. Leher
Kaku kuduk, ada tidaknya masa pada leher, dengan
ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan
ada/tidaknya nyeri telan.
5. Pemeriksaan dada
Yang diperiksa pada pemriksaan dada adalah organ paru
dan jantung. Secara umum ditanyakan bentuk dadanya,
keadaan paru yang meliputi simetris apakah tidak,
20
pergerakan nafas, ada tidaknya fremutus suara, krepitasi
serta dapat dilihat batas pada saat perkusi didapatkan
bunyi perkusinya bagaimana ( hipersonor atau tympani
apabila udara diparu atau pleura bertambah, redup atau
pekak apabila terjadi konsulidasi jaringan paru dan lain-lain
serta pada saat auskultasi paru dapat ditentukan suara
normal atau tambahan seperti ronchi basah, kering,
krepitasi bunyi gesekan dan lain-lain pada daerah lobus
kanan atas, lobus kiri bawah, lobus kanan bawah. Lobus kiri
bawah, kemudian pada pemeriksaan jantung dapat
diperiksa tentang denyut apeks atau dikenal dengan iktus
kordis atau aktivitas ventrikel, getaran bising (thrill), bunyi
jantung atau bising jantung dan lain-lain.
6. Pemeriksaan Abdomen
Data yang dikumpulkan adalah data pemeriksan tentang
ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus,
adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan
serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal,
kandung kencing yang ditentukan adanya nyeri dan
pembesaran pada organ tersebut, kemudian pemerikasaaan
pada derah anus, rectum serta genetalianya.
7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologist
Diperiksa adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya
berjalan, genggam tangan, otot kaki dan lain-lain.
21
Data yang dikumpulkan pada pemeriksaan neurologist
antara lain adanya tanda gangguan neurologist seperti
kejang, tremor, parese, paralise, pemeriksaan reflek
superficial, reflek tendon dalam, refleks patologis, tanda
rangsang meningeal,kaku kuduk, pemeriksaan brudzinski
dan tanda kernig, uji kekuatan otot dan tonus, pemeriksaan
syaraf otak lain.
Tanda tangan yang mengkaji ……………………..
tanggal ………………………..
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN (PENGKAJIAN)
PADA KASUS FIKTIF 1
3.1 Kasus 1
Bapak Ruben berusia 50 tahun, tampak lemah, TD: 110/70 mmHg, R: 20x per
menit, N: 78x per menit, S: 36°C, wajah pucat, lemah, BB: 55 kg, bulan lalu 53 kg, TB:
150 cm. Mengeluh tidak nafsu makan, mual kadang muntah. Bapak Ruben tidak bias
menghabiskan porsi makan setiap kali makan.
3.2 Pengkajian
No. Register : 101.8680
Ruang : Bougenvile
Tanggal/Jam MRS : 05 November 2013/ 21.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 06 September 2013
Diagnosa Medis :
3.2.1 IDENTITAS
3.2.1.1 Biodata Pasien
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
22
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
3.2.1.2 Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px : Istri
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir
Kuda
3.2.2 RIWAYAT KESEHATAN
3.2.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengeluh mual.
3.2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa lemas, pasien juga mengeluh mual
dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun, setiap kali ia makan,
23
ia tidak bisa menghabiskan porsi makannya. Pasien mengatakan keluhan ini
terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan
Agung pada tanggal 05 November 2013 pukul 21.00 WIB.
3.2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan
keluhan yang sama pada tanggal 5 April 2013, dan diberi obat Antasida.
3.2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan
seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti
Hepatitis dan TBC.
3.2.3 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
3.2.3.1 Nutrisi
Di Rumah : makan tidak teratur ± 1-2x sehari. Tidak bisa menghabiskan
makanan dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan
terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc) setiap hari.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi
karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien
sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap
hari.
24
3.2.3.2 Eliminasi
Di Runah : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada
kesulitan dalam BAK.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB
dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil),
warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB. Pasien
mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas
dan tidak ada keluhan dalam BAK.
3.2.3.3 Istirahat dan Tidur
Di Rumah : pasien mengatakan tidur selama 7 jam mulai tidur
pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan tidur selama 9 jam mulai pukul
21.00 WIB dan bangun pada pukul 06.00 WIB, kalau malam sering terbangun
karena suasana yang panas dan kadang timbul perasaan mual.
3.2.3.4 Aktifitas Fisik
Di Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan orang lain maupun alat bantu.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas
sehari-hari dan perlu bantuan dari perawat atau keluarganya, pasien ke kamar
mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam
25
melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di
tempat tidur karena mual itu akan timbul kembali saat bergerak.
3.2.3.5 Personal Hygiene
Di Rumah : pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore,
keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada
gangguan apapun.
Di Rumah Sakit : pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan
sore dengan tidak memakai sabun.
3.2.4 DATA PSIKOSOSIAL
3.2.4.1 Status Emosi
Emosi pasien stabil.
3.2.4.2 Konsep Diri
Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh
Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan
mendapat perhatian yang cukup dari keluarga
Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Role : pasien sebagai kepala keluarga.
Identity : pasien bernama Tn. “R” dengan usia 50 tahun yang
beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
26
3.2.4.3 Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik.
Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan
serta hubungannya dengan keluarga juga baik.
3.2.4.4 Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak
bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi
kesembuhannya.
3.2.5 PEMERIKSAAN FISIK
3.2.5.1 Keadaan Umum
Keadaan umum kurang
3.2.5.2 Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6
3.2.5.3 Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg S : 36°C
N : 78 x/menit R : 20 x/menit
BB : 53 kg TB : 150 cm
3.2.5.4 Kepala
Kulit Kepala : Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam,
27
tidak ada nyeri tekan.
Wajah : Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata : Simetris, konjungtiva anemis, tetapi fungsi penglihatan cukup
baik.
Hidung : Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan
kelainan pada hidung.
Telinga : Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut : Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan
dan pembengkakan` gusi.
3.2.5.5 Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
3.2.5.6 Dada dan Thorak
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)
3.2.5.7 Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
28
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ± 8x/menit
3.2.5.8 Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan
kiri, tidak terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak
oedem.
3.2.5.9 Genetalia
Tidak terpasang kateter.
3.2.6 TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi : Cefotaxime (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral : Antasida (3x500 mg)
3.3 Analisa Data
Nama : Tn. “R” No.Reg : 101.8680
Umur : 50 tahun Ruang : Bougenvile
NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH
29
06
November
2013
DS:
1. Tn. “R” mengatakan kalau daerah
ulu hatinya sakit apabila di tekan
3. Tn.“R” mengeluh sering merasa
mual dan muntah
DO:
1. Diagnosa medis dari Tn.“R” adalah
gastritis
2. Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)
3. Nyeri tekan pada daerah ulu hati
(epigastrium) Tn.“R”
Peradangan pada
dinding mukosa
lambung (gaster)
Gangguan rasa
nyaman (Nyeri)
DS :
1. Tn.“R” sering merasa mual dan
muntah
2. Tn.“R” mengatakan kalau dia hilang
selera makan.
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.“R” adalah
Gastritis
2. Tn.“R” tampak lemah dan
Pemenuhan
nutrisi tidak
adekuat
Gangguan pola
makan: kurang
dari kebutuhan
tubuh
30
tidak berenergi
3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis
DS:
1. Tn.“R” mengatakan di rumah sakit
BAB dengan konsistensi feses keras
2. Tn. “R” mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat tidur karena
apabila turun dari tempat tidur perutnya
akan sakit dan mualnya akan muncul
kembali.
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di
perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik
± 4x/mnt tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak
Kurang aktivitas Konstipasi
DS:
1.Tn.“R” mengatakan hal yang
dipikirkan terhadap penyakitnya adalah
yang sangat parah dan tidak ada harapan
karena setiap kali ia bergerak pasti
Kurang informasi Kurang
pengetahuan
BAB IV
PENUTUP
4.1 Simpulan
Asuhan Keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal.
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji
dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik
fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.
33
DAFTAR PUSTAKA
Baughman, Diane C. (2000). Keperawatan Medikal-Bedah ; Buku Saku untuk Brunner dan
Suddarth, EGC, Jakarta.
Crowin, Elizabeth J. 2002. Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arief. (1999). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Media Aesculapius; Jakarta
Recommended